Valu diagnoosimine südames

Diferentsiaalne diagnoos valu südame piirkonnas

Stenokardia ebatüüpiline variant

Tuleks kohe rõhutada, et südamevalu põhjustab esialgu kardioloogilist kliinilist ja parakliinilist analüüsi. Mõnes neuroloogilise jälgimise etapis võib patsiendil südamekahjustusega kaasneda valu. Paljude manifestatsioonide puhul tuleb erilist tähelepanu pöörata, näidates valu võimalikku koronaarsust. Niisiis, lühikese bouts (mõnel juhul pikeneb - kuni tund) rinnakus või parastemaalses vajutades pigistada, põletav valu (mõnikord ja teistes kohtades) seotud kehalise aktiivsuse, emotsionaalse (mõnikord ilma selge põhjuseta), nõudes patsiendi lõpetamist käi stoped nitroglütseriini, kiirgavat vasakusse käsivarde, õlale lõualuu (võimalikud on ka teistsugused lokaliseerimise või kiirituseta), tuleb hinnata, et vältida võimalikke stenokardicheskie iseloomu.

Lülisamba osteokondroos

Osteokondroos (selg kaela-, rinna-), mõnel juhul koos iseloomuliku neuroloogilised haigused võivad põhjustada ka valu südames. See asjaolu on viinud viimastel aastatel hyperdiagnosis osteokondroos võimaliku põhjusena valu südames, mis põhjustab sagedasi vigu diagnoosi nii orgaaniliste südame ja autonoomse diagnostika haigusi. Side valu seljaaju liikumised (painutus, laienduse pöörlemise kael ja torso), suurenenud valu köhimise, aevastamise, filtreerides, kättesaadavust tundlike (subjektiivse valu ja avastatud objektiivne uurimine) häirete vastavates tsoonides, refleksi muutusi, lokaalne hellust perkussioonile ogajätketest ja palpatsioon paravertebralnyh punktid muutuvad spondylograms - need ja muud funktsioonid võimaldavad kindlaks juuresolekul patsiendi osteoartriidi sümptomite konkreetse asukoha.

Tuleb rõhutada, et nende tähiste avastamine ei ole veel piisav argument südamepiirkonnas tekkivate valude ühendamiseks lülisamba degeneratiivsete muutustega. Täpne ajalugu, mille kehtestab ajalist järjestust sümptomite ilmnemist, mille omadused nähtus valu ja lähedased suhted dünaamika muud kliinilised nähud on sümptomite vähenemist osteoartriidi ravis soovitada spondylogenic milline valu südames.

Myofascial sündroomid

Myofascial sündroomid võivad olla üks selgroo osteokondroosi ilmingutest, kuid neil võib olla erinev geneeze. Viimastel aastatel on neid hakatud arvestama mõistega, mis on kliiniliselt väljendatud kohaliku lihase hüpertoonia ilmingutes. Sageli on valu seotud suurte ja väikeste rinnanäärmete lihaste müofastsiaalsete muutustega. Selles valdkonnas peegeldumisvastaseid valu näiteid mainiti kirjanduses kui pektaalseid sündroomi või eesmise rindkere seina sündroomi. Diagnostiline väärtus on lihaste valu palpatsioonil, valu vähenemine blokeeringute kasutamisel, manuaalne teraapia, post-isomeetrilise lõdvestumise meetodid.

Südame rütmi vegetatiivse reguleerimise häire sündroom

Kardiaalse rütmihäire kõige sagedasemad ilmingud vegetatiivsete häirete ravis on tahhükardia, bradükardia ja ekstrasüstool.

Tahhükardia

Sinus-tüüpi tahhükardia (tavaliselt 90-130-140 1 minuti kohta) võib täheldada nii püsivate kui paroksüsmaalsete vegetatiivsete haiguste korral. Subjektiivseid tundeid väljendatakse südamepekslemise kaebuste esinemises, tunne, et "süda tõsiselt rinda lööb" jne. Reeglina südame kiirendatud töö subjektiivsete tunnete kokkulangevus objektiivsete EKG-uuringutega toimub ainult pooltel patsientidel. Lisaks neile kaebustele ilmnevad patsiendid ka teisi ebameeldivaid tundeid - üldist nõrkust, õhupuudust, pearinglust ja surmaohtu vegetatiivse kriisi korral. Tahhükardia oluline tunnus on selle labiilsus ja kõikumine, sõltuvalt mitmete provotseerivate tegurite olemasolust (põnevus, harjutus, söömine, joomine kohvi, tee, alkohol jne). Mõne patsiendi puhul on hüperventilatsiooni test tugev tahhükardia provokatsioon. Tuleb lisada, et mõnedel patsientidel võib tahhükardia olla üsna püsiv, ei reageeri digitaalsele ja novokaanamiidravimile, kuid see võib reageerida beetablokaatorite määramisele. Sellistel juhtudel tuleb lisaks isheemiliste südamehaiguste välistamisele türotoksikoosiga teha diferentsiaaldiagnostika.

Tahhükardia, kramplik tekivad struktuuri vegetatiivse kriis nõuab diferentseerimist rünnaku kramplik tahhükardia. Viimast erineb äkiline tekkimine ja tõsisema tahhükardia (130-180 1 minuti pärast temperatuuril 160-220 vatsakese ja 1 min - kui kodade tahhükardia), EKG muutused (deformatsiooni või moonutamisele P laine, häirunud juhtivuse ja teised.).

Bradükardia

Autonoomse düstoonia sündroomi südame löögisageduse aeglustumine (alla 60 ühe minuti kohta) on palju väiksem kui tahhükardia. Kõige sagedasemaks kaebuseks on südamepekslemine, tunne, et pulss nõrgeneb või kaob. Sellised ebameeldivad, valulikud aistingud süvenevad eriti dramaatiliselt, kui vaginsulaarse iseloomuga vegetatiivne kriis on lahti keeratud või raske hüperventilatsiooni korral, kui patsient hingab harva, sügavalt ja pinguliselt.

Püsiva bradükardia korral on vaja sügavat südamehaigust, et välistada "siinuse sündroomi nõrkuse sündroom", millega kaasnevad muud südamehaigused.

Extrasistooliline arütmia

Välimus ekstrasüstolid - kõige levinum patofüsioloogiliste aluseks tekkimist kõige ebameeldivam Südametunded: vigadeta, värinad, südamepekslemine, "pleegib", õhupuudus, pearinglus, kuumahood pea, ja teised.

Ekstsitosteroolide sagedus autonoomse düsfunktsiooniga patsientidel ulatub 30% -ni. See on tingitud asjaolust, et subkliinilised ekstrasüstolid esinevad ka populatsioonis suhteliselt laialt, jõudes (24-tunnise jälgimisega) 31% puhkeajal ja 33,8% -lise kehalise koormusega.

Nagu ka muude rikkumiste rütmi, ekstrasistoloogia arütmia jääb sündroom autonoomse häired ja on tihedalt seotud psühho-vegetatiivse sümptomid, sõltuvalt nende dünaamika ja vähendada mõju all psühhotroopsete ravimite, psühhoteraapia ja hingamise harjutused.

Arteriaalse rõhu vegetatiivse reguleerimise häire sündroom

36% -l patsientidest esineb autonoomse düstoonia korral düspineemilise sündroomi (koos kardiaalse ja düsmitüemilise sündroomiga) ilmnenud vererõhu muutusi.

Arteriaalse hüpertensiooni sündroom

Arteriaalne hüpertensioon sündroomi autonoomse düsfunktsiooniga (transitoorne, labiilne, ebastabiilne, psühhogeenne hüpertensioon) leiti 16% -l patsientidest. Kõige sagedasemad kaebused on väljendatud juuresolekul peavalu (vajutades pigistada, tuikavat, põletustunne, lõhkemist), raskusastme segadust peas, üldine nõrkus ja teisi sümptomeid psühho-vegetatiivse sündroom. Vaimsete muutuste eripära on patsiendi väljendatud afektiivne pinge kõige sagedamini erinevate neurootiliste sündroomide (hüpokondriaalne, ärevushäire, depressioon, asteenia) raamistikus. Mõned patsiendid väljendasid psühholoogilise plaani rikkumisi, patsiendid otsivad aktiivselt haiguse põhjust ja selle ravi viise. Vegetatiivsed sümptomid on mitmekesised ja kajastavad psühhoeetitatiivse sündroomi patsiendi püsivaid ja paroksüsmaalseid ilminguid. Vererõhu arvud on reeglina mõõdukad - 150-160 / 90-95 mm Hg. Art. Vererõhu tõus on kõige rohkem väljendunud autonoomses paroksüsmas; üle paroksüsmi, on arteriaalse rõhu kõrge labilia, mis on tihti sõltuv patsiendi emotsionaalsest seisundist. Psühho-vegetatiivse sündroomi struktuuris esineb üsna tihtipeale algseid nähtusi: peavalu, südamepiirkonna valulikkust, selgroos.

Vererõhu taseme kindlakstegemiseks võib kasutada korduvat vererõhu mõõtmist - patsiendi vestluse alguses ja vestluse lõpus veel kolm korda.

Diferentsiaaldiagnostika eesmärgil on diferentsiaalse hüpertensiooni ja hüpertensiooni eristamine hüpertensiivse haiguse varane ilming. Viimast iseloomustavad stabiilsemad arvud vererõhu suurendamiseks, muutuste esinemine põhjas, EKG-l. Hüpertoonilised kriisid, erinevalt autonoomsest paroksüstidest, on lühemad (vegetatiivsed paroksüsmid võivad kesta 30 minutit kuni mitu tundi). Arteriaalne vererõhk jõuab tavaliselt kõrgemate arvudeni, võib esineda tõsiseid oksendamise peavalu; afektiivsed ilmingud on vähem väljendunud. Tänu võimalik kombinatsioon kahte tüüpi paroxysms (hüpertooniline ja autonoomse) ühel patsiendil tuleb juhtkriteeriumideks tuvastatud neparoksizmalny perioodi võttes arvesse eespool nimetatud parameetreid dünaamika.

Arteriaalse hüpotensiooni sündroom

See sündroom (105-90 / 60-50 mm Hg) esineb kõige sagedamini asteniitseisundiga inimestel ja ülekaalus autonoomse närvisüsteemi parasümpaatilise tooniga. Arteriaalne hüpotensioon, mis on psühho-vegetatiivse sündroomi väljendus "kroonilises" või pigem püsivas vormis, on täheldatud kombinatsioonis püsivate asteeniahaigustega.

Patsiendid kurdavad erineva iseloomuga peavalu, kuid enamasti valitsevad veresoonte-migreeni tüüpe. Mõnel juhul suureneb pulseeriv peavalu ja jõuab peaaegu migreeni intensiivsuse tasemeni (hüpotensioon ja migreen on üsna tavaline olukord). Äge vererõhu alandamine võib põhjustada sünkoopse seisundi ilmnemist. Patsientidel esineb sageli ortostaatilisi manifestatsioone, mida väljendatakse pearingluses või lipootilises seisundis.

Peavalu kombineeritakse sageli pearingluse, ebastabiilse jalgsi, südamevalu, südamepekslemise, õhupuuduse tunnetamise.

Püsivalt vererõhu langus nõuab patsientidel varjatud kroonilise neerupealiste puudulikkuse välistamist.

Vererõhu labileerumise sündroom

Autonoomse düstoonia kõige iseloomulikum manifestatsioon on vererõhu labiilsus. Mööduv episoode selle suurenemine või vähenemine, nagu eespool kirjeldatud - on oluliselt erinev ilmingutega sündroom vererõhu labiilsus mis koos labiilsus heart rate reguleerimise ja moodustavad tegeliku koguse mõiste kardiovaskulaarsete düstoonia.

On oluline märkida, et düstooniline ebastabiilsus peegeldab emotsionaalse sfääri ja neuroendokriinse regulatsiooni mehhanismide sama paindlikkust. Sel juhul võivad faktorid, mis põhjustavad vererõhu kõikumisi, võivad olla äärmiselt polümorfsed: psühhogeensed mõjud, meteoroloogilised kõikumised, endokriinne düsfunktsioon jne

Reeglina on patsientidel nii südame-veresoonkonna kui ka teiste vistseraalsete süsteemide erinevate häirete kombinatsioon.

Elektrokardiograafiliste häirete sündroom

Vegetatiivsete haiguste all kannatavate patsientide spetsiaalne EKG uuring näitas järgmisi EKG muutuste variante:

1. Positiivse T-laine amplituudi suurenemine registreeritakse tavaliselt parempoolses rindkere juurdevoolus ja see ühendatakse S- T segmendi suurenemisega samades otstes.
2. Rütmi ja automatiseerimise häired on väljendatud eri tüüpi EKG-de arütmiate, ekstrasüstoolide, sinushaidete ja bradükardia registreerimisel.
3. ST-i ja T- laine muutus on kõige sagedasem autonoomsete düsfunktsioonidega patsientidel. Ajutiselt on vähenenud ST-i segmendi kõikumine ja positiivne T- laine inversioon . Samuti on S- T segmendi pseudorokrooniline tõus isolioonist kõrgemal, varase või enneaegse repolarisatsiooni sündroom. Teadlased seostuvad selle sündroomiga südame elektrilise aktiveerimise neurovegetatiivse kontrolli ebatäiuslikkusega parasümpaatiliste mõjude ülekaalulisuse suhtes.

Kardiovaskulaarsete toonikarakenduste patogeneesi ja sümptomite moodustumise probleemid

Kardiovaskulaarsed düstoonilised ilmingud on viimastel aastatel teeninud Vene keemiakoolituse sihipäraseid uuringuid.

Sisuliselt on see analüüs kardiovaskulaarsete haiguste ja arenenud põhikontseptsioon laiemast probleemist - vegetatiivse düstoonia üldiselt. AM Veini jt monograafias. (1981) kokku 20 aastat uurimistööd teemal autonoomse häired ja järgnevatel väljaanded Vene meeskond vegetatiivse keskus kaasaegsed mõisted patogeneesi autonoomse sätestatud üksikasjalikult (sealhulgas kardivaskulyarnyh) häired, millest enamik on psühhogeenne päritolu. Näidatud on vegetatiivse düstoonia sündroomi patogeneetiliste mehhanismide struktuuri mitmemõõtmelisus. Kasutamise funktsionaalse neuroloogiliste lähenemine võimaldas paljastada patogeneesi alusmehhanismid, mida väljendatakse rikkudes peaaju aktiveerimise homeostaasi rikkumise integreeriv funktsioon mittespetsiifilised ajusüsteemid (lagunemise sündroom), samuti luua rolli ja ergotropic trophotropic süsteemide mehhanismides autonoomseid häired. Näitab juuresolekul häired ööpäevase korralduse autonoomse funktsiooni, halvenenud interhemispheric koostoimeid patsientidel, kellel esineb autonoomne häired.

Viimastel aastatel on osteoporoosi sümptomite moodustumise mehhanismides ilmnenud hingamispuudulikkuse olulist rolli - psühho-vegetatiivsete häirete kohustuslikku ilmingut -, sealhulgas kardiovaskulaarsed häired. Arvestades hingamispuudulikkuse mõju, täpsemalt hüperventilatsiooni avaldumist, tuleb eristada erinevate kliiniliste nähtuste sümptomogeneesi:

1. muutust (moondumine) hingamisprofiili, kuhu vähendamisel liikuvust diafragma (inertsi diafragma blokaadi), mis esineb 80% patsientidest, kellel autonoomne düsfunktsioon (fluoroskoobi uuring). See põhjustab südame diafragmaatiliste suhete rikkumist;
2. diafragmaal- hingamine off portsjonite tulemuseks kompenseeriv hyperfunction roietevaheline, trepid, rinnalihaste ja õlavöötmelihaseid, mis põhjustab valu ja myalgic kohaliku lihaspinge - alusel valu rinnus, piirkonnas sobivalt;
3. hypocapnic (hingamisteede) alkaloosita vastavalt mitmed autorid, võivad mõjutada vere juurdevoolu müokardi hapnikuga spasm koronaararterite ja suurendamisega afiinsust hemoglobiini hapnikku, looduslikult esinev kui hüpokapnia ja alkaloosita (edaspidi Bohri efekt). Hüpokapnia rolli lai ja multi-sümptom mehhanismid vaadelda L. Freeman, P. Nixon (1985).

Uue lähenemisviisi huvitavate võimaluste leidmine patogeneesis ja südame-veresoonkonna haiguste sümptomite moodustamisel on perifeerse vegetatiivse puudulikkuse uuringud. Samas näitasid autonoomsete paroksüstidega patsientidel kardiovaskulaarsete reflekside analüüsid kaudseid peamiselt parasümpaatilise jaotuse vegetatiivse puudulikkuse tunnuseid, mis võivad viidata selle funktsionaalsele olemusele.

Praktilisest vaatenurgast on kõigepealt oluline rindkere valude hoolikas iseloomustamine, mis võimaldab kohe patsiendil määrata ühte järgmistest kategooriatest: tüüpilised rindkere stenokardia kõikides parameetrites; mille südamega on selgelt ebatüüpiline ja mittesteroidne stenokardia.

Nende omaduste saamiseks on vaja arstide aktiivseid selgitavaid küsimusi kõikide tekkimise, lõpetamise ja valu kõikide omaduste kohta, st arst ei tohiks kunagi olla rahul ainult patsiendi lugu. Valu täpse asukoha kindlakstegemiseks peaksite paluma patsiendil näidata sõrme, kus see haiget tekitab ja kus valulikkus tekib. Patsienti tuleb alati uuesti kontrollida ja küsida uuesti, kui on valusid teistes kohtades ja täpselt. Samuti on oluline teada, milline on tegelik valu suhe füüsilisele aktiivsusele: kas selle rakendamisel on valusid ja kas see põhjustab selle lõpetamise või patsient märgib mõnda aega pärast treeningut valude ilmnemist. Teisel juhul on stenokardia tõenäosus oluliselt vähenenud. Samuti tähendab see seda, et valu tekib alati ligikaudu ühesuguse koormusega või erineb see erinevates olukordades suuresti. Oluline on välja selgitada, kas see on tõesti umbes füüsilise aktiivsuse nõuab teatud kulutusi energia, või ainult muutus kehaasendit, liigutused käte ja nii edasi. See on oluline selgitada teatud stereotüüpset tingimused esinemise ja lõpetamine valu ja kliiniliste tunnuste. Selle stereotüübi puudumine, valu ilmumise ja lõpetamise muutused, erinevad lokaliseerumised, kiiritus ja valu iseloom muudavad alati diagnoosi kahtluse alla.

Ribavähkide diferentseeritud diagnoos vastavalt ülekuulamisele

Valu juhtimise valikud	Stenokardia eripära	Stenokardia puudulikkus
Tähemärk	Survetav, pressitav	Õmblemine, valu, augustamine, põletamine
Lokaliseerimine	Rindkesta alumine trepp, rindkere esiosa	Vasakul kõhupiirkonnas vasakul õlavarre alt, allapoole, allapoole, vasakul õlal, erinevates kohtades
Kiirgus	Vasaku õlg, käe, IV ja V sõrme, kael, alumine lõualuu	I ja II vasak käsi sõrm, harva kaela ja lõualuu
Välimuse tingimused	Fikseeritud koormuse, hüpertensiivsete kriiside ajal, tahhükardia rünnakud	Painutamisel, painutamisel, käte liigutamisel, sügaval hingamisel, köhimisel, rikkalikult toidul, lamades
Kestus	Kuni 10-15 minutit	Lühiajalised (sekundid) või pikad (tundides, päevades) või erinevad kestused
Patsiendi käitumine valu ajal	Rahu soov, suutmatus koormust jätkata	Pikaajaline ärevus, mugavuse leidmine
Tingimused valu katkestamiseks	Koorma peatamine, puhkepaik, nitroglütseriini võtmine (1-1,5 minutit)	Läheb istuvale või seisvasele asendile, kõndimisele, mis tahes muule mugavale asendile, analgeetikumide võtmisega, antatsiididega
Samaaegsed sümptomid	Hingamisraskused, südamepekslemine, katkestused

Samuti peaks see selgitama nitroglütseriini tegelikku mõju ja ei tohi kunagi olla rahul patsiendi sõnadega, mida ta abistab. Diagnostilisel väärtusel on teatud südamevalu katkestamine 1-1,5 minutit pärast selle võtmist.

Südamevalu iseärasuste selgitamine nõuab loomulikult arsti aega ja kannatlikkust, kuid kindlasti on need jõupingutused kindlasti õigustatud edaspidises patsiendi jälgimisel, luues tugeva diagnostilise baasi.

Kui valu on puudulik, täielik või mittetäielik, eriti kui puudub või vähene riskifaktor (näiteks keskmise vanusega naistel), tuleks analüüsida ka teisi võimalikke südamevalu põhjustatud põhjuseid.

Tuleb meeles pidada, et kõige levinum kliinilises praktikas, seal on 3 liiki noncardiac valu, mis võivad simuleerida südame isheemiatõve: valu haiguste söögitoru, seljavalu ja neurootiline. Raskused selgitamisel tegelikke põhjuseid rinnavalu, mis on seotud sellega, et vistseraalne struktuurid (kopsud, süda, diafragma, söögitoru) sees rinnus on kattuvad innervatsiooni nad koos autonoomse närvisüsteemi. Nende struktuuride patoloogias on täiesti erineva päritoluga valu tunded omavahel sarnased lokaliseerimise ja muude omaduste poolest. Patsient leiab tavaliselt, et valu on raske lokaliseerida sisemisest sügavast elundist ja palju lihtsamalt - pinnapealsetest kooslustest (ribid, lihased, selgroog). Need tunnused ja määravad kliiniliste andmete põhjal südamevalu diferentsiaaldiagnostika võimaluse.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]