Gastroösofageaalne reflukshaigus (GERD): patogenees

Tervetel inimestel, gastroösofageaalse refluksi võib esineda peamiselt päevasel pärast sööki (postprandiaalsele), söögikordade vahel (interprandialno) ja palju harvemini öösel (horisontaalasendis), kuid sellisel juhul on intraezofagealny alandatakse pH alla 4,0 mitte rohkem kui 5% söögitoru pH jälgimise koguajast.

Tulemusi intrapischevodnogo pH jälgimine päevasel ajal tervetel vabatahtlikel on näidanud, et gastroösofageaalse refluksi episoodid on mitte üle 50 ° C kokku mitte rohkem kui 1 tund. Tavatingimustes alumises kolmandikus söögitoru pH on 6,0. Ajal gastroösofageaalse refluksi või pH alandatakse kuni 4,0 - allaneelamisel happeliste maosisu või suurendatakse 7,0 - allaneelamisel kaksteistsõrmiku sisu sapi ja pankrease mahlaga.

Selleks, et vältida söögitoru limaskestade (CO) kahjustamist, kuuluvad järgmised kaitsemehhanismid:

1. Gastroösofageaalse ristlõike ja alumiste söögitoru sulgurliha vastupanu tõrjefunktsioon.
2. Söögitoru puhastamine (kliirens).
3. Söögitoru limaskesta vastupanu.
4. Mao sisu õigeaegne eemaldamine.
5. Kõhu happelise funktsiooni kontroll.

Esimeste kolme mehhanismi koordineerimisega seotud rikkumised on reflukshaiguse tekkimisel väga olulised.

Kõige sagedamini põhjustavad järgmisi põhjuseid refluksbarjääri funktsioonide vähenemine:

1. Diafragma söögitoruava ajuküte (üle 94% refluksösofagiidi põdevatel patsientidel on hiatalu kõri).
2. Suurenenud spontaanne lõõgastus (lõõgastus).
3. Surve väiksem söögitoru sfinkter.

Vastupidavuse mehhanismi mõju tagavad järgmised tegurid:

• söögitoru kõhuosa pikkus;
• Hyis'i nurk (söögitoru äge nurk maos, normides on selle kõikumine 20 kuni 90 kraadi, sõltuvalt isiku konstitutsioonist);
• diafragma jalad;
• korda Gubarev, mis on moodustatud kardia limaskestadest.

Tähtis koht söögitoru fikseerimine hiatal võtab ligament-Savvina Morozova (freenilist-söögitoru ligament). Ta talub veojõukontroll maolävis üles, mis võimaldab teil teha liikumise söögitoru neelamisel, köha, oksendamine. Söögitoru- fikseerimine aitab ka kõhukelme: paremal kõhu söögitoru haldab kahest lehest kõhukelmedialüüsiseadmestiku moodustav hepatogastric kimbu, tagumine - seedetrakti pankrease kordne kõhukelme. Periesophageal rasvkoes, mao- gaasimull ning vasak maksarasva kaasa ka fikseerimise söögitoru. Tulenevad vanusest või muud põhjused atroofia lihaskiude hiatal ja peamiselt Morozova-Savvina ligament juhtima paisumise hiatal, moodustamine "hernial tsükkel" suurenemine söögitoru motoorika ja eelsoodumus hiataalsong.

Hiataalsong (HH) - krooniline ägenemiste seotud haiguse nihke kaudu söögitoru ava rinnaõõnesse (posterior keskseinandis) kõhtmine söögitorus maolävis, ülaosa maos ja mõnikord soole silmuseid. Esimene kirjeldused HH kuuluvad Prantsuse kirurg Pare Ambroise (1579) ja Itaalia anatoom G. Morgagni (1769). GPOD avastamise sagedus varieerub 3% -lt 33% -ni ja eakatel kuni 50%. Hiataalsong moodustavad 98% kõigist diafragma song. Tähtis on, et 50% patsientidest ei põhjusta see kliinilised nähud ja seetõttu ei diagnoositud.

Eraldada kaasasündinud songa teket seostatakse ebaühtlase arengu lihastest ja diafragma avad, mittetäieliku jäeti mao kõhuõõnde, soole umbekasvamine õhutaskutest, sidekoe nõrkus söögitoru ja aordi düüsi ava. Enamik täiskasvanuid HH soetatakse ja moodustuvad tulemusena koosmõju mitmesugustest teguritest, millest peamine roll antakse sidekoe struktuuri nõrkus ja atroofia lihaskiudude moodustav hiatal, suurenenud kõhu rõhul ja ülespoole veojõu söögitoru hetkel seedetrakti düskineesia ja haigusseisundid söögitorus.

N. Bellmanni jt sõnul (1972) on GVAP sagedane sidekoe üldise nõrkuse tunnuseks (väike kollenoos). Eeldatakse, et patogenees on tingitud askorbiinhappe ebapiisavast imendumisest ja kollageeni sünteesi rikkumisest. Vaatlused näitavad sagedased koostisega HH songa teiste lokaliseerimise: kubeme, nabanööri, valge joon kõhu, veenilaiendid, divertikuloos seedetrakti kinnitavad seda hüpoteesi.

Suurenenud intraabdominaalseks rõhul täheldatav väljendunud kõhupuhitus, püsiv kõhukinnisus, raseduse, eriti korratakse hukatuslike oksendamine, tugev ja püsiv köha (on teada, et 50% patsientidest, kellel on krooniline obstruktiivne bronhiit, millel on pikk ajalugu haigus avastatakse HH), astsiit, juuresolekul kõhu suurte kasvajate raske ülekaalulisus. Sageli song moodustumise pärast rasket füüsilist pingutust, eriti treenimata inimestel. Mehhanism arengut hernias täheldatud noortele. Samuti patogeneesis herniation mõned autorid tähtsaks kehavigastuste abdominaalkirurgia eriti mao resektsioon.

Funktsionaalne häired (düskineesia) söögitoru esinevad sageli maohaavandi ja 12 kaksteistsõrmiksoole haavand, krooniline koletsüstiit, kroonilise pankreatiidi ja muude haiguste seedeorganite. Kui gipermotornaya düskineesia söögitoru kokkutõmbeid põhjustada selle pikisuunalise tõmmates söögitoru ja edendada HH. Tuntud triaad Kasten (HH, krooniline koletsüstiit, peptiline haavand 12 kaksteistsõrmiksoole haavand) ja kolmkõla Saynta (HH, krooniline koletsüstiit, divertikuloos koolon). A.L. Grebenev tõi 12% -l juhtudest kroonilise koletsüstiidi ja südame rütmihäire HFAP-iga patsientidel ja kaksteistsõrmiksoole haavandi 23% -l.

Ühtsed liigitus HH ei ole olemas. Klassifikatsiooni järgi põhineb anatoomiaomaduste HH, eristamaks libistades (teljesuunaline Aksiaaltihendi) songa, mida iseloomustab see, et kõhu osa söögitoru ja maolävis osa mao põhja saab vabalt tungida Rindkereõõs kaudu laienenud söögitoru ava ja naasta kõhuõõnde. Ja paraesophageal milles terminali osa söögitoru ja maolävis jääb alla diafragma ja osa põhjast mao siseneb rinnaõõnesse ja asub kõrval rindkere söögitoru. Kui mixed variant HH täheldatud kombinatsiooni telg- ja paraesophageal hernias.

Röntgenipiloodi manifestatsioonide andmetel sõltub rinnanäärme kõhu prolaps (suurenemine). Tager ja A.A. Lipko (1965) eristavad kolme kraadi ventilatsiooniseadet.

Kui HH I määral rinnaõõnes diafragma asub üle kõhu söögitoru, maolävis asub tasandil diafragma ja kõht on tõstatatud diafragma. Kõhu segmendi ülemäärane nihe loetakse esialgseks küpseks (normi vertikaalne nihkus ei ületa 3-4 cm). HFAP II astme korral asetseb vestibüül ja kardia diafragma all ning diafragmaatilises vaheseinas on mao limaskesta voldid. Kolmanda astme HAART korral satub osa söögitorust ja kardia kõhupiirkonnast rinnaõõnde (keha, antrali osa).

Vastavalt kliiniliste klassifikatsioonide HH (VH Vasilenko AL Grebenev, 1978, ja N. Petrovski BV Kanshin, 1962), fikseeritud ja fikseerimata isoleeritud songa. N.N. Canshin, vaagnapõletiku fikseerimine kleepumisprotsessis, kuid negatiivse intradermaalse rõhu all. Kinnitus väärtus HH ja on tagasiside - mida väiksem song, seda suurem liikuvus ja kalduvus suurendada, ja vastupidi, mida suurem on song, seda tõenäolisem on kindel ja muutumatu suurusega. Song jagatuna sõltuvalt elundid, mis moodustavad songa sac (söögitoru, südame-, Funduse, antraalsete, subtotaalne ja totaalse mao, soole, polstrite), isoleeritud kaasasündinud lühike söögitoru (rindkere kõhuga). Lisaks on olemas klassifitseerimise hernias vastavalt saadud olemasolust songa komplikatsioonide esiteks Mille refluksösofagiiti. Nõiaring kus HH viib refluksösofagiiti ning viimane tõus songa tõttu tõmbejõu mehhanismi, samuti lühenemine söögitoru tulemusena armi põletikulist protsessi.

Peaosa mehhanism sulgemise kohta maolävis antakse söögitoru alumise sulgurlihase (LES). PS - see silelihaste paksenemist, mis asub ristteel söögitoru pikkus 3-4 cm esiplaanile-kõhuga konkreetsete autonoomse motoorset aktiivsust, enda innervatsiooni, verevarustus. Need omadused võimaldavad eraldada alumise söögitoru sulgurlihase eraldi morfofunktcionalnogo moodustumist. Lõõgastumist söögitoru alumise sulgurlihase vagaalselt stimuleeritud koliinergilist preganglionaarseid ja postganglionic kiud ja mittekolinergilist mitteadrenergilist närvikiude. Sümpaatiline impulsid suurendab toonust söögitoru alumise sulgurlihase. Lisaks müogeenset omadusi silelihaste söögitoru alumise sulgurlihase mõjutavad mitmesugused humoraalse tegurit: gastriini motiliin, histamiini, -bombesün vasopressiini, prostaglandiinide F ₂ alfa-adrenergiliste agonistide, beetablokaatorid - suurendada toon söögitoru alumise sulgurlihase ja sekretiin, glükagoon, koletsüstokiniin, neurotensiini zhuludochny piduri polüpeptiidi, progesteroon, prostaglandiinid, alfa-blokaatorid, beeta-agonistid, dopamiini - langetab toon söögitoru alumise sulgurlihase. Rahuolekus söögitoru lihaskiude on seisundis toniseerivad ahenemine, nii terve inimene rahuolekus tingimused söögitoru suletakse see tekitab rõhu 10 kuni 30 mm Hg söögitoru alumise sulgurlihase. Art. (Sõltuvalt hingamisteede faas). Minimaalrõhu alumise söögitoru sulgurlihase määratakse pärast sööki maksimaalseks öö. Ajal neelamine liigutused, söögitoru alumise sulgurlihase toonust ja lihaste alandatakse pärast toidu liikumist makku valendikku söögitoru alumise osa on lõppenud. Juhul GERD isegi hüpotensiooni või atoonia söögitoru alumise sulgurlihase rõhu alumise söögitoru sulgurlihase harva jõuab 10 mm Hg. Art.

Alla söögitoru sulgurliha spontaanse (või mööduva) lõõgastumise patofüsioloogilised mehhanismid pole veel täielikult teada. Võibolla see sõltub kolinergilise toime rikkumisest või lämmastikoksiidi inhibeeriva toime suurendamisest. Alumiste söögitoru sulgurlihase lõõgastuse normis jätkub 5-30 sekundit. Enamusel GERD-ga patsientidest esinenud korduvad episoodid spontaansel lõõgastumises alumises söögitoru sfinkteris, mida ei saa adekvaatselt kontrollida. Madala söögitoru sulgurlihase lühiajaline lõõgastus võib olla vastus mittetäielikule neelamisele, puhitus, nii et tagasijooksu episoodid tekivad sageli pärast söömist.

Alumise söögitoru sulgurlihase lõõgastumine võib olla seotud neelamisega, mida täheldatakse 5-10% -l tagasijooksu episoodidest, mille põhjuseks on söögitoru peristaltika. Tuleb märkida, et kaasaegne prokineetika vähendab ebapiisavalt efektiivsemalt madalama söögitoru sulgurlihase lõõgastumise episoode. Pikemas perspektiivis ei ole vaja veel diferentseerida madalama söögitoru sulgurliha funktsiooni reguleerimise mehhanisme ja uute prokineetiliste ravimite kasutuselevõttu kliinilises praktikas.

Põhjused, mis põhjustavad madalama söögitoru sulgurliha spontaanset lõõgastumist (leevendust) sagedamini:

• rikkudes söögitoru peristaltika (söögitoru düskineesia), mis toob kaasa tasandust esophagogastric nurga, leevendades alaosa söögitoru rinnus. Sageli aitab see kaasa patsiendi neurootilisele seisundile või sellistele haigustele nagu süsteemne sklerodermia, diafragmaatiline hernia;
• ennatliku, kiire ja rikkaliku toidu allaneelatud mille käigus suures koguses õhku, mille tulemusel suureneb Maosiseste rõhul lõõgastumist söögitoru alumise sulgurlihase (ületamas oma resistentsus) ja viskasid maosisu söögitorru;
• vetiorism;
• haavandiline haigus (eriti haavandi lokaliseerimine kaksteistsõrmiksoole piirkonnas), gastroösofageaalne refluks, mida täheldati 1/2 patsiendil;
• mistahes etioloogiaga duodenostaas;
• liigset tarbimist rasvane liha, kõrge sulamistemperatuuriga rasva (searasv), jahutooted (makaronid, nuudlid, või küpsised, leib), kuum vürtse, praetud toidud (need toidud kaasa pika viivituse mass toidu maos ning suurendada kõhuõõne surve).

Need faktorid casting mao- või kaksteistsõrmiksoole refluxate sisaldas agressiivsete faktorite - soolhape, pepsiin sapphapete, mis kahjustab söögitoru limaskesta. Selline kahjustus tekib pikaajalisel tagasijooksutemperatuuril (üle 1 tunni tagant) söögitoru limaskestaga, samuti kaitsemehhanismide ebapiisava toimimisega.

Teine tegur patogeneesis GERD on vähendada söögitoru kliirens, kuhu kuuluvad keemilist - vähendamine süsivesinikud süljes ja vähendada süljeeritus sellisena ja ruumilised - pärssimise sekundaarse peristaltikat ning langes tooni rindkere söögitoru seina.

Söögitoru- pidevalt puhastada tõttu neelamine sülg, toidu tarbimist ja vedeliku eritumist submukoosse näärmete söögitoru ja raskust. Kui GERD täheldatud pikaajalist kontakti (ekspositsiooni) agressiivsete faktorite maosisu söögitoru limaskesta söögitoru kliirens vähenenud aktiivsus ja selle elongatsiooniajaga (tavaliselt on see keskmiselt 400, gastroösofageaalse reflukshaiguse 600-800 s, st pikendatakse peaaegu kaks korda) . See on tingitud söögitoru dismotoriki (söögitoru düskineesia, süsteemne sklerodermia ja teised. Haigus) ja düsfunktsiooniga süljenäärmete (hulk ja koosseis sülje tervete inimeste reguleerib esophagosalivary refleksi, mis on langenud eakatel ja söögitoru). Vähene sżljeeritus võimalik orgaaniliste ja funktsionaalsete häirete kesknärvisüsteemis, endokriinsed häired (diabeet, toksiline struuma, hüpotüreoidism), skleroderma, Sjögreni sündroom, haigused süljenäärmed, in kiiritusraviga kasvajad pea- ja kaelapiirkonna raviks holinolitikami.

Söögitoru limaskesta vastupidavus määratakse kaitsesüsteemiga, mis koosneb kolmest põhiosast:

• preepitelialnaya kaitse (süljenääre, söögitoru- submucosa) sh mutsiini, nemutsinovye valgud, vesinikkarbonaadid prostaglandiinide E ₂, epidermaalse kasvufaktori;
• epiteeli kaitse - taastamine normaalsete söögitoru limaskesta, mis võib olla jagatud struktuursete (rakumembraanid, rakkudevaheline sidekoe kompleksid) ja funktsionaalne (epiteel- transpordi Na ⁺ / H ⁺, Na ⁺ -sõltuva transpordikulud SI- / NPHS; rakusisese ja rakuvälise puhvrisüsteemide; raku levik ja diferentseerimine);
• epiteeli epiteeli kaitse (normaalne verevool ja normaalne koe happe-aluse tasakaal).

Eeltoodu põhjal võib väita, et GERD tekib siis, kui häirib agressiivse maohäirete tegurite ja kaitsetegurite vahelist sõltuvust agressioonifaktorite ülekaalulisusest.

[1], [2], [3]