Põletikulised müopaatiad: ravi

Põletikuliste müopaatiate ravi

Uimastite kasutamine põletikuliste müopaatiate korral on empiiriline. Nende efektiivsust ei ole kinnitatud suurte topeltpimedate, platseebo-kontrollitud uuringutega. Lisaks ei eristatud paljudes kliinilistes uuringutes dermatomüosiidi ja polümüosiidiga patsientide alarühmad. Sellega seoses jääb ebaselgeks nende erinevate haigustega seotud erinevate ravimeetodite loomus ja tegelik tõhusus. Seega moodustavad tänapäevased ravirežiimid sageli ainult individuaalsed kaseiistlikud tähelepanekud. Vaatamata puudumisel põhjalikku teavet, enamik eksperte nõustub, et immuunsupressiivset ravi on efektiivne paljude patsientide põletikuline müopaatia. See loob eetilisi raskusi nende fondide suurte kontrollitud uuringute läbiviimisel tulevikus. Kuid sellised uuringud on oluline tõhususe hindamiseks uued ja täpsemad lähenemisviise põletikuliste müopaatia, vastu immunoloogilise "sihtmärgid", mis ei mõjuta praegu (näiteks komplemendi vahendatud humoraalne "rünnaku" kohta perimysium anumad dermatomüsiit või oligoklonaalne rünnaku tsütotoksiliste T-lümfotsüütide lihaskiudude temperatuuril polümüoosiit).

Ravi ja dermatomüosiit ning polümüosiit algab tavaliselt kortikosteroididega. Algannus prednisoloon suunatud sissepoole suur 30-100 mg / päevas, kuid eelistatud lähenemisviisi peetakse agressiivsem sest suurem koguannus, seda suurem on kliinilise toime esimestel kuud kestnud ravi. Lisaks algab varasem ravi, seda parem on see olla. Hilinenud ravi korral väheneb selle efektiivsus. Prednisolooni ööpäevane annus (80-100 mg või 1 mg / kg) võetakse tavaliselt üks kord päevas 4-6 nädala jooksul iga päev, kuni lihaste tugevus suureneb ja / või CPK tase hakkab langema. Kuigi see oli teatatud, et langus CK tasemed tavaliselt eelneb kasv lihasjõudu, oleme näinud mitmeid CPK aktiivsuse vähenemine toimus mõnda aega pärast vähendamist lihasnõrkus. Seega, kortikosteroidi doosi määramisel võite keskenduda mõlemale indikaatorile, kuid kliiniline vastus on usaldusväärsem kui labori indikaatori muutus.

Soodsas reaktsiooni ja puudumisel soovimatuid kõrvaltoimeid prednisoloon võib annust järk-järgult vähendada 20 mg iga 3-4 nädala järel, kuni see on saavutatud (tavaliselt pärast 4-6 kuud) säilitusannus 15-20 mg päevas või 30 mg ülepäeviti. Sellele järgnev annust vähendada toodetud väga aeglaselt - 2,5 mg (koos päevadoosi) või 5 mg (saabumisel päeval) iga 4-6 nädala hoides või terapeutilise toime tugevdamiseks. Et säästa mõju eeldab sageli saavad säilitusannus prednisolooni <10-20 mg ülepäeviti) mitu kuud, isegi patsientidel, kes reageerisid hästi steroidid. Retrospektiivne analüüs tõhusust kortikosteroidide ja teiste tarvitavad immunosupressiivne teraapia 113 patsienti põletikulised müopaatiad näitas, et dermatomüsiit vastab paremini ravi prednisolooniga: 30% patsientidest sümptomite taandus täielikult 60% patsientidest oli osaline vastus, ja ainult 10% patsientidest olid resistentsed ravile . Patsientide hulgas polümüoosiit täielikku taandumist sümptomeid täheldati 10% patsientidest, osaline paranemine - 73%, ei mõjuta - 17%. Sõltuvalt müosiidist olid need näitajad vastavalt 0, 58 ja 42%.

Rasketel juhtudel kasutatakse sageli metüülprednisolooni suure annuse (1 g / päevas) sisseviimist / sissevõtmist. Kuigi kontrollitud uuringud, mis on võrreldes efektiivsust suukaudse ja intravenoosse manustamise viiside ei teostata, kõrge efektiivsusega sisse / kõrge steroidi doosid põletikuliste haiguste arvatavasti seotud immunoloogilise mehhanismid (nt vaskuliit ja sidekoe haigused), õigustab meetod dermatomüosiidi ja polümüosiidi ravis. Kogemused on näidanud, et igapäevane manustamine metüülprednisoloonis (1 g / hommikul 2 tundi) 3-5 ööpäeva see võimaldab lahendada probleemi varase leevendust aktiivse põletikulise protsessiga. See ravimeetod võib läbi viia "päevahaigla" hoolika jälgimise elektrolüütide tase, glükoos, vitaalsuse kahjulikud emotsionaalseid reaktsioone. Mõningatel juhtudel manustamist kortikosteroidide suurtest annustest tuleb katkestada, sest esinemise järsu hüperaktiivsuse või vastupidi, raske depressioon. Pärast IV manustamise lõpetamist viiakse patsiendid üle prednisolooni tarbimisse. Esialgu määratakse suhteliselt suur annus - 80 mg päevas, mille patsiendid võtavad 2 nädalat. Seejärel vähendatakse annust järk-järgult, esialgu 60 mg / päevas (3-4 nädalat), seejärel 50 mg / päevas (3-4 nädalat) ja 40 mg / päevas (3-4 nädalat). Selle kava alternatiiviks võib olla metüülprednisolooni korduv ühekordne ("võimendav") intravenoosne manustamine iga 3-4 nädala järel, kuid see lähenemine on praktikas kallim ja vähem mugav.

Puudumisel objektiivseid tõendeid paranemist (kasv lihasjõudu) temperatuuril 3 kuud pärast algust suukaudset või veenisisest kortikosteroide võib teatada resistentsuse kortikosteroide - sel juhul eemaldamist peab ravim kiirendada.

Määramine kortikosteroide, tuleb hoolikalt uurida patsiendi välistada kaasuvate haiguste, mis suurendavad riski kõrvaltoimete tekkeks. Kohalolekul diabeet, gastriidi, maohaavade, hüpertensioon, osteoporoos või nakkuste ohu tõttu komplikatsioonide kortikosteroide vastunäidustatud. Kuid isegi selliste tingimuste puudumine ravi ajal kortikosteroide võib tekkida kõrvaltoimed, nagu kaalutõusu, glükoositaluvushäire, Cushingi, kõrgenenud vererõhk, gastriit ja maohaavand, osteoporoos, avaskulaame nekroos puusas, katarakti, glaukoomi, ärrituvus, lastel, kasvupeetus. Ravimi manustamine iga kahe päeva järel vähendab nende kõrvaltoimete tõenäosust. Kuigi puuduvad uuringud, mis tõestavad ravi efektiivsust, kui võtta päevas madalam päevadoosi ravimi enamik arstid eelistavad mitu kuud nimetada kortikosteroidi päev kuni ravitoime avaldub ja seejärel kanda patsiendi Vastuvõtulülitus terve päeva. Et vältida kõrvaltoimeid ettekirjutatud antatsiidid ja H2-retseptori antagonistid, soovitame kalorivaese dieedi ja vähene tarbimine soola. Sageli on näo punetus, ja üldine ärrituvus, kuid paljud patsiendid on valmis panema need kõrvaltoimed, niipea teada, et need mõjud vähenevad kiiresti kortikosteroidide annuseid vähendada. Premiksi varajane hommikul võib insomnia nõrgeneda. Kui teil tekib talumatu kõrvaltoimeid peaks annust vähendada või tühistada ravimi prednisooni.

Steroidne müopaatia on üks kõige tõsisemaid kõrvaltoimeid, mida on raske korrigeerida. Pikaajalisel prednisolooni annuste kasutamisel võib tekkida 2. Tüüpi lihaskiude selektiivne atroofia, mis põhjustab lihasnõrkuste suurenemist. Nõrkust suurendatakse eriti sageli alajäsemete proksimaalsetes lihastes, näiteks puusa paindes. Sageli on kahjustatud samu lihaseid ja dermatomüosiidi või polümüosiidi ägenemist. Seega võib steroidse müopaatia raske välja eristada kõige põletikulise müopaatia progressioonist. Fibrillatsiooni ja positiivsete ägedate lainete säilimine (vastavalt EMG andmetele) näitab põletikulise müopaatia kasuks. Praktilisest vaatenurgast tingib lihasnõrkuse suurenemine sagedamini haiguse progresseerumise ja seetõttu eeldab prednisolooni annuse suurenemist. Kuid iga selline juhtum, patsiendi seisund tuleb hoolikalt hinnata - kui tal oli mingeid märke süsteemne haigus või infektsioon, mis võib esile kutsuda süvenemist, eelneda halvenemist, kas annuse suurendamisega prednisoloon, kus lihasrühmi narosla nõrkus. Näiteks kui kasvavat nõrkust proksimaalne lihaseid alajäsemete kaasneb suurem nõrkus kaela flexors ja düsfaagia suurenenud, steroid müopaatia on vähem tõenäoline. Teiselt poolt on võimalik steroidse miopatüübi kombinatsioon põletikulise müopaatia ägenemisega. Sellisel juhul on kortikosteroidide annust vaja vähendada, kompenseerides selle teise ("steroidide asendava") immunosupressori määramisega.

Azatiopriini kasutatakse tihti kombinatsioonis kortikosteroididega. Dermatomüosiidi ja polümüosiidiga patsiendid määratakse prednisolooni annuse vähendamiseks koos kõrvaltoimete tekkega või kortikosteroidide resistentsuse esmase toimeainena. Asatiopriini määramine enne kortikosteroidide kasutamist ei ole õigustatud. Asatiopriini annus on 2 mg / kg päevas, kuid mõned arstid kasutavad suuremaid annuseid - kuni 3 mg / kg päevas. Asatiopriini peamised kõrvaltoimed on tavaliselt annusest sõltuvad ja seetõttu saab ravimi annust vähendada. Asatiopriini võtmisel võib leukopeenia, trombotsütopeenia ja aneemia tekkimisel, samuti toksilisest maksakahjustusest tekkida luuüdi depressioon. Asatiopriini oluliseks puuduseks on see, et selle toime avaldub 3-6 kuu jooksul, mistõttu on selle määramine ebapraktiline nendel juhtudel, kui kiire toime on vajalik. Seetõttu on asatiopriini lisamine raviskeemile vajalik ainult kortikosteroidide efektiivsuse puudumisega.

Mõnede aruannete kohaselt võib metotreksaat olla efektiivne põletikuliste müopaatiatega patsientidel, mis on resistentsed kortikosteroidide suhtes. Metotreksaat toimib kiiremini kui asatiopriin, kuigi selle suukaudse manustamise imendumine on muutuv. Metotreksaadil võib olla hepatotoksiline toime, põhjustab stomatiiti, luuüdi depressiooni, pneumoniiti. Kui manustatakse suukaudselt esimese 3 nädala jooksul, manustatakse metotreksaadi doos 5-10 mg nädalas (2,5 mg, mis võetakse 12-tunnise intervalliga), seejärel suurendatakse järk-järgult annust 2,5 mg nädalas - kuni 20-25 mg nädalas. Ravimi saab määrata ja veenisiseselt - doosis 0,4-0,8 mg / kg nädalas. Üldiselt ravivad neuroloogid sageli põletikulisi müopaatiaid teiste immunosupressoritega ja kasutavad metotreksaadi harva.

IVIG põletikulistes müopaatiad on kõige sagedamini kasutatav ebaõnnestumisel kortikosteroidravi. Lastel ja eakatel, samuti teistes kategooriates patsientide suur risk tüsistuste kortikosteroidravi / IVIG peetakse sageli ravimi esimese valiku. Kombineeritud uuringud, intravenoosne immunoglobuliin on põhjustanud kliiniliselt olulist paranemist 20 23 patsiendist dermatomüsiit ja 11 14 patsienti polümüoosiit. Patsientidel dermatomüsiit intravenoosne immunoglobuliin vähendab raskust lihasnõrkus, nahamuutused immunoloogilised kõrvalekalded näitajad ning suurendas kapillaaride tihedus väheneb avastatavusega membraani ründekompleks veresoontes ja raskuse MHC-1 lihaskiude. Tulemuste kohta kontrollitud uuringutes võrreldi erinevate ravirežiimide ei ole teatatud, kuid kõige sagedamini empiiriliselt immunoglobuliin manustatakse kogudoosis 2 g / kg, mis manustatakse 2-5 päeva. IV immunoglobuliini toime kestab tavaliselt mitte rohkem kui 4-8 nädalat. Seetõttu toime säilitamiseks paar kuud ravimi jätkuvalt manustada 1 kord kuus ( "võimendid"). Kui efekt pole 3-4 kuud, siis pole ravimi edasine igakuine manustamine kohatu. Kortikosteroidide väikeste annuste sissevõtmine ja IV immunoglobuliini manustamine võivad toimida sünergistiliselt, kuid selle mõju kinnitamiseks on vaja kontrollitud uuringuid.

IV immunoglobuliini peamised puudused on mõju kõrge kulu ja lühike kestus, mis on vajalik igakuise hoolduse sissejuhatuses. IV immunoglobuliini kõrvaltoimed on tavaliselt minimaalsed, kui süstimiskiirus ei ületa 200 ml / h ja annus on 0,08 ml / kg. Kõrvaltoimete hulka kuuluvad peavalu, külmavärinad, halb enesetunne, müalgia, ebamugavustunne rinnus ja vererõhu tõus, mida sageli korrigeeritakse infusiooni kiiruse vähenemisega. Anafülaktilised reaktsioonid on haruldased, kuid on võimalikud, kui patsiendil on madal IgA (võib-olla selle tõttu antikehade olemasolu tõttu) ja immunoglobuliini preparaat sisaldab vähemalt väikest kogust IgA-d. Samuti on võimalik toksiline toime neerudele, eriti neerupuudulikkusega inimestel. Kirjeldatakse aseptilise meningiidi juhtusid, sagedamini migreenihaigetel. Samuti on suurenenud trombembooliliste komplikatsioonide risk, kuna IV immunoglobuliin suurendab seerumi viskoossust.

Intravenoosse immunoglobuliini toimemehhanism jääb ebaselgeks. Eksperimentaalsed andmed näitavad, et suurtes annustes immunoglobuliin võib nõrgeneda komplementsõltuvat immuunsüsteemi kahjustusi, mis võivad seletada selle ravitoime. Lisaks on / immunoglobuliini võib pärssida ladestumist komplemendi, tsütokiinide neutraliseerida, ennetada Fc-retseptor - vahendatud fagotsütoosi, vähendada autoantikehade tootmine (tänu negatiivse tagasiside) või sooritada muid modulaatoraktiivsuse seotud toimingu juuresolekul antiidiotüüpiliste antikehi. Toimemehhanism / immunoglobuliini põletikulistes müopaatiad inimesel ei ole näha.

Tsüklofosfamiid ja tsüklosporiin kasutatakse ka dermatomüsiit ja polümüoosiit, kuid nende kõrvalmõjusid, võimalust tüsistusi mõõduka püsiva tõhususe piirab nende kasutamist ainult teatud juhtudel üle agressiivseks resistentsed kortikosteroidide ja suurendades süsteemne ilminguid. Nende ühendite kontrollitud uuringute puudumine (üksi või koos teiste ravimitega) piirab ka nende kasutamist. Tsüklofosfamiid manustada suukaudselt annuses 1-2,5 mg / kg / päevas, leukotsüütide arv ravi ajal ei tohiks langeda alla 2500 / L. Tulenevalt tõsistest kõrvaltoimetest - hemorraagilise tsüstiidi, alopeetsia, viljatus, luuüdi supressioon ja suurenenud risk pahaloomuliste kasvajate - ravimit kasutatakse üksnes viimase ressurss. Selles olukorras saab rakendada vastavalt skeemile kasutatakse raviks nekrotiseerivast vaskuliit - 3 g / in 5-6 päeva kontrolli all leukotsüütide arvu ja granulotsüüdid, on vajalik järgnev püsiravina kuu- süstid doosis 750-1000 mg / m ².

Tsüklosporiin, pärssides T-rakkude aktiveerimine interleukiin-2 või teisi reaktsioone, mis aktiveerivad T-rakud, toimib seostudes konkreetse immunofiliinist ja võib põhjustada Nefrotoksilise ja hepatotoksilisusega ja hüpertensioon. Mitmetes uuringutes läbi väikestes gruppides patsientidel dermatomüoos ja polümüoosiit on olnud positiivsed tsüklosporiini toimet, kuid kõrge hind ravimi ja selle võimalike kõrvaltoimete piirata selle kasutamist. Ravi alustatakse annusega 6 mg / kg / päevas, seejärel vähendatakse nefrotoksilise toime riski 4 mg / kg / päevas. Ravimi kontsentratsiooni kontroll seerumis võib muuta selle kasutamise ohutumaks. Soovitatav ravimi sisaldus seerumis on 100 kuni 150 μg / ml.

Teoreetiliselt võib plasmaphereesil olla positiivne toime põletikulistele müopaatiatele, eriti dermatomüosiidile, kuna see võib vähendada tsirkuleerivate immuunkomplekside ja immunoglobuliinide taset. Kuid topeltpimeu platseebokontrolliga uuringus ei täheldatud 39 plasmofeedi efektiivsust tõestanud 39 polümüosiidi ja kortikosteroidide suhtes resistentsete dermatomüosiidiga patsienti.

Kõige olulisem tunnus, mis eristab müosiiti dermatomüosiidi ja polümüosiidiga kaasatusest, on immunosupressiivse ravi väike efektiivsus. Kortikosteroidide suhtes resistentse polümüosiidi korral esineb sageli biopsia morfoloogilisi müosiidi märke koos kaasamisega. Sellegipoolest reageerib väike osa põletikulise müosiidiga kortikosteroididele positiivselt. Seetõttu on kõigil juhtudel soovitatav kasutada 3-kuulist uuringut prednisolooniga. Efekti puudumisel on näidustatud IV immunoglobuliini määramine. 19 topeltpimedas, platseebokontrolliga uuringus, milles osales 19 patsienti koos kaasnevate müositidega, täheldati funktsionaalselt olulist paranemist 6 (28%) juhtumis. Kuid parimal juhul oli see toime kerge, kuid uuringus vähesel arvul patsientidel ei suudetud adekvaatselt tuvastada IV immunoglobuliini kasulikku mõju müosiidile koos kaasamisega. Selle haiguse patogeneesi ja selle tõhusa ravi otsimiseks on vaja täiendavaid uuringuid.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],