Sapikivitõbi: kirurgiline ravi

Kolelitiaasi asümptomaatilises suunas, samuti ühes piikkoloakide episoodis ja harvaesinevate valulike episoodide korral on kõige õigustatud ootamise-nägemise taktika. Kui neil juhtudel on tõendeid, on võimalik suuline litotripisioon.

Koletsüstiolüütaasi kirurgilise ravi näited:

• suurte ja väikeste betoonide esinemine sapipõies, mis moodustab rohkem kui 1/3 selle mahust;
• haiguse kulg sageli silma kollikarakestega, sõltumata kivide suurusest;
• lahutatud sapipõie;
• koletsüstiit ja / või kolangiit komplitseeritud kolleliaastum;
• kombinatsioon kolledokoltiiaasiga;
• sapipõiehaigus, keeruline Mirizzi sündroomi areng;
• südamepekslemine, sapipõie epüemaat keerdunud südamepekslemine;
• südamepekslemine, keeruline perforatsioon, tungimine, fistul;
• sapipõie haigus, mis on seedeelundite pankreatiidi poolt keeruline;
• sapipõiehaigus, millega kaasneb üldise läbipaistvuse rikkumine
• sapijuha.

Kirurgiline ravimeetodid: laparoskoopiline või avatud koletsüstektoomiaga endoskoopiline sphincterotomy (näidatud choledocholithiasis), kehaväline lööklainet kivipurustusseadmestiku.

Koletsüstektoomia. Kui see on asümptomaatiline, ei ole seda näidustatud, kuna kirurgilise operatsiooni oht ületab sümptomite või komplikatsioonide tekkimise ohu. Mõnel juhul peetakse laparoskoopilise koletsütektoomia läbiviimist õigustatuks isegi kliiniliste ilmingute puudumisel.

Koleliaasia sümptomite esinemisel on näidustatud eriti sagedane kolletektoomia. Laparoskoopilist varianti tuleks eelistada võimalikult paljudel juhtudel (vähem valu sündroom, lühem haigla viibimine, vähem traumaatiline, lühem postoperatiivne periood, parem kosmeetiline tulemus).

Koletsüstektoomia ajastus akuutse koletsüstiidi probleemiga on tänapäeval vastuoluline. Traditsiooniline (pärast 6-8 nädalat) kirurgiline ravi pärast konservatiivset ravi koos kohustusliku antibiootikumide väljakirjutamisega ägeda põletiku leevendamiseks. Kuid saadud andmed näitavad, et varase (mõne päeva jooksul alates haiguse avaldumist), laparoskoopiline sapipõie kaasneb sama sagedusega komplikatsioone, kuid võib oluliselt vähendada ravi ajal.

Operatsiooni tulemusena eemaldatakse sapikivid ja nende moodustumist soodustavad tegurid. Ameerika Ühendriikides on umbes 500 000 koletsüstektiomia aastane toodang samaväärne multimiljonit dollariga.

Enamik patsiente teostab 80-ndate lõpul endoskoopilist koletsüteektoomi, mis asendas "avatud" operatsiooni. Traditsiooniline koletsüstektoomia on kasutusel, kui endoskoopiline kirurgia ei ole võimalik, nii et kirurgil peab olema traditsioonilise koletsüteektoomia oskus.

Kavandatud traditsioonilise koletsütektoomiaga on alla 65-aastaste patsientide suremus 0,03%, üle 65-aastastel patsientidel 0,5%. Traditsiooniline koletsüteektoomia on usaldusväärne ja efektiivne meetod kolleteatikumi raviks. Üldise sapijuha, täiskasvanuea (üle 75 aasta) läbivaatamine, mis on sageli läbi sapipõie ja sapikivide perforatsiooni, suurendab häirete tekkimise ohtu. Riski vähendamiseks soovitati sooleititaasi kliinilistes ilmingutes, eriti eakatel patsientidel, kavandatud operatsiooni taktikat.

Koletsüstektoomia edukus eeldab kogenud abiteenistujate olemasolu, mugavat ligipääsu, head valgustust ja operatsioonijärgse kolangiograafia võimalusi. Viimane teostatakse ainult kliinilistes, radioloogilistes ja anatoomilistes kudede tunnustes ühises sapijuhikus (kolledokolitiiaas). Pärast tavalise sapijuha avamist on soovitav teha kolledokoskoopia, mis vähendab kivide lahkumise tõenäosust.

Võrdlusandmed erinevate sekkumiste kohta sapipõie kolleteaas.

Meetod	Kirjeldus	Kasu	Puudused
Koletsüstektoomia	Sapipõie ja kivide eemaldamine	See toob kaasa haiguse täieliku ravimise, hoiab ära retsidiivi, sapipõie vähi tekkimise võimaluse. See meetod on optimaalne ägeda koletsüstiidi raviks
Endoskoopiline papillosfiktertoomia	Juurdepääs suu kaudu läbi sapikivide kaudu endoskoobi; Spetsiaalsete tööriistade abil täidavad nad sphincteromyoma't ja kivi väljavõtmist tavalisest sapijuhist	Kolledokoltiiaas diagnoosimise standard; haiglas viibimise pikkuse vähendamine; lühem taastumisperiood: seda võib kasutada ka ägeda kolangiidi korral
Shock-laine litotripsy	Kõrge energiaga lainete kohalik varustamine põhjustab kivide purustamist	Mitte-invasiivne ravi	Tüsistused: sapiteede kollikad, äge kolletüstiit, pankreatiit, kolledokolüüs koos mehaanilise kollasuse arenguga, mikro- ja makrohematuria. Maksa hematoom, sapipõie

Laparoskoopilisele manipuleerimisele pole praktiliselt absoluutseid vastunäidustusi. Suhe suhtelised vastunäidustused kuuluvad äge koletsüstiit haigusega kestus on üle 48 tunni, peritoniit, äge sapijuhapõletik, obstruktiivne kollatõbe, sisemise ja välise sapiteede fistuli, maksatsirroos, hüübimishäired, lahustumatu äge pankreatiit, rasedus, haiguslikku rasvumist, rasked ja kopsuarteri südamepuudulikkus.

Laparoskoopiline koletsütektoomia

Üldise anesteesia korral süstitakse pärast süsinikdioksiidi kõhu süvendisse süstimist laparoskoopi ja instrumentaalseid trokaari.

Kusepõie ja sapipõie veresooned on hoolikalt isoleeritud ja lõigatud. Hemostaasse puhul kasutatakse elektrokoagulatsiooni või laserit. Sapipõim isoleeritakse voodist ja eemaldatakse täielikult. Suurte konkreetsete ainete juuresolekul, mis muudab ravimi ekstraheerimise läbi kõhu esiosa, on need peenestunud sapipõie sees.

Efektiivsus

Laparoskoopiline koletsütektoomia on efektiivne 95% patsientidest. Muudel juhtudel lõpeb operatsioon traditsioonilisel viisil. Seda meetodit kasutatakse sagedamini ägeda koletsüstiidi korral (34%), eriti kui see on komplitseeritud sapipõie empüemiga (83%). Selliste patsientide puhul on kõigepealt soovitatav teha laparoskoopiat ja vajadusel otse laparotoomia juurde. Akuutse koletsüstiidi korral on vajalik endoskoopiidi kõrge kvalifikatsioon.

Tulemused

Enamik uuringuid, et võrreldes laparoskoopiline ja "mini" -holetsistektomiya näitas olulist vähenemist ajal haiglas viibimise taastamise kestus ja ajastus taastamise normaalsest aktiivsusest pärast laparoskoopiline sapipõie. Esimese kahe laparoskoopilise koletsüstektomia parameetri puhul oli vastavalt 2-3 päeva ja 2 nädalat traditsioonilises operatsioonis 7-14 päeva ja kuni 2 kuud. Kuid teistes uuringutes olid need näitajad laparoskoopiliste ja "mini" -koleststektomia jaoks ligikaudu ühesugused. Laparoskoopilise tehnika maksumus on kõrgem, kuid tänu eespool loetletud eelistele muutub see valikumeetodiks. Mõlema meetodi rakendamisel on kliinilised tulemused ühesugused.

Tüsistused

Tüsistused on täheldatud 1,6-8% -l laparoskoopilise koletsütektoomia juhtudest ning hõlmavad haava infektsiooni, sapiteede kahjustust (keskmiselt 0,1-0,9%, keskmiselt 0,5%) ja kivide hülgamist. Verejooksu kahjustuse sagedus väheneb kirurgi oskustega, kuigi see tüsistus võib esineda kogenud kirurgis. Laparoskoopilise koletsütektoomiaga seotud surmavus on alla 0,1%, mis erineb traditsioonilises meetodis soodsalt.

Shock-laine litotripsiat kasutatakse väga kitsalt, kuna sellel on üsna kitsas näidete spekter, mitmed vastunäidustused ja komplikatsioonid.

Sapikivitükke võib fragmentida elektro-hüdrauliliste, elektromagnetiliste või piesoelektriliste ekstrakorporaalse šokk-lainegeneraatorite abil, mis on sarnased uroloogiaga kasutatavatele ekstrakorporaalsetele šokkide generaatoritele. Erineval viisil on šokk lained keskendunud ühele punktile. Ultraheli abiga valitakse patsiendi ja seadme optimaalne positsioon, nii et maksimaalne energia on kivisel. Laine ulatub pehmete kudede abil minimaalse energiakadu all, kuid kivi oma tiheduse tõttu neelab energiat ja purustatakse. Tänu litotriptorite kujunduse paranemisele ei ole edukaks raviks vajalik üldanesteesia. Väikesed fragmendid suudavad läbida tsüstilist ja ühist sapiteet sisikonda, ülejäänu saab lahustada suukaudsete sapphapetega. Šokilahed põhjustavad sapipõie seina hemorraagiat ja turset, mis lõpuks muutuvad pöördeliseks arenguks.

Tulemused

Nüüd on palju tähelepanekuid sapiteede lööklaine kivipurustusseadmestiku, mille tulemused erinevad sõltuvalt mudelist lithotripter, kliinikud ja teadusasutus. Teadaolevalt ainult 20-25% patsientidest met valikukriteeriumid, sisaldades juuresolekul mitte rohkem kui kolm röntgen sapipõie kivid kokku läbimõõduga 30 mm, toimiv sapipõis (cholecystography vastav) omaste sümptomite ja no nendega kaasnevate haiguste. Litotriptor suunatakse kividega ultraheli skanneriga. Lööklainete teel ei tohiks olla kopsukude ega luude struktuure.

Enamikul juhtudel rikuvad šokk lahedad kivimid edukalt, kuigi teatud seadmete, eriti piezoelektriliste seadmete kasutamine võib nõuda mitmeid seansse. Siiski on piezoelektrilise seadme abil litotripisia patsient kergemini talutav ja seda saab kasutada ambulatoorsetes tingimustes. Täiendava suukaudse sissevõtmisega sapphappehapete (ursodeoksükoolhape annuses 10-12 mg / kg koputamisel) suurenes 6-kuulise ravi efektiivsus 9% -lt 21% -le. Teistes uuringutes alustati mitu nädalat enne protseduuri algust ursodeoksükoolhappe või kahe happe kombinatsiooniga ja lõppes 3 kuud pärast kõigi fragmentide evakueerimist.

6 ja 12 kuu jooksul pärast protseduuri saavutati hävitamine ja kivide täielik evakueerumine vastavalt 40-60 ja 70-90% juhtudest. See arv oli veelgi kõrgem üksikute kivide puhul, mille läbimõõt oli kuni 20 mm, litotripisia kõrge energia ja täiendav ravimteraapia. Seedetrakti sapiteede tavapärase kokkutõmbumisega (rohkem kui 60% väljutusfraktsiooniga) kaasnesid ka parema ravi tulemused. Nagu koletsüteektoomia korral, ei põhjusta biliaarse šokk-laotusega litotripisioon düspeptilisi häireid (kõhupuhitus, iiveldus). Viie aasta jooksul pärast sapphapete ravi lõppu 30% -l juhtudest ilmnesid kivid jälle ja 70% juhtudest ilmnesid kliiniliselt retsidiveerumid. Kolelitiaasi kordumine on seotud sapipõie ebapiisava evakueerimisega ja ebaproportsionaalselt suur osa deoksükoolhapet sapphappe sapinas.

Mõnes kliinikus ei peeta kaltsineerimise serva radiograafilises uuringus vastunäidustuseks litotripisiale, kuid protseduuri efektiivsus on sellistel juhtudel madalam.

Tüsistused

Komplikatsioonide sapiteede lööklainet kivipurustusseadmestiku hulka maksas koolikute (30-60%), petehhiatest nahal, hematuuria ja pankreatiit (2%), mis on seotud oklusioon sapijuha stone fragmendid.

Ekstrakorporaalse šokk-lainete litotripsiat kasutatakse järgmistel juhtudel:

• Sapipõie olemasolu ei tohi ületada kolme kivi, mille kogu läbimõõt on väiksem kui 30 mm.
• Concrementide esinemine suuõõne kopsüstograafia ajal (hüperaktiivne kolesterooli kivide iseloomulik tunnus).
• Funktsioneeriv sapipõis vastavalt suukaudsele koletsüstograafiale.
• Stsintigraafia järgi sapipõie vähendamine 50% võrra.

Tuleb arvestada, et ilma täiendava ravita ursodeoksükoolhappega on kivistumise kordumise sagedus 50%. Lisaks ei takista see meetod sapipõievähi tekkimise võimalust tulevikus.

Perkutaanne koletsüstilitoomia

See meetod töötati välja analoogiliselt perkutaanse nefrolütotoomiaga. Kohe enne manipuleerimist tehakse suukaudne kopsüstograafia. Üldnarkoosis ja fluoroskoopia ja ultraheli transperitoneal kanüül sapipõie pärast töötakti on kasutusele tsüstoskoobile ja kõva tegevuse kivid eemaldatakse hävitades neid kaudu kontakti või elektrohüdrauliline kivipurustusseadmestiku laser kui vaja. Meetod võimaldab eemaldada kivid alates mittekorras sapipõie pärast kanüül ultraheliaparaadi. Pärast eemaldamist sapikivid lahkuda kateetrit balloon, mis on täis. See annab kanalisatsioon minimaalse lekkeoht sapi kõhuõõnde. 10 päeva pärast eemaldatakse kateeter.

Tulemused

90% -l 113-st patsiendist oli see meetod efektiivne. Tüsistused tekkisid 13% -l, letaalseid tulemusi ei olnud. 26-kuulise keskmise järelkontrolliga jäid kivid taas 31% -l patsientidest.

Endoskoopiline papillosfiktertoomia on näidustatud peamiselt kolledokoltiiaas.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]