HIV / AIDSi ravi

HIV nakkuse ravi eesmärk on maksimeerida patsiendi elu ja säilitada selle kvaliteet. Elu eeldatav eluiga laste ravimisel on vähem kui 6 kuud 30% juhtudest, 75% lastest elab kuni 6-aastastele ja kuni 9-aastastele kuni 50% -ni.

HIV-nakkusega patsientidel on vaja läbi viia rangelt individuaalset kompleksset ravi, hoolikalt valida retroviirusevastaseid ravimeid, sekundaarsetest haigustest õigeaegselt ravida. Raviplaan koostatakse, võttes arvesse patsiendi patoloogilise protsessi staadiumi ja vanust.

Ravi viiakse läbi kolmes suunas:

• retroviirusevastaste ravimite (etiotroopne) abil viirus;
• oportunistlike infektsioonide kemoprofülaktika;
• sekundaarsete haiguste ravi.

Retroviiruste vastaste ravimite määramise keskmes on mõju HIV replikatsiooni mehhanismidele, mis on otseselt seotud viiruse elutsüklitega.

Kasutatakse nelja retroviirusevastaste ravimite klassi, mis pärsivad viiruse replikatsiooni elutsükli erinevates etappides. Esimesed kaks klassi hõlmavad nukleosiidseid ja mittenukleosiide pöördtranskriptaasi inhibiitoreid. Need ravimid häirivad viiruse ensüümi, pöördtranskriptaasi, mis muundab HIV RNA-d DNA-d. Kolmas klass sisaldab proteaasi inhibiitoreid, mis toimivad uute viiruspartiklite kokkupanemisel, vältides täisvõimeliste virionide moodustumist, mis võib nakatada teisi peremeesrakke. Neljas klassi kuuluvad ravimid, mis takistavad viiruse kinnitumist Märklaudrakkudele - fusiooni inhibiitoreid, interferoonid, interferoon indutseerijad - tsikloferon (meglumiin akridonatsetat).

Monoteraapia kasutatakse ainult kemoprofülaktika edastamise viiruse emalt lapsele esimese 6 nädala jooksul elu. Sel juhul kemoprofülaktika sündinud lapse HIV-infektsiooniga naistel, kes alustavad esimeses 8-12 tundi elu ja läbi AZT. Siirupi anti suukaudselt annuses 2 mg / kg iga 6 tunni tagant. At võimatus sissevõtmist asidotümidiin süstiti kiirusega 1,6 mg / kg iga 6 tunni tagant. Kemoprofülaktika ka toimuma nevirapiinita siirupi esimestel 72 elutunnil kiirusega 2 mg / kg (kui ema ei saanud kemoprofülaktika tiinuse ja / või sünnitusega - koos pervyg päeva).

Kõikidel muudel juhtudel tuleb HIV-infektsiooniga laste ravimisel kasutada mitmesuguste klasside retroviirusevastaste ravimite kombinatsioone. Eelistatud on kombinatsioon väga aktiivsest (agressiivsest) ravist koos kolme ravimiga, sealhulgas pöördtranskriptaasi inhibiitorite ja proteaasi inhibiitorite kombinatsioonid.

Antiretroviirusravi alustatakse ägeda HIV-infektsiooni manifesti vormis ning HIV-nakkuse (B, C, CDC) kliinilistes ilmingutes sõltumata vanusest ja viiruskoormusest.

Lisaks kliiniliste sümptomite areng Sihtkoha näidustused ravi võib olla kõrge või kasvava HIV RNA ja kiire vähenemine protsentides CD4 + T-rakkude vastavale tasemele mõõduka immunosupressiooni (2. Immuunsüsteemi kategooria CDC). Siiski ei määrata väikelastele HIV RNA taset, mida võiks pidada tingimusteta ravimi alustamiseks.

Kriteeriumiks ravi efektiivsuse on kasv CD4 + T-lümfotsüüdid mitte vähem kui 30% esialgsest tasemele pärast 4 kuud kestnud ravi patsientidel, kes ei ole varem saanud HIV-vastaste ravimite ja vähendas viiruse hulk 10 korda pärast 1-2 kuud kestnud ravi. 4 kuu võrra peaks viiruskoormus vähenema vähemalt 1000 korda ja 6 kuu jooksul - määramata tasemeni. Seoses kliiniliste kriteeriumide ravi efektiivsusele, kuna aeglase dünaamikaga HIV haiguse progresseerumise või esinemise sekundaarse haiguse esimese 4-8 nädalat kestnud ravi ei ole alati märk selle ebapiisavuse ega saa olla piisavalt objektiivne.

Mitte vähem oluline ülesanne HIV-nakkusega patsientide ravis on oportunistliku (oportunistliku) taimestiku pärssimine, mis raskendab haiguse kulgu ja ähvardab patsiendi elu. Selleks kasutatakse laialdaselt kasutatavaid antibakteriaalseid ravimeid, sealhulgas mitmesuguseid antibiootikume, sulfoonamiide jne.

HIV-infektsiooni raviks kasutatakse spetsiifilist retroviirusevastast ravi. Eesmärk kombinatsioon (kõrge aktiivsusega) retroviiruste vastast ravi (HAART) hiv on supressiooni maksimaalne viiruse replikatsiooni mittetuvastatavale tasemed maksimaalsel pikaajaliselt säilitada või taastada immuunsüsteemi, samuti haiguse progresseerumise ärahoidmiseks ja tüsistusi HIV (oportunistlikud infektsioonid).

Paremalt valitud ravi esimene kava annab parima tulemuse, ja laps saab seda juba aastaid. Valesti valitud ravimitega on vaja ravi asendada. Ravimite iga järgneva asendamise korral väheneb retroviirusevastase ravi efektiivsus 20-30%.

See on eriti oluline HIV-nakkusega laste raviks, kuna retroviirusevastaste ravimite arv lastel on piiratud.

Praegu on HIV-positiivsete laste raviks maailmas järgmised peamised soovitused:

• "Soovitused lastel HIV-nakkuse viirusevastaseks raviks" USA, Atlanta, CDC 24.03.2005;
• "Soovitused lastel HIV-infektsiooni viirusevastaseks raviks" PENTA, 2004 - Euroopa soovitused;
• "WHO protokollid SRÜ riikidele HIVi ja AIDSi ravi ja hoolduse pakkumisel", märts 2004.

Töö kogemuse kohaselt on kõige edumeelsem ülaltoodud näide Ameerika soovitustest, mis põhinevad viimaste kliiniliste uuringute tulemustel. Euroopa soovitustes võetakse kokku kogemused Euroopa riikides kogunenud laste HIV-nakkuse raviks. HIV-ravi taktika Ameerika ja Euroopa soovitustes on väga sarnased.

Absoluutsed näidustused HAART tekke kohta on HIV-infektsiooni ja / või raske immuunpuudulikkuse kliinilised ilmingud.

Spetsiifilise teraapia kasutamise otsustamisel peab arst võtma arvesse asjaolu, et HAART on ette nähtud lapsele kogu eluea vältel (pidev ravi), sisaldab vähemalt kolme ravimi režiimi 2-3 korda päevas. Seetõttu tuleb HAART'i manustada ainult vastavalt näidustustele, võttes arvesse iga lapse individuaalseid omadusi ja HIV-infektsiooni kulgu igal üksikul juhul.

Seega peaks HAART olema määratud kvalifitseeritud spetsialistidele ainult absoluutsete näidustuste korral, kusjuures lapse perekonna valmisolek ravi alustamiseks on vajalik. Retroviirusevastase ravi edu võti on vanemate soov ravida oma lapsi ja rangelt nende arsti ettekirjutusi.

HAART'i ebamõistlik väljakirjutamine võib oluliselt vähendada lapse elukvaliteeti.

Esimesel eluaastal lastel on ravimi väljakirjutamise põhikriteerium immunosupressiooni aste. Imikute viiruskoormuse tase ei viita HAART-i määramisele.

Imikutel on HIV RNA kogus oluliselt suurem kui vanematel lastel ja täiskasvanutel ning HIV-nakkuse kliinilised nähud võivad olla üsna vähe. HIV-nakkuse viiruse koormuse tase ei ole haiguse kulgemise prognostiline kriteerium esimesel eluaastal lastel.

Samas on raske immuunpuudulikkus viiruse koormuse tasemest olenemata prognostiliselt ebasoodne märk ja näide HAART-i määramiseks.

HAART-näidustused alla 12 kuu vanustele lastele (HIV-infektsiooni vastase retroviirusevastase ravi juhend, CDC 2005)

Kliinilised kategooriad	CD4 T-lümfotsüüdid	Viiruslik koormus	Soovitused
Sümptomite olemasolu (A, B või C kliinilised kategooriad)	<25% (immunoloogiline kategooria 2 ja pi 3)	Igaüks	Ravige
Asümptomaatiline staadium (I kategooria)	> 25% (immunoloogiline kategooria 1)	Igaüks	Ravi võimalus

Varasema HAART-näidustused lastel> 1 aasta

Kliinilised kategooriad	CD4 T-lümfotsüüdid	Viiruslik koormus	Soovitused
AIDS (kliiniline kategooria C)	<15% (immunoloogiline kategooria 2 või 3)	Igaüks	Ravige
Sümptomite olemasolu (kliinilised kategooriad A. B või C)	15% -25% (immunoloogiline kategooria 2)	> 100 000 koopiat / ml	Ravi võimalus
Asümptomaatiline staadium (kategooria N)	> 25% (immunoloogiline kategooria I)	<100 000 koopiat / ml	Ravi pole vaja

Lastel, kes on vanemad kui 1 aasta HAART-i määramisega, võetakse lisaks immunosupressiooni tasemele arvesse ka viirusliku koormuse taset. USA ja Euroopa sõnul suureneb selle vanuserühma aasta jooksul AIDSi ja surma tekke oht järsult, kui viiruse koormus on üle 100 000 koopia / ml.

Alates 1997. Aastast on HIV-iga lastele mõeldud kombineeritud viirusevastane ravi alanud.

HIV-infektsioonravim sisaldab alustravi (mis määrab haiguse staadium ja CD4-lümfotsüütide tase), samuti sekundaarsete ja kaasnevate haiguste raviks.

Praegu on peamine komponent HIV-nakkuse ravis on retroviiruste vastane ravi, mida saab kasutada, et saavutada kontrolli haiguse kulgu, st seisund, mis hoolimata võimatus täielik ravi, siis on võimalik, et peatada haiguse pregressirovanie. Retroviirustevastast ravi tuleb manustada kogu eluea vältel, pidevalt.

HAART-i väljakirjutamise tingimused (PENTA juhised retroviiruste vastase ravi kohta, 2004)

Imikud

1. Kliiniline
   • Käivitage CDC-ga kõik B- või C-astme (AIDSi) lapsed
2. Surrogaat markerid
   • Kõik beebid, kellel CD4 <25-35%
   • Soovitatav on alustada viiruse koormusega> 1 miljon koopiat / ml

Lapsed vanuses 1-3 p

1. Kliiniline
   • Alustades kõikide C-klassi lastega (AIDS)
2. Surrogaat markerid
   • Alusta kõiki lapsi, kelle CD4 <20%
   • Soovitatav on alustada viiruskoormusega> 250 000 koopiat / ml

4-8-aastased lapsed

1. Kliiniline
   • Alustades kõikide C-klassi lastega (AIDS)
2. Surrogaat markerid
   • Alusta kõiki CD4 alla <15% last
   • Soovitatav on alustada viiruskoormusega> 250 000 koopiat / ml

9-12-aastased lapsed

1. Kliiniline
   • Alusta kõik lapsed ja C-st (AIDS)
2. Surrogaat markerid
   • Alusta kõiki CD4 alla <15% last
   • Soovitatav on alustada viiruse koormusega> 250 000 koopiat / ml

Noorukid vanuses 13-17 aastat

1. Kliiniline
   • Alustades kõikide C-klassi lastega (AIDS)
2. Surrogaat markerid
   • Alusta kõiki teismelisi CD4 absiga. Kogus 200-350 rakku / mm ³

Ravi ajal viiakse läbi uuringud, mille eesmärk on jälgida selle tõhusust ja ohutust. Kavandatud viisil viiakse need uuringud läbi 4 ja 12 nädalat pärast ravi algust, seejärel iga 12 nädala järel.

Kasutatakse järgmisi antiretroviirusravimite rühmi:

1. Pöördtranskriptsiooni protsessi blokeerivad preparaadid (viiruse DNA süntees viirusliku RNA maatriksi sünteesiks) - pöördtranskriptaasi inhibiitorid. Nende hulgas on eristatud kahte ravimirühma:
   • nukleosiidanalooge (NRTIs) modifitseeritud molekul nukleosiidid) inkorporeeritakse sünteesitud DNA ahelat ja peatumine selle edasine töötlus: asidotümidiin (AZT), phosphazide (P-AZT), stavudiin (d4T), didazonin (ddl), zaltsitabiini (ddC), lamivudiin ( ZTS), abzkavir (ABC), combivir;
   • nukleosiidanalooge (NNRTIs), blokeerides vajalikud pöördtranskriptiooni viiruse ensüümi - pöördtranskriptaasi: efavirensiga (EFV), nevirapiin (NVP).
2. Ravimid, mis pärsivad täis HIV valkude ja lõpuks montaaž uute viiruste - inhibiitorid proteaey (IL) HIV: sakvinanir (SQV), indinaviiri (IDV), nelfinaviir (NFV), ritonaviir (RTV), lopinaviiri / (LPV / RTV).
3. Narkootikumid, mis mõjutavad retseptoreid, mida viirus kasutab HIV-i peremeesraku infiltreerimiseks, on fusiooni inhibiitorid.

Paljusid neist ravimitest kasutatakse erinevate ravimvormide kujul (sh neid, mis on ette nähtud väikelaste raviks). Lisaks on registreeritud kombineeritud preparaadid, mis sisaldavad ühte või enamat ravimit ühes tabletis (kapsel).

Kahe NRTI kombineerimine on erinevate retroviirusevastaste raviskeemide aluseks.

Lastele soovitatakse raviskeeme, sealhulgas 2 NRTI-d ja 1 IP või 2 NRTI-d ja 1 NNI0T.

Valides optimaalne ravirežiimi konkreetse patsiendi jaoks võetakse arvesse: efektiivsust ja ravimite toksilisust, võimalust kombineerida koos patsiendi taluvusvõimest, hõlpsa uimastitest - õhupuudus vastuvõttev kombinatsiooni retroviirusevastaste ravimite koos ravimitega, mida kasutatakse (või rakendatakse, on võimalik) raviks patsiendi sekundaarsed ja seotud haigused.

HAART-i efektiivsuse hindamiseks kasutatakse kliinilisi ja laboratoorseid kriteeriume.

Ravi efektiivsuse hindamise laboratoorsed kriteeriumid on kõige informatiivsem CD4-lümfotsüütide tase ja HIV RNA kontsentratsioon.

Korralikult valitud HAART-iga eeldatakse, et RNA-HIV tase väheneb ligikaudu 10 korda 4-3 nädala jooksul pärast selle alustamist ja 12-24 ravinädalal on see madalam kui avastamisaste (alla 400 või 50 koopiat milliliitri kohta). CDA-lümfotsüütide arv suureneb ka 12 ... 24 nädala jooksul alates HAART-ravi algusest.

Lisaks peaks efektiivse HAART-i puhul olema HIV RNA tase madalam kui avastamisaste, kuid võimalikud tõusud ei ületa 1000 koopiat / ml. CD4-lümfotsüütide taseme tõus ei nõrgene sekundaarsetest haigustest.

Kui HAART on ebaefektiivne ja see ei hõlma rikkumisi ravimi manustamist, uimastitest ja antagonistid jne, soovitame läbi katse vastupidavus viiruse ravimeid, ning nimetada uus raviskeemi, mis põhineb selle testi tulemused.

Prognoos

Väga raske. Kliiniliselt ekspresseeritud vormides on letaalsus umbes 50%. Diagnoosist kuni surmani, 2-3 kuud kuni 2 aastat ja rohkem. Mingil juhul ei taastata normaalseid immuunfunktsioone spontaanselt või ravi mõju all. Enne 1982. Aastat diagnoositud patsientide hulgas on seni surnud umbes 90%. Viimasel ajal on siiski teatatud soodsamast prognoosist, eriti teise tüübi HIV-infektsiooni korral. Kaposi sarkoomiga patsientidel on parem prognoos kui oportunistlike infektsioonidega patsiendid. On arvamusel, et Kaposi sarkoomiga patsientidel on immuunsüsteem vähem kahjustatud.

Prognoos lastel on tõsisem kui täiskasvanutel. Lapsed surevad oportunistlike infektsioonide ja harva Kaposi sarkoomi ja teiste blastoomide eest.