Põletikuliste postoperatiivsete komplikatsioonide ennetamine günekoloogias

Günekoloogia põletikuliste postoperatiivsete komplikatsioonide antibakteriaalne profülaktika

Koos operatsiooni (patogeneetilised operatsioonieelne ettevalmistus, ratsionaalne kirurgilise lähenemisviisi, aktiivne juhtimine operatsioonijärgsel perioodil, seoses kudede operatsiooni ajal, radikaalne eemaldamine fookuskaugus hävitamine, minimaalne tegevuse trauma ja verejooks) ja organisatsiooni (teoreetiline koolitus, kirurgilist tehnikat) aspekte ratsionaalne antibiootikumide profülaktika on oluline operatiivse sekkumise soodsaks tulemuseks. Mikroobset saastumist kirurgilise haava on vältimatu, ja 80-90% juhtudest esineb külv. Seetõttu operatsioonijärgsel põletikuliste tüsistuste no kalduvus vähendada ja on vastavalt erinevate autorite, 7-25%.

Kuid praegu ja kinnistunud seisukohti tekkisid arstide hulgast paljude günekoloogiliste ja sünnitusabi osakonnad praktilist tervishoiuasutustes, mis ei vasta tänapäeva lähenemine sellele probleemile: alates täieliku eiramise eest rolli antibiootikumid (nagu järgijad seda seisukohta usuvad, et operatsioonijärgse tüsistusi - see on ainult vead töö kirurg) soovi välja kirjutada pärast mis tahes operatsiooni "ennetav" kursus antibiootikumid kestavad 3 kuni 7 päeva.

Antibiootikumide profülaktika efektiivsust määrav märkimisväärne faktor on ravimi manustamise aeg. Tundub loogiline, et antibakteriaalse ravimi bakteritsiidne kontsentratsioon operatiivse haava kudedes tuleks säilitada kogu operatsiooni kestel, kuni see lõpeb (õmblused).

Antibiootikumide kasutuselevõtmist ei ole õigustatud pikka aega enne operatsiooni, kuna need ei paku patsiendi kirurgilist steriliseerimist ja antibiootikumiresistentsete mikroorganismide risk on märkimisväärselt suurenenud.

On teada, et pärast operatsioonijärgset nakatumist on otsustava tähtsusega esimesed kolm tundi pärast seda, kui bakter siseneb haavale.

Leiti, et antibiootikumi nimetamine rohkem kui 2 tundi enne operatsiooni või 3 tundi pärast seda, kui sellega kaasneb suurem nakkusoht (vastavalt 3,8% ja 3,3%) kui perioperatiivsel manustamisel (0,5%), . Antibiootikumide kasutamine pärast operatsiooni lõpetamist on enamikul juhtudel ülearune ja ei põhjusta infektsiooni protsendi edasist vähenemist.

Kahjuks on ekslik seisukoht, et antibakteriaalse profülaktika pikendamine mõne päeva jooksul pärast operatsiooni on vähemalt kahjulik, kuid vähendab tõenäoliselt nakkuslike komplikatsioonide riski.

Eksperimentaalsed ja kliinilised andmed saadakse tulemusena keskustevahelise randomiseeritud uuringutes veenvalt tõestatud, et ratsionaalse antibakteriaalne profülaktika kirurgias vähendab esinemissagedus operatsioonijärgsed komplikatsioonid 40-20% kuni 5-1,5%.

Kirjandusandmete põhjal Ameerika Ühendriikides läbi viidud metaanalüüsi tulemused näitavad, et ratsionaalne antibiootikumi profülaktika võimaldab pärast abordioperatsioone bakterite komplikatsioonide arvu 50% vähendada.

Üldiselt lahendati antibiootikumide profülaktika kasuks maailmas 1970. Aastate lõpuks ja keegi ei küsi selle eeliseid. Täna kirjanduses ei ole küsimus, kas antibiootikumide profülaktika tuleb ette kirjutada, kuid arutletakse spetsiifilist ravimit, mida tuleks kasutada selle kliinilise ja farmakodeetikanõuetuse seisukohalt. Antibakteriaalsete ravimite kasutamine ennetuslikel eesmärkidel peab olema põhjendatud ja antibiootikumide profülaktilise kasutamise näidustused on diferentseeritud ja kaalutud.

Praegu tähendab antibiootikumi profülaktika antibiootikumi ühekordset või maksimaalset kolmeaegset perioperatiivset manustamist, mis mõjutab haavade ja lokaalsete infektsioonide võimalikke patogeene.

Antibiootikumravi - 5-7-päevane täielik 5- või 7-päevane ravikursus, mis mõjutab peamiselt potentsiaalsete postoperatiivsete komplikatsioonide potentsiaalsete patogeenide ravimeid.

Operatsioonis eristatakse nelja tüüpi kirurgilisi sekkumisi: "puhas", "tingimuslikult puhas", "saastunud" ja "määrdunud" operatsioonid, mille puhul võib tekkida nakkavate komplikatsioonide oht 2 kuni 40%.

Operatsioonijärgsete infektsioonide riski standardiseerimiseks günekoloogilistel patsientidel tuvastasime ka neli kirurgilist sekkumist. See klassifikatsioon on töökord ja põhineb bakteriaalsete komplikatsioonide tekke riskil antibakteriaalsete ravimite retseptide puudumisel.

"Puhaste" toimingute ennetamine toimub ainult riskitegurite olemasolul, mis hõlmavad järgmist:

• ekstragenital'nye tegurid: vanus üle 60 aasta, aneemia, alatoitumise või rasvumine, diabeet, immuunpuudulikkus, kroonilise neerupuudulikkuse või maksapuudulikkuse, vereringepuudulikkust, teiste alade nakkuse (bronhopulmonaarset, Urinaarsüsteemi ja nii edasi.);
• suguelunditegurid: IUD-i kulumine, eelnevad operatsioonid emakasiseseks sekkumiseks; kroonilise salpingooforiidi, viljatuse või krooniliste korduvate STI-de olemasolu (trikhomoniaas, klamüüdia, bakteriaalne vaginoos, suguelundite herpes jne);
• haigla faktorid: antibiootikumravi mõne päeva enne operatsiooni, pikaajaline (eriti üle 5 päeva enne operatsiooni) või korduv haiglaravi;
• intraoperatiivsed faktorid: sekkumise kestus - 2,5 tundi või rohkem, verekaotus - rohkem kui 800-1000 ml, ebapiisav hemostaas (verejooks), hüpotensioon operatsiooni ajal; välismaiste materjalide kasutamine, kirurgi ebapiisav kvalifikatsioon.

Profülaktikas kasutatava antibakteriaalse ravimi toime peaks laienema ka pärast operatsioonijärgseid infektsioone. Pärast tahes toiming võib tekkida kahte põhitüüpi infektsiooni: esiteks on haavainfektsiooni, peamiselt seotud grampositiivsete naha taimestiku (peamiselt Staphylococcus ja Staphylococcus epidermidis), mis põhjustavad põletikku nahaaluskoest 70-90% patsientidest; teiseks on see kirurgilise sekkumise tsooniga vahetult seotud kudede infektsioon. Viimasel juhul ei polümikroobsete patogeenide spektri ning seetõttu peab antimikroobne toime ka gramnegatiivsete bakterite ja anaeroobsete mikroorganismide.

Antibiootikum ennetamiseks peaks olema kitsas toimespekter suunatud suuremate, kuid mitte kõik võimalikud patogeenid posleoperatsionnk tüsistuste ennetamine kestus peaks olema võimalikult lühike (ühe või kolm süsti). See ei tohiks olla ja bakterite täielikku hävitamist pole võimatu - nende arvu vähendamine juba muudab immuunsüsteemi lihtsamaks, et vältida pankrease infektsiooni tekkimist.

Antibiootikumide ennetamise põhinõuded:

• ravim peab olema aktiivne pärast operatsioonijärgseid komplikatsioone;
• ravim peab olema bakteritsiidne, minimaalse toksilisusega;
• preparaat peab tungima hästi kudedesse;
• bakteriostaatilise toimega antibiootikume (tetratsükliine, klooramfenikooli, sulfoonamiide) ei tohiks kasutada;
• ravim ei tohi suurendada verejooksu ohtu;
• ennetamiseks ei tohiks kasutada reservi antibiootikume, mida kasutatakse ravi (III-IV tsefalosporiinid, karbapeneemid, fluorokinoloonid, ureidopenitsilliinid);
• ravim ei tohiks olla seotud anesteetikumidega.

Kõige ohutuma antibiootikumi valik profülaktilistel eesmärkidel on palju olulisem kui ravi puhul, sest sel juhul on ravim ette nähtud peaaegu kõigile patsientidele, kellele kirurgilist ravi vajab.

Seetõttu on ebamõistlik kasutada aminoglükosiide, mille nefro- ja ototoksiline toime võib põhjustada tõsiseid tagajärgi. Lisaks põhjustavad aminoglükosiidid nende farmakodünaamilise koostoime tõttu lihasrelaksantidega neuromuskulaarset blokaadi.

Kõik vajalikud nõuded parimate arsenali Antibakteriaalsete rahuldada peamiselt kaitseala penitsilliinid - beta lakgamnye antibiootikumid fikseeritud inhibiitorid beetalaktamaaside näiteks Augmentin (amoksitsilliini ja klavulaanhappe).

Lisaks asjaolule, et selle rühma ravimitel on gram-positiivne ja gramnegatiivne floora bakteritsiidne toime, on nende eeliseks ka see, et nad on aktiivsed anaeroobide ja enterokokkide vastu.

Tsefalosporiinid on kõige enam kasutatavad antibakteriaalse profülaktika ravimid. Tuginedes riskiaste on oluline selgitada need olukorrad, kus ametisse tsefalosporiinide on soovitatav. Application II põlvkonna tsefalosporiinid (bakteritsiidne toime grampositiivsete ja grammine kogus taimestiku) monoteraapiana ennetamiseks piisavalt ainult "puhast" operatsioone, kui me põhimõtteliselt ei lase haavanakkuse muudel juhtudel nende kombinatsioonis sobivate anti-anaeroobse ained, näiteks metronidasooli.

Kolmanda põlvkonna tsefalosporiinid ei tohiks olla antibiootikumide profülaktikaks "standardsed" ravimid, nende kasutamine peaks jääma arenenud bakterite tüsistuse raviks.

Antibakteriaalne profülaktika peab olema individuaalne, oma valikut peaks sõltuma mitte ainult operatsiooni tüüpi, vaid ka riskifaktorite olemasolust, olemasolu ja olemus, mis muudab suunda ennetamiseks ja mõnel juhul ülekanded seda ennetavat ravi, mis on selge eelis traditsioonilise "hilja" ravi võimsa perioperatiivse kaitse tõttu.

Antibiootikumide profülaktika laialdane kasutamine (78% kõigist patsientidest) ei suurendanud komplikatsioonide arvu ega vähendanud oluliselt antibiootikumide vajadust.

Viisime läbi võrdlev uuring efektiivsust ja antibiotikoprofilakpzhi tavapärasele skeemile antibiootikumid: kliiniline efektiivsus kolmik antibiootikumi perioperatiivsete manustamist ületasid traditsioonilise manustatakse praktiliselt ilma kõrvaltoimeid seostatud pikaajaliseks kasutamiseks.

Soovitatav on antibiootikumi profülaktika vastavalt järgmistele skeemidele:

Esimesel anesteesia ajal "puhtas" operatsioonis on soovitav 1,5 g tsefuroksiimi (zinatsefi) intravenoosne süstimine.

Variandid: tsefasoliin 2,0 g IV.

Sissejuhatava anesteesia korral on "tinglikult puhas" operatsioonidel soovitatav kasutada 1,2 mg amoksitsilliini / klavuloonhappe (augmentiin) kombinatsiooni ühe intravenoosse manustamisega.

Variandid: tsefuroksiim (zinacef) 1,5 g IV kombinatsioonis metronidasooliga (metrogüül) - 0,5 g.

At "saastunud" operatsioonid otstarbekas kasutada kombineeritult amoksitsilliini / klavulaanhappe (Augmentin) 1,2g Üheannuseliste ajal anesteesiaravimi ning vajadusel (juuresolekul kaks või enam riskifaktorit) on 2 süsti 1,2 g / in pärast 6 ja 12 h

Variatsioonid: tsefuroksiimist (zinatsef) 1,5 g / in ajal anesteesiaravimi ja lisaks 0,75 g / m pärast 8 ja 16 tundi, kombinatsioonis metronidasool (metrogilom) - 0,5 g / in intraoperatiivset, ja ka 8 ja 16 h.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]