Lümfohistiotsütoosi diagnoos

Lümfohistiotsütoosi laboratoorsetest omadustest on kõige olulisemad: perifeerse vere struktuuri muutused, mõned biokeemilised parameetrid ja lümfotsüütide monotsüütilise vedeliku mõõdukas pleotsütoos. Kõige sagedamini tuvastatud aneemia ja trombotsütopeenia. Aneemia on tavaliselt normotsüütiline, ebapiisava retikulotsütoosiga, mis on tingitud punaste rakkude intramedulaarsest hävimisest ja TNF inhibeerivast toimest. Trombotsütopeenia on diagnostiliselt olulisem element, mis võimaldab hinnata sündroomi aktiivsust ja ravi aktiivsust. Leukotsüütide arv võib olla erinev, kuid leukopeenia, mille neutrofiilide tase on väiksem kui 1 000 μL kohta, esineb sagedamini, leukotsüütide valemites leidub sageli hüperbasofiilse tsütoplasmaga atüüpilisi lümfotsüüte.

Perifeerse vere tsütopeenia ei ole tavaliselt seotud hüpotsellulaarsusega ega luuüdi düsplaasiaga. Seevastu on luuüdi rikas raku elementidega, välja arvatud haiguse hilinenud staadiumid. G.Janka sõnul ei näita 2/3 65-st patsiendist luuüdi muutusi ega esine spetsiifilisi muutusi ilma küpsemise ja hüpotsellulaarsuse katkemiseta. Hemofagotsütoosi nähtust ei avastata kõigil patsientidel ning sageli võivad ainult korduvad luuüdi ja teiste kahjustatud organite uuringud tuvastada hemofagotsüütide rakke.

Muutused vere biokeemilises koostises on mitmekesisemad. Nende seas domineerivad rasva ainevahetuse ja maksafunktsiooni häireid iseloomustavad näitajad. Seega on 90-100% patsientidest tuvastatud lipiidide metabolismi tõestanud hüperlipideemia, mis on tingitud triglütseriidide taseme tõusust, väga väikese IV või V tüüpi tihedusega prelipoproteiinide fraktsiooni suurenemine ja suure tihedusega lipoproteiinide vähenemine on tõenäoliselt tingitud lipoproteiini lipaasi TMF sünteesi pärssimisest. Triglütseriidide lipiidide hüdrolüüsi rakendamine. Kõrgenenud triglütseriidide tase on haiguse aktiivsuse usaldusväärne näitaja.

30–90% -l lastest avastatakse hüpertransaminasemia esinemissagedus (5–10-kordne normi ülempiir) ja hüperbilirubineemia (kuni 20 normi), mis suureneb haiguse edenedes. Sageli esineb selliseid tavapäraseid muutusi, mis on iseloomulikud erinevatele põletikulistele protsessidele, nagu ferritiini, laktaadi dehüdrogenaasi (LDH), hüponagremia ja hüpoproteineemia / hüpoalbumemia suurenenud tase.

Hemostaasi süsteemi näitajatest on haiguse varases staadiumis tuvastatud fibrinogeeni taseme langus 74-83% -l lastest diagnostiliselt oluline. Arvatavasti on hüpofibrinogeemia seotud suurenenud plaminogeeni aktivaatorite tootmisega makrofaagide poolt. Samal ajal ei tuvastata tavaliselt koagulogrammi parameetrite rikkumisi, mis võimaldavad kahtlustada DIC-d või protrombiinikompleksi tegurite puudust. Hemorraagilise lümfohistiotsütoosi hemorraagilist sündroomi põhjustab trombotsütopeenia ja hüpofibrinogeemia.

Immunoloogilisi häireid esindab rakulise tsütotoksilisuse aktiivsuse vähenemine, peamiselt NK-rakkude aktiivsuse vähenemise tõttu, remissiooni ajal võib nende funktsioon osaliselt normaliseerida, kuid taastub täielikult ainult pärast TKM-i. Haiguse aktiivses faasis määratakse aktiveeritud lümfotsüütide (CD25 + HLA-DR +) ja tsütokiinide (IFNy, TNF, lahustuvad IL-2 retseptorid, 1L-J, C-6) suurenenud arv.

Patoloogilised muutused

Lümfohistiotsütoosi morfoloogiline substraat on difuusne lümfohistiotsüütne infiltreerumine hemofagotsütoosiga, peamiselt luuüdis, põrnas, lümfisõlmedes, kesknärvisüsteemis, maksas, tüümuses.

Histiotsüüdid kannavad küpsete tavaliste makrofaagide markereid ja neil ei ole pahaloomuliste kasvajate tsütoloogilisi tunnuseid ega suurenenud mitootilist aktiivsust. Hemofagotsütoos on hemofagotsüütide lümfohistiotsütoosi peamine, kuid mittespetsiifiline patoloogiline morfoloogiline sümptom. Histopatoloogiline hindamine on raske 30-50% patsientidest hemofagotsütoosi puudumise tõttu haiguse varajases staadiumis või selle kadumise all ravi all. Mõned autorid seostavad lümfohistiotsüütide infiltratsiooni määra ja hemofagotsütoosi esinemist patsiendi kasvu ja haiguse kestusega.

Reeglina, arvestades tsütopeenia ja splenomegaalia esinemist, mis on hemofagotsüütide lümfohistiotsütoosi kohustuslikud tunnused, uuritakse luuüdi õigeaegselt. Luuüdi esialgse uurimise ajal leitakse hemofagotsütoos ainult 30-50% patsientidest. Trefiini biopsia läbiviimine luuüdi punktsiooni negatiivsete tulemustega on kohustuslik, kuid ka selle diagnostilised võimalused on piiratud. Haiguse "edasijõudnute" etappidel on luuüdi rakulikkus märgatavalt vähenenud, mida võib ekslikult tõlgendada regeneratiivsete verehaiguste kasuks või võtta keemiaravi kõrvaltoimeks.

Hemofagotsütoosi leitakse lümfisõlmedes harva, välja arvatud haiguse hilisemad etapid. Maksa morfoloogilise uuringu diagnostilised võimalused on üsna piiratud: hemofagotsütoosi avastatakse harva, Kupfferi rakkude proliferatsioon on mõõdukas, kuid üldine histoloogiline pilt, mis sarnaneb kroonilise püsiva hepatiidiga ja teiste haiguse ilmingutega, võib muutuda hemofagotsüütide lümfohistiotsütoosi oluliseks täiendavaks kriteeriumiks. Hemofagotsüütide aktiivsust tuvastatakse peaaegu alati põrnas, kuid tehniliste raskuste tõttu tehakse põrna biopsia väga harva.

Üsna helge ja sagedase neuroloogilise sümptomiga on selle morfoloogiline alus tavaliselt esindatud limaskesta ja aju aine lümfohistiotsüütilisest infiltratsioonist. Igal juhul puudub sellel mingeid konkreetseid märke. Hemofagotsütoos ei ole alati väljendunud, rasketel juhtudel leitakse aju aine nekroosi mitu fookust ilma väljendunud vaskulaarse oklusioonita.

Teistes elundites on hemofagotsütoosi pilt harva tuvastatud.

[1], [2], [3], [4]

Diagnostika

Nagu ülalpool näidatud, on äärmiselt raske objekteerida hemofagotsüütide lümfohistiotsütoosi väidetavat diagnoosi. Diagnoosimise raskus on seotud spetsiifiliste kliiniliste ja laboratoorsete sümptomite puudusega. Diagnoosi kehtestamine nõuab kõigi anamneesiliste, kliiniliste, laboratoorsete ja morfoloogiliste andmete põhjalikku ja põhjalikku hindamist.

Arvestades haiguse patognomoonsete tunnuste puudumist, pakkus Rahvusvaheline Histiotsüütide Haiguste Uuringu Selts järgmisi diagnostilisi kriteeriume (1991).

Hemofagotsüütide lümfohistiotsütoosi diagnostilised kriteeriumid, 1991.

Kliinilised kriteeriumid:

1. Palavik 7 päeva jooksul üle 38,5 kraadi.
2. Splenomegaalia 3 ja rohkem, vaadake kaldakaare servast.

Laboratoorsed kriteeriumid:

1. 1. Perifeerse vere tsütopeenia, millel on vähemalt 2 idu kahjustus hüpotsellulaarsuse või luuüdi müelodüsplastiliste muutuste puudumisel: (hemoglobiinisisaldus alla 90 g / l, trombotsüüdid alla 100 x ¹⁰⁹ / l, neutrofiilid alla 1,0 x 10 ⁹ / l).
2. 2. Hüpertrigleebiaemia ja / või hüpofibrinogeemia (triglütserideemia> 2,0 mmol / l; fibrinogeen <1,5 g / l).

Histopatoloogilised kriteeriumid:

1. Hemofagotsütoos luuüdi, põrna või lümfisõlmedes.
2. Pahaloomulisi kasvajaid pole.

Märkus: Perekondliku hemofagotsüütilise lümfohistiotsütoosi diagnoos on loodud ainult perekonna ajaloo või sellega seotud abielude korral.

Märkused: täiendavate kriteeriumidena võib kasutada mononukleaarse iseloomuga pleotsütoosi esinemist tserebrospinaalvedelikus, histoloogilist pilti maksas kroonilise püsiva hepatiidi ja looduslike tapjate aktiivsuse vähenemise tõttu. Muud kliiniliste ja laboratoorsete ilmingute, mis koos ülejäänud sümptomid võivad viidata diagnoosimiseks hemophagocytic lümfohistiotsütoos järgmised: neuroloogiliste sümptomite meningoentsefaliit tüüp, lümfadenopaatia, kollatõbi, lööve, maksaensüümide aktiivsuse, giperferritinemiya, hypoproteinemia, hüponatreemia. Kui hemofagotsütoosi ilminguid ei leita, tuleb jätkata morfoloogilise kinnituse otsimist. Kogunenud kogemus näitab, et kui luuüdi punktsioon ja / või trepanobiolüüs ei ole diagnostilised, on vaja teha teise organi (põrn või lümfisõlm) torkekatkestus ja diagnoosi kinnitamiseks on põhjendatud luuüdi korduvad testid.

Nende diagnostiliste kriteeriumide kohaselt on vaja 5 kriteeriumi esmase hemofagotsüütilise lümfohistiotsütoosi diagnoosimiseks: palavik, tsütopeenia (kahes reas), splenomegaalia, hüpertriglütserideemia ja / või hüpofibrinogenemia ja hemofagotsütoos. Haiguse perekondliku vormi kinnitamiseks on vaja positiivset perekonna ajalugu või sellega seotud abielu.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Diferentsiaalne diagnostika

Hemofagotsüütilise lümfohistiotsütoosiga diferentseeritud haiguste hulk on üsna suur. Need on viirusnakkused, bakteriaalsed infektsioonid, leishmaniasis; verehaigused - hemolüütiline ja aplastiline aneemia, müelodüsplastiline sündroom, kombineeritud immuunpuudulikkus. Hemofagotsüütiline lümfohistiotsütoos võib esineda ka raskete kesknärvisüsteemi kahjustuste varjus.

Diferentsiaaldiagnoosi teostamisel teiste teekondade histiotsütoosiga väärib enim tähelepanu Langerhani rakkude histiotsütoos, mis esineb multisüsteemi kahjustuste korral. Nii hemofagotsüütilise lümfohistiotsütoosi kui ka hemofagotsüütilise lümfohistiotsütoosi multisüsteemi variandi puhul on väikelapsed ja varases eas lapsed haiged, kuid hemofagotsüütilises lümfohistiotsütoosis ei ole alati perekonna ajalugu. Kliinilistest erinevustest on kõige iseloomulikumad hemofagotsüütilise lümfohistiotsütoosi luu kahjustused, mida ei esine kunagi hemofagotsüütilise lümfohistiotsütoosi ja iseloomuliku lööbe korral (sarnane seborröaga), mida ka lümfohistiotsütoos ei esine. Kesknärvisüsteemi kahjustused, mis esinevad 80% hemofagotsüütide lümfohistiotsütoosi juhtudest, on hemofagotsüütide lümfohistiotsütoosi puhul äärmiselt harva esinevad. Üks olulisemaid erinevusi PGLG ja GCR on morfoloogilised ja immunohistokeemilised omadused. Hemofagotsüütide lümfohistiotsütoosi infiltreerumisel esineb CL monoklonaalne proliferatsioon, lümfotsüütide ja histotsüütide segunemist, samuti lümfoidse atroofia ja hemofagotsütoosi märke. Rakud sisaldavad CDla antigeeni, S-100 valku, Bnrbeki graanuleid.

[14], [15],