Aordi aneurüsmi rebenemine

Isegi aordi aneurüsmi arengu dünaamika regulaarse jälgimise korral on võimatu patoloogilise protsessi kulgu ette ennustada. Kahjuks tekivad tüsistused üsna sageli ja probleemi saab täielikult kõrvaldada ainult kirurgilise sekkumisega. Kõige raskem ja ebasoodsam tagajärg võib olla aordi aneurüsmi rebend. Kui arteri muutunud segment suureneb kiirusega 5 mm aastas ja veresoone läbimõõt ületab 45 mm, suureneb selle tüsistuse tekkimise oht dramaatiliselt, mis on kirurgilise sekkumise näidustuseks.

Epidemioloogia

Aordi aneurüsmi rebend esineb umbes ühel kümnest tuhandest hospitaliseeritud patsiendist (teistel andmetel - aneurüsmi rebend esineb 6 juhul 100 tuhande inimese kohta aastas). Kuid me peaksime arvestama asjaoluga, et rohkem patsiente sureb enne hospitaliseerimist.

Eakate ja naiste prognoos on ebasoodsam sagedaste atüüpiliste ilmingute ja hilise diagnoosimise tõttu.

Aneurüsmi rebendi kõige sagedasem riskitegur on arteriaalne hüpertensioon, mida diagnoositakse 70%-l patsientidest. Aneurüsmi rebendiga haiglasse saabujate keskmine vanus on 62–64 aastat, kellest mehed moodustavad umbes 65%.

Ligikaudu kaks kihistumise juhtu leitakse 800 lahkamisjärgse tervisekontrolli (lahkamise) kohta, kümme juhtu 1000 äkksurmaga inimese kohta ja kuni 4% surmajuhtumitest südame-veresoonkonna kõrvalekallete tõttu.

Arstiabi puudumisel on kihistumisega patsientide varajane suremus hinnanguliselt 1% tunnis - see tähendab, et üks patsient sajast sureb tunnis - esimese 24 tunni jooksul, kuni 75% sureb 14 päeva jooksul ja üle 90% sureb mitme kuu jooksul.

Aordi aneurüsmi rebend esineb sagedamini 60. ja 70. eluaasta vahel, meestel sagedamini kui naistel. [ 1 ]

Põhjused rebenenud aordi aneurüsmast

Aordi aneurüsmi rebenemise kõige sagedasem põhjuslik tegur on kõrge vererõhk, mida täheldatakse 75–85%-l selle patoloogiaga patsientidest. Kaasasündinud haigused, mis võivad rebenemist põhjustada, on Marfani, Ehlers-Danlose ja Turneri sündroomid, samuti kaasasündinud bikuspidaalklapi, aordi koarktatsioon, hiidrakuline aordiit ja korduv polükondriit.

Rasedatel, eriti alla 40-aastastel patsientidel, on esinenud aneurüsmi rebendi juhtumeid, enamasti raseduse kolmandal trimestril. Nagu äge müokardiinfarkt ja äkksurma sündroom, järgib aordi rebend hooajalist ja ööpäevast rütmi, kusjuures suurim arv juhtumeid esineb talvel ja hommikutundidel (kell 4–5 hommikul). Seda seost seletatakse vererõhuindeksite füsioloogiliste muutustega. [ 2 ]

Rebenenud aordi aneurüsm raskendab selliseid kaasasündinud kõrvalekaldeid:

• Aordi veresoone koarktatsioon;
• Marfani tõbi jne.

Võib toimida omandatud patoloogiate tüsistustena:

• Aortiit;
• Aordi ateroskleroos, hüpertensioon;
• Suletud rindkere muljumine;
• Raseduse tokseemia jne.

On kirjeldusi arteriaalsest dissektsioonist koos edasise arteriaalse rebendiga pärast meditsiinilisi manipulatsioone, eriti pärast peamise veresoone või selle harude kanüülimist, vastupulsatsiooniseadme sisestamist. Iatrogeenne dissektsioon koos rebendiga on iseloomulikum eakatele patsientidele ja seda avastatakse sagedamini märgatavate aterosklerootiliste muutuste taustal.

Enamasti tekib rebend aordi dissektsiooni tagajärjel, mis omakorda on põhjustatud meedia degeneratsioonist. Aneurüsmid tekivad ateroskleroosiga seotud degeneratiivsete protsesside tagajärjel või reaktsioonina arteriseina struktuurihäiretele, millega kaasnevad muutused koe metalloproteinaaside tasemes.

Riskitegurid

Peamised riskitegurid:

• Geneetika (kui lähedastel meessugulastel on olnud aneurüsme rebendiga või ilma);
• Kardiovaskulaarsed patoloogiad (arteriaalne hüpertensioon, südame isheemiatõbi, südamerikked, müokardiinfarkt, arteriaalsed stenoosid);
• Lipoproteiinide taseme rikkumine veres, progresseeruv ateroskleroos.

Muud riskitegurid on järgmised:

• Aordi või aordiklapi häirete ajalugu;
• Ebasoodne pärilik anamnees aordi patoloogiate osas;
• Läbinud koronaararterite kirurgilisi sekkumisi;
• Suitsetamine, narkootikumide tarvitamine (eriti amfetamiin, kokaiin);
• Rindkere muljumised;
• Liiklusõnnetused.

Patoanatoomiliste andmete kohaselt esines aordi rebend 20%-l liiklusõnnetuste tagajärjel surnud inimestest. [ 3 ]

Pathogenesis

Kui arteri sisemine kiht rebeneb, tekib aneurüsmi dissektsioon. Rõhu all tungiv veri tungib läbi selle rebendi ja koorub maha keskmise aordikatuse. Hemorraagia võib suunduda mööda veresoone kulgu: sellises olukorras sulgeb hematoom ühe harudest - aordikaarest soolearterite veresoonteni. Retrograadne irdumine mõjutab negatiivselt aordiklapi klappide tugevust ja nende ebapiisavat toimimist. Valekanali moodustumine toimub keskmise aordikatuse välisosas. Välissein on vaid ¼ aordiseina algsest paksusest. See on veresoone rebenemise kõige sagedasem mehhanism dissekteeriva aneurüsmiga patsientidel.

Aordikaare piirkonnas toimuv rebend kandub peamiselt mediastiinumiõõnde, laskuva aordi rebend vasakusse pleuraõõnde ja kõhuaordi rebend retroperitoneaalsesse piirkonda.

Kuna parietaalne perikard ühendub tõusva aordiga, mis asub õlatüve väljapääsu lähedal, võib mis tahes tõusva segmendi rebend esile kutsuda perikardi tamponaadi.

Ligikaudu 70% rebendi juhtudest esineb tõusvas aordis, 10% juhtudest hõlmab aordikaart ja 20% juhtudest hõlmab laskuvat aorti. Kõhuaort rebeneb kõige haruldasemalt.

Dissesseeruv aneurüsm tekib peamiselt pärast sisemise aordikihi rebenemist või venitamist, intramuraalse hemorraagia taustal. Sisemise kihi rebenemise põhjustab sagedamini suurenenud rõhk ja/või veresoone venitus. Verevoolu pideva pulseerimise mõjul eralduvad veresoonte kihid.

Tõusev aort võib rebeneda erinevates kohtades:

• 60% juhtudest esineb kumera pinna rebend;
• 30% juhtudest - vasakust rangluualusest arterist distaalse segmendi rebend;
• 10% juhtudest aordikaare rebend.

Spontaansed rebendid tekivad vähem kui 10%-l patsientidest.

Patoloogias liigitatakse järgmised patoloogia kulgu variandid:

1. Aordi rebend tekib ilma dissektsioonita.
2. Sisemised aordi kihid rebenevad, verevool eraldab kihid ja seejärel purskab seinasisene hemorraagia aorta ümbritsevatesse kudedesse.
3. Hematoom rebeneb aordi luumenisse ja moodustub krooniline dissekteeriv aneurüsm.
4. Tekib seinasisene hematoom, millega kaasneb rebenemise oht.

Selle häire keerukus seisneb selles, et aordi aneurüsm ise võib eksisteerida aastaid ilma ilmsete sümptomiteta. Samal ajal on tüsistuste tekkimise risk peaaegu iga minut. Aneurüsmi rebend põhjustab tugevat verejooksu, mis enamasti lõpeb surmaga. Isegi riikides, kus on kõrgeimad meditsiinilised võimalused, on haiglaeelne suremus kuni 40% ja operatsioonijärgsel perioodil kuni 60%.

Sümptomid rebenenud aordi aneurüsmast

Aordi aneurüsmi rebenemise kliiniline pilt hõlmab tavaliselt järgmisi sümptomeid:

• Äkiline terav valu rinnus või kõhus (sõltuvalt sellest, milline aordi osa on kahjustatud);
• Vererõhu näitude järsk langus;
• Tugevad südamepekslemised;
• Äkiline õhupuuduse teke;
• Naha kahvatus;
• Motoorne ja kõnesupor;
• Suurenenud higistamine (külm, niiske higi);
• Iiveldus, oksendamine;
• Tõsine pearinglus;
• Hägustumine ja teadvusekaotus.

Aordi dissekteeriva aneurüsmi rebend on veresoone järkjärgulise kihtideks eraldumise viimane etapp, mille käigus rebeneb viimane, välimine kiht verevoolu tõttu. Spetsialistid märgivad, et peatset rebendi lähenemist saab paljudel juhtudel tuvastada juba ammu enne tüsistuse teket. Seega kurdavad mõned patsiendid püsiva valu süvenemist (rinnus, kõhus, seljas - olenevalt irdumise lokaliseerimisest), vererõhu tõusu, vale-stenokardiahooge, mida ei saa ravimitega korrigeerida. Kui neid probleeme õigeaegselt pädeva kardioloogi poole pöörduda, on võimalik päästa mitte ainult aneurüsmiga patsiendi tervis, vaid ka elu.

Rebenenud kõhuaordi aneurüsm on identsed mõisted, mis viitavad laskuva aordi veresoone suure osa terviklikkuse rikkumisele diafragmaga ristumiskohast allpool. Tüsistuste ohu korral tunneb patsient tuima, kuid süvenevat valu kõhus või ribide all. Sageli on tunda tuikavat või pulseerivat valu. Rebenemise hetkel ilmnevad kõik raske sisemise verejooksu tunnused. Samal ajal vähendab isegi mõnesekundiline viivitus oluliselt patsiendi eluvõimalusi.

Rindkere aordi aneurüsmi rebend toimub sama põhimõtte kohaselt:

• Terav, "rebiv" valu rinnus;
• Hemorraagilise šoki sümptomatoloogia (äkiline nõrkus, pearinglus, iiveldus, suukuivus, tumedad silmad, ähmane nägemine ja teadvusekaotus).

Terav valu võib kiirguda selga, õlgadesse ja kõhtu. Paljudel juhtudel kulgeb patoloogia nagu äge infarkt, mesenteeriline tromboos või kopsuemboolia, mis nõuab hoolikat ja samal ajal kiiret eristamist.

Tõusva rindkere aordi rebenenud aneurüsm avaldub ka sisemise verejooksu tunnustega:

• Järsk (kokkuvarisemise tagajärjel tekkinud) nõrkus;
• Minestamine (kollaps);
• Kahvatu, sinine nahk;
• Vererõhu näitude langus (sõna otseses mõttes "silmade ees");
• Suurenenud südame löögisagedus.

Rebenemise tunnuste intensiivsus suureneb peaaegu kohe: surmaga lõppenud verekaotus ei ole kaugeltki alati õigeaegselt korvatav või verejooksu võimalik peatada. Seetõttu lõpeb probleem sageli surmaga.

Aordikaare aneurüsmi rebendiga kaasneb massiline verevool pleura- või perikardiõõnde. Rinnaku taga on tugev valu, mis kiirgub kaela, õlgadesse, kätesse, selga, abaluude. Võimalik on verine oksendamine, vere köhimine. Patsient kaotab teadvuse ja sureb kiiresti, kui abi ei osutata.

Tüsistused ja tagajärjed

Aordi aneurüsmi rebend on seotud kõrge suremuse ja samavõrd kõrge kõrvaltoimete ja tüsistuste esinemissagedusega isegi õigeaegse kirurgilise sekkumise korral. Suremus ulatub erinevate andmete kohaselt 60–80%-ni.

Lisaohtu kujutavad endast sellised tüsistused, mis kujutavad endast otsest ohtu patsiendi elule - need on kardiovaskulaarsed ja hingamisteede tüsistused, seedetrakti ja alajäsemete isheemia, trombemboolia, kompartmentsündroom. Need häired on tüüpilised haigla- ja postoperatiivsel perioodil.

Hoolimata asjaolust, et erakorraliste ja kriitiliste seisundite ravimeetodite kvaliteeti pidevalt parandatakse ja täiustatakse, on ägeda aneurüsmi rebendi ravi tulemused endiselt ebarahuldaval tasemel. See kehtib eriti piirkondade kohta, kus puuduvad spetsialiseerunud veresoontekeskused ja spetsialiseeritud haiglad sobiva varustuse ning kvalifitseeritud kirurgilise ja anestesioloogipersonaliga.

Kõige sagedasemad postoperatiivsed tüsistused on isheemiline koliit ja vaskulaarne emboolia. Kõige ohtlikumad eluohtlikud seisundid on äge neerupuudulikkus, kopsupõletik ja haavainfektsioon.

Diagnostika rebenenud aordi aneurüsmast

Diagnostiline manipuleerimine viiakse kohe läbi kirurgilise võimekusega asutuses. Diferentseerige see teiste tõenäoliste sisemise valu ja ulatusliku verekaotuse põhjustega. Vajalikud on järgmised leiud:

• Laboratoorsed testid:
  • Veregrupi, Rh-faktori määramine;
  • Trombotsüütide taseme hindamine;
  • Trombotsüütide agregatsiooni funktsiooni hindamine;
  • Plasma hemostaasi uuring;
  • Fibrinolüüsi uuring.
• Instrumentaalset diagnostikat esindavad pildiuuringud (angioarvutitomograafia, transösofageaalne ehhokardiograafia, rindkere röntgenograafia, magnetresonantstomograafia).

Diferentseeritud diagnoos

Aordi aneurüsmi piiratud rebenemist võib kahtlustada, kui diagnoosimisel tuvastatakse säilinud seinaga arteri patoloogiline laienemine ja patsient märgib terava valu ilmnemist. Sellises olukorras on suur oht edasiseks rebenemiseks, mida tavaliselt näitab valusündroomi kordumine või püsimine, vedeliku kogunemine kõhu- või pleuraõõnde.

Visualiseerimisel on rebenenud aordianeurüsmi sageli raske piiratud rebendist eristada. See erineb vaba seina terviklikkuse rikkumisest, mille puhul hävivad kõik seina kihid ja tekib massiivne hematoom: piiratud rebend koos valeaneurüsmi tekkega või ilma selleta on iseloomulik perivaskulaarse hematoomi teke, mis "peidab" end periaortiliste struktuuride - eelkõige pleura, perikardi, mediastiinumi, retroperitoneaalse ruumi või lähedalasuvate organite - taha. Piiratud aordirebendiga patsiente iseloomustab stabiilne hemodünaamika.

Ravi rebenenud aordi aneurüsmast

Aordi aneurüsmi rebend on absoluutne näidustus erakorraliseks operatsiooniks. Rebenemise kahtluse korral on vaja viivitamatult kutsuda erakorralise meditsiini meeskond: igasugune viivitus maksab patsiendi elu.

Enne kiirabi saabumist tuleks järgida järgmisi samme:

• Patsient tuleb asetada horisontaalasendisse, peatoe tõstetud asendis;
• Me vajame täielikku puhkust, ilma igasuguse liikumiseta;
• Enne kiirabi saabumist on vaja patsiendiga pidevalt rääkida, võimaluse korral teda rahustada, vältides paanika- ja šokihoogude teket;
• Ohvrile ei tohiks mingil juhul pakkuda toitu ega jooki;
• Valu vähendamiseks on lubatud anda patsiendile nitroglütseriini tablett.

Esmaabi osutatakse haiglaravi taustal kirurgiaosakonna südame elustamismeeskonna poolt ja see hõlmab:

• Valu leevendamine (manustada mitte-narkootilisi ja narkootilisi valuvaigisteid (Promedol, Morphine, Omnopon);
• Šoki kontrollimine (kardiopulmonaalne elustamine);
• Vererõhu normaliseerimine.

Ravimid

Aneurüsmi rebendi erakorraline abi hõlmab patsiendi erakorralist toimetamist spetsialiseeritud kirurgiasse erakorraliseks operatsiooniks. Samal ajal manustatakse jõuliselt kristalloidlahuseid (umbes 3 ml 1 ml verekaotuse kohta) või kolloidlahuseid (umbes 1 ml 1 ml verekaotuse kohta), kuid ainult seni, kuni on võimalik manustada punaste vereliblede preparaati. Määratakse veregrupp, ülekantud punaste vereliblede mass, universaalse doonori veri või sobiva grupi preparaat. Jälgitakse hematokriti, mitte lasta sellel langeda alla 30%. Lisaks punaste vereliblede massile kantakse üle värskelt külmutatud plasma, trombotsüütide kontsentraat ja krüoprecipitaat. Trombokontsentraati kasutatakse trombotsüütide arvu korral alla 50 000/μl ja krüoprecipitaati koguses 1 ühik/10 kg m. T. Fibrinogeeni kontsentratsiooni korral alla 1,5 g/l. Iga ülekantud punaste vereliblede massi ühiku kohta kantakse üle 1 ühik värskelt külmutatud plasmat ja 1 ühik trombokontsentraati.

Kehatemperatuuri kontrollimine, atsidoosi ja hüpokaltseemia korrigeerimine. Võimalik on kasutada traneksaamhapet (intravenoosselt, küllastusannuses 1 g 10 minuti jooksul, edaspidi vastavalt näidustustele), verekomponentide ülekannet, rekombinantse aktiveeritud VII faktori kasutamist.

Kirurgiline ravi

Rebenenud aordi aneurüsmi kirurgiliste sekkumiste eripäraks on see, et need viiakse läbi nii kiiresti kui võimalik, kuna iga viivituse minut suurendab oluliselt surma tõenäosust. Patsiendi ettevalmistamine operatsiooniks praktiliselt puudub ja see ei tohiks manipuleerimise algust edasi lükata, olenemata tingimustest. Oluline on tagada venoosne juurdepääs (mis tahes tüüpi - perifeerne, tsentraalne venoosne) ning alustada infusioon- ja transfusioonravi. Kui algne süstoolne rõhk on alla 70 mm Hg, siis enne induktsioonanesteesiat tehakse norepinefriini infusioon süstoolse rõhuni 80-90 mm Hg. Antibiootikumiprofülaktikat esindab 2-3 põlvkonna tsefalosporiinid.

Protsessi käigus jälgitakse vererõhku, pulssi, hapniku küllastust, elektrokardiogrammi, diureesi, hemoglobiini taset, INR-i, APTV-d, fibrinogeeni ja trombotsüütide arvu.

Järgmisi toiminguid saab teha:

• Aordiklapi ekstsisioonoperatsioon koos aordiklapi ja tõusva aordi proteesiga ühe kombineeritud implantaadiga.
• Suprakoronaarne aordiprotees.

Aordi aneurüsmi rebendi operatsioon on pikk, töömahukas ja seda tehakse suure verekaotuse taustal. Seda tehakse kunstliku vereringe tingimustes. Erilise ettevaatusega sekkumise ajal tuleb südamelihast kaitsta, kasutades soolalahust ja alternatiivseid lahuseid. Patsient on hüpotermia all, mis suure verekaotuse ja pikaajalise kunstliku vereringe taustal viib suure hulga operatsioonijärgsete tüsistuste, sealhulgas DIC-i tekkeni.

Kaela- ja pea veresoonte reimplantaadiga proteesimisel peatatakse vereringe täielikult ja aju retrograadne perfusioon viiakse läbi sisemiste jugulaarveenide kaudu. Sellisel juhul kaitstakse aju sügava hüpotermia abil kuni 12-14°C ja manustatakse ravimeid nagu Seduxen, Propofol (vähendavad aju hapnikutarbimist). Pikaajaline ja retrograadne perfusioon, vereringe pärssimine ei saa kesknärvisüsteemi funktsionaalsust soodsalt mõjutada, seega on postoperatiivsete tüsistuste protsent üsna kõrge.

Laskuva rindkereaordi rebenemise korral teostatakse protees koos roietevaheliste veresoonte reimplantaadiga implantaati. Operatsiooni üks iseärasusi on proteesi paigalduspiirkonna möödaviimine täieliku verevoolu peatamise ja retrograadse ajuperfusiooniga. Teostatakse ühe kopsu intubatsioon ja aju kaitsmine.

Ärahoidmine

Aneurüsmi rebendit saab vältida, kui probleem avastatakse ja ravitakse õigeaegselt, ootamata tüsistuse teket. Aneurüsme saab ravida ainult kirurgiliselt: konservatiivne ravi on sümptomaatiline ja suudab patoloogiat kõrvaldamata patsiendi elukvaliteeti vaid veidi parandada. Operatsiooni saab teha klassikalisel viisil - õõnsuste sekkumisena või endoproteesi abil.

Aordi aneurüsmihaigete oskuslik kirurgiline ravi on enamikul juhtudel ohutu, eriti noorte patsientide puhul. Kirurgilise sekkumise ajal klammerdatakse aordi veresoon patoloogiliselt muutunud piirkonna alt ja kohalt, asendades aneurüsmi piirkonna polüesterlõikega.

Eakatel patsientidel on perioperatiivsete tüsistuste (südame- ja hingamisteede tüsistused, postoperatiivsed songad, jäsemete halvatus ja surm) risk suurem. Endovaskulaarset ravi implanteeritava stendiga peetakse selliste patsientide puhul ohutumaks protseduuriks.

Muud kohustuslikud ennetavad meetmed aneurüsmi rebenemise vältimiseks on järgmised:

• Suitsetamisest loobumine;
• Vererõhu näitude regulaarne jälgimine;
• Regulaarsed tervisekontrollid;
• Kehakaalu, vere kolesteroolitaseme kontroll;
• Madala kolesteroolisisaldusega tervisliku toitumise järgimine.

Aordi rebendi vältimiseks on parim viis aordi rebendi avastamine ja opereerimine selle arengu alguses.

Prognoos

Aordi rebend on niigi salakavala ja ettearvamatu haiguse - aneurüsmi - tõsine tüsistus. Aort on peamine veresoon, mis varustab verd kõigi organite ja süsteemidega. See peamine arter tuleb südamest ja kulgeb rindkere ja kõhuõõne keskosas, lastes läbi enda suure rõhu all tohutu hulga verd. Selle veresoone terviklikkuse rikkumine (rebend) võib esile kutsuda eluohtliku verejooksu. Aneurüsm ise on sageli praktiliselt teadmata ja avastatakse juhuslikult rutiinsete ennetavate uuringute käigus.

Rebenemise oht on eriti suur suurte ja kiiresti suurenevate aneurüsmide korral: sellistes olukordades tuleks tõsiselt kaaluda operatsiooni, isegi kiireloomulist. Aordi rebendi erakorraline operatsioon kaasneb palju suurema suremuse riskiga. Lisaks sureb enamik rebenenud aneurüsmiga patsiente enne arstide saabumist.

Surma põhjus rebenenud aordi aneurüsmi korral

Aneurüsmi rebenemise korral tuleb abi osutada mitte ainult kiiresti, vaid ka viivitamatult ja see on eranditult kirurgiline sekkumine. Ilma kohese operatsioonita on tegemist ulatusliku verekaotusega ja selle tagajärjel surmaga. Enamik patsiente sureb enne meditsiiniasutusse jõudmist. Kuid ka pärast kirurgilist ravi pole ellujäämisvõimalused sajaprotsendilised.

Massiivse verekaotusega kaasneb tsirkuleeriva veremahu järsk vähenemine, sellele järgnev hüpoksilise ja hüpokseemilise seisundi teke, hüpotensioon, siseorganite verevarustuse järsk defitsiit ja metaboolse atsidoosi suurenemine. Võib esineda ka DIC-sündroomi.

Juba 150 ml minutis verekaotuse korral saabub surmav tulemus 15-20 minuti jooksul. Aordi aneurüsmi rebendiga kaasneb organite verevarustuse puudumine nende normaalseks tööks, hemorraagilise šoki teke, teadvusekaotus, südameseiskus.