Bradükardia ja sport: kas on võimalik treenida?

Bradükardia on südame löögisageduse aeglustumine puhkeolekus alla 60 löögi minutis. Enamiku täiskasvanute puhul peetakse normaalseks südame löögisageduse vahemikuks umbes 60–100 lööki minutis, kuigi vanus, füüsiline vorm, ravimid, stress ja kaasuvad terviseprobleemid võivad südame löögisagedust mõjutada. Treenitud inimestel, eriti neil, kes regulaarselt teevad vastupidavus- ja segatreeningut, langeb puhkeolekus südame löögisagedus sageli alla 60, ulatudes mõnikord 40 löögini minutis või isegi vähem. [1]

Sportlaste puhul tajutakse madalat pulssi sageli "hea vormi" märgina, kuid piir ohutu kohanemise ja südamehaiguste tekke vahel ei ole alati selge. Uuringud näitavad, et tippsportlastel võib puhkeoleku pulss olla alla 40 löögi minutis ja maksimaalse pingutuse korral üle 200, mis peegeldab südame põhjalikke kohandusi regulaarse treeninguga. Märkimisväärne osa sportlastest kogeb ka muutusi oma elektrokardiogrammis, sealhulgas bradükardiat ja juhtivuse viivitusi. [2]

Kaasaegne spordikardioloogia käsitleb treeningul esinevat bradükardiat mitmete seisundite kogumina, alates "sportlase südame" puhtfüsioloogilisest reaktsioonist kuni tõsiste rütmi- ja juhtivushäirete avaldumiseni. Mõnel juhul piisab jälgimisest ja koormuse nõuetekohasest juhtimisest; teistel juhtudel on vaja üksikasjalikku läbivaatust ja mõnikord võistlustel osalemise piiramist või isegi südamestimulaatori implanteerimist. Arsti ülesanne on mõista, millisesse tsooni konkreetne inimene kuulub. [3]

Eriti oluline on arvestada sellega, et mõned ohtlikud südamehaigused, näiteks pärilikud arütmogeensed sündroomid või müokardihaigused, võivad pikka aega jääda asümptomaatiliseks ja avalduda esmalt kas bradükardia või teadvusekaotuse episoodidena treeningu ajal. Seetõttu rõhutavad ametlikud soovitused vajadust pöörata suurt tähelepanu madala pulsisageduse sümptomitele ja võistluseelse südameuuringu olulisust. [4]

Nii arsti kui ka sportlase jaoks on oluline mõista, millised märgid viitavad füsioloogilisele kohanemisele ja millised võimalikule patoloogiale. See artikkel uurib treenijatel esineva bradükardia põhjuseid, normaalsete ja ohtlike seisundite kriteeriume, kaasaegseid testimisviise ja praktilisi soovitusi aeglase pulsisagedusega treeningu korraldamiseks. See artikkel on mõeldud neile, kes treenivad regulaarselt, aga on asjakohane ka sportlaste ja amatööridega töötavatele treeneritele ja arstidele. [5]

Tabel 1. Täiskasvanute puhkeoleku pulsisageduse vahemikud

Isiku kategooria	Tüüpiline puhkeoleku pulsisageduse vahemik (lööke minutis)	Kommentaar
Istuv täiskasvanu	60–90	Normaalne vahemik
Amatöör treeningul	50–70	Sageli täheldatakse mõõdukat bradükardiat.
Vastupidavus- või tippsportlane	40–60	Füsioloogiline "sportlik" bradükardia
Individuaalsed kõrgetasemelised vastupidavusalade sportlased	Alla 40	Märkimisväärne kohandumine on võimalik, kuid sümptomite ja EKG hindamine on vajalik.
Treenimata inimene, kelle pulsisagedus on alla 50	Alla 50	Nõuab sümptomite ja riskitegurite analüüsi

"Spordi" bradükardia mehhanismid: mis muutub südames

Pikka aega arvati, et sportlaste madala pulsisageduse peamiseks põhjuseks on suurenenud vaguse toonus, mis pärsib siinussõlme – südame loomulikku südamestimulaatorit. Treenitud inimestel ilmneb tõepoolest väljendunud parasümpaatiline efekt: süda aeglustub pärast treeningut kiiremini, puhkeoleku pulss on madalam ja siinusarütmia on elektrokardiogrammil sageli nähtav. Hiljutised uuringud näitavad aga, et pilt on palju keerulisem ja hõlmab struktuurilisi muutusi siinussõlmes endas. [6]

Eksperimentaalsed uuringud näitavad, et loomadel tekib pärast intensiivset treeningut püsiv bradükardia, mis püsib ka pärast autonoomse närvisüsteemi mõju blokeerimist. See viitab sellele, et siinussõlme rakkudes ioonkanalite ümberkujunemine mängib võtmerolli, peamiselt südamestimulaatori voolu eest vastutavate kanalite aktiivsuse vähenemises. Põhimõtteliselt muutub sportlase süda "seestpoolt väljapoole", muutudes efektiivsemaks ja töötades aeglasemalt sama või suurema veremahu korral. [7]

Kliinilised vaatlused kinnitavad, et siinusbradükardia on vastupidavusalade sportlaste seas äärmiselt levinud, mõjutades mõnikord enamikku valimis osalejatest. Riiklike vastupidavusalade sportlaste uuringutes registreeriti siinusbradükardiat enam kui pooltel uuritutest, millega sageli kaasnes kerge esimese astme atrioventrikulaarne blokaad ja ehhokardiograafilised tõendid südamekambrite suurenemisest. Seda peetakse "sportlase südame" osaks, kui sellega ei kaasne sümptomeid ega struktuurilist müokardi patoloogiat. [8]

Ülevaadetes märgitakse, et treeningu iseloom mõjutab bradükardia raskusastet. Vastupidavusaladega (pikamaajooks, jalgrattasõit, triatlon, ujumine) kaasneb sagedamini südame löögisageduse märkimisväärne langus ja siinussõlme väljendunud ümberehitus. Bradükardiat esineb ka jõu- ja kiirus-jõualadel, kuid see on mõnevõrra haruldasem ja tavaliselt vähem väljendunud, kuigi ka siin on täheldatud spetsiifilisi muutusi. [9]

Seega ei ole „sportlik” bradükardia lihtsalt närviline reaktsioon treeningule, vaid keeruline kohanemine, mis hõlmab muutusi siinussõlme funktsioonis, autonoomses tasakaalus ning müokardi struktuuris ja funktsioonis. Arsti jaoks tähendab see, et treeniva inimese madal pulsisagedus ilma kaebuste või muude patoloogiliste tunnusteta on enamasti normaalne. Siiski on oluline olla valvas võimaluse suhtes, et „sportliku südame” varjus võib esineda ka mõni muu haigus. [10]

Tabel 2. Bradükardia tekke peamised mehhanismid sportlastel

Mehhanism	Muudatuste olemus	Tagajärjed pulsile
Suurenenud parasümpaatiline toonus	Vagusnärvi suurenenud mõju siinussõlmele	Puhkeseisundi pulsi aeglustumine
Ioonkanalite reorganiseerimine	Südamestimulaatori voolude aktiivsuse vähenemine siinussõlmes	Aeglasem baasrütm
Südame suurenemine	Löögimahu suurenemine iga kokkutõmbega	Kiire pulss pole vajalik
Laevade ja perifeeria kohandamine	Kudede hapnikuvarustuse parandamine	Madalam sagedus sama koormuse juures
Treeningkogemus ja spordiala	Pikaajaline vastupidavustreening tugevdab kõiki neid muutusi.	Rohkem väljendunud bradükardia

Kui sportlase bradükardia võib olla ohtlik

Kuigi bradükardia on paljudel sportlastel füsioloogiline, on selgeid märke, et madal pulsisagedus vajab tõsist tähelepanu. Rahvusvahelised spordikõlblikkuse soovitused rõhutavad, et muret ei tohiks tekitada mitte ainult absoluutne pulsisagedus, vaid pigem sümptomid ja kaasnevad muutused elektrokardiogrammil ja ehhokardiogrammil. Kui bradükardiaga kaasneb pearinglus, nõrkus, teadvusekaotuse episoodid, südamepekslemise tunne või tugev õhupuudus vähese pingutusega, on vaja viivitamatut arstikontrolli. [11]

Arstide ja treenerite jaoks on nn "punased lipud" oluliseks juhiseks. Nende hulka kuuluvad seletamatu teadvusekaotuse episoodid, eriti treeningu ajal või vahetult pärast seda, perekonnas esinenud äkksurm noores eas, südame struktuurimuutuste esinemine pildiuuringute põhjal, samuti kõrge atrioventrikulaarse blokaadi aste ja märkimisväärsed rütmipausid 24-tunnise jälgimise põhjal. Sellistel juhtudel ei peeta bradükardiat kahjutuks kohanemiseks, vaid südamejuhtivussüsteemi või müokardi tõsise patoloogia võimalikuks ilminguks. [12]

Hiljutised andmed näitavad, et mõnedel sportlastel võib raske bradükardia, mille pausid kestavad üle 3-4 sekundi, olla seotud mitte ainult treeningukohandustega, vaid ka siinussõlme düsfunktsiooni või juhtehäirete tekkega. On kirjeldatud juhtumeid pealtnäha tervetel sportlastel, kus tuvastati üle 4 sekundi kestvaid siinuspause, mis vajasid hoolikat hindamist ja mõnikord viisid südamestimulaatori implanteerimiseni. Pikad unepausid hästi treenitud inimesel ilma kaebusteta ei pruugi aga ravi vajada, kuid vajavad alati spetsialisti hindamist. [13]

Vastuvõetava ja vastuvõetamatu bradükardia piirid sõltuvad kontekstist. Professionaalse vastupidavusalade sportlase puhul võib kaebusteta ja normaalse elektrokardiogrammiga puhkeolekus pulsisagedus 40 lööki minutis olla normaalse kohanemise variant, samas kui treenimata inimesel vajavad samad väärtused koos pearingluse ja väsimusega kohest läbivaatust. Lisaks võib isegi sportlasel raske bradükardia koos võimetusega pulssi treeningu ajal piisavalt tõsta viidata südame kronotroopse funktsiooni häirele. [14]

Oluline on ka ravimite küsimus. Paljud hüpertensiooni, südame isheemiatõve või rütmihäirete raviks kasutatavad ravimid alandavad südame löögisagedust. See on eriti oluline sportlaste jaoks, kuna mõned ravimid, näiteks beetablokaatorid, mitte ainult ei aeglusta südame löögisagedust, vaid võivad ka kahjustada koormustaluvust ja olla mõnel spordialal isegi keelatud. Selliste ravimite puhul võib bradükardia muutuda liigseks ja sellega kaasneda sümptomeid, mis nõuavad ravi kohandamist. [15]

Tabel 3. Märgid, mis viitavad bradükardia kiireloomulisele hindamisele

Märk	Miks see ohtlik on?
Teadvuse kaotus pingutuse ajal	Ohtliku arütmia võimalik ilming
Pearinglus, minestamine	Ebapiisav verevool madala pulsisagedusega
Pulss alla 40 puhkeolekus treenimata inimesel	Patoloogilise bradükardia kõrge risk
Rütmipaus kestab kauem kui 3 sekundit	Võimalik siinussõlme düsfunktsioon või blokaad
Perekondlikud äkksurma juhtumid	Päriliku südamehaiguse tõenäosus

Bradükardia diagnoosimine sportlastel

Sportlase bradükardia hindamise esimene samm on kaebuste ja anamneesi üksikasjalik kogumine. Arst teeb kindlaks, kas on esinenud teadvusekaotuse episoode, tugevat nõrkust, valu rinnus, südamepekslemist või pikaajalisi äärmise väsimuse perioode. Samuti selgitab ta välja, kas perekonnas on esinenud äkksurma või rasket südamehaigust noores eas. Samuti on oluline teave treeningu kestuse ja iseloomu, treeningmahu järsu suurenemise ja võimalike treeningukatkestuste kohta. [16]

Järgmisena tehakse füüsiline läbivaatus, mis hõlmab südame löögisageduse ja vererõhu mõõtmist puhkeolekus, südamerütmi hindamist, kahinate kuulamist ja südamepuudulikkuse tunnuste uurimist. Isegi selles etapis saab arst märkida, kui kergesti südame löögisagedus väikese pingutuse, näiteks mõne küki korral, suureneb ja kui kiiresti see algtasemele naaseb. See annab esialgse ülevaate südame löögisageduse reservist. [17]

Põhiline instrumentaalne meetod on elektrokardiogrammi salvestamine puhkeolekus. Sportlastel näitab elektrokardiogramm sageli siinusbradükardiat, siinusarütmiat, esimese astme atrioventrikulaarset blokaadi ja mõningaid muid muutusi, mida sümptomite ja struktuurilise patoloogia puudumisel peetakse adaptatsiooniks. Kõrgema astme blokaadide, patoloogiliste lainete, repolarisatsioonihäiretega hüpertroofia tunnuste või ventrikulaarsete arütmiate esinemine nõuab aga põhjalikku diagnostikat. [18]

Holteri monitooringut kasutatakse laialdaselt ööpäevase rütmiprofiili hindamiseks. See meetod võimaldab tuvastada minimaalset pulsisagedust, pausi kestust, juhtivushäirete ja arütmiate episoode ning sümptomite seost rütmimuutustega. Sportlastel esineb une ajal sageli väljendunud öist bradükardiat ja esimese astme südameblokaadi episoode, mis võivad olla normaalsed ilma sümptomiteta. Ärkveloleku ajal registreeritud pausid ja kõrge astme südameblokaadid on aga murettekitavad. [19]

Ehhokardiograafia on ülioluline, võimaldades hinnata südamekambri suurust, seina paksust, klapifunktsiooni ja müokardi kontraktiilsust. „Sportlase südant“ iseloomustab tavaliselt mõõdukas kambri suurenemine ja hea globaalne funktsioon, samas kui patoloogiline hüpertroofia või dilatatsioon koos kontraktiilsuse häirega viitab kardiomüopaatiale või mõnele muule haigusele. Vajadusel tehakse ka koormustestid pulsi ja vererõhu hindamisega ning südame magnetresonantstomograafia. [20]

Tabel 4. Peamised meetodid bradükardia diagnoosimiseks sportlastel

Meetod	Mida see näitab?	Kui see on eriti oluline
Läbivaatus ja anamnees	Sümptomid, perekondlikud riskid ja stressiprofiil	Alati esimeses etapis
Elektrokardiogramm	Rütm, juhtivus, hüpertroofia tunnused	Sõelumine ja esialgne hindamine
Igapäevane jälgimine	Minimaalne pulss, pausid, öised arütmiad	Kui kahtlustatakse rasket bradükardiat
Ehhokardiograafia	Südame struktuur ja kontraktiilsus	„Sportlase südame” eristamiseks patoloogiast
Koormuskatse	Sagedusreservid, koormuskarakteristik	Intensiivsporti vastuvõtmise hindamisel

Kas ma saan bradükardiaga treeningut jätkata?

Otsus bradükardia korral treenimise kohta tehakse individuaalselt. Spordikardioloogia rahvusvahelised juhised rõhutavad, et asümptomaatiline siinusbradükardia treenitud inimestel, kellel puudub struktuurne südamehaigus, isegi umbes 40 löögi minutis pulsisagedusega, ei nõua enamasti spordis osalemise piiranguid. See eeldab normaalset pulsisageduse tõusu treeningu ajal ja ohtlike arütmiate puudumist. [21]

Kui sportlasel tekivad madala pulsisagedusega seotud sümptomid, muutub lähenemine. Bradükardiaga seotud pearingluse, nõrkuse või presünkoobi korral on soovitatav intensiivse treeningu ajutine vähendamine või lõpetamine kuni uuringu lõpuni. Mõnel juhul viib ainuüksi treeningmahu ajutine vähendamine pulsisageduse osalise taastumiseni ja sümptomite kadumiseni, mis viitab valdavalt treeninguga kohanemisele, mitte haigusele. [22]

Eriolukorraks on rasked juhtehäired, näiteks teise või kolmanda astme atrioventrikulaarne blokaad või bradükardia ja ventrikulaarsete arütmiate kombinatsioon. Sellistel juhtudel on kõrge intensiivsusega ja võistluslik treening enamasti vastunäidustatud kuni täieliku läbivaatuse ja vajadusel ravi, sealhulgas südamestimulaatori või muude seadmete implanteerimiseni, on lõpule viidud. Soovitustes rõhutatakse, et sportlase ohutus on alati võistlustel osalemisest tähtsam. [23]

Füsioloogilise bradükardia korral on võtmetähtsusega treeningu õige planeerimine. Soovitatav on treeningu mahu ja intensiivsuse järkjärguline suurendamine, kohustuslikud taastumispäevad, piisav uni ja üldise tervise jälgimine. Puhkeseisundi pulsisageduse jälgimine, eriti hommikul, aitab hinnata väsimust ja ületreeningu ohtu: pulsisageduse järsk tõus võrreldes normaalsega võib viidata ületreeningule või haiguse algusele, samas kui liigne langus koos letargiaga viitab võimalikule ülepingutusele. [24]

Kasulikuks tööriistaks võib olla sportlase, treeneri ja kardioloogi koostöö. Spordimeditsiini spetsialist aitab määrata ohutuid pulsisageduse vahemikke erinevat tüüpi treeningute jaoks, hinnata südame-veresoonkonna reaktsiooni stressile ja tuvastada kiiresti ebasoodsa kohanemise märke. Kui teil on kroonilisi südame- või süsteemseid haigusi, on soovitatav oma treeningprogrammi regulaarselt läbi vaadata vastavalt ajakohastatud soovitustele. [25]

Tabel 5. Sportlaste bradükardia treenimise põhimõtted

Olukord	Soovituslik koormus
Asümptomaatiline siinusbradükardia, normaalne süda	Treeningud ja võistlused on lubatud, võttes arvesse periodiseerimise üldpõhimõtteid.
Kergete kaebustega bradükardia	Ajutine mahu ja intensiivsuse vähenemine, läbivaatus
Bradükardia koos minestusega, rasked sümptomid	Ajutine spordist eemaldumine kuni diagnoosi selgitamiseni
Kõrge blokaadiaste, tõsised arütmiad	Enne ravi piirata või keelata võistlustegevus
Südamestimulaatori olemasolu	Spordikardioloogi individuaalne otsus

Spordiga seotud ravimid, kroonilised haigused ja bradükardia

Mitte kogu sportlaste bradükardia ei ole seotud ainult treeninguga. Paljud hüpertensiooni, südame isheemiatõve, südamepuudulikkuse ja muude seisundite raviks kasutatavad ravimid alandavad südame löögisagedust. Nende hulka kuuluvad näiteks beetablokaatorid ja teatud ravimid, mis mõjutavad südame juhtimissüsteemi. Selliseid ravimeid võtvatel sportlastel võib isegi mõõdukas "füsioloogiline" bradükardia muutuda liigseks ja põhjustada sümptomeid. [26]

Kroonilise südamehaiguse korral muutub treeningule lähenemine. Kehtivad spordikardioloogia juhised soovitavad riskide hindamist ja individuaalset vastuvõetava treeningkoormuse valimist südame isheemiatõve, kardiomüopaatia, kaasasündinud südamerikete ja rütmihäiretega inimestele. Nendes rühmades hinnatakse bradükardiat aluseks oleva patoloogia kontekstis ja vastuvõetav treeningintensiivsus määratakse uuringu tulemuste, sealhulgas koormustesti ja südamepildistamise põhjal. [27]

Erilist tähelepanu pööratakse inimestele, kellel on implanteeritud seadmed, näiteks südamestimulaatorid ja defibrillaatorid. Siin on bradükardia probleem otseselt seotud seadme sätete ja stimulatsioonist sõltuvuse astmega. Mõnede selliste seadmetega sportlaste jaoks on teatud tegevustes osalemine võimalik soovituste range järgimisega; teiste jaoks on intensiivne võistlussport vastunäidustatud. Igal juhul tehakse otsus pärast konsulteerimist kogenud kardioloogiga. [28]

Samuti tuleks arvestada bradükardia mittekardiaalsete põhjustega. Spordiga tegelevatel inimestel võivad esineda endokriinsed häired, peamiselt hüpotüreoidismi, elektrolüütide tasakaaluhäired, teiste ravimite kõrvaltoimed ja isegi infektsioonide, sealhulgas viirusliku müokardiidi tagajärjed. Sellistes olukordades võivad kontrollimatu füüsiline aktiivsus ja raske bradükardia süvendada algpõhjust, seega on algpõhjuse hindamine ja korrigeerimine sportlikest eesmärkidest tähtsam. [29]

Sportlase enda jaoks on peamine reegel teavitada oma arsti kõikidest ravimitest ja toidulisanditest, mida ta võtab, ning mitte alustada südame löögisagedust mõjutavate ravimite võtmist ilma arstiga konsulteerimata. Paljud toidulisandid ja ravimid, mida turustatakse kui "rasvapõletajad" või "rahustid", võivad kaudselt mõjutada südame löögisagedust, vererõhku ja juhtivust. Ilma nende mõjude mõistmiseta võib südame löögisageduse või heaolu "korrigeerimise" katse olla kahjulik. [30]

Tabel 6. Sportlase bradükardiat suurendavad tegurid

Tegur	Võimalik mehhanism
Beetablokaatorid	Südame löögisageduse otsene langus
Muud juhtivust mõjutavad ravimid	Impulsi juhtivuse aeglustumine südames
Hüpotüreoos	Ainevahetuse vähenemine ja südame aktiivsuse pärssimine
Elektrolüütide häired	Mõju ioonkanalitele ja juhtivusele
Viiruslik müokardiit	Müokardi ja juhtivussüsteemi kahjustus

Enesekontroll, ennetamine ja millal pöörduda arsti poole

Regulaarse treeningu korral muutub puhke- ja treeningpulsi jälgimine kasulikuks enesekontrolli vahendiks. Hommikuse pulsi mõõtmine kohe pärast ärkamist aitab jälgida teie vormisolekut ja väsimust. Enamiku treenijate jaoks on puhkepulsi järkjärguline langus koos treeningmahu mõistliku suurenemisega märk positiivsest kohanemisest, samas kui järsk muutus kummaski suunas koos heaolu halvenemisega on põhjuseks ümberhindamiseks. [31]

Bradükardiaga seotud tüsistuste usaldusväärne ennetamine hõlmab treeningkoormuse järkjärgulist suurendamist, mahu ja intensiivsuse järskude suurenemiste vältimist, taastumisperioodide järgimist ja piisava une saamist. Samuti on oluline tasakaalustatud toitumine, mis tagab vajalike mikrotoitainete ja energia, ning südame mõjutavate ravimitega iseravimise vältimine. Regulaarsed ennetavad tervisekontrollid on eriti soovitatavad sportlastele, kellel on ulatuslik treeningkogemus, suur treeningmaht ja täiendavad riskifaktorid. [32]

Kui lisaks madalale pulsisagedusele ilmnevad uued või süvenevad sümptomid: pearinglus, teadvusekaotused, minestamine, õhupuudus tavapärase tegevuse ajal, valu rinnus, tugev nõrkus või järsk sooritusvõime langus, peaksite pöörduma arsti poole. Sama olulised on perekonnas esinenud äkksurmad noores eas, seletamatud minestushood lähisugulastel ja varem diagnoositud südamehaigused. Sellistel juhtudel on ohutum läbida täielik läbivaatus kui jätkata treeningut lootuses, et sümptomid on "spordiga seotud". [33]

Kasulik on eelnevalt arsti ja treeneriga arutada läbi individuaalsed „ohutusreeglid”: millise pulsisageduse ja vererõhu taseme korral tuleks treeningut edasi lükata, millised treeningu ajal esinevad sümptomid nõuavad tegevuse viivitamatut lõpetamist ja abi otsimist ning mida teha minestamise või meeskonnakaaslase tervise järsu halvenemise korral. Selgete algoritmide olemasolu suurendab treeningprotsessi ohutust ja vähendab tõsiste tagajärgede riski. [34]

Oluline on meeles pidada, et isegi „ideaalse” vormi korral jääb süda haigustele vastuvõtlikuks. Füsioloogiline bradükardia treenival inimesel on tavaliselt kahjutu, kuid see ei kaitse kõigi võimalike patoloogiate eest. Keha signaalide tähelepanelik jälgimine, arstiga viivitamatu ühenduse võtmine ja tasakaalustatud lähenemine treeningule võimaldavad teil saada treeningust tervisele kasulikku kasu, minimeerides samal ajal rütmi- ja juhtivushäiretega seotud tüsistuste riski. [35]

Tabel 7. Millal bradükardiaga sportlane peab kindlasti kardioloogiga konsulteerima

Olukord	Ühenduse võtmise põhjus
Minestamine või teadvusekaotus treeningu ajal	Võimalik ohtlik arütmia
Uus või süvenev õhupuudus, valu rinnus	Isheemia või muu südamepatoloogia oht
Järsk jõudluse langus	Võimalik südame- või süsteemne põhjus
Pulss puhkeolekus alla 40 treenimata inimesel või koos kaebustega	Patoloogilise bradükardia kõrge risk
Äkksurma või raskete arütmiate perekonnaajalugu	Kahtlustatav pärilik südamehaigus