Kuidas ravitakse kroonilist neerupuudulikkust?

Enne kroonilise neerupuudulikkusega patsiendi ravi on vaja kindlaks teha neerupuudulikkuse tekkimisele viinud haigus, neerufunktsiooni kahjustuse staadium ja peamised kliinilised ja laboratoorsed sümptomid. Nende tähtsate näitajate üheselt mõistetav tõlgendamine on oluline juhtimise taktikal ning seega samade terminoloogiliste ja diagnostiliste lähenemisviiside kasutamisel.

Kroonilise neerupuudulikkusega patsiendid vajavad dieedi ja sündroomi ravi korrigeerimist.

Soovitatav on kõrge kalorsusega toit koos madala proteiinisisaldusega, mis aitab vältida valguenergia puudulikkust.

Madal proteiinisisaldus. Valgu ainevahetust mõjutavad tooted mängivad olulist rolli kroonilise neerupuudulikkuse (neerufunktsioon plasmotooki suurenemine, mis põhjustab hemodünaamilisi häireid) immuunsuse ja immuunhaiguste mehhanisme. Madala proteiinisisaldusega dieedi jälgimine neerupuudulikkuse varajastes staadiumides aitab vähendada fosfori liigset sisaldust ja aeglustada sekundaarse hüperparatüreoidismi ja neeru osteodüstroofia arengut. Siiski ei ole soovitatav järsult vähendada proteiinisisaldust laste toidus (vastandina täiskasvanutele). Lastel, sõltuvalt kroonilise neerupuudulikkuse vanusest, soost ja raskusastmest, peaks see olema 0,6 kuni 1,7 g kehakaalu kilogrammi kohta päevas (70% - loomne valk).

Et vältida alatoitumine (PEM), mille risk kroonilise neeruhaiguse laste kõrgem kui täiskasvanutel ja sunnitud tõrjutuse toitumises mitmeid tooteid, mida nad vajavad, et olla täielik asendamine muude, samaväärne toidu ja bioloogilise väärtusega. Soovitatav on kasutada aminohapete ketoanalooge ja sojaainete lisamist dieedile.

Hüpofosfaadi dieet. Gipofosfatnuyu dieedi puhul tuleb täita GFR on alla 50 ml / min ja fosforisisaldus igapäevases toidus ei tohiks ületada 800-1000 mg. Foods rikas fosfaatide hulka piim ja piimatooted, oad, soja, oad, herned, läätsed, valgusisaldusega toiduained (munad, lambaliha, linnuliha, siseorganid, maksa, lõhe, sardiinid, juust), leiva- ja teravilja (maisi leib , oder, kliid, vahvlid), šokolaadi ja pähklid.

Kuna lastel on raske jälgida hüpofosfaadi dieedi, alustades kroonilise neerupuudulikkuse varajastes staadiumides, mille igapäevane toidus on rohkem kui 1 g fosfaati, määratakse nendega seonduvad ained.

Kroonilise neerupuudulikkuse ravimid

• Neerupuudulikkuse konservatiivne ravi algab juba selle arengu varases staadiumis ja seda määravad haiguse raskusaste ja krooniline neerupuudulikkus, teiste elundite ja süsteemide tüsistuste esinemine.
• Pikaajaliste neeruhaigustega lapsed ja endogeense kreatiniini kliirensi alandamine alla 70 ml / min on nefroloogi järelvalve all.
• Seerumis leiduvate lämmastikurikaste väikeste sisalduste vähendamiseks võib kasutada enterosorbente, mis seovad kreatiniini, karbamiid ja muud seedetrakti sekreteeritavad toksilised ained. Absoluutne vastunäidustus sorbentide määramisele - haavandiline protsess ja / või veritsus seedetraktis.
• Ravi peaks sisaldama meetmeid osteodüstroofiast ennetamine: korrapärase järelevalve kontsentratsioon Ca ² paratagormona, fosfaadid leeliselise fosfatazynachinaya algstaadiumis kroonilise neeruhaigusega lastel (GFR <60 ml / min), mille eesmärk kaltsiumilisandite koos aktiivsete metaboliitide D-vitamiini ₃.
• Põhiomadused osteodüstroofia ennetamiseks ja raviks neeru asendusravi saavatel patsientidel:
  • kaltsiumi normaalse kontsentratsiooni säilitamine veres;
  • piisava kaltsiumi sisalduse tagamine dialüüsi vedelikus;
  • fosfaatide tarbimise vähendamine toiduga;
  • fosfaatidega seonduvate ainete kasutamine;
  • loovutamise reaktiivsed metaboliitide D-vitamiini ₃;
  • atsidoosi korrigeerimine;
  • hemodialüüsi lahuse valmistamiseks kasutatud vee täielik puhastamine.
• Eesmärk D-vitamiini preparaate enne ilmsete Hüperparatüreoidismi (hüpokaltseemia, suurendada paratagormona kontsentratsioon alkaliinfosfataasist veres), osteodüstroofiast soodustab ennetamise ja rahuldava arengu laps. Edukaks raviks ja ärahoidmiseks neerude osteodüstroofia paratagormona sisu peaks olema normaalses parameetrid omane Predialüüsi staadiumis ning olla 150-250 pg / ml lastel, kes on dialüüsi.

• AKE inhibiitorite kasutamine aitab vältida skleroossete muutuste progresseerumist neerudes, mis on tingitud neerude hüperfusiooni vähenemisest ja vererõhu langusest. Seega, AKE inhibiitorid kombinatsioonis angiotensiini retseptori antagonistidega, beeta-blokaatorid ja kaltsiumikanali blokaatorid aeglase saab omistada põhiravi hüpertensiooni. Näiteks kaptoptriil sees 0,3-0,5 mg / kg, 2-3 tundi või enalapriil sees 0,1-0,5 mg / kg 1 kord päevas pikk (kontrolli all vererõhk).
• Aneemia varane korrektsioon, mis võimaldab vähendada vasaku vatsakese massiindeksit patsientidel kroonilise neerupuudulikkuse dialüüsi- ja dialüüsiastmetel. Ravi erütroletiini beetaga käivitatakse, kui hemoglobiini kontsentratsioon uuesti läbivaatamisel ei ületa 110 g / l. Erütropoetiin-beeta-raviga toimetulemuse puudumine või ravivastuse puudumine on tavaliselt tingitud raua absoluutsest või funktsionaalsest puudulikkusest. Selle ravimid on soovitatav määrata kõik aneemiaga patsiendid.
• Patsiendid, kellel on krooniline neerupuudulikkus on Predialüüsi ja dialüüsi perioodil, kui hemoglobiini sisaldus on väiksem kui 110 g / l on võimalik määrata järgmise ravirežiimi: P erütropoetiini subkutaanselt 2-3 korda nädalas nädalane doos 50-150 IU / kg kontrolli all hemoglobiinisisaldus, hematokrit määrati üks kord 2-4 nädala jooksul. Vajadusel ühe annuse suurendamisel iga 4 nädala tagant 25 IU / kg, et saavutada optimaalne hemoglobiinisisaldus. Siis määrata säilitusannus: kaaluvatel lastel alla 10 kg - 75-150 U / kg (ligikaudu 100 U / kg); 10-30 kg - 60-150 U / kg (umbes 75 U / kg); 30 kg - 30-100 U / kg (umbes 33 U / kg). Samal ajal on ette nähtud rauapreparaadid (trivalentsed).

Ravi eesmärk on suurendada hemoglobiini kontsentratsiooni 10-20 g / l kuus. Kui pärast ravi alustamist erütropoetiin beeta või järgmise annuse suurendamisega tõuseb hemoglobiinisisaldus 2-4 nädala jooksul vähem kui 7 g / l, siis suurendatakse ravimi annust 50% võrra. Kui hemoglobiini kontsentratsiooni absoluutne tõus pärast ravi alustamist ületab 25 g / l kuus või selle sisaldus ületab sihtmärgi, vähendatakse erütropoetiini beeta nädala annust 25-50%.

Kroonilise neerupuudulikkuse neeru asendusravi

Probleem kadunud neerufunktsioonide asendamisel lastel on keeruline ja seda pole maailmas seni lahendatud. See on tingitud keerukusest tehnilise rakendamise väike laps neerusiirdamise ja luua pikaajaline toimimine veresoonte juurdepääsu hemodialüüsi, samuti raskusi asendusravi humoraalse kaotanud neerufunktsiooni. Otsustamine neeruasendusravi peab olema õigeaegne, et vältida pöördumatuid tagajärgi ureemia jaoks lihasluukonna, viivitada lapse arengu ja lüüasaamist siseorganeid.

Kroonilise neerupuudulikkusega lastel kasutatava neerupuudulikkuse ravi alustamise näited:

• GFR vähem kui 10,5 ml / min;
• välimuse ureemia sümptomid ja selle tüsistused: perikardiit, iiveldus, oksendamine, turse resistentne ravile Tugeva atsidoos, veritsushäiretest, neuropaatia, raske alatoitluse ja GFR alla 15-20 ml / min.

Nefroloogiline teenistus peaks suutma kasutada kõiki kolme neeru-asendusravi meetodit (peritoneaaldialüüsi, hemodialüüsi ja neeru siirdamist), mis võimaldab patsiendil optimaalse meetodi valimist.

Täiskasvanute hemodialüüsi jaoks on vajalik 4-5 tundi 3 korda nädalas toimuvad seansid tingimusel, et protsessi kontrollitakse hoolikalt, eriti lastel ja ebastabiilse hemodünaamikaga patsientidel.

Absoluutne vastunäidustused hemodialüüsi ei ole, kuid võib esineda juhtumeid, kui läbi seansi ei ole võimalik võtta tehnilistel põhjustel.

Hemodialüüsi vastunäidustused:

• lapse keha väike kaal ja sellega seoses suutlikkus teostada veresoonte juurdepääsu piisava verevoolu tagamiseks;
• kardiovaskulaarsed häired;
• hemorraagiline sündroom (tõsise veritsuse oht hepariniseerumise taustal).

Nendes olukordades on näidustatud peritoneaaldialüüsi. Peritoneaalset ligipääsu lastel on lihtne teostada. Kateetriga seotud komplikatsioonid ei ole tavaliselt eluohtlikud. Vanemate poolt kodus läbi viidud alaline ambulatoorne peritoneaaldialüüs, see protseduur on valutu ja võtab liiga vähe aega. Korrapäraselt (üks kord iga 2 nädala järel) teostatakse vereanalüüs ja patsiendi kontrollimine kliinikus.

Peritoneaaldialüüsi eelised:

• Haigete laste valik võrreldes hemodialüüsiga (eriti lapse vanus ja kehakaal) on vähem piiranguid;
• Peritoneaaldialüüsi saavatel patsientidel oli neerufunktsiooni jääkt paremini kui hemodialüüsi saavatel patsientidel. Sellepärast on peritoneaaldialüüs sobivam patsientidel, kellel on olulised jääkfunktsioonid neerudes ja nende taastumise võimalus;
• Kirjanduses on peritoneaaldialüüsi saavatel patsientidel täheldatud neeru siirdamise parimaid tulemusi;
• Peritoneaalne dialüüs annab kõrgema elukvaliteedi: lapsed saavad elada kodus, koolis käia, aktiivse eluviisiga juhtida.

Ravi alustamismeetodina on eelistatav kasutada peritoneaaldialüüsi, mis aitab säilitada neerufunktsiooni jäämist ja on kardiovaskulaarsüsteemile soodsam.

Peritoneaaldialüüsi vastunäidustused:

• kõhuõõne lekkimine (ileostomi olemasolu, drenaaž, varajased laparoskoopiajärgsed perioodid);
• Kleepuv protsess ja kasvaja moodustumine kõhuõõnes, piirates selle mahtu;
• kõhupuhitus või peritoniit.

Kroonilise neerupuudulikkusega lastel dialüüsitakse tavaliselt ainult järgneva neeru siirdamise eesmärgil, kuna lapse dialüüsi püsimise aeg on piiratud. Tuleb meeles pidada, et kombineeritult ravimi kasutamisega ei täida see neerude kadunud humoraalset funktsiooni. Sellepärast on soovitav, et siirdamise ooteaeg ei ületaks 1-2 aastat ja füüsilise arenguga suurenev aeglustumine oli oluliselt vähem neeru osteodüstroofia sümptomite suurenemine.

Neeru siirdamine on optimaalne meetod lapse kroonilise neerupuudulikkuse lõppfaasi korrigeerimiseks. Lastel siirdamise suhtes ei ole absoluutselt vastunäidustatud. Suhtelised, ajutised vastunäidustused, mis vajavad ravi ja dialüüsi, hõlmavad ka pahaloomulisi kasvajaid ja mõningaid haigusi, millega kaasneb tõsine siirdamiskoht. Laste elundite peamine allikas on täiskasvanud doonorid. Täiskasvanu neeru suurus võimaldab teil siirdada oma lapsi isegi nooremani. Lapse läveindikaatorid, mille järel saab täiskasvanud doonorilt neerud siirdada, on 70 cm ja kaal 7 kg. Neeru siirdamise korral kasutatakse nii surnud kui ka elusolevaid doonoreid. Need peaksid olema kooskõlas veregrupi retsipiendiga, neil peab olema negatiivne tsentraalne lümfotsütotoksiline test (doonori ja seerumi lümfotsüütide kombineerimisel ei tohi tsütolüüsida). On soovitav, et peamise histoloogilise kokkusobivuse kompleksi (HLA) antigeen langeks kokku.

Pärast neeru siirdamist peab laps saama immuunosupressiivset ravi, mille eesmärgiks on tagasilükkamise vältimine kogu siirdamise toimimise ajal. Immunosupressiooni režiimi peamine põhimõte on väikeste annuste kasutamisel 2-3 ravimit. Nende valik sõltub kõrvaltoimete olemasolust ja raskusastmest. Nende põhimõtete alusel valitakse laps immunosupressiooni režiimi, ilma et sellega kaasneksid olulised kõrvaltoimed ja see ei mõjutaks elukvaliteeti.

Ravitõhususe hindamine

Vastupidi efektiivse ravi kroonilise neerupuudulikkusega ei näita progresseeruva kontsentratsiooni tõus kreatiniin ja uurea lämmastiku sisaldust veres, aneemia, osteodüstroofiast ja muud komplikatsioonid krooniline neerupuudulikkus, normaalseks arenguks ja rahuldava patsiendi tervist.

Kroonilise neerupuudulikkuse prognoos

Neeru-asendusravi kõiki meetodeid iseloomustab kindel elulemuse periood, samuti ei peeta siirdamist lõplikuks, vaid ainult üheks raviperioodiks. Pärast siirdamise funktsiooni kaotamist on võimalik peritoneaaldialüüsi juurde tagasi pöörduda või peritoneaalfunktsiooni kaotada - hemodialüüsile üleminek, millele järgneb teine siirdamine. Neeru asendusravi praegune tase võimaldab meil ennustada mitut aastakümmet aktiivset ja täidetavat elu. Sellest hoolimata peetakse kroonilist neerupuudulikkust progressiivseks haiguseks ja suremus dialüüsravi saavate laste seas on 30-150 korda suurem kui üldisel populatsioonil. Praeguses etapis on lapse eluiga, kes alustas dialüüsi saamist enne 14-aastaseks saamist, ligikaudu 20 aastat (USA andmed). Seetõttu peaks kroonilise neerupuudulikkuse diagnostiline ja terapeutiline lähenemine suunama esmasele ennetamisele, varajasele diagnoosimisele ja aktiivsele ravile kõikidel etappidel.

[1], [2], [3], [4], [5],