Hüpotroofia ravi

Hüpotroofia ravi I astme lastel viiakse tavaliselt läbi ambulatoorsetes tingimustes ja II ja III astme hüpotroofiaga lapsed haiglasse paigutatakse. Hüpotroofia ravi nendele lastele tuleb läbi viia keerulisel viisil, see tähendab tasakaalustatud toitumis- ja toitumisravi, farmakoteraapiat, haige lapse piisavat hooldust ja rehabilitatsiooni.

WHO eksperdid koostasid ja avaldasid 2003. Aastal soovitused hüpotroofiaga laste juhtimiseks, mis reguleerivad kogu alatoitumusega laste õendusabi tegevust. Nad määratlesid 10 põhietappi:

• hüpoglükeemia ennetamine / ravi;
• hüpotermia ennetamine / ravi;
• dehüdratsiooni vältimine / ravi;
• Elektrolüütide tasakaaluhäire korrigeerimine;
• nakkuse vältimine / ravi;
• mikroelementide puuduse korrigeerimine;
• toitmise ettevaatlik alustamine;
• kehakaalu tõus ja kasv;
• sensoorse stimuleerimise ja emotsionaalse toe pakkumine;
• edasine rehabilitatsioon.

Tegevused viiakse läbi astmeliselt, võttes arvesse haigestunud lapse seisundi tõsidust, alustades eluohtlike seisundite korrigeerimisest ja ennetamisest.

Esimene samm on suunatud hüpoglükeemia ja sellega seonduvate võimalike teadvuse häirete ravimiseks ja ennetamiseks hüpotroofiaga lastel. Kui teadvuse ei lagunenud, kuid tase seerumis glükoosi alla 3 mmol / L, kui laps on näidatud booli 50 ml 10% glükoosi või sahharoosi lahusega (1 tl 3,5 tl suhkrut vees) läbi suu või nasogastriline sond Seejärel need lapsed sageli toidetud - iga 30 minuti järel 2 tundi 25 mahu% mahu tavapärase ühe söötmise millele järgneb ülekanne söötmis- iga 2 tunni ilma ööseks katkestusteta. Kui laps on teadvuseta, in letargia, või tal hüpoglü epilepsiahood, tuleb sisestada veenisiseselt 10% glükoosilahust kiirusega 5 ml / kg. Seejärel korrektsioon toimub lisades glükoosi Glükoosilahustega (50 ml 10% lahust) või sahharoos nasogastriline ja pannakse sagedased söötmiskorda iga 30 min 2 tundi ja seejärel iga 2 tunni ilma ööseks katkestusteta. On näidatud, et kõigil lastel, kellel on seerumi glükoositaseme langus, tehakse antibakteriaalne teraapia laia toimespektriga ravimitega.

Teine samm on hüpotermia ennetamine ja ravi PEN-iga lastel. Kui lapse rektaalne temperatuur on alla 35,5 ° C, siis on vaja kiiresti soojeneda: panna soojad riided ja kork, wrap soe tekk, voodi või välivoodi kuumutati otsene soojuskiirgus. Sellist lapset tuleks kiiresti süüa, määratakse antibiootikumi laia toimespektriga ja seerumi glükeemia regulaarselt jälgitakse.

Kolmas samm on dehüdratsiooni ravimine ja ennetamine. Hüpotroofiaga lastel on ilmnenud veetõve ja elektrolüütide metabolismi häired, BCC neil võib olla isegi madal turse taustal. Ohu tõttu kiire dekompensatsioonile seisundi ja arengu kohta ägeda südamepuudulikkuse laste alatoitumise rehüdreerivate ei tohiks kasutada intravenoosselt, välja arvatud juhul, hüpovoleemilise šoki ja tingimusi, mis nõuavad intensiivravi. Tüüpilised soolalahused kasutatakse regidratatsionnoi teraapia Sooleinfektsioonide ja esmajoones in koolera, laste hüpotroofia mitte kasutatav tõttu liiga kõrge sisaldus naatriumioonid (90 mmol / l Na ⁺ ) ja ebapiisava koguse kaaliumioonide. Kui voolukatkestus tuleb kasutada spetsiaalset lahust rehüdreerivate laste hüpotroofia - ReSoMal (taashüdraatimist lahendus Alatoitlus), 1 liiter, mis sisaldab 45 mmol naatriumi, 40 mmol kaaliumioonide ja magneesiumioonid 3 mmol,

Kui laps hüpotroofia kliinilised nähud väljendatakse vesine kõhulahtisus või dehüdratsioon, siis näidatakse mahuga regidratatsionnoi ravi suu kaudu või nasogastriline lahust ReSoMal kiirusega 5 ml / kg iga 30 min 2 tundi. Järgenenud 4-10 h lahus manustatakse 5 -10 ml / kg kohta tunnis asendades manustamist rehüdratatsioonist lahust toitmiseks segu või emapiim on 4, 6, 8 ja 10 tundi. Need lapsed vajavad toitmist iga 2 tunni ilma ööseks katkestusteta. Nad peaksid tegema pidevat järelevalvet riigi. Iga 30 minuti 2 tundi ning seejärel iga tunni järel 12 tunni tuleks hinnata südame löögisagedust ja hingamissagedus ja maht urineerimine, rooja ja oksendamine.

Neljas samm on suunatud hüpotroofiaga lastel elektrolüütide tasakaaluhäirete korrigeerimiseks. Nagu ülalpool mainitud, on raske hüpotroofiaga lastel iseloomulik, et naatriumi ülejääk on organismis isegi siis, kui naatriumisisaldust seerumis on alandatud. Kaaliumi- ja magneesiumioonide defitsiit vajab parandust esimese kahe nädala jooksul. Hüpotroofiaga seotud turset seostatakse ka elektrolüütide tasakaaluhäirega. Hüpotroofia ravi ei tohiks kasutada diureetikume, kuna see võib ainult olemasolevaid häireid süvendada ja põhjustada hüpovoleemilist šokki. On vajalik tagada piisav kogus lapse kehas vajalike mineraalide regulaarset tarbimist. Soovitatav on kasutada kaaliumi annuses 3-4 mmol / kg päevas, magneesium - 0,4-0,6 mmol / kg päevas. Hüpotroofiaga laste toit tuleb valmistada ilma soola, rehüdratsiooniks kasutada ainult ReSoMali lahust. Korrigeerimiseks elektrolüütide tasakaalu muutused kasutades spetsiaalset elektrolüüsireaktorite mineraalse lahus sisaldas (2.5 l), 224 g kaaliumkloriidi, 81 g kaaliumtsitraadi, 76 g magneesiumkloriidi, 8,2 g tsinkatsetaadis, 1,4 g vask sulfata, 0,028 g naatriumselenaat, 0,012 g kaaliumjodiidi, mis põhineb 20 ml selle lahuse kohta 1 liitri toidu kohta.

Viies etapp on nakkavate komplikatsioonide õigeaegne ravi ja ennetamine hüpotroofiaga ja sekundaarse kombineeritud immuunpuudulikkusega lastel.

Kuuesetappi kasutatakse mistahes hüpotroofia vormis iseloomuliku mikrotoitaine puuduse parandamiseks. Selles etapis on vaja äärmiselt tasakaalustatud lähenemist. Hoolimata piisavast aneemia sagedusest, ei vaja hüpotroofia ravi rinnapreparaatide kasutamist imetamise varajases staadiumis. Sideropenia korrektsioon toimub alles pärast stabiliseerumist, millel puuduvad märgid infektsioon, seedetraktis pärast tagasisaamist põhifunktsioone, söögiisu ja kehakaalu juurdekasvu vastuvõtus, st mitte varem kui 2 nädalat pärast ravi alguses. Vastasel juhul võib see ravi märkimisväärselt tõsta haigusseisundi raskust ja halvendada prognoosi, kui infektsioon levib. Olukorra parandamiseks mikrotoitainete vaeguse peab tagama toimetamiseks Raua annuses 3 mg / kg päevas, tsink - 2 mg / kg päevas, vask - 0,3 mg / kg päevas ja foolhapet (esimesel päeval - 5 mg ja seejärel - 1 mg / päevas) koos järgnevate multivitamiinipreparaatidega, võttes arvesse individuaalset taluvust. On võimalik määrata individuaalseid vitamiinipreparaate:

• askorbiinhapet kui 5% lahust veenisiseselt või intramuskulaarselt, 1-2 ml (50-100 mg), 5-7 korda päevas adaptsioonifaasi temperatuuril II-III või alatoitumise ulatuses sissepoole 50-100 mg 1-2 korda päevas 3-4 nädala jooksul remondi faasis;
• E-vitamiin - 5 mg / kg päevas 2 päeva jooksul pärastlõunal 3-4 nädala jooksul kohandamise ja parandamise faasis;
• kaltsiumi pantoteenhape - sees 0,05-0,1 g 2 korda päevas 3-4 nädala jooksul parandamise ja täiustatud toitumise faasis;
• püridoksiin - sees 10-20 mg 1 kord päevas kuni 8:00 3-4 nädala jooksul kohandamise ja parandamise faasis;
• retinool - sees 1000-5000 ühikut 2 vastuvõtt pärastlõunal 3-4 nädala jooksul parandamise faasis ja tõhustatud toitumine.

Seitsmes ja kaheksas etapp hõlmab tasakaalustatud toitumist, võttes arvesse haigusseisundi tõsidust, seedetrakti häired ja toidulisandit. Tõsise hüpotroofia ravi nõuab tihti intensiivravi, nende ainevahetusprotsesside häired ja seedetrakti funktsioonid on nii suured, et tavapärane dieetteraapia ei suuda oluliselt parandada nende seisundit. Seetõttu on raske alatoitumise vormidel näidatud kompleksset toitainet nii enteraalse kui ka parenteraalse toitumisega.

Esialgse perioodi parenteraalset toitumist tuleks kasutada järk-järgult, kasutades ainult aminohappepreparaate ja kontsentreeritud glükoosilahuseid. Rasvaemulsioonid alatoitluse lisatakse parenteraalse toitumise programm alles pärast 5-7 päeva ravi puudumise tõttu imendumise ja kõrge risk kõrvaltoimete ja komplikatsioone. Et vältida raske ainevahetushäirete, näiteks "jätkus võimsus" sündroom ja hü ( «refeeding sündroom»), peab olema tasakaalustatud ja minimaalse parenteraalse toitumise PEM. "Uuesti alustada, võimsus" sündroom - kompleksi patofüsioloogiliste ja ainevahetushäired põhjustatud järjestikuseks kahanemist, üleküllastus ja vahetustega häiritud lastes fosfori, kaaliumi, magneesiumi, naatriumi ja vee ja süsivesikute metabolismi polyhypovitaminosis. Selle sündroomi tagajärjed on mõnikord surmavad.

Ravi Tugeva alatoitluse viiakse läbi pideva enteraalseks torutoitmine: pidev aeglast voolu toitainete seedetraktis (magu, kaksteistsõrmiksool, tühisool) koos nende optimaalset kasutamist vaatamata patoloogilist protsessi. Määra toitesegu sisenevad seedetraktis ei tohiks ületada 3 ml / min, kalorikoormuse - mitte üle 1 kcal / ml ja osmolaarsus - vähemalt 350 mOsm / l. On vaja kasutada spetsiaalseid tooteid. Kõige põhjendatud kasutada põhinevad segud sügav piimavalguhüdrolüsaadi mis maksimeerivad toitainete imendumist olulise pärssimise digereerivat ja imemisega võime seedekulgla. Teine nõue on see, et segud lastele raske alatoitluse - puudumise või madala sisalduse laktoos, sest need lapsed on märgitud disaccharidase defitsiit. Läbiviimisel pideva enteraalseks torutoiduks peaks vastama kõikidele aseptilise ja vajadusel - steriilsuse tagamiseks toiteväärtuse valem, mis on võimalik ainult kohaldamine lõppenud vedelates segudes. Kuna energiatarbimise seedimist ja toitainete imendumist on palju madalam kui booli toitesegu, mille maksimaalne võimsus arvates õigustatud. Seda tüüpi dieetravi parandab seedeelundite õõnsuse ja järkjärguline tõstmine vastuvõtuvõimsust soolestiku. Pidev enteraalseks torutoitmine normaliseerib motoorika seedetrakti ülaosast. Valgukomponent (iseseisvalt või polümeeri poolestusaeg elementaarse dieet) toidukoguse sellised moduleerib happega sekretoorset funktsiooni maos ja säilitab piisavad eksokriinsele pankrease funktsioneerimise ja sekretsiooni holitsistokinina näeb normaalne motoorika sapisüsteemi ja takistab arengut tüsistusi nagu sapiteede muda ja sapikivitõbi. Valk siseneb tühisool moduleerib sekretsiooni kümotrüpsiin ja lipaasi. Kestuse jooksul konstantse enteraalseks torutoitmine ulatub mõnest päevast kuni mitme nädala sõltuvalt raskusastmest kahjustamise toidutalutavusega (anoreksia ja oksendamine). Astmeliselt suurenev kalorsus Toidu ja koostist muutmata, muutes ülemineku booli toitesegu 5-7 ühekordse päevase söötmise konstantse sundtoitmise öösel. Jõudes maht päevas toidukorra 50-70% pideva torutoitmine täiesti ümber pööratud.

Mõõduka ja kerge kuni mõõduka hüpotroofia ravi toimub traditsioonilise toitumisravi abil, mis põhineb toidu uuendamise põhimõttel ja toitumise järkjärgulisel muutusel, jaotudes:

• adaptiivse, ettevaatliku, minimaalse toitumise etapp;
• reparatsiooni (keskmise) toitumise etapp;
• optimaalse või täiustatud toitumise faas.

Söögi tolerantsuse kindlaksmääramise perioodil kohandatakse laps seda vajaliku mahuga ja parandatakse vee-mineraalide ja valkude ainevahetust. Parandusperioodil korrigeeritakse proteiine, rasva ja süsivesikute ainevahetust ning intensiivse toitumise ajal suureneb energiakoormus. Kui esineb hüpotroofia, vähendab ravi algusjärgus aega ja suurendab söötmise sagedust. Hüpotroofiaga lapsele vajalik päevane toidukogus on 200 ml / kg või 1/5 selle tegelikust kehamassist. Vedeliku maht on piiratud 130 ml / kg päevas ja raske turse - 100 ml / kg päevas.

Soovitatav toitumisrežiim hüpotroofiale "Careful Nutrition" faasis (WHO, 2003)

Päev	Sagedus	Ühekordne maht, ml / kg	Igapäevane maht, ml / kg päevas
1-2	2 tunni pärast	11. Kohal	130
3-5	3 tunni pärast	16	130
6-7 +	4 tunni pärast	22	130

Hüpotroofia esimese astme korral kestab adaptsiooniperiood tavaliselt 2-3 päeva. Esimesel päeval on ette nähtud 2/3 nõutavast päevasest toidukogusest. Söögi tolerantsuse kindlakstegemise perioodil suureneb selle maht järk-järgult. Kui on ette nähtud vajalik päevane toidukogus, toitumine. Samal ajal arvutatakse valkude, rasvade ja süsivesikute arv kehakaalu järgi (me võime arvutada rasva koguse keskmise kehamassi vahel tegeliku massi ja vajaliku rasva koguse vahel). Hüpotroofia II astmel on esimesel päeval ette nähtud 1 / 2-2 / 3 nõutavat igapäevast toidu mahtu. Puuduv kogus toitu täieneb rehüdratsioonilahuste sissevõtmisega. Kohanemisperiood lõpeb siis, kui saavutatakse soovitud päevane toidukogus.

Üleminekuperioodi esimesel nädalal arvutatakse valkude ja süsivesikute kogus massi järgi, mis vastab patsiendi tegelikule kehakaalule, millele lisandub 5%, rasvad - tegelikule massile. Teisel nädalal arvutatakse valkude ja süsivesikute kogus tegelikul massil, millele lisandub 10%, rasvad - tegelikul massil. Kolmandal nädalal söötmise sagedus vastab vanusele, arvutatakse valkude ja süsivesikute kogus tegelikul massil, millele lisandub 15%, rasvad - tegelikul massil. Neljandal nädalal arvutatakse valkude ja süsivesikute sisaldus ligikaudu kehakaalu järgi, rasv - tegelikul massil.

Tugeva toitumise perioodil suureneb valkude ja süsivesikute sisaldus järk-järgult, nende arv hakkab arvestama kaalu järgi, rasvade kogus - tegelik ja nõutav keskmine mass. Samal ajal ületab tegelik energiakogus ja proteiinisisaldus kehakaalust tervislike laste koormus. Selle põhjuseks on laste energiatarbimise märkimisväärne suurenemine hüpotroofia taastamisel. Tulevikus tõuseb lapse toitumine normaalsetele parameetritele lähemale, laiendades tootevalikut, suurendades toidu päevast tarbimist ja vähendades söödakoguseid. Muutke kasutatavate segude koostist, suurendage põhiliste toitainete kalorit ja sisaldust. Intensiivse toitumise ajal kasutatakse hüperkalorilisi toitainete segusid. Valgu tarbimist korrigeeritakse kodujuustu, valgumoodulite abil; rasvade - rasvkoossegude segud, koor, köögiviljad või võid; süsivesikute tarbimine - suhkrusiirup, putru (vanuse järgi).

Piimavalemite ligikaudne koostis * (WHO, 2003)

	F-75 (käivitamine)	F-100 (hiljem)	F-135 (hiljem)
Energia, kcal / 100 ml	75	100	135
Valk, g / 100 ml	0.9	2.9	3.3
Laktoos, g / 100 ml	1.3	4.2	4.8
K, mmol / 100 ml	4.0	6.3	7.7
Na, mmol / 100 ml	0,6	1.9	2.2
Mg, mmol / 100 ml	0,43	0,73	0,8
Zn, mg / 100 ml	2.0	2.3	3.0
Si, mg / 100 ml	0,25	0,25	0,34
Valgusenergia osakaal,%	5	12	10
Rasvasisalduse protsent,%	36	53	57
Osmolaarsus, MOSMOL / L	413	419	508

* Viletsate arengumaade jaoks.

Söötmise suurust tuleks järk-järgult suurendada, jälgides hoolikalt lapse seisundit (pulsi ja hingamise määr). Kui 2 järgnevate 4tunnisel söötmiskorda hingamissagedus suurendatakse 5 minutit ja pulsisagedust kasvas 25 või enama meetri kohta, söötmine maht väheneb ning sellele järgnenud ruumala suurenemisega ühe söötmise aeglane (16 ml / kg kohta söödana - 24h , seejärel 19 ml / kg toitmiseks - 24 tundi, seejärel 22 ml / kg söötmiseks - 48 tundi, seejärel suurendades iga järgnevat söötmist 10 ml võrra). Hea talutavuse samm toiteallikad pakkuda kõrge kalorsusega (150-220 kcal / kg päevas) kõrge toitainete sisaldus, aga valgu kogus ei ületa 5 g / kg päevas, rasva - 6,5 g / kg päevas, süsivesikuid - 14-16 g / kg päevas. Tugevdatud toiduse keskmine kestus on 1,5-2 kuud.

Dieediravi adekvaatsuse peamine näitaja on kaalutõus. Heaks kasvuseks loetakse üle 10 g / kg päevas, keskmise - 5-10 g / kg päevas ja madal - vähem kui 5 g / kg päevas. Halbade kaalutõusude võimalikud põhjused:

• vale toitumine (öist toitmist, valesti arvutatud võimsus või va kaalutõus, sagedus või jõupiirang maht eiramine valmistamisel toitainete segu, ei ole parandus rinna- või normaalse toitumise, puudumine lapse eest hoolitseda);
• teatud toitainete puudus, vitamiinid;
• praegune nakkusprotsess;
• vaimsed probleemid (mädanemine, oksendamine, motivatsiooni puudumine, vaimuhaigused).

Üheksas samm annab sensoorse stimuleerimise ja emotsionaalse toe. Hüpotroofiaga lapsed vajavad õrnat, armastavat hoolitsust, lapsevanemate õrnat suhtlemist, massaaži, terapeutilist võimlemist, regulaarseid veemaprotseduure ja väljas käimist. Lapsed tuleks mängida vähemalt 15-30 minutit päevas. Hüpotroofiaga laste kõige optimaalne õhutemperatuur on 24-26 ° C, suhteline õhuniiskus 60-70%.

Kümnes samm näeb ette pikaajalise rehabilitatsiooni, sealhulgas:

• piisav kogus ja maht, mis on piisav kalorsuse ja oluliste toitainete sisalduse jaoks;
• hea hooldus, sensoorne ja emotsionaalne tugi;
• regulaarne arstlik läbivaatus;
• piisav immunoprofülaktika;
• vitamiinide ja mineraalide korrigeerimine.

Farmakoterapea on tihedalt seotud toidu korrigeerimisega. Asendusravi on ette nähtud kõigile hüpotroofiaga lastele. Selle ravimi koostis hõlmab ensüüme, kõige optimaalsemaid pankreatiini mikrosfäärilisi ja mikrokapslusega vorme. Ensüümipreparaate on pikka aega ette nähtud 1000 u / kg / päevas sisalduva lipaasi arvutamise kohta 3 toidukorra ajal söögikordade ajal või põhitoidul. Hüpotroofia ravi eeltingimuseks on vitamiini ja mikroelementide preparaatide määramine (6. Etapp). In adaptsioonifaasi ja ka teistes faasid madala taluvusega toidu või selle puudumisel kaalutõusu õigustatud tähistus insuliini kiirusega 1-5 g ühikut kombinatsioonis intravenoosset manustamist kontsentratsiooniga lahuseid glükoosi. Ainevahetuse taastumisfaasis, mille fikseerimiseks ja mõneks stimulatsiooniks on pidev kehamassi suurenemine, on näidustatud teiste anaboolse toimega ravimite määramine:

• inosine - sees enne sööki 10 mg / kg päevas 2 annusel pärastlõunal 3-5 nädalat;
• oroothape, kaaliumsool - inside toidule 10 mg / kg päevas 2 Tund pärastlõunal 3-5 nädalat faasis toiteallikas rahuldavaid tolerantsuse toidu (või saavatele patsientidele ensüümipreparaate), hoides tõsta vilets kehamass;
• levokarnitiini - 20% lahuse sees 30 minutit enne sööki 5 tilka (enneaegsetel imikutel), 10 tilka (lapsed kuni aasta) ja 14 tilka (lastele 1 kuni 6 aastat) 3 korda päevas 4 nädala jooksul;
• või tsüproheptadiin 0,4 mg / kg 1 kord päevas 20-21 tunni jooksul 2 nädala jooksul.

Raviks hüpotroofia väljendatakse puudust kehakaalust ja kasvu foonil asendust (alus) raviga vitamiine ja ensüüme (juhul luu vanusega lag pass) peab kaasnema nimetamise nandrolone intramuskulaarselt 0,5 mg / kg 1 kord kuus 3-6 kuud .