Avatud vigastused ja traumad kubemes ja munandites

Lahtised vigastused ja munandikoti ning munandi traumad on kõige sagedasemad 15–40-aastastel patsientidel, kuid umbes 5% patsientidest on alla 10-aastased. Suletud (nürid) vigastused moodustavad 80% väliste suguelundite vigastustest, lahtised (läbistavad) vigastused - 20%. Mõisted "nürid vigastused" ja "läbistavad vigastused" on tüüpilised Ameerika ja Euroopa erialakirjandusele. Nürid vigastused tekivad väliste nüride löökide tagajärjel. Läbistavad haavad on mis tahes sügavusega haavad, mis on tekitatud terava esemega täpselt löögitsoonis ja haav ei pea tungima ühtegi kehaõõnsust.

Väliste suguelundite kahjustusi täheldatakse 2,2–10,3%-l erinevat tüüpi vigastustega haiglasse sattunud ohvritest, enamasti löökide, kokkusurumise, venituse jms tagajärjel. Termilised, kiirgus-, keemilised ja elektrilised vigastused on haruldased.

On tõendeid selle kohta, et meditsiinipersonal, kes ravib väliste suguelundite vigastustega patsiente, nakatub suurema tõenäosusega B- ja/või C-hepatiiti. On näidatud, et 38% juhtudest, kellel on väliste suguelundite läbistavad haavad, on B- ja/või C-hepatiidi viiruse kandjad.

Väliste suguelundite kahjustused moodustavad 30–50% kõigist kuseteede kahjustustest, millest 50% on munandikoti ja selle organite kahjustused. Nüri vigastuse korral esineb munandikoti organite kahepoolne kahjustus 1,4–1,5% juhtudest, penetreeriva vigastuse korral 29–31%. Munandikoti nüri vigastusega kaasneb rebend 50% juhtudest. Suletud vigastuse korral esineb munandikoti organite kahepoolne kahjustus 1,4–1,5% juhtudest, penetreeriva vigastuse korral 29–31%.

RHK-10 koodid

• S31.3 Munandikoti ja munandite lahtine haav.
• S37.3. Munasarja vigastus.

Munandikoti ja munandi vigastuse põhjused

Väliste suguelundite, sealhulgas munandikoti ja munandite kahjustuse riskifaktorid:

• agressiivsed spordialad (hoki, ragbi, kontaktsport);
• motospordi;
• vaimuhaigused, transseksuaalsus ja

Nende hulgas on kõige levinumad miinide ja lõhkeainete põhjustatud vigastused (43%). Kuuli- ja šrapnellhaavad, mis moodustasid suurema osa 20. sajandi eelmistest sõdadest, esinevad nüüd vastavalt 36,6 ja 20,4% juhtudest.

Munandikoti ja selle organite isoleeritud lahtised vigastused on sõja ajal üsna haruldased ja avastatakse 4,1% juhtudest. Munandikoti anatoomiline asend määrab ära selle kõige sagedasemad kombineeritud vigastused alajäsemete, väikese vaagna ja kõhuga. Miiniplahvatushaavade korral viib suur kahjustusala kombineeritud vigastusteni munandikotist kaugemal asuvates organites ja kehaosades.

Selline kahjustus esineb sageli koos teiste organite kahjustustega. Laskehaavade puhul sõltub kahjustuse suurus kasutatava relva kaliibrist ja kuuli kiirusest. Mida suuremad need parameetrid on, seda rohkem energiat kandub kudedesse ja seda väljendunud on vigastus.

Hiljutiste sõdade statistika kohaselt moodustavad väliste suguelundite vigastused 1,5% kõigist vigastustest.

Loomahammustuste tagajärjel tekkinud kahjustused on vastuvõtlikud tõsistele infektsioonidele. Selliste vaatluste kohaselt on kõige levinumad nakkusfaktorid Pasteurella multocida (50%), Escherichia coli, Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus, Bacteroides, Fusobacterium spp. Eelistatud ravimiks on poolsünteetilised penitsilliinid, sealhulgas kaitstud, seejärel tsefalosporiinid või makroliidid (erütromütsiin). Marutaudi nakatumist tuleks alati karta, seetõttu on selliste kahtluste korral näidustatud vaktsineerimine (marutaudivastane immunoglobuliin vastavalt standardskeemile).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Munandikoti ja munandi lahtiste vigastuste ja traumade patogenees

Tekkimismehhanismi, haavava eseme iseloomu ja koekahjustuse järgi eristatakse lõikehaavu, torkehaavu, rebitud haavasid, muljutud haavasid, purukslöödud laskehaavu ja muid munandikoti haavu. Nende peamine eristav tunnus on vigastuse ajal tekkinud koekahjustuse erinev ulatus. Munandikoti ja selle organite kõige raskemad vigastused on laskehaavad. Suure Isamaasõja materjalide kohaselt olid munandikoti kombineeritud haavad palju levinumad kui isoleeritud haavad ja moodustasid kuni 62%.

Tänapäeva sõdades täheldatakse kombineeritud vigastusi veelgi sagedamini. Munandikoti asend määrab selle kõige sagedasemad kombineeritud vigastused alajäsemetega, kuid miiniplahvatuse korral on ulatuslik kahjustusala põhjustanud munandikotist eemal asuvate organite ja kehaosade kombineeritud vigastusi. Munandikotiga samaaegselt võivad kahjustada saada kusiti, peenis, põis, vaagen ja jäsemed. Munandikoti laskehaavadega kaasneb peaaegu alati munandi kahjustus ja 50%-l haavatutest on see purustatud. 20%-l haavatutest on laskehaavadest kahjustatud mõlemad munandid.

Seemne nööri laskehaavadega kaasneb tavaliselt veresoonte hävimine, mis on näidustuseks orhiektoomiale ja veresoonte ligeerimisele.

Munandikoti ja munandite lahtiste vigastuste osakaal rahuajal ei ületa 1% kõigist urogenitaalsüsteemi vigastustest. Reeglina on munandikoti ja munandi lahtised vigastused kõige sagedamini noaga (torkega) või kuuliga (kuuliga). Kukkumine teravate esemete otsa võib samuti munandeid kahjustada, kuigi need on palju haruldasemad.

Avatud vigastuste ja munandikoti ning munandi trauma sümptomid

Munandikoti naha struktuuri ja verevarustuse iseärasused põhjustavad haava servade väljendunud kalduvust ja sissepoole pöördumist, verejooksu ja ulatuslike verejooksude teket, mis levivad kõhu eesseina, peenisesse, perineumisse ja vaagna rakulistesse ruumidesse. Verejooks ja verejooksud on eriti olulised munandikoti juure haavade korral, kui on kahjustatud seemnejuur. Munandiarteri verejooks põhjustab tavaliselt märkimisväärset verekaotust ja võib ohustada haavatu elu. Munandikoti haavade korral tekivad sageli traumaatiline munandipõletik ja munandimanusepõletik, mis on tingitud elundite põrutusest haavava mürsu poolt.

Munandikoti laskehaavad põhjustavad ühe või mõlema munandi kukkumise haava. Munandi enda haavadega võib kaasneda šokk, munandi parenhüümi kadu, mille järgnev nekroos viib selle atroofiani. Munandikoti ja selle organite haavad avaldavad kannatanule negatiivset emotsionaalset ja vaimset mõju, seetõttu tuleks alates haiglaeelsest ravist kuni spetsialiseeritud arstiabini järgida kahjustatud organite maksimaalse anatoomilise säilitamise ja funktsionaalse taastamise põhimõtet.

Munandivigastuste korral täheldatakse šokki kõigil juhtudel. Šoki staadiumi määrab kombineeritud vigastuste raskusaste. Munandikoti naha pindmiste haavade korral piirdus 36% juhtudest aseptilise sideme paigaldamine, ülejäänud juhtudel teostati haavade esmane kirurgiline ravi.

Meditsiinilise abi osutamise etappidel eemaldati 30,8%-l haavatutest kahjustatud munandite eluvõimetud koed koos nende valkmembraani õmblemisega. Orhiektoomia tehti 20%-l haavatutest (kahepoolne 3,3%-l vigastatutest).

Munandikoti ja munandi vigastuste klassifikatsioon

Euroopa Uroloogia Assotsiatsiooni munandi- ja munandikotivigastuste klassifikatsioon (2007) põhineb Ameerika Traumakirurgia Assotsiatsiooni elundivigastuste klassifikatsioonikomitee klassifikatsioonil ja võimaldab eristada raskete vigastustega patsiente, kellel on näidustatud kirurgiline ravi, patsientidest, kelle vigastust saab ravida konservatiivselt.

Munandikoti vigastuse astmed (Euroopa Uroloogia Assotsiatsiooni protokoll 2006)

Grupp	Kirjeldus
Mina	Raputa
II	Rebend <25% munandikoti läbimõõdust
III	Rebend >25% munandikoti läbimõõdust
IV	Munandikoti naha rebenemine (avulsioon) <50%
V	Munandikoti naha rebenemine (avulsioon) >50%

Munandikahjustuse raskusaste (Euroopa Uroloogia Assotsiatsiooni protokoll, 2006)

Grupp	Kirjeldus
Mina	Põrutus või hematoom
II	Tunica albuginea subkliiniline rebend
III	Tunica albuginea rebend parenhüümi kaoga <50%
IV	Parenhüümi rebend koos parenhüümi kaduga >50%
V	Munandi täielik hävimine või rebenemine (avulsioon)

Tüübi järgi jagunevad munandi ja munandikoti traumaatilised vigastused kinnisteks ehk nürideks (sinikas, rebend ja kägistus) ning lahtisteks ehk läbistavateks (rebitud-sinikas, noahaav, haavelöök), samuti munandikoti ja selle organite külmakahjustusteks ja termilisteks vigastusteks. Mõlemad võivad olla isoleeritud ja kombineeritud, samuti ühekordsed ja mitmekordsed, ühepoolsed või kahepoolsed. Tekkimistingimuste järgi jagunevad vigastused rahuaegseteks ja sõjaaegseteks.

Sõjaajal on ülekaalus munandikoti ja selle organite lahtised vigastused või haavad. Rahuaja olme- ja tööstustingimustes esineb nende õnnetusjuhtumitest tingitud vigastusi üsna harva. Suure Isamaasõja ajal moodustasid munandikoti ja selle organite vigastused 20–25% kuseteede haavadest. Munandikoti lahtiste vigastuste suurenenud arv tänapäeva kohalikes sõdades võrreldes Suure Isamaasõja ja Vietnami sõja andmetega on seletatav miinipõletite haavade levimusega, nende suhteline arv on oluliselt suurenenud (90%). Afganistani Vabariigi ja Tšetšeenia territooriumil toimunud sõjategevuse ajal esines munandikoti lahtisi vigastusi 29,4% kuseteede kahjustusega haavatute koguarvust. Munandikoti ja selle organite isoleeritud vigastused on üsna haruldased (4,1% juhtudest).

Kohalike sõdade kaasaegsed andmed näitavad, et munandikoti vigastuse küljel ei ole olulist erinevust: vigastused tekkisid vasakul 36,6% juhtudest, paremal 35,8% juhtudest; 27,6% vigastustest olid kahepoolsed. Spermaatilise nööri vigastusi täheldati 9,1% haavatutest, need olid sageli kombineeritud munandite purustusega. Munandite kahepoolne purustus esines 3,3% haavatutest.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Avatud vigastuste ja munandikoti ning munandi trauma tüsistused

Munandikoti ja selle organite haavade samaväärseteks tüsistusteks on haavade mädane infektsioon, nekrootiline munandipõletik ja munandikoti gangreen. Nende ennetamine seisneb hoolikas hemostaasis, haavade drenaažis ja antibakteriaalsete ravimite kasutamises. Laskmishaavade ja muude haavade tüsistuste ravi toimub spetsialiseeritud arstiabi etapis.

Seega on munandikoti ja selle organite haavade arstiabi osutamisel enamasti õigustatud munandikoti ja selle organite lahtiste haavade kõige õrnama kirurgilise ravi taktika. Samal ajal tuleb olla äärmiselt ettevaatlik, kui on vaja haavatud patsientide põie kateetrit, kellel on üks ellujäänud munand. Seega oli 1,6%-l haavatutest ühe munandi epididümiidi põhjuseks pikka aega (rohkem kui 3-5 päeva) paigaldatud püsiv kateeter. Munandikoti haava ebapiisav drenaaž, munandimembraani õige õmblemine (ilma Bergmanni või Winkelmanni operatsioonita) ja siidniitide kasutamine munandihaavade õmblemisel võivad operatsioonijärgsel perioodil põhjustada mädanemist, munandikoti põletikku ja vesitõbe, mis nõuab korduvaid kirurgilisi sekkumisi.

[ 10 ], [ 11 ]

Munandikoti ja munandi lahtiste vigastuste ja traumade diagnoosimine

[ 12 ], [ 13 ]

Munandikoti ja munandi lahtiste vigastuste ja traumade kliiniline diagnostika

Munandikoti lahtiste vigastuste (laskmishaavade) diagnoosimine ei tekita diagnostilisi raskusi. Reeglina piisab välisest uuringust. Sisenemishaava augud asuvad peaaegu alati munandikoti nahal, kuid nende suurus ei määra kahjustuse raskust. Hästi arenenud veresoonte võrgustiku ja lahtise sidekoe olemasolu munandikotis põhjustab lisaks välisele verejooksule ka sisemist verejooksu, mis omakorda viib märkimisväärse suurusega hematoomide tekkeni. Munandikoti haavades esinevad hematoomid tänapäeva lahingutingimustes 66,6%-l haavatutest. 29,1%-l juhtudest kukub munand munandikoti haava, sealhulgas väikeste haavade korral naha kokkutõmbumise tõttu.

Lähedalasuvate organite (kusiti, põis jne) kombineeritud vigastuste õigeaegseks avastamiseks on vaja pöörata rohkem tähelepanu. Ulatuslik hemorraagiline infiltratsioon raskendab või muudab munandikotis asuvate munandite palpeerimise võimatuks. Sellistel juhtudel avastatakse munandikoti organite vigastus haavade esmase kirurgilise ravi käigus.

[ 14 ], [ 15 ]

Munandikoti ja munandi lahtiste vigastuste ja traumade instrumentaalne diagnostika

Püssihaavade, eriti munandikotti tabanud šrapnellihaavade korral on võõrkehade asukoha kindlakstegemiseks näidustatud röntgenuuring.

Läbistavate haavade korral on alati näidustatud ultraheli ja uriinianalüüs. Lisaks tuleks teha kõhuõõne kompuutertomograafia koos tsüstograafiaga või ilma.

Munandikoti ja munandi lahtiste vigastuste ja traumade ravi

Munandikoti ja munandi lahtiste vigastuste ja traumade ravi üldpõhimõtted

Munandikoti ja selle organite vigastuste esmaabi seisneb survestatud aseptilise sideme rakendamises, lihtsate šokivastaste meetmete rakendamises ja antibakteriaalsete ainete kasutamises.

Esmaabi etapis vajadusel vahetatakse side ja verejooks peatatakse veresoonte ligeerimise teel. Manustatakse valuvaigisteid, antibiootikume ja teetanuse toksoidi.

Kvalifitseeritud arstiabi seisneb haavatud inimeste kiires ravis jätkuva verejooksuga.

Munandikoti ja munandi lahtiste vigastuste ja traumade kirurgiline ravi

Sõltuvalt vigastuse raskusest ja kaasnevate vigastuste olemasolust tehakse operatsioone lokaalanesteesias või üldnarkoosis. Munandikottide haavade esmase kirurgilise ravi käigus eemaldatakse ilmselgelt eluvõimetud koed ja võõrkehad haava servade ökonoomse ekstsisiooniga. Verejooks peatatakse lõpuks ning eemaldatakse mahavalgunud veri ja selle hüübed. Munandikottide elundeid kontrollitakse. Haavasse langenud terve munand puhastatakse saastumisest, pestes seda sooja isotoonilise naatriumkloriidi, vesinikperoksiidi või nitrofuraali (furatsiliini) lahusega. Pärast haava ravimist kastetakse munand munandikotti.

Munandikoti haav drenatakse ja õmmeldakse. Kui mingil põhjusel haava kukkunud munand ei sattunud kohe munandikotti, siis pärast armidest vabanemist, liigsete granulatsioonide ja elujõulisuse kindlakstegemist kastetakse see munandikotti nüri kujuga süvendisse. Pärast munandikoti laskehaava esmast kirurgilist ravi haavale õmblusi ei tehta. Kui haava servad on oluliselt eraldatud, õmmeldakse see haruldaste juhtõmblustega. Kõik operatsioonid viiakse läbi munandikoti haavade hoolika drenaažiga. Ulatuslike rebitud haavade korral, kui munandid ripuvad paljastunud seemnejuhadel, tuleks munandikoti naha ülejäänud klapid "mobiliseerida" ja munandite kohalt õmmelda.

Munandikoti täieliku irdumise korral teostatakse ühe- või kaheastmelisi munandikoti moodustamise operatsioone. Kaheastmelise operatsiooni esimene etapp viiakse läbi kvalifitseeritud meditsiinilise abi osutamise etapis ja see seisneb iga munandi kastmises nahaalustesse taskutesse, mis on tehtud haava küljele reite ees-sisepinnale, ja haava esmases kirurgilises ravis koos kohustusliku drenaažiga. Munandikoti moodustamise teine etapp viiakse läbi 1-2 kuu pärast. Reite nahast, mis asub munandeid sisaldavate nahaaluste taskute kohal, lõigatakse välja keelekujulised klapid koos toitmisvarrega. Nendest klappidest luuakse munandikott.

Üheastmeline moodustamine on võimalik kahest keelekujulisest naha-rasvaklapist, mis lõigatakse reite tagumisele sisepinnale. Lisalõiked klappide aluses ja ülaosas tagavad seemneköite ja munandite parema sobivuse ning reitel olevate haavadefektide parema sulgemise. Munandikoti moodustamise operatsioone tehakse spetsialiseeritud arstiabi etapis.

Vigastuse raskusaste suureneb märkimisväärselt, kui samaaegselt munandikoti vigastusega saavad vigastada üks või isegi rohkem mõlemad munandid või munandikoti muud organid. Munandit läbistavate vigastuste korral tehakse peaaegu alati kirurgilist sekkumist, mille käigus õmmeldakse katkestatud katgutiõmblustega väikesed valkmembraani haavad ilma munandikoe prolapsi ja tõsisemate vigastuste korral eemaldatakse eluvõimetu kude, drenatakse olemasolevad hematoomid ja peatatakse aktiivne verejooks. Enamasti on munandikotti ja munandeid võimalik taastada, kuid nii sõjaväes kui ka rahuoludes võib orhiektoomiate arv ulatuda 40–65%-ni.

Munandi tunica albuginea defekti saab asendada tupe membraanist võetud klapiga. Tunica albuginea ja munandi parenhüümi olulise kahjustuse korral eemaldatakse selgelt eluvõimetud koed, mille järel taastatakse tunica albuginea terviklikkus ülejäänud munandikoe kohal katgutiõmbluste abil. Munandi olulise kahjustuse korral on soovitatav kõige õrnem kirurgiline ravi. Kui munand on purustatud mitmeks fragmendiks, mähitakse need sooja prokaiini (novokaiini) ja biootikumide lahusesse, mille järel munand taastatakse tunica albuginea õmblemisega haruldaste katgutiõmblustega.

Munand eemaldatakse siis, kui see on täielikult purustatud või seemneköiest täielikult rebenenud. Ühe munandi kaotus ei too kaasa endokriinseid häireid. Kosmeetilistel ja psühhoterapeutilistel põhjustel ning pärast munandi eemaldamist on võimalik munandikotti paigaldada protees, mis imiteerib munandit. Kui mõlemad munandid on rebenenud või purustatud, on eemaldamine vajalik. Aja jooksul (3-5 aastat) kogeb vigastatu seksuaalfunktsiooni langust, ilmneb ja süveneb vaimne depressioon, feminiseerumise tunnused, mille raviks on vaja manustada meessuguhormoone, eelistatavalt pikaajalise toimega.

On tõestatud, et isegi munandite kahepoolse laskevigastuse korral aitab varajane kirurgiline sekkumine 75% juhtudest säilitada viljakust. Kui on vaja munandeid mõlemast küljest eemaldada, on sellistel juhtudel alati näidustatud sperma säilitamine. Selleks vajalik materjal saadakse munanditest või mikrokirurgiliselt sperma ekstraheerimise teel.

Uuringute kohaselt ei ole puberteedijärgsetel inimestel munandite parandamise meetod oluline, spermogrammi indeksid vähenevad erineval määral ning parandatud või konservatiivselt ravitud munandis tekib mittespetsiifiline põletikuline protsess, tubulaarne atroofia ja spermatogeneesi pärssimine. Vastasmunandi biopsia ei näita patoloogilisi muutusi, sealhulgas autoimmuunseid.

Esimestel tundidel pärast vigastust on võimatu täpselt kindlaks määrata elundi hävimise ulatust ja piire. Sellistel juhtudel on munandi resektsioon otstarbetu. Parenhüümi nekrootiliste piirkondade vaba hülgamise tagamiseks on vaja äärmiselt säästlikult eemaldada ilmselgelt purustatud kudesid, ligeerida veritsevad veresooned ja õmmelda valgumembraan haruldaste katgutiõmblustega. Nekrootilise orhiidi kuluga seotud pikaajaline avatud fistul võib vajada munandi hilisemat eemaldamist.

Seemnejuha vigastuste korral on vaja see kogu pikkuses paljastada ja uurida, selleks lõigatakse lahti munandikoti haav. Eemaldatakse mahavalgunud veri, leitakse veritsevad veresooned ja ligeeritakse need eraldi. Seemnejuha ligeerimise või õmblemise küsimus otsustatakse individuaalselt. Väiksemate defektide korral on võimalik see taastada ots-otsa anastomoosi abil, kuigi seemnejuha täieliku kahjustuse (rebenemise) korral on selle taastamine võimalik ilma vasovasostoomiata.

Enesekastreerimine, mis on üsna haruldane ja mida tavaliselt teevad vaimuhaiged või transseksuaalid, on androloogilistele kirurgidele samuti keeruline ülesanne. Siin kaalutakse kolme taktikalist võimalust, olenevalt vigastuse tüübist ja patsiendi vaimsest ja seksuaalsest eelsoodumusest:

• Kui munandite reimplantatsioon tehakse õigeaegselt, võib see viia suurepärase tulemuseni;
• androgeeni asendusravi määramine;
• üleminek östrogeeniravimite kasutamisele - transseksuaal.