Kuidas Barretti söögitoru ravitakse lastel?

Barretti söögitoruga laste ravimiseks mõeldud programmid hõlmavad tavaliselt mitteravimite, ravimite ja mõnel juhul ka kirurgilisi ravimeetodeid. Selliste programmide loogika seisneb sellistes patsientides gastroösofageaalse refluksi kõige olulisema patogeneetilise rolli mõistmises. Teiste sõnadega, Barretti söögitoru ja GERD-ravi põhiteraapia on praktiliselt identne.

Barretti söögitoru mitteravimiravim. Barretti söögitoru ravis kasutatavate mittefarmakoloogiliste tegevuste loetelu on standarditud ja sisaldab traditsioonilisi dieeti ja toitumissoovitusi. Tuleb meeles pidada, et patsiendi jaoks on kõige olulisem teraapia, eriti öösel. See lihtsaim meede takistab mao (või seedetrakti) sisu tagasijooksu söögitorusse horisontaalasendis. Sellega seoses muutub beebi voodi pea otsa kohustuslik soovitus. Selle tegemine padjade arvu või suuruse suurendamisega on viga. Optimaalselt panna jalgade alla voodi bruski kõrgus 15 cm.

Tuleb järgida muid spetsiifilisi tõrjevastaseid meetmeid: ära süüa enne voodisse, ärge pärast söömist valeta, vältige tihedaid vööleid, ärge suitsetage. Toit peaks olema rasvade ja rikastatud proteiinides; On vaja vältida ärritavate toitude, gaseeritud jookide, kuumade ja temperatuuri kontrastsete toiduainete kasutamist jne.

Koostamisel programmi toitumine põdevate laste GERD tuleks meeles pidada, et enamikul juhtudel on haigus koos gastriit, gastroduodenitis, haiguste sapiteede ja kõhunäärme sooles. Seetõttu tuleks "põhiliseks" toitumiseks soovitada sobivaid toidulauale: 1., 5., 4. Tase.

Barretti söögitoru ravimine. Narkootikumide ravi GERD-i ja Barretti söögitoruga lastel ei ole praegu täielikult välja töötatud. Nendes küsimustes ja koos terapeutadega pole ühtsust.

Enamik uurijaid soovitavad H ₂ -güsiminoblokeerijate (H ₂ -GB) või prootonpumba inhibiitorite (PPI) määramist 1,5-2 korda suuremate annustega ja kuni 3 kuu pikkuste kursustega. Suurte annuste eesmärk on tingitud gastroösofageaalse refluksi piisavast mahasurumisest, st supressioon happe "rünnak" söögitoru.

Barretti segmentides on lamerakujulise epiteeli piirkondade väljanägemist, kui omeprasooli manustatakse annuses 20 mg kaks korda päevas vähemalt 3 kuud. Samal ajal on arvamusel, et see ravi ei ole efektiivne, ei saa soodustada barretti epiteeli regenereerimist ja vähendada söögitoru adenokartsinoomi tekkimise ohtu. Samuti on soovitatav pikaajaline antisekretoorse ravi manustamine säilitusannustena pärast põhikursust, mis pediaatril on vaevalt soovitatav.

Arvatakse, et Barretti söögitoru terapeutiline taktika sõltub peamiselt düsplaasia faktist ja määrast. Teisisõnu, Barretti söögitoru patsientide ravimireguleerimine võib olla efektiivne ainult söögitoru epiteeli vähese düsplaasia korral. Kõrge düsplaasia korral on ravimeid iseloomulikult palliatiivne, vähendades põletiku taset, normaliseerides motoorseid oskusi jne. Sellistel juhtudel on valikuline meetod kirurgiline korrektsioon.

Mitmetes autorites soovitatakse lisaks antiisekretoorsetele ravimitele kasutada prokineetikume, antatsiide ja relatiivseid aineid ning erinevaid kestusi erinevate kombinatsioonide ja kursuste (GERD ravi algoritmi struktuuris).

Tuleb märkida, et soovitused puudutavad peamiselt täiskasvanute kontingenti ja ei erine üksteisest põhimõtteliselt.

GERD-i ja "barretti transformatsiooni" laste ravi ei sõltu Barretti söögitoru morfoloogilisest vormist ega düsplaasia olemasolust. Mõlemad tegurid ei määra patsiendi patoloogilise seisundi arstliku läbivaatuse ja prognoosiplaani kindlaksmääramisel. Praktikas kasutatakse järgmist ravirežiimi:

1. antisekretoorne narkootikume - H ₂ histamiini blokaatorid või inhibiitorid protonooy pump (lastel on vanemad kui 12 aastat) -l 4 nädalat süsteemi samm allapoole;
2. antatsiidid - eelistatult algiinhappe preparaadid (topalpan, topal) - 3 nädalat; mõnel juhul kombineeritud antatsiidide (fosfosulgel, maaloks) kasutamine;
3. prokineetika - motilium, domperidoon - 3-4 nädalat, soovitud kordus 3-4-nädalases (koos antatsiididega);
4. reparaatorid (koos söögitoru erosioonsete ja haavandiliste kahjustustega) - sukralfaadi, solkosiirüüli preparaadid;
5. ravimid, mis kaudselt normaliseerivad autonoomse närvisüsteemi aktiivsust - vasoaktiivsed ravimid, nootropics, preparaadid Belladonna.

Barretti söögitoru kirurgiline ravi. Puuduvad ühtsed soovitused Barretti söögitoru kirurgilise korrigeerimise ajastuse ja taktika kohta lastel. Täiskasvanu kirurgides selle probleemi kohta pole täieliku ühtsuse olemasolu.

Usutakse, et ezofagoektomiyu järgnes koloplastikoy tuleks läbi viia kõrgel tasemel düsplaasia, kuna tulemused isegi mitu biopsia ei ole alati võimalik eristada varase adenokartsinoom ja tugev düsplaasia. On kavas kasutada ja fundoplication. Vastavalt teiste antireflux kirurgia ei mõjuta regressiooni Barretti söögitoru ja mitte ennetamiseks arengu metaplaasia tsilindrokletochnom epiteeli, kuid ainult natuke aega kõrvaldades gastroösofageaalse refluksi.

Koos arvamusega vajadust kirurgilise ravi patsientidel kõrgelt diferentseerunud düsplaasia, on tõendeid, et kirurgiline ravi ei takista edasist arengut uudismoodustiste ülejäänud osa söögitoru ja adenokartsinoom söögitoru võib tekkida isegi pärast sekkumised Barretti söögitoru.

Arvestades suurt pahaloomulisuse riski, pakuvad paljud autorid radikaalsemat ravi - esophagogastectomy. Autorite sõnul on selle operatsiooni absoluutnäitajad järgmised:

1. suur düsplaasiaaste
2. sügav tungimine;
3. veenvad pahaloomulisuse kahtlused;
4. mitu ebaõnnestunud eelmist reumavastase protseduuri.

On ka suhtelisi märke:

1. rümbad, mis ei ole puutumata;
2. noored patsiendid, kes keelduvad pikka aega jälgima.

Mitmed väljaanded esindatud rohkem radikaalseid seisukohast, et on vaja läbi viia kirurgilise ravi Barretti söögitoru, olenemata puudumise või olemasolu düsplaasia ezofagogastroektomii meetod seoses kõrge risk söögitoru adenokartsinoomi arengu tsilindrokletochnom epiteeli. H.Otherseni jt sõnul 4-kuulise konservatiivse ravi puudumisel tuleb radikaalne operatsioon (Barretti söögitoru resektsioon) läbi viia.

Vene kirjanduses on soovitused rakendamise extirpation söögitoru üheastmelisi koloezofagoplastikoy lastel Barretti söögitoru soole metaplasia söögitoru tüüpi pika striktuurist söögitoru. Laialdaste kitsenduste puudumisel on võimalik teostada rahalisi vahendeid koos ravimisega.

Vastavalt mõned issledvateley juuresolekul Barretti söögitoru lapse on absoluutne näidustus kirurgiline ravi, mis on modifitseeritud söögitoru resektsioon portsjoni järgneb pookimise või siiriku käärsoole või kohaliku kudedes samaaegsete antireflux kaitse (no Nissen või Beisi),

Mõned arstid usuvad, et ei konservatiivne ega kirurgilist ravi ei välista haiguse progresseerumist ja tekke tõenäosust adenokartsinoomi söögitoru ei ole sõltuvad kahjustuse suurusest või aste düsplaasia.

Alternatiivsed meetodid Barretti söögitoru, sealhulgas nn eksperimentaalse ravi ravimiseks, on suunatud emakasisese epiteeli kõrvaldamisele. Üks selle sortidest on termiline teraapia, mis kasutab laserkiire, mis hävitab pindmise epiteeli ablatsiooniga või koagulatsiooniga. Varase katse eemaldada düsplastiline epiteel, kasutades neodüüm-YAG-laserit või elektrikorterit, ei olnud haiguse järgneva taandarengu tõttu edukad. Transendoskoopiline hävimine argoon-laser-metastaasiga limaskestaga koos happe supressiooniga võib viia epiteeli taastumiseni. Nendel juhtudel tuleb antisekretoorteraapiat teostada nii enne kui ka pärast termilist ablatsiooni, sest vesinikkloriidhappe puudumine võimaldab söögitoru avatud pinnal peaaegu 80% juhtudest painduda normaalse epiteeliumini. Siiski tuleb ka meeles pidada selle protseduuri komplikatsioone nagu söögitoru üksindus ja perforatsioon.

Teine laserravi tüüp on fotodünaamiline teraapia. Selle kliiniline kasutamine algas kaheksakümnendatel. Patsiendil valitakse eelistatavalt valgustundlik porfüriin, mis akumuleerub düsplastilises epiteelis sepselt. Valguskiire, millel on spetsiaalne lainepikk, toimib limaskestal, omavahel ühendades porfüriini ja fotokeemilise reaktsiooni tulemusena hävib valguse kokkupuute piirkonna barretti epiteel.

Mõnes USA-s ja Prantsusmaal asuvates kliinilistes uuringutes on seda teraapiat testitud erineval määral.

Üksikasjalikud lähenemised fotodünaamilise teraapia kasutamisele ei ole olemas. Mõned teadlased usuvad, et seda ravi tuleb kasutada ainult suure düsplaasia või söögitoru adenokartsinoomi korral patsientidel, kellel on kirurgilise ravi vastunäidustused. Madala kvaliteediga düsplaasiaga fotodünaamilise ravi kasutamine annab paremaid tulemusi. Kuid praegusel ajal ei saa kindlalt öelda, et mõlema nimetatud laserravi vormi kasutamine vähendab söögitoru adenokartsinoomi tekkimise ohtu. Tuleb ka meeles pidada laserravi tagajärgi, sest on teada, et korrosioonikahjustus on lamerakulise kartsinoomi riskitegur.

Fotodünaamilise teraapia üheks peamiseks puuduseks on selle kõrge hind. Ühe tundliku porfüriini annuse hind on umbes 3 tuhat dollarit ja spetsiaalne laser - 375 tuhat dollarit. See muidugi piirab selle meetodi laiaulatuslikku kasutamist.

Kliiniline uuring

Barretti söögitoru patsientide kliinilise läbivaatuse üks peamisi ülesandeid on söögitoru adenokartsinoomi arengu ennetamine. Ainult dünaamiline endoskoopiline vaatlus mitme biopsiaga võimaldab metoplastilise epiteeli düsplastilisi muutusi õigeaegselt diagnoosida ja ravi taktikat määrata.

Meie arvates peaks dünaamilise vaatluse olemus olema kindlaks määratud järgmiste punktidega: düsplaasia esinemine, selle ulatus ja metaplastilise saidi ulatus (lühike või pikk segment).

Kui tuvastatakse düsplaasiaga lühike segmendi osa, ei tohi endoskoopilise uuringu sagedus olla rohkem kui üks kord kahe aasta jooksul; Pika segmendi avastamine näitab endoskoopilist uuringut biopsiaga üks kord aastas.

Madala astme düsplaasiaga teostatakse PHAGS üks kord iga 6-12 kuu tagant. Aktiivselt läbi viidud ravi taustal. Barretti söögitoru kõrge klassi düsplaasia näitab endoskoopilist uurimist biopsiaga üks kord iga 3-6 kuu tagant. Kui see on võimatu või ei soovi kirurgilist ravi.

Samuti peaks see juhtima pessimistide arvamust, kes väidavad, et patsiendi keskmine eeldatav eluiga ei erine oluliselt, sõltumata endoskoopilise kontrolli regulaarstusest.

[1], [2], [3], [4], [5]