Äge mesenteriaalne isheemia

Äge mesenteeriline isheemia on soolestiku verevoolu häire, mille põhjustab emboolia, tromboos või verevoolu vähenemine. See viib mediaatorite vabanemiseni, põletikuni ja lõpuks infarktini. Kõhuvalu muster ei ole kooskõlas füüsilise läbivaatuse leidudega.

Varajane diagnoosimine on keeruline, kuid kõige informatiivsemad on angiograafia ja diagnostiline laparotoomia; teised uurimismeetodid võimaldavad diagnoosi panna alles haiguse hilises staadiumis. Ägeda mesenteerilise isheemia ravi seisneb embolektoomias, elujõuliste segmentide revaskulariseerimises või soole resektsioonis; mõnikord on vasodilataatorravi efektiivne. Suremus on kõrge.

[ 1 ], [ 2 ]

Mis põhjustab ägedat mesenteerilist isheemiat?

Soole limaskestal on kiire ainevahetus ja vastavalt ka suur vajadus hea verevoolu järele (umbes 20–25% südame minutimahust), mis suurendab soolestiku tundlikkust perfusiooni vähenemise suhtes. Isheemia hävitab limabarjääri, luues tingimused mikrofloora, toksiinide ja vasoaktiivsete mediaatorite tungimiseks, mis omakorda viib müokardi nõrkuse, süsteemse põletikulise reaktsiooni sündroomi, mitme organi puudulikkuse ja surmani. Mediaatorite vabanemine võib toimuda isegi enne täieliku infarkti teket. Nekroos tekib tavaliselt alles 10–12 tundi pärast esmaste sümptomite ilmnemist.

Kõhuõõne organeid varustavad verega kolm peamist veresooni: tsöliaakia tüvi, ülemine mesenteeriline arter (SMA) ja alumine mesenteeriline arter (IMA). Tsöliaakia tüvi varstab söögitoru, mao, proksimaalset kaksteistsõrmiksoole, maksa, sapipõit, kõhunääret ja põrna. Ülemine mesenteeriline arter varstab verega distaalset kaksteistsõrmiksoole, tühisoole, niudesoole ja käärsoolt kuni põrna kurvini. Alumine mesenteeriline arter varustab alanevat käärsoolt, sigmakäärsoolt ja pärasoolt. Kollateraalsed veresooned on maos, kaksteistsõrmiksooles ja pärasooles arvukad; need piirkonnad on harva vastuvõtlikud isheemiale. Põrna kurv kujutab endast verevarustuse piiri SMA ja IMA vahel ning kujutab endast teatud isheemiaohtu.

Mesenteerilise verevoolu võivad häirida venoossed või arteriaalsed veresooned. Tavaliselt esineb üle 50-aastastel ja väga kõrge riskiga patsientidel järgmisi oklusioonitüüpe ja riskitegureid.

1. Arteriaalne emboolia (50%), riskifaktorid: südame isheemiatõbi, südamepuudulikkus, südameklapihaigus, kodade virvendus ja arteriaalse emboolia anamnees.
2. Arteriaalne tromboos (10%), riskifaktorid: süsteemne ateroskleroos.
3. Veenitromboos (10%), riskifaktorid: hüperkoagulatsioon, põletikulised haigused (nt pankreatiit, divertikuliit), trauma, südamepuudulikkus, neerupuudulikkus, portaalhüpertensioon ja dekompressioonhaigus.
4. Mitteoklusiivne isheemia (25%), riskifaktorid: verevoolu vähenemine (südamepuudulikkus, šokk, kehaväline vereringe) ja kõhu veresoonte spasm (vasopressorid, kokaiin).

Paljudel patsientidel pole aga teadaolevaid riskitegureid.

Ägeda mesenteerilise isheemia sümptomid

Mesenteerilise isheemia varajasteks sümptomiteks on tugev kõhuvalu, kuid minimaalsed füüsilised leiud. Kõht jääb pehmeks, vähese või olematu hellusega. Võib esineda mõõdukat tahhükardiat. Hiljem, nekroosi arenedes, tekivad peritoniidi tunnused, millega kaasneb kõhu hellus, kaitsetunne, jäikus ja peristaltika puudumine. Väljaheide võib olla verine (tõenäolisem isheemia progresseerumisel). Tavaliselt tekivad šoki sümptomid ja haigus on sageli surmav.

Äkiline valu ei ole diagnostiline, kuid võib viidata arteriaalsele embooliale, samas kui järkjärgulisem algus on tüüpiline venoossele tromboosile. Patsientidel, kellel on anamneesis söögijärgne kõhuvalu (mis viitab soolestenokardiale), võib olla arteriaalne tromboos.

Ägeda mesenteerilise isheemia diagnoosimine

Ägeda mesenteerilise isheemia varajane diagnoosimine on eriti oluline, sest suremus suureneb sooleinfarkti korral märkimisväärselt. Mesenteerilist isheemiat tuleks kaaluda kõigil üle 50-aastastel patsientidel, kellel on äkiline tugev kõhuvalu, teadaolevad riskifaktorid või eelsoodumusega haigused.

Ilmsete isheemiatõve sümptomitega kõhuõõnes on laparotoomia vajalik raviks ja diagnoosimiseks. Muudel juhtudel on eelistatud diagnostiliseks meetodiks mesenteeriliste veresoonte selektiivne angiograafia. Teised instrumentaalsed uuringud ja vereanalüüsid võivad küll muutusi näidata, kuid need ei ole haiguse algstaadiumis, kui on vaja õigeaegset diagnoosi, piisavalt spetsiifilised ja informatiivsed. Rutiinsed kõhuõõne röntgenülesvõtted on kasulikud peamiselt muude valu põhjuste (nt õõnesorgani perforatsioon) välistamiseks, kuid gaasi või soole pneumatisatsiooni saab visualiseerida, kui portaalveen on kahjustatud. Neid märke tuvastab ka kompuutertomograafia (KT), mis võimaldab otseselt visualiseerida veresoonte oklusiooni - täpsemalt veenifragmenti. Doppleri ultraheli abil saab mõnikord tuvastada arteriaalset oklusiooni, kuid meetodi tundlikkus on ebapiisav. MRI abil saab täpselt diagnoosida veresoone proksimaalse segmendi oklusiooni, kuid distaalse oklusiooni korral on uuring vähem informatiivne. Mõned seerumi biokeemilised parameetrid (nt kreatiinfosfokinaas ja laktaat ) suurenevad nekroosi progresseerumisel, kuid need on mittespetsiifilised ja tekivad hiljem. Seerumi soolestiku valkudega seotud rasvhapped võivad tulevikus osutuda väärtuslikuks varajaseks markeriks.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Ägeda mesenteerilise isheemia ravi

Kui ägeda mesenteerilise isheemia diagnoosimine ja ravi on võimalik enne infarkti tekkimist, on suremus madal; hiljem, sooleinfarkti tekkega, läheneb suremus 70–90%-le.

Kui diagnostilise laparotoomia käigus pannakse paika ägeda mesenteerilise isheemia diagnoos, hõlmavad ravivõimalused embolektoomiat, revaskularisatsiooni või soole resektsiooni. Kui diagnoos kinnitatakse angiograafiaga, võib vasodilataatori papaveriini infusioon angiograafilise kateetri kaudu parandada verevoolu nii oklusiivse kui ka mitteoklusiivse isheemia etioloogia korral. 60 mg ravimit manustatakse 2 minuti jooksul, millele järgneb infusioon kiirusega 30–60 mg/tunnis. Papaveriin on üsna efektiivne enne operatsiooni, samuti operatsiooni ajal ja operatsioonijärgsel perioodil. Lisaks on arteriaalse oklusiooni korral võimalik trombolüüs või kirurgiline embolektoomia. Kõhu sümptomite teke diagnostilise protsessi käigus viitab kirurgilisele sekkumisele. Venoosne mesenteeriline tromboos ilma peritoniidi tunnusteta nõuab papaveriini infusioone, millele järgneb antikoagulantravi, sealhulgas hepariin ja seejärel varfariin.

Arteriaalse emboolia või venoosse tromboosiga patsiendid vajavad pikaajalist antikoagulantravi varfariiniga. Mitteoklusiivse isheemiaga patsiente saab ravida trombotsüütidevastase raviga.