Aju surm: kliinilised kriteeriumid

Aju surma kliinilised kriteeriumid

Aju surma diagnoosimine esimesel pilgul ei ole väga raske: on vaja näidata, et aju on peatunud ja selle taastamine pole võimeline. Kuid sellise diagnoosi erakordselt tähtis on selle tingimuse lõplikuks kindlaksmääramiseks absoluutne täpsus, mistõttu enamik diagnostilisi uuringuid on pühendatud ajukahjustuse diagnoosile. Tavaliselt on diagnoosikriteeriume 2 tüüpi - kliinilised sümptomid ja nende parakliiniliste meetodite tõlgendamine. Need on omavahel tihedalt seotud, neid saab vaadelda ainult koos. Kliinilised kriteeriumid on üldiselt tunnustatud ja praktiliselt kõikjal maailmas ühesugused. Uuringu aluseks olid autorid, kes kirjeldasid aju surma esimest korda. Sel ajal nimetati märke isiku surma neuroloogilisteks kriteeriumiteks:

• vastupidav kahepoolne müdriaas;
• täielikku reaktsiooni puudumist ükskõik millisele stiimulile (aktiivsus);
• spontaanse hingamise puudumine, kui ventilaator on 5 minuti jooksul lahutatud;
• vasopressorite kohustuslik kasutamine vererõhu säilitamiseks;
• aju bioelektrilise aktiivsuse puudumine mitu tundi.

Diagnoosi täpsuse parandamiseks tehtud täiendavad uuringud olid peamiselt seotud ajukoe simuleerivate patoloogiliste seisundite juhtumite vaatlustega ja nende väljajätmisega. Aastal 1995 avaldas USA ajuturbe diagnoosimise uusimate standardite. Need on ainult nõuandvad laadi ja arstide tegevus sõltub riigi seadustest.

Ajukahjustuse diagnoosimise tuvastamiseks on praegu vajalik järgmiste kliiniliste tunnuste esinemine.

• Selle riigi arengu põhjuseks peab olema teada.
• Vältida tuleb toksiine, sealhulgas ravimeid, esmased hüpotermia, hüpovoleemilise šoki, metaboolse endokriinse kooma, narkootiliste ja lihasrelaksantide kasutamise.
• Patsiendi kliinilisel läbivaatusel peaks rektaalne temperatuur olema stabiilsem kui 32 ° C, süstoolne vererõhk vähemalt 90 mm Hg. (madalama rõhu korral tuleks seda suurendada vasopressorravimite intravenoosse süstimisega). Toksikoloogiliste uuringute tulemusena tekkinud joobeseisundis ei arvestata ajuturbe diagnoosiga enne selle sümptomite kadumist.
• Esineb järgmiste kliiniliste tunnuste kompleks:
  • täielik ja püsiv teadvuse puudumine (kooma);
  • kõigi lihaste aotoon;
  • retseptori puudulikkus kolmeminupunkti piirkonnas ja kõik muud refleksid, mis sulguvad emakakaela seljaaju;
  • puudub õpilaste reaktsioon otsese eredale valgusele. Sellisel juhul peaks olema teada, et ei kasutatud ravimeid, mis laiendasid õpilasi. Silmamurvid on kinnitatud;
  • sarvkesta refleksi puudumine;
  • okuloksefaalsete reflekside puudumine. Neid reflekse ei uurita emakakaela lülisamba traumaatilise vigastuse esinemise või kahtluse korral;
  • okulo-vestibulaarsete reflekside puudumine. Nende reflekside uurimiseks viiakse läbi kahepoolne kalorsuse test. Enne seda tuleb tagada, et pruunipuud ei ole perforeeritud;
  • neelu ja hingetoru reflekside puudumine, mis on määratud endotrahheaalse toru liikumisega trahheas ja ülemiste hingamisteede piirkonnas ning ka bronhide kateetri edenemisega salajase aspireerimise jaoks;
  • iseseisva hingamise puudumine.

Viimast punkti tuleks käsitleda üksikasjalikumalt. On vastuvõetamatu registreerida hinge puudumine lihtsa ventilaatorist lahtiühendamisega, kuna arenev hüpoksia avaldab kehale kahjulikku mõju, eriti aju ja südame puhul, mistõttu kasutatakse apneetilist pundumiskatset. See viiakse läbi pärast kliinilise läbivaatuse tulemuste saamist.

• Suhe jälgida vere gaas (P O ₂ ja P CO ₂ ) peaks olema üks kanüül arteri jäseme.
• Enne lahtiühendamist fan vaja 10-15 min teostada ventilatsiooni režiim pakkudes normokapnia (p CO ₂ = 35-45 mmHg) ja hüperoksiast (p O ₂ > 200 mm Hg); FiO ₂ - 1,0 (st 100% hapnikku), sobivalt valitud minutite kopsude ventilatsioon, optimaalne positiivne end-expiratory surm.
• Pärast seda lülitatakse ventilaator välja ja niisutatakse 100-protsendilist hapnikku 6-liitrisesse löögisagedusesse või trahheostoomi torusse. Vere gaasikompositsiooni kontrollimise etapid on järgmised:
  • enne katset mehaanilise ventilatsiooni tingimustes;
  • 10-15 minutit pärast mehaanilise ventilatsiooni tekkimist 100% hapnikku;
  • Otsekohe pärast lahti ventilaator, seejärel iga 10 minuti järel kuni p _ja CO ₂ jõuab 60 mmHg
• Kui need või suuremate väärtuste p _ja CO ₂, spontaanse hingamisteede liikumised ei taastu, apnoeticheskoy hapnikuga varustamine test näitab, et hingamisteede keskele ajutüve ei toimi. Minimaalsete hingamisteede liikumisel viivitatakse ventilatsioon kohe.

Atnne apnoe katse suhtes on ebaselge. Nagu teada, tehakse apnoetiline oksügenaatimiskatse pärast ajufunktsioonide kadumise tuvastamist. Patsientide vegetatiivse seisundi ellujäämise või ülemineku juhtumeid ei täheldatud ajufunktsioonide täieliku kadumisega, vaid hingamisteede ilmnemisega apnoikhappegaasi testi käigus. Seega on haigusseisundi tulemus juba eelnevalt kindlaks määratud ja patsiendil, kes on terminali seisundis, ei ole vaja rasket protseduuri. Lisaks on teada, et apnoeetilise hapnikuga katse võib põhjustada arteriaalse hüpotensiooni ja hüpoksieemia arengut. Sellega seoses on võimalik siirdamiseks sobivate elundite kahjustus. Lõpuks arvatakse, et apneeetilise hapnikuga katse võib põhjustada potentsiaalselt elujõuliste neuronite surma. Mitmete autorite sõnul tekivad testide komplikatsioonid rohkem kui 60% juhtudest (akuutne arteriaalne hüpotensioon - 12%, atsidoos - 68%, hüpoksemia - 23% jne). Teisest küljest on apnoe test ainus kliiniline viis, kuidas kontrollida medulla pikliku funktsioneerimist, ja kui katsele eelnevad kõik elustamismeetmed on nõuetekohaselt kinni peetud, on see täiesti ohutu.

Seega ei ole meditsiiniline kogukond senini välja töötanud selget arvamust apnoeetilise hapnikusisalduse testi vajalikkuse ja ohutuse kohta. Enamik teadlasi soovib pärast neuroloogilist uuringut läbi viia apnoetiline hapnikukatsed, vaatlusperioodi lõpus ja mitmed parakliinilised meetodid, mis kinnitavad aju surma diagnoosimist. USA-s ja paljudes Lääne-Euroopa riikides on seadusega kehtestatud, et apnoikhapnikutestide käigus tekkivate komplikatsioonide kujunemisega võib selle asendada ühe diagnostilise testiga, mis kinnitab aju surma diagnoosimist.

Raskusi aju surma diagnoosimise tuvastamisel võib mõnikord seostada seljaaju automatiseerituse olemasolu ja vormi ebaõige tõlgendamisega. Eriti dramaatiliselt tunnevad neid intensiivravi osakondades töötavad kesk- ja nooremmeditsiinitöötajad. On näidatud, et mitte ainult kõõluse reflekside olemasolu, vaid ka keerukate mootorite automatiseerimine ei välista aju surma diagnoosimist. Selle nähtuse esinemissagedus on 25-39% ja kõige dramaatilisem on Laatsaruse märgi nn märk (keha painutamine 40-60 ° juures, simuleerides tõusu).

Aju surmaga patsientide spinaalsed automatismid ja refleksid

Osa kehast	Esinevad sümptomid
Emakakaela selg	Tooniline kaela refleks spastilise kontraktuurideni kaela lihaseid, paindumine puusaliigese vastuseks rotatsiooni pea, küünarnuki paindumine vastuseks rotatsiooni pea, õla kukutades vastuseks rotatsiooni pea, spontaanne pea keerates kõrvale
Ülemised jäsemed	Ühepoolne pikendamine on pronatsioon. Isolate sõrmede tõmblused. Kirjeldatakse käe kokkukukkumist ja tõstmist, käepidemetega kaas
Torso	Keha asümmeetriline opistoonne asend. Pagasiruumi paksus alaseljale, simuleerides istumisasendi. Kõhu refleksid
Alumised jäsemed	Vastuseks koputamiseks lükake sõrmed. Kolmekordse painde nähtus. Sümptom Babinsky

Mõned autorid usuvad, et kolmekordse painde nähtust võib pidada kompleksseks diferentseeritud vastuseks stimulatsioonile. Selline reaktsioon võib olla sümptom aju varrasest, mis viib läbi ajutine kiilumine, välja arvatud aju surma diagnoos.

Aju surma imiteerivad kliinilised seisundid

Praegu kirjeldatakse tingimusi, mille kliiniline pilt võib aju surma jäljendada. Nende hulka kuuluvad tõsine hüpotermia (südametemperatuur alla 28 ° C), äge mürgistus, sealhulgas ravimi mürgitus, samuti elundi halvenenud elundiga seotud ägedad metaboolsed entsefalopaatiad. Suurim huvi on uimastite mürgitus. Diferentsiatiivne diagnoos nendega toimub pidevalt aju surma diagnoosimise kliinilises keskkonnas.

Narkootikumid, mille kasutamine raskendab ajukahjustuse diagnoosimist

Ravim	Poolperiood, h	Terapeutilise tegevuse laius
Amitriptyline	10-24	75-200 ng / ml
Valproehape	15-20	40-100 mmol / ml
Diasepaam	40	0,2-0,8 mmol / ml
Karbamasepiin	10-60	2-10 mmol / ml
Ketamiini	2-4	Teave puudub
Klonasepaam	20-30	10-50 ng / ml
Kodeiin	3	200-350 ng / ml
Kokaiin	1	150-300 ng / ml
Lorasepaam	10-20	0,1-0,3 mmol / ml
Midasolaam	2-5	50-150 ng / ml
Morfiin	2-3	70-450 mmol / ml
Alkohol	10 *	800-1500 mg / l
Naatriumtiopentaal	10	6-35 mmol / ml
Fenobarbitaal	100	10-20 mmol / ml
Fentanüül	18-60	Teave puudub

* Täpsustatud ekstraheerimiskiirus milliliitrites tunnis.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],