Kroonilise tonsilliidi kirurgiline ravi

Poluhirurgicheskie meetodid on tõhusad ainult siis, kui nad on teostatud asjakohased näitajad ja neil puuduvad olulised patoloogilisi muutusi parenhüümis mandlid ja metatonsillar komplikatsioone. Põhimõtteliselt tuleks neile viidata abimeetodile, mis optimeerib järgnevat mitteoperatiivset ravi. Esiteks on suunatud avaldatu lüngad ja hõlbustada nende evakueerimine detritus, encysted mädanikud ja kõrvaldamist suletud ruum kudedega mandlid. Selleks kasutati eelmistel aastatel galvanokaustilisi, diathermokoagulatsiooni ja lacunaese dissekteerimist. Praegu on oluline vaid kroonilise tonsilliidi lacunar kujul esinevate lünkade lõikamine.

Selleks kasutatakse ühte kahest meetodist - läätse lõikamine spetsiaalse kitsa kõvera skalpelliga (lakunotoom) või galvanokulaarse meetodiga. Mõlemal juhul sekkumise eelõhtul on soovitatav lakunaid pesta, vabastades nad patoloogilisest sisust. Vahetult enne sekkumist pestakse lakunu uuesti väikese koguse antiseptilise lahusega (furatsiini või antibiootikumiga) ja pärast anesteesia rakendamist kasutatakse üht ülalnimetatud meetodit. Lakunotoomi kasutamisel sisestatakse selle tera sügavuti lääneni, püüdes jõuda selle alt ja lõigata see väljapoole väljapoole, seeläbi jagades mandlit krupi käigus. Sama manipuleerimine on tehtud ka selle meetodi muude lünkadega. Haavapindade fusiooni vältimiseks määritakse neid mitme päeva jooksul 5% hõbenitraadi lahusega. Kui lakunu ei lõigatud selle väga põhja külge, siis on oht armarakkude alarakendamatu osa eraldamiseks ja suletud ruumi moodustumine - suletud nakkusallikad ja allergiline organism. Nendel juhtudel kompenseeritakse tonsilliit järk-järgult dekompileeritava iseloomu ja patsiendi seisund halveneb.

Lakunotoomia koos galvanooksiidiga viiakse läbi järgmiselt. Pärast ülalkirjeldatud valmistamist kumerdatud sondi painutatakse lakunisse ja alustades läätse sissepääsust, laguneb see järk-järgult hõõguvateks küünestujateks sondi otsa lõpuni. Vajadusel on galvaaniline kohvimasti kuni 2-3 mm sügavusele (mitte rohkem!), Et jõuda küpse põhja juurde.

Kirurgilised meetodid kroonilise tonsilliidi ja mandlite füsioloogilise hüpertroofia raviks.

Alates Hipokraat ja Celsust ajast on praktiseeritud mandlite krooniliste haiguste kirurgilist ravi. Niisiis, Aulus Cornelius Celsus, kes elas 1. Sajandi lõpus. BC. E. Ja esimese sajandi esimesel poolel. N e., tootsid mandlite eemaldamine küünte nimetissõrm või lõigata skalpelliga kaasas "vastupanu" armi-modifitseeritud kapslit 10-ndate eelmise sajandi BC. E. Etius (Oetius), kardetades verejooksu, eemaldas ainult unikaalse mandlite vaba osa. Ta soovitas pärast mandlite eemaldamist loputama kõri jahutatud äädika veega. Paul Engin (Paul dc Engina), kes praktiseeris umbes 750 AD. E., vähendatud minimaalsete nähtus eemaldada ripsmete mandlitega. Abulkar (Abulkar) alguses II aastatuhandel kirjeldab operatsiooni eemaldama mandlid järgmiselt: patsiendi pea külge kinnitada vahel põlveoperatsioonid, assistent surub punni ette, mandlid on pildistatud haagi ja lõigati kääridega või noaga, mille tera kaarja. Sushruta - suur iidse India arst ja teadlane - Leksikografi üks koostajaid Ayurveda enne Abulkara ettepaneku kustutada mandlid hõivamiseks oma konks ja lõigates poolkuu nuga.

Alguses keskaega kuni XIV c., Tekkis kalduvus hulgi tonsillektoomia imerohi paljude haiguste (muide, mõned terapeudid elustatud teisel poolel XX sajandil.). Umbes 1550. Aastal kasutas prantsuse arst J. Guillemeau esmakordselt traadiahelat hüpertroofiliste mandlite eemaldamiseks, mille printsiip on säilinud tänapäevani. Umbes 1900. Aastal täiustas seda meetodit Itaalia Ficano ja prantslane Vacher.

Negatiivsete mandlite kryosurgia. Cryosurgery on meetod, mis võimaldab kohalikku kokkupuudet madalate temperatuuridega patoloogiliselt muudetud kudede hävitamiseks ja eemaldamiseks. Nagu E.I.Kandel märgib (1973), üks asutajatest riigi cryosurgery üritab kasutada külma hävitada koe võeti 40s XX sajandil., Kui USA kirurg T.Frey kaua jahutati vähkide kasutuskõlbmatud patsientidel ja sai, kuigi ajutine, kuid märkimisväärne kasvu aeglustumine ja isegi kasvajate hävitamine.

Meetod võimaldab teatud kudede koguse täielikult hävitada nii keha pinnal kui ka mõne organi sügavusel; ei põhjusta ümbritsevatele tervislikele rakkudele kahju. Cryodestruction koopad paranevad tavaliselt ilma rasketest armidest, suured kosmeetilised defektid. Otorinolarüngoloogia korral kasutatakse küünekirurgiat kõõluse mandlite ja kasvajate eemaldamiseks. Rakkude surm temperatuuril on palju väiksem kui 0 ° C järgmistel põhjustel:

1. rakkude dehüdratsioon jääkristallide moodustumisel, millega kaasneb elektrolüütide kontsentratsiooni järsk tõus ja põhjustab "osmootilist šokki";
2. rakumembraanide fosfolipiidide denaturatsioon;
3. raku membraani mehaanilised kahjustused, kui rakusisene vedelik külmub, samuti akuutsed välised ja intratsellulaarsed jääkristallid;
4. termiline šokk;
5. vere staasi külmumispiirkonnas ja mikrotsirkulatsiooni häired kapillaarides ja arterioolides, mis põhjustab isheemilist nekroosi. Praegu rakendatakse kolme kohaliku külmutamise meetodit: rakendus (krüodermõõdetav ala paigaldatakse krüoproobrile); interstitsiaalne (sügavkudede sügavale sügavale sügavale kooreosale siseneb krüoprobi terav ots; Külmutusagensi külmutusagens

Cryosurgilise tegevuse jaoks on loodud seadmed ja aparaadid, mis on nii universaalsed kui ka kitsad funktsionaalsed eesmärgid iseseisvate ja statsionaarsete rakenduste jaoks. Nad kasutavad erinevaid külmutusaineid - vedelat lämmastikku, dilämmastikoksiidi, tahke süsinikdioksiidi, freoni. Freoni ja teiste külmutusagensite uuring näitas, et krio-kirurgia jaoks sobib kõige paremini vedel lämmastik (-195,8 ° C).

Cryosurgilist meetodit kasutatakse laialdaselt aju operatsioonideks. 1961. Aastal kasutati seda USA-s stereotaktiliste operatsioonide käigus, et luua rangelt lokaliseeritud hävitamiskoht 7-9 mm aju sügavates alamkordsete struktuurides.

Pathomorphological muutused. Nagu märkis V. Pogosov jt (1983) moodustub kohaliku külmutamise tulemusena jäävöönd, mis on ümbritsetud koest selgelt piiritletud. Jääkonglomeraadi moodustumistsoonis esineb koe nekroos, kuid krüodestruktuuri fookus on alati väiksem külmutustsoonist. Krionekroos areneb järk-järgult mitme tunni jooksul ja saavutab maksimaalse arengu 1-3 päeva jooksul. Närviskiiruse histoloogilise uurimisega jälgitakse raku elementide kontuure pikka aega. Protsess lõpeb õrna armiga. Kui ühe krio-kokkupuuteperioodi tulemusel ei saavutata koe hävitamise kavandatud kogust, viiakse läbi korduvad krüoefektid. 1962. Aastal loonud Nõukogude teadlased AI Shalnikov, EI Kandel jt seade sügavate ajukoosluste krüogeenseks hävitamiseks. Selle peamine osa on õhukese metallist toru (kanula), millel on autonoomne reservuaar, kuhu ladustatakse vedelat lämmastikku ja mida hoitakse Dewari laevas.

Erinevatel kudedel on krüoprotehnika suhtes erinev tundlikkus. Kõige tundlikum sisaldavates kudedes suur kogus vett (põhikoeni elundid, lihas- ja ajukoe ;. Tundlikkus on madal on sidekoe (luu, kõhre, armkoe) elundite ja kudede on verega hästi varustatud, sealhulgas veresooni, on vähem tundlikud to kriovozdejstvie kui kanga aeglasemalt vere läbiv. Nagu eelpool V.S.Pogosov jt. (1983), kohalik külmutamist safe, veretön, ei kaasnenud märkimisväärset refleksi reaktsioonid serdech kuid vereringesüsteemi seega kohaliku krüoteraapia tuleks viidata õrn ja füsioloogilisi meetodeid. Vastavalt autorid Seda meetodit on valikravim mõne haiguse ülemiste hingamisteede ja mõningatel juhtudel saab seda edukalt kasutada vastunäidustused kirurgia, lisaks , seda meetodit saab kasutada koos viimasega.

On erinevaid modifikatsioone kriopriborov loodud üldiseks kasutamiseks ja konkreetselt krüogeenste ravi konkreetsele piirkonnale või organis. Suhe krüokirurgiat mandlid saab kasutada eraldiseisva krioapplikatory ja aplikaatorid tegutsevate statsionaarse režiimi. Erinevus nende vahel seisneb selles, et autonoomne krioapplikator ühendab isoleeritud sisaldav mahuti jahutusvedeliku, mille võimsus on 120 ml, koos sinna külge kinnitatava kasholi-dirigent külmutusagensi tööpäeva otsa ühendatud kanüül abil hinge. Jahutamine kriopriborah tip kontaktis krüogeenste ravimine teostatakse ringleva külmutusagensi otsa.

Külmkarastus kroonilise tonsilliit. Külmkarastus aasta palatine mandlid kasutatakse patsientidel, kellel on krooniline tonsilliit koos vastunäidustusi eemaldama mandlid kirurgiliselt. Arvestades praktiliselt mitteinvasiivse viis sügavkülmas mandlid ja valu puudumine ja patoloogiliste reflekside käigus tekkivate kirurgilise meetodi tonsillektoomia, lokaalne külmutamine neid saab kasutada patsientidel rasked haigused kardiovaskulaarse süsteemi nagu hüpertensioon II-III tasandil erinevate etioloogiate südamehaigused väljendatakse peaaju ateroskleroos ja südame kliiniliselt avaldub sümptomid on oma haiguse. Autorid näitavad, et kasutamise cryosurgical löögi eest mandlid lubatav hetkel seotud haiguste hüübimishäirete (purpur tõbi, Henoch - Schnoleini purpur, hemofiilia ja teised.), Neeruhaigused, endokriinsüsteemi, üldiselt neuroos kardiovaskulaarsete reaktsioonid menopausini. Lisaks krüoteraapia kohta mandlid võivad olla valikmeetodid eakatel kui neil on atroofiline nähtused ülemiste hingamisteede, juuresolekul ebanormaalne jäägid mandlid pärast nende eemaldamist minevikus ja teised.

Neutraalse mandlitega tehtud krüosurgiline sekkumine toimub statsionaarsetes tingimustes. 2 päeva enne operatsiooni määratakse patsiendile rahustid ja rahustid, kui see on vajalik, korrigeerimisega veresoonkond verehüübimissüsteemi ja teised. Preoperatsiooniline sama mis tonsillektoomia. Operatsioon viiakse läbi lokaalanesteesias (2 ml aplikaatori 1% tetrakaiiniga lahuse infiltratsiooni läbi esiklaasi shackle zamindalikovoe ruumi 10 ml 1% lahuse lidokaiini või novokaiinille).

Krüoteraapia Kirurgilisteks krioapplikatorom toruga, mille kaudu kaugemas otsas toru, on suurusega mandlid, täiskõhu kanüüli mille kaudu lõpuks hinge riivi külge tip lisatud krioapplikatoru. Toru valendikusse tuleb kanüüli külge kinnitatud ots vabalt liikuda. Selles olekus kokku pandud seade on valmis krioekspressimiseks. Otsa peaks vastama amigdala külmumispinnale ja tagama tiheda kokkupuute amygdalaga. Küllalt enne krio-toimingut täidetakse krüoapplikaatori reservuaar vedela lämmastikuga. Töö algab siis, kui ots on jahutatud temperatuurini 196 ° C; See hetk vastab vedeliku läbipaistvate tilkade moodustumisele otsa pinnale. Kohalik külmutamine mandlid läbi kahe tsükli, st. E. Iga operatsiooni mandelkeha külmutatud ja sulatatud kaks korda. Kogu menetlus koosneb kuuest etapist:

1. kui nõela temperatuur on soovitud, tõmmatakse tuub amigdala pinnale ja kinnitatakse sellele;
2. tõmmake kanüül otsikuga mööda toru mungadalani ja suruge see kindlalt vastu viimast;
3. külmutamine amygdala 2-3 minutit;
4. aplikaatori eemaldamine orofaarse otsast;
5. mandlite sulatamine;
6. toru eemaldamine.

Kroonilises tonsilliidi tsüoaktiivsuse protseduuri läbiviimisel on vaja spetsiifilisi teadmisi ja oskusi, mis ei ole nii keerulised kui täpsed kui mandillomeetriga. Enne protseduuri krioapplikatsii pinna mandlites kuivatatakse hoolikalt marliga kuuli, vastasel vahel tipu ja mandeltuumas jääkiht on moodustunud, mis takistab soojusülekannet palatine mandlites otsa. Krüoapplikaatori ja toru asukoht külmutamisel suuõõne mandlipinna suhtes jääb muutumatuks. Amigdala ja otsa vahel tiheda kokkupuute puudumisel esineb ainult pindmine külmumine; liigne surve aplikaatorile viib jahutatud otsa sügavale keelekülvi mungadalasse ja "kinni" külmutatud kudedesse. Sel juhul muutub operatsioon käsitamatu, sest pärast kokkupuudet külmutamine (2-3 min) ei ole võimalik eemaldada otsa (4 operatsiooni etapiga) ja kohe lõpetada kriovozdejstvie. See toob kaasa olulisi muutusi reaktiivsed mandlid, neelu külgpinna ja orofaarünksis ja reaktsiooni väljendatud tervikregulatsioonist (tugev valu kurgus, parees Pehmesuulae ja keele märkimisväärne kehatemperatuuri tõusu, jne). Vaba toru fikseerimine pinnal mandlid viib sissepääsu sülg cryoexposure primorazhivaniyu tsooni ja tip amygdala samuti levinud väljapoole külmutamine tsooni mandlid.

Pärast kokkupuudet orofarüngaalselt külmutamist ainult eemaldati aplikaatori (koos kanüüli otsa külge kinnitatud) ja fikseeritud toru jääb mandelkeha (mõlemad käigus külmumine) ja sulgege luumeni käsna või puuvill. Tuharaliinist ümbritsevast soost õhust ja kudedest eraldatud amygdala sulab 4-5 minutit. Pärast õige mandlite krio-toimingu esimese tsükli lõppu teostatakse vasakust mandlil sama tsükkel. Seejärel korrake samas järjekorras teist külmutamise tsüklit paremale, seejärel vasakatele mandlitele.

Pärast mandlitega krijo-kokkupuudet ilmnevad järgmised visuaalsed ja struktuursed muutused. Vahetult pärast külmutamist muutub amigdala valgeks ja väheneb ja muutub tihedaks. Pärast sulatamist - paistes, tekib laevade praetiline paisumine, tekitades mulje, et amigdala on täis verd. Lünkadest ilmneb tühjenemine. Järgnevatel tundidel suureneb hüperemia ja amygdala omandab tsüanoos-lilla värvi. Päeval hiljem ilmub selle pinnale selge piiritava piirkonna õhuke valge nekrootiline plaat. Pärast 2-3 päeva möödumist amigdala tupus kaovad, nekrootiline tahvel muutub tihedamaks ja muutub halliks. 12-21 päeva möödudes puhastatakse amigdala pind. Neitsi mandlite täieliku hävitamisega moodustub niiskuses õhuke, õrn, tundmatu arm, mis ei deformeerita kaarte ega pehmet palmikut. Salvapõletiku mandlite osalise hävimisega ei ole armarakk kindlaks määratud. Positiivse terapeutilise efekti saavutamiseks leidis V.Pogosov et al. (1983) soovitame korrata krioaktsiooni sessiooni 4-5 nädala jooksul, et saavutada suurem osa amigdala koest.

Krüo-kirurgia efektiivsus kroonilise tonsilliidi korral sõltub mitmest tegurist. Kõigepealt määrab see amigdala hävimise sügavuse. Piisavalt täielik kõrvaldamine patoloogiliselt muutunud osade vaata kliinilised nähud kroonilise tonsilliit sealhulgas ägenemiste ägenemise, sümptomite tonzillokardialnogo sündroom kaovad või muutuvad ähmaseks. Reumatoid-, südame-, neeru-, jne iseloomulikud metatonlasiilsed komplikatsioonid ei parane edasi ja neid ravitakse efektiivsemalt sobiva erikohtlemisega.

Eksperdid uurivad probleem Külmkarastus kohta mandlid ei soovitata kasutada seda meetodit, kui mandlid suured ja juuresolekul raske keevitatud mandli kolmnurkse voldid. Kui mandllektoomiale pole vastunäidustusi, tuleks täpselt määrata selle kroonilise tonsilliidi ravi prioriteet.

[1], [2], [3], [4]