Kuidas ravitakse aplastilist aneemiat?

Aplastilise aneemia kaasasündinud vormide ravi

Fanconi aneemia

• Luuüdi siirdamine.

Fanconi aneemia raviks on see valikuline meetod.

Luuüdi siirdamine HLA-identsest lapsevanemast, kasutades pehmet konditsioneerimist - torakoabdominaarset kiiritust annuses 6 Gy ja tsüklofosfamiidi annuses 20 mg / kg. See lähenemine võimaldab ravida umbes 70-75% Fanconi aneemiaga patsientidest.

• Luuüdi siirdamiseks doonori puudumisel on ette nähtud konservatiivne ravi - androgeenid (steroidsete anaboolsete ravimitega ).

Fanconi aneemiaga patsientidel kasutatud steroidide anabolics

Ravimi nimi	Annus mg / kg / päevas	Manustamisviis	Manustamissagedus
Metandostenoloon (neborool, dianabool)	0,2-0,4	Enteral	Igapäevaselt
Retaboliil (da-duraboliin, nandroloon)	1-1.5	Intramuskulaarselt	1 kord 7-14 päeva jooksul
Phenoboliin (duraboliin; mitteabsorbentne)	0,25-0,4	Intramuskulaarselt	1 kord 7-10 päeva jooksul
Oksümetoloon (dihüdrotestosteroon)	0,5-2	Enteral	Igapäevaselt
Testosterooni enanthape	4	Intramuskulaarselt	1 kord 7 päeva jooksul
Testosterooni propionaat (oretoon)	1-2	Sublingvaalselt	Igapäevaselt

Androgeenidega ravi viiakse läbi 3-6 kuu jooksul, esimese 1,5-2 kuu jooksul annavad ravimi täieliku annuse ja seejärel üle toe, mis on 1/2 kogu terapeutilist annust. Hematoloogiliste parameetrite paranemine toimub 6-8 nädalat pärast ravi alustamist - retikulotsüütide ja hemoglobiini arv suureneb ja seejärel suureneb leukotsüütide arv. Trombotsüütide arv ei suurene pikka aega.

Teraapiat alustatakse tavaliselt oksümetolooniga annuses 0,5-2 mg / kg / päevas enteraalselt päevas. Reaktsioon ravile on täheldatud 4-8 nädalat pärast ravi algust. Ligikaudu 50% patsientidest on oluliselt paranenud hematoloogilised näitajad. Androgeenravi reaktsioonil on prognostiline väärtus: androgeenidele reageerivate patsientide keskmine elulemus on umbes 9 aastat, mitte vastus - 2,5 g.

• Vereülekande asendusravi.

Asendusravi nähtudeks on määratud hematoloogilised parameetrid:

• hemoglobiini tase <80 g / l;
• neutrofiilide absoluutarv <1, 0 x 10 ⁹ / l;
• trombotsüütide arv on <20 x 10 ⁹ / l.

Erütrotsüütide massi ja trombiini suspensiooni transfusiooni alustatakse ainult juhul, kui indikaatorid jõuavad näidatud tasemeni. Võimaliku hemosideroosi diagnoosimiseks iga kuue kuu järel on vaja määrata ferritiini tase, et aja jooksul desferaalne ravi planeerida.

• Hematopoeetilised kasvufaktorid.

Võib olla ette nähtud uuringupraktikaks tavapärase ravi ebaefektiivsuse ja sobiva doonori puudumise tõttu. Selliste kasvufaktorite kasutamist nagu G-CSF, GM-CSF on arutatud. On kindlaks tehtud, et erütropoetiini ja G-CSF-i kasutamine Fanconi aneemiaga patsientidel suurendab neutrofiilide, trombotsüütide, erütrotsüütide ja CD34 + rakkude absoluutarv.

• Viimastel aastatel on teatatud Fanconi aneemia geeniteraapiaga patsientide katsetest .

Aplastilise aneemia ravi kaasasündinud düsteratoosiga

Kasutatakse luuüdi siirdamist (konditsioneerimise režiimi kasutatakse samamoodi kui omandatud aplastilise aneemia korral), kuid selle grupi BMT-ga lõpptulemus on ligikaudu 90%. Mõnedel patsientidel on androgeenravi efektiivne.

Aplastilise aneemia ravi Schwammani sündroomiga

Aplastilise aneemia ravi Shvakhmani sündroomis ei ole välja töötatud. Malabsorptsiooni sündroomi raviks on ette nähtud asendusravi ensüümidega. Kui tekivad infektsioossed komplikatsioonid, on antibakteriaalne ravi vajalik. Mõnedel patsientidel suurendab prednisolooni väikeste annuste manustamine neutrofiilide arvu.

Blackempine-Diamond aneemia (ABD)

• Kortikosteroidravi - see on ABD-ravi peamine meetod, kuna kortikosteroidid alustavad ravi haiguse alguses. Pandke prednisolooni doosiga 2 mg / kg / päevas 3 jaotatuna 4 nädala jooksul; siis tuleb päevase annuse manustamisel positiivse ravivastusega patsientidel (Hb suurenemine kuni 100 g / l) vähendada järk-järgult ööpäevasele minimaalsele ööpäevasele annusele (püsiva ravivastuse säilitamiseks iga päev või iga päev).

Prednisolooni ravi on kõige sagedamini 2 nädala jooksul, kuid seda võib edasi lükata. Vahel on vajalik algannuse suurendamine. Ravi tuleb katkestada nii vastuseta patsientidel kui ka patsientidel, kellel on kõrge ravivastuse piirmäär, kui püsivat vastust pikka aega on vaja manustada annusega üle 0,5 mg / kg päevas. DBA-dega ravitud lastel on prednisoloonide kasutamise kestus piiratud steroidravi raskete komplikatsioonide tekkega. Kõigil patsientidel on vajalik kontrollida füüsilist arengut (kasvu) ja, kui viivitust esineb, tuleb steroidravim ajutiselt katkestada ja viia läbi korrapärane vereülekanne. See võib taastada lapse kasvu. Tuleb meeles pidada, et kõige haavatavamad perioodid on sellel esimesel eluaastal ja puberteedil. Hea esmase ravivastusega patsientide osakaal on ligikaudu 70%, kuid mõned patsiendid saavad ravile reageerivaks või lõpetavad ravi retsidiivide kõrge taseme ja / või raskete kõrvaltoimete tõttu.

Indikaatorid, mis iseloomustavad Blackeme-Diamond aneemiaga ravitud patsientide ravivastust

Ravivastuse vastus	Retikulotsüütide arvu suurenemine	Sõltumatus ülekannetest	Vähendatud vajadus hemotransfusiooni järele	Regulaarne hemotransfusiooni vajadus (1 kord 3-6 nädalat)
Täis	+	+	-	-
Osaline	+	-	+	-
Halb osaline	+	-	-	+
Vastus puudub	-	-	-	+

• Hemotripsüptoidraviks on asendusravi, see on tavaline alternatiiv steroidresistentsetele patsientidele või patsientidele, kellel on prednisoloonravi korral kõrge vastuseisperiood.

Erütrotsüütide transfusioon viiakse iga 4-5 nädala tagant imikutele iga 2-3 nädala järel, et säilitada hemoglobiini taset, mis tagab lapse optimaalse kasvu. Vereülekande teraapia kõige raskemateks komplikatsioonideks on hemosideroos ja viirushaiguste kinnitamine.

• Luuüdi siirdamine. See on tähtis terapeutiline alternatiiv steroidresistentsete ABD-ga patsientidele, kes vajavad vereülekannet HLA-ga ühilduva doonori manulusel. On teatatud nabaväädi vererakkude edukast siirdamisest HLA-ga ühilduvas lapsevanemas, mis tõenäoliselt viitab NBA nn nabaväädi külmumise otstarbekusele DBA patsientide õdede-vendadele.
• Metüülprednisolooni suurte annuste (VDMP) ravi - see on ka teine alternatiiv DBA-ga patsientidele.

Soovitatav on manustada metüülprednisolooni annuses 100 mg / kg päevas intravenoosselt või skeemi kohaselt:

1-3 päeva - 30 mg / kg päevas; 4-7 päeva - 20 mg / kg päevas; 8-14 päeva - 10 mg / kg päevas; 15-21 päeva - 5 mg / kg päevas; 22-28 päeva - 2 mg / kg päevas. Intravenoosselt, aeglaselt, 20 ml 0,9% NaCl lahuses.

29. Päeval annuses 1 mg / kg / päevas 3 annuses enteraalselt 3-6 kuud, kuni hemoglobiini tõus ületab 100 g / l. Ravi jälgimine on kohustuslik:

1. Stern punctate - enne kursust ja 30. Päeval.
2. Vere retsikulotsüütide kliiniline analüüs 1 kord 5 päeva pärast.
3. Loote hemoglobiin - enne kursust ja 30. Päeval.
4. Biokeemia - (ALT, ACT, FMFA, suhkur, elektrolüüdid) 1 kord 7 päeva pärast.
5. Uriini analüüs 2 korda nädalas (glükoosi kontroll).
6. EKG - enne kursust, siis üks kord 14 päeva jooksul.
7. Vererõhk on iga päev 45 päeva.

• Steroid-resistentsusega on võimalik määrata androgeene, 6-merkaptopuriini, tsüklofosfamiidi, tsüklosporiin A, ATG / ALG.

Omandatud aplastilise aneemia ravi

• Luuüdi siirdamine (TCM)

Täielikult histoloogiliselt sobiva doonoriga luuüdi siirdamist peetakse primaarse diagnoosiga raske aplastilise aneemia valikuks ja see tuleb kohe teha, sest seda tüüpi ravi on lastel kõige tõhusam.

Vastavalt kirjandusele on pikaajalise ellujäämise sagedus lastel, kellel esines haiguse varajastes staadiumides luuüdi siirdamine 65-90% täielikult HLA-ga ühilduvast doonorist. Kõige levinum allogeense luuüdi transplantatsiooni, mis kasutab luuüdi õdesid-vendi, see tähendab, et õdesid-vendi, kellel on suurim afiinsus antigeeni saajale. Kui luuüdist ei õnnestu saada, proovige kasutada luuüdi teistelt sugulastelt või HLA-ga ühilduvatelt mitteseotud doonoritelt. Kahjuks saab ainult 20-30% patsientidest sobivat doonorit leida. Võimalik on doonorlaine verest mittekomplektselt ühilduvate tüvirakkude transplantatsioon.

Luuüdi siirdamine nõuab hoolika ettevalmistuse efektiivseks immunosupressiooniks. Ettevalmistus ( "laud") enne luuüdi siirdamist korral manustatakse suurtes annustes tsüklofosfamiid (200 mg / kg) antitumotsüiaarne globuliini (ATG) või ilma fraktsioneeritud kogu keha kiiritamine. Üheks võimalikuks tüsistuse allogeense luuüdi siirdamine on tulek "transplantaat peremehe" reaktsiooni kiirust, mis on 25% kui kasutatakse perekonda luuüdis ja 50% luuüdi siirdamisel mitteasjaomastelt doonorid.

• Alternatiivsed ravimeetodid

Hõlmaks immunosupressiivne ravi (antilnmfotsitarnogo / antitnmotsitarnogo globuliin, tsüklosporiin A, suurtes annustes metüülprednisoloonis) ja hemopoieetiliste kasvufaktoreid.

• Immunosupressiivne teraapia

1. Anti-amfotsütaarne (antitimotsütaarne) globuliin (ALG).

Kasutatakse aplastilise aneemiaga patsientide raviks HLA-ga ühilduva doonori puudumisel. Rakutage ALG, mis on eraldatud rindkere kanalisatsiooni lümfotsüütidest ja ATG-st, mis on eraldatud inimese hingamisteede rakkudest. Meie riigis on kõige levinum ravim "Antilimfoliin", mis saadakse inimese lümfotsüütide küülikute või kitsede immuniseerimisel.

ALG manustatakse intravenoosselt tsentraalse infusioonikateetri kaudu 12 tunni jooksul, seda kasutatakse annuses 15 mg / kg päevas 10 päeva jooksul või 40 mg / kg päevas 4 päeva jooksul. Viimast raviskeemi on lihtsam kasutada ja see põhjustab seerumtõbe vähem. Allergiliste reaktsioonide vähendamiseks koos ALG-ga ettenähtud kortikosteroidide keskmised annused.

Ravile reageerivad inimesed saavad granulotsüütide arvu 1-2 kuu jooksul ja transfusioon sõltuvus kaob pärast 2-3 kuud. ALG-ravi ühe kursuse ebapiisav efektiivsus näitab korduvaid ravikuure, kuid seda ravimit manustatakse suuremas annuses.

2. Tsüklosporiin A (candymon).

11. Tsükliline polüpeptiid, mis koosneb 11 aminohappest; sünteesitakse kahe seene tüvega.

Aplastilise aneemiaga patsientidel kasutatavate ravimite toimemehhanism ja peamised kõrvaltoimed

Uimastigrupp	Toimemehhanism	Olulised kõrvaltoimed
Anti-lümfotsüütiline globuliin	Lümfotsütotoksiline toime aktiveeritud T-supressoritele. Immunostimuleeriv toime granulotsütopeeniale (GM-CSF ja IL-3 produktsiooni suurenemine) Mõju tüvirakkudele	Keemiline flebiit, kui seda süstitakse perifeersesse veeni. Allergilised reaktsioonid: anafülaksia (esimesel 1-3 päeval), seerumhaigus (7-10 päeva pärast esimest annust) KES: palavik, krambid CCC: hüpertensioon, südamepuudulikkus, kopsuturse Nakkuslikud (bakteriaalsed) komplikatsioonid Hematoloogilised komplikatsioonid: hemolüüs, DIC-sündroom, neutropeenia süvenemine, trombotsütopeenia
Kortikosteroidi preparaadid (prednisoloon, metüülprednisoloon)	Immunosupressiivne toime (T- ja B-lümfotsüütide sisalduse vähenemine, seerumi immunoglobuliinide tiitri vähenemine ja spetsiifiliste antikehade tiiter). Erütropoeesi ja granulotsütoosiga püstitatud tüvirakkude arvu vähendamine. Tüvirakkude rände stimuleerimine luuüdist vereringesse. Hemostaatiline toime	Endokriinsüsteem: Itzenko-Cushingi sündroom Metabolism: süsivesikute ainevahetuse, kaalutõusu, osteoporoosi kahjustus. Seedetraktist: mao ja soolte haavandid KES: vaimsed häired, suurenenud silmasisene rõhk CCC: hüpertensioon Immuunpuudulikkuse sündroom
Anaboolsed steroidid (androgeenid)	Suurendage erütropoetiini produktsiooni neerude kaudu. Mõju G o- G 1 faasis olevatele tüvirakkudele ja nende vabanemise stimuleerimine mitootilisele erütropoietiini tundlikule faasile. Granulotsütopeenia stimuleerimine kolooniat stimuleeriva faktori luuüdi makrofaagide võimendumise tõttu	Endokriinsüsteem: virilisatsioon, luu kasvupiirkondade enneaegne sulgemine, kehakaalu tõus. GI: hepatotoksilisus koos maksa kasvajate võimaliku arenguga, kolestaas
Tsüklosporiin A (candymon)	Suppresseerige rakutüübi reaktsioone ja antikehade T-lümfotsüütidest sõltuvat moodustumist. Rakutasandil plokid lümfotsüütide G o ja G 1 rakutsükli sekretsiooni ja pärsib lümfokiinide tootmise (interleukiin 1, 2 ja beetainterferooniga) aktiveeritud T-lümfotsüütide	Neerufunktsiooni kahjustus (suurenenud uurea sisaldus ja seerumi kreatiniinisisaldus). Seedetrakt: hepatotoksilisus, isutus, iiveldus, oksendamine, kõhulahtisus, pankreatiit. CCC: hüpertensioon. KES: peavalu, paresteesia, krambid. Endokriinsüsteem: pöörduv düsmenorröa ja amenorröa, hirsutism. Allergilised reaktsioonid: anafülaktilised ja anafülaktoidsed reaktsioonid, lööbed, sügelus. Igemete hüpertroofia. Nakkuslikud komplikatsioonid

Ravim on saadaval kahes vormis: ampull intravenoosseks manustamiseks ja suukaudseks manustamiseks. Osa ettevalmistamine:

• Neoral suukaudne lahus - lahus, 100 mg / ml
• Neoral kapsel või Sandimmuni kapsel nr 10, 25, 50 ja 100 mg kapslites

Lahust saab segada piima või apelsinimahlaga toatemperatuuril.

Tsüklosporiin manustatakse annuses 5 mg / kg / päevas iga päev kogu ravikuuri või doosis 8 mg / kg / päevas 1- 14. Ravipäeva seejärel suurendada annust 15 mg / kg / päevas (kaks annust) y lapsed ja 12 mg / kg päevas (2-l sissevõtmisel) täiskasvanutel. Terapeutiline annus veres on 200-400 ng / ml. Nõutav järelevalve teraapias: vererõhu iga päev, biokeemia (ALT, ACT, FMFA, bilirubiini, suhkur, karbamiid, kreatiniin, kolesterool, elektrolüüdid) 1 kord 7 päeva jooksul. Tsüklosporiini tase vereseerumis määratakse radioimmuun-meetodiga üks kord nädalas esimese kahe ravinädala jooksul, seejärel üks kord 2 nädala jooksul.

On oluline, et kontrollida plasma kreatiniini: kreatiniini taseme tõus üle 30% norm nõuab annuse vähendamine tsüklosporiini 2 mg / kg / päevas kuni üks kord nädalas, kuni kreatiniini taseme normaliseerib. Kui tsüklosporiini tase on> 500 ng / ml - ravi lõpetatakse. Pärast tase langetamist 200 ng / ml või madalamale jätkatakse ravi annusega 20% vähem kui originaal.

Tsüklosporiini maksimaalne toime ilmneb 3-6 kuud pärast ravi algust.

3. Kortikosteroidid on metüülprednisolooni suured annused (DMDP).

Metüülprednisolooni manustatakse intravenoosselt annuses 20 mg / kg päevas 3 päeva jooksul, millele järgneb järkjärguline annuse vähendamine 1 kuu jooksul.

Tsüklosporiini ja ravimite koostoime

Farmakokineetika

Vähendage tsüklosporiini sisaldust seerumis	Suurendage seerumis tsüklosporiini taset
Karbomasepiin	Erütromütsiin
Fenobarbitaal	Flukonasool
Rifampiin	Ketokonasool
Trimetoniim (intravenoosne)	Nifedipiin
Metoklopramiid (raglan)	Imipeneem-Celastiin
Fenütoiin	Metüülprednisoloon
	Prednisoloon

Farmakoloogiline koostoime

• Aminoglükosiidid, amfoteritsiin B, NSAIDid, trimetoprim - suurendavad nefrotoksilisust
• Metüülprednisoloon - krambid
• Azatiopriin, kortikosteroidid, tsüklofosfamiid - suurendavad immunosupressiooni, suurendavad nakkuse ja pahaloomuliste kasvajate riski.

Metüülprednisolooni on võimalik manustada enteraalselt või intravenoosselt vastavalt järgmisele skeemile: 1-9 päeva: 1 ug / kg / päevas 10-11 päeva: 0,66 mg / kg päevas 12-13 päeva: 0,5 mg / kg päevas 14-16 päeva: 0,33 mg / kg päevas 17-18 päeva: 0,16 mg / kg päevas 19. Päev: 0,04 mg / kg päevas 20. Päev : 0,33 mg / kg päevas 21 päev: ei manustatud 22. Päevaks: 0,16 mg / kg päevas 23. Päeval: ei manustatud 24. Päevaks: 0,08 mg / kg / päevas 25 Päev: Tühista (kursus on lõppenud).

Lisaks metüülprednisoloonile, eriti ATG manustamise päevadel, on ette nähtud trombokontsentraadi transfusioon, nii et vereliistakute arv ületab 20 x 10 ⁹ / L. 4

Tsüklofosfamiidi suured annused.

Kandke raske A A-ga patsiendid, kellel pole histoloogiliselt sobivat doonori. Kõige tavalisem on järgmine skeem:

1-3 päeva - 45 mg / kg / päevas intravenoosselt; 4-9 päeva - 5 mg / kg / päevas intravenoosselt; 10-20 päeva - 3,75 mg / kg / päevas intravenoosselt; 21-27 päeva - 2,5 mg / kg päevas intravenoosselt; 28-31 päeva - 1, 5 mg / kg / päevas intravenoosselt; 32. Päev - 5 mg / kg päevas sees; 33-56 päeva - 10 mg / kg päevas sees; 57-100 päeva - 7,5 mg / kg päevas sees.

• Hematopoeetilised kasvufaktorid

Rekombinantne inimese hematopoeetilised kasvufaktorid kasutatakse ainult kompleksi patsientide ravis aplastiline aneemia, sest nad tekitada mööduvat arvu suurenemine valgete vereliblede ja ei mõjuta loomulikku haiguse kulgu, kuid vähendab nakkuslike tüsistusi.

1. Granulotsüütide ja makrofaagide kolooniate stimuleeriv faktor (GM-CSF).

GM-CSF-i kasutamisel suureneb neutrofiilide, monotsüütide ja eosinofiilide tase ning luuüdi rakuline aste suureneb. Ravi märkimisväärne toime ilmneb pärast 2 nädalat, tavaliselt pikemat ravi. See efekt on parem neutrofiilide esialgu kõrge tasemega patsientidel. Immunosupressiivse ravi esimesel päeval määratakse annus 5 mikrogrammi / kg päevas.

2. Granulotsüütide kolooniat stimuleeriv faktor (G-CSF).

Kasutamisel suureneb neutrofiilide arv, ravi mõju on märgatav 2 nädala pärast. Lapsed, kellel esialgu oli madal neutrofiilide tase, reageerivad ravile halvemini. Annus on 5 ug / kg päevas.

3. Interleukiin 3 (IL-3).

Alates 1990. Aastast on teatatud IL-3 efektiivsusest aplastilise aneemiaga patsientidel. Arvestades, et IL-3 mõjutab polüpotentseid rakke, eeldati ravimi väljakirjutamise ajal bi- või trilieraarseid toimeid. Kuid hematoloogiline toime oli piiratud müeloidkomponendiga ja IL-3 oli neutropeenia parandamisel vähem efektiivne kui GM-CSF ja G-CSF. Ravimil on ilmne toksilisus, kõige sagedasemad kõrvaltoimed on palavik, verejooks ja peavalu. Praegu tehakse järeldus IL-3 väikese terapeutilise väärtuse kohta.

4. Muud hematopoeetilised kasvufaktorid.

Kirjanduses on teada interleukiin 1 (IL-1) kasutamine, kuid sellel ilmnes ravimi kõrge toksilisus ja ebapiisav hematoloogiline toime. Eritropoietiini kasutatakse tavaliselt koos G-CSF-iga, vastus ravile on täheldatud 10 päeva hiljem. Trombopoietiini (megakarüootsed kasvufaktorid) kliinilised uuringud on väga varases staadiumis ja ei sisalda aplastilise aneemiaga patsiente.

Immuunsupressiivse ravi ja kasvufaktorite ühine kasutamine takistab agranulotsütoosil esinevat nakkuste varaset suremust. Neutrofiilide taseme tõstmine juba kasvu faktorite ravi alguses võimaldab pikendada patsientide ellujäämist piisavalt kauem enne luuüdi taastumist immunosupressiivsete ravimitega (või enne TCM-i).

Praegu saadakse parimad tulemused ATG, tsüklosporiini A, G-CSF-i ühisel kasutamisel. Otseseid tulemusi kombinatsiooni immunosupressiivne ravi ei erinenud tulemused luuüdi siirdamine siiski märkida, et pärast edu immunosupressioon kui kõrge riskiga kordumise aplaasia ja risk (32%) hilise klonaalsest anomaaliad - müelodüsplastiline sündroom ja äge müeloidne leukeemia.

Hematopoeetilised kasvufaktorid

Teguri nimi	Toimemehhanism	Väljastamise vorm	Tootja	Olulised kõrvaltoimed
Granotsüüt (lenograstim)	G-CSF	Pudel oli 33,6 miljonit RÜ (263 ug)	Ron-Poulenc Rohrer, Prantsusmaa	Seedetrakti anafülaksia: anoreksia, iiveldus, oksendamine, kõhulahtisus.
Neopogeen (filgrastiim)	G-CSF	300 MU ED (300 μg) ja 48 miljonit VD (480 μg) viaali või süstla toru	Hoffman LaRouche, Šveits	SSS: arteriaalne hüpotensioon, südame rütmihäired, südamepuudulikkus, perikardiit. Kesknärvisüsteem: palavik, aju ringlus, segasus, krambid, koljusisese rõhu suurenemine.
Leucomax (molekul)	G-CSF	Viaal 150300, 400 ug toimeainet	Schering-Plough, USA	Süstekoha reaktsioonid (subkutaanse süstiga). Suurenenud parenhümaarne organ, turse (GM-CSF-i kasutamisel suurtes annustes)

• Androgeeniline

Sõltumatult ei kasutata, osaliselt efektiivne, kui seda kasutatakse koos ALG-ga.

• Sümptomaatiline ravi

Hõlmab hemokomponentsete (asendusravi), antibiootilise ravi, sümptomaatilise hemostaatilise ravi, desferaali aplastilise aneemiaga patsientide määramist.

• Hemokomponentne teraapia

Kasutatakse aneemiliste ja hemorraagiliste sündroomide raviks. Kandke pestud (EMOLT) või sulatatud erütrotsüüdid, trombokontsentraat, värskelt külmutatud plasma.

Praegu põhineb aplastilise aneemiaga patsientide hemoteraapia järgmistel põhimõtetel:

• keeldumine konserveeritud vere kasutamisest;
• rangelt diferentseeritud näidustused vere komponentide kasutamiseks;
• verekomponentide efektiivsete annuste kasutamine;
• maksimaalne doonori ja retsipiendi vere immunoloogiline ühilduvus;
• komponentide kasutamine, mis pärinevad peamiselt patsiendi doonorliigetest;
• sätte "üks doonor - üks abisaaja" täitmine.

Suhe aneemia raviks kasutatavast pesta või sulatatud punaste vereliblede, mida iseloomustab madala sisaldusega leukotsüüdid, plasma valkantigeenid, antikehad, naatriumtsitraat ja vereliistakud, mis vähendab oluliselt riski Vereülekandega komplikatsioone. Manustamissagedus sõltub patsiendi seisundist ja aneemia raskusastmest. Tursete väljendatakse aneemia (hemoglobiin on vähemalt 60 g / l, erütrotsüüdid alla 2,0 x 10 ¹² / L) viiakse pesta või vereülekande sulatatud punaste vereliblede annuses 10 ml / kg kehakaalu kohta päevas. Hiljem parandamisel punase vereülekanne näitajad läbi 2 korda nädalas, et säilitada hemoglobiini tase ei ole madalam kui 90 g / l, mis on piisav, et kõrvaldada koe hüpoksia.

Trombotsüütide kontsentraatide transfusioonid on näidatud järgmistel juhtudel:

• trombotsüütide arv <5,0 x 10 ⁹ / L, olenemata hemorraagist või selle puudumisest;
• trombotsüütide arv on 5-10 x 10 ⁹ / l isegi minimaalsete hemorraagiatega ja / või hüpertermidega 38 ^o C või rohkem;
• trombotsüütide arv 20 x 10 ⁹, l spontaanse verejooksu nähtude jaoks;
• trombotsüütide arv <30 x 10 ⁹ / L väljendatuna verejooksu tunnused (verejooksu limaskestade suuõõne, nasaalne, suguelundite, lokaalne vistseraalne - seedetrakt, urogenitaalsüsteemi ja ajuverejooksu);
• trombotsüütide arv on enne lapsimist (vardad, nimmepiirkond ja teised) lastel 20-50 x 10 ⁹ / l või väiksem, suurte veenilaiendite kateteriseerimine ja muud traumaatilised protseduurid;
• trombotsüütide arvu järsk langus rohkem kui 50 x ¹⁰⁹ / l 1 päev või 2,5 x 10 ⁹ / l 1 tunni jooksul, olenemata verejooksu olemasolust või puudumisest.

Vereülekandeks kasutage 1 annuse trombotsüütide kontsentraati 0,5-0,7 x 10 ⁹ rakku, mis on saadud 500 ml konserveeritud verest iga 10 kg kehamassi kohta või 4 annust 1 m ² lapse kehapinnast.

Trombotsüütide kontsentraatide transfusioonide läbiviimisel on oluline jälgida hemorraagilise sündroomi ravi lõpptulemust, määrates trombotsüütide arvu perifeerses veres.

Peamised näidustused vereülekande värskelt külmutatud plasma patsientidel aplastiline aneemia on veritsustüsistustele põhjustatud puudust hüübimisfaktorid, täheldati puhul dissemineerunud intravaskulaarne koagulatsioon, maksa düsfunktsioon.

• Antibiootiline ravi

On määratud leevendamiseks areneva nakkav komplikatsioone. Infektsioonirisk suurenda tase neutrofiilid vähemalt 0,5 x 10 ⁹ / l ja on otseses sõltuvuses neutropeenia kestuse. Rasketel neutropeenia infektsiooni nähte ähmastub, nii nendel patsientidel võib profülaktiliselt antibiootikume. Absoluutne näidustusi antibiootikumravi patsientidel aplastiline aneemia ja neutropeenia 0,5 x 10 ⁹ / l on esinemise palavik kuni 38 ^o C, millesse tuleks suhtuda ilming infektsioon. Arstlik läbivaatus on vajalik püüda kehtestada infektsioonipiirkonna, pöörates erilist tähelepanu sisestamise kohas kateeter, ninakõrvalurgete, suuõõne anorektaalse piirkonnas. Enne ravi alustamist tingimata läbi vere kultuuride perifeerse veeni (kaks erinevates kohtades), uriin, fekaalid, röga, tampoon kurgu ja nina ja võimalikult saagi materjali saite nakkuse; sooritama rindkere röntgenuuringut. Empiirilised antibakteriaalset ravi alustati kohe pärast proovide võtmist materjali kultuuri. Kui nakkusallikas ei saa tuvastada, kirjutada laia spektriga antibiootikume, tegutsedes gramnegatiivsete bakterite ja grampositiivsed kokid. Kirjutada kombinatsioonravi aminoglükosiidide III põlvkond: amikatsiin, tobramütsiin, sisomütsiin, netilmitspn ja tsefalosporiinid III põlvkonna tsefotaksiim (klaforaani), tseftriaksooni (Rocephin), tseftasidiim (fortaz, tazidim, tazitsef), tseftisoksiim (tsefizoks, epotsillin) jne või ureidopenitsillinamin :. Aslotsillün , meslotsilliin, piperotsillin, võimalik monoteraapia III põlvkonna tsefalosporiinid ja karbapeneemid: Tien imipeneem, meropinem. Pärast tulemuste saamist külvi või pärast ravi ebaõnnestumist võib olla vaja muuta skeemi antibiootikumidega. Kui palavik, mis kestab üle 72 tunni, kirjutatud seenevastaseid aineid (B amfotoretsin 0,5-1 mg / kg / päevas). Pärast lõpetamist infektsiooni antibiootikumid jätkub niikaua neutrofiilide arvu ületab 0,5h10 ⁹ / l.

Suhe nakkuse vältimiseks patsientidel aplastiline aneemia, neutropeenia kindel patsient majutatakse eraldi ruumis, kvartsevanie koda päevas linasest muutust loputada suud, selektiivne soole puhastusprotsessi.

• Sümptomaatiline hemostaatiline ravi

Sisaldab ka adroksooni, diknoni, epsilon-aminokaproehappe määramist vanusepiirangutega; kohalike hemostaatikumide (hemostaatiline käsn, trombiin) kasutamine.

• Cholatorravi

On ette nähtud hemosiderooside ilmnemise vähendamine, mis areneb aplastilise aneemiaga patsientidel. Desferal (deferoksamiin) seob ja eemaldab kroomi sisaldava raudraami uriiniga. Ravim lahutab ferritiini, hemosideriini, transferriini ja ei eralda seda hemini ühenditest. Desferalee näideteks on ferritiini tõus> 1000 ng / ml ja desferaalse testi positiivsed tulemused (suurenenud raua eritumine uriinis). Desferali annus on 20 mg / kg / päevas intravenoosselt tilguti iga päev 30 päeva jooksul. Pärast nelja nädala pausi korratakse raviskeeme.

• Splenektoomia

Varem, sageli läbi viidud "meeleheite ravil", millel pole nüüd iseseisvat väärtust, on abiaine ravi meetod. Päriliku aplastilise aneemiaga praktiliselt ei kasutata. Näidustused Splenektoomiale patsientidel, kellel on omandatud aplastiline anemias võib olla sügav tulekindlate trombotsütopeenia, hemorraagilise sündroomi ja väljendati vajadust sagedase trombotsüütide ülekandeid, hüpersplenismi.

Aplastilise aneemiaga patsientide ravi hindamiseks kasutatakse järgmisi remissiooni olemasolu iseloomustavaid kriteeriume.

1. Täielik kliiniline ja hematoloogiline remissioon.
   • Haiguse kliiniliste sümptomite puudumine ja hemorraagilise sündroomi ilmnemine.
   • Hemoglobiinisisaldus veres on üle 110 g / l.
   • Granulotsüütide sisaldus on suurem kui 2 x 10 ⁹ / l.
   • Trombotsüütide arv on suurem kui 100 x 10 ⁹ / l.
   • Hematokrit on suurem kui 0,35.
   • Nakkushaiguste riski puudumine.
2. Osaline kliiniliselt-hematoloogiline remissioon.
   • Haiguse kliiniliste sümptomite puudumine ja hemorraagilise sündroomi ilmnemine.
   • Hemoglobiinisisaldus veres on üle 80 g / l.
   • Granulotsüütide sisaldus on üle 0,5 x 10 ⁹ / l.
   • Trombotsüütide arv on suurem kui 20 x 10 ⁹ / l.
   • Nakkuslike komplikatsioonide puudumine.
   • Patsiendid ei sõltu verekomponentide transfusioonist.
3. Kliiniko-hematoloogiline paranemine.
   • Perifeerse vere parameetrid võimaldavad ambulatoorseid patsiente ravida.
   • Ekspresseeritud hemorraagiliste ilmingute ovosents.
   • Granulotsüütide sisaldus on üle 0,5 x 10 ⁹ / l.
   • Trombotsüütide arv on suurem kui 20 x 10 ⁹ / l.
   • On vaja hemokomponentset ravi.
4. Mõju puudumine.

Kliiniliselt-hematoloogilised sümptomid, hemorraagiliste ilmingute suurenemine, nakkuslike komplikatsioonide ilmnemine.

Ambulatoorne järelevalve

Aplastilise aneemiaga patsientide kliiniline jälgimine remissioonil toimub hematoloogi abil.

• Kliiniline vereanalüüs iga 10 päeva tagant.
• Püsiva arstiabi vaktsineerimise kohta.
• Vabastamine kehalise kasvatuse õppetundidest.
• Klassid on lubatud, kuid sõltuvalt riigist on klassid võimalik individuaalse plaani ja kodus.
• Vastunäidustuseks on järgmised ravimid: levomitsetina, salitsülaadid ja muud mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, disaggregandid (kurantüül jne); vastupidine FTL.

[1], [2], [3], [4],