Skrotali ja munandite ultraheliuuring

Munandikoti ultraheliuuring (UH) annab arstile olulist ja mõnikord otsustavat diagnostilist teavet. Värvi-Doppler-tehnoloogiate kasutuselevõtuga sai võimalikuks uurida munandikoti organite veresoonkonda ja perfusiooni, mis hõlbustas seemneköndi torsiooni, munandikoti põletikuliste haiguste, munandikoti trauma ja varikotseele diagnoosimist.

Munandi ja munandimanuse verevarustus toimub peamiselt munandiarterite kaudu, mis algavad aordist neeruarterite alt. Verevarustuses osalevad ka seemnejuha ja kremasteriaalarteri arterid, mis ühenduvad munandiarteriga. Seemnejuha arter on hüpogastrilise arteri haru ja kremasteriaalarter on alumise epigastrilise arteri haru. Munandikestade verevarustus toimub munandi- ja kremasteriaalarterite mitteparenhümaatilistest harudest.

Veeniline väljavool toimub pampiniformsest plexusest paardunud munandiveenidesse. Vasak munandiveen suubub vasakusse neeruveeni ja parem alumisse õõnesveeni 1. või 2. nimmelülide tasemel. Lisaks pampiniformsele plexusele on olemas ka seemnejuha põimik ja kremasteriline plexus. Kõik kolm põimiku on omavahel ühendatud ühenduste kaudu. Seemnejuha ja kremasterilise plexuse põimikutest võib verevool toimuda otse välise niudeveeni süsteemi või sügava alumise epigastrilise veeni kaudu.

Ultraheliuuring algab munandi ja selle manustüki parenhüümse verevoolu hindamisega. Selleks kasutatakse värvi-Doppleri skaneerimist, EDC-d ja suunatud EDC-d. Võrreldakse nii munandite kui ka manustükkide vaskularisatsiooni astme sümmeetriat. Kolmemõõtmeline angiograafiarežiim võimaldab munandi veresoonte mustrit kõige täielikumalt kujutada. Manuse artereid on keerulisem visualiseerida. Selleks kasutatakse EDC-režiimi. Liidese arter jaguneb kaheks haruks: eesmine, mis varustab verd liidese peaga, ja tagumine, mis kannab verd. Kõhuaordi ja perifeersete arterite oblitereerivate haiguste sagenemine, osaliselt demograafilise nihke tõttu, mis määrab ühelt poolt veresoonte haiguste ( ateroskleroos, hüpertensioon ) ja samal ajal raskete kaasuvate haiguste all kannatavate eakate ja seniilsete patsientide arvu olulise suurenemise, ning teiselt poolt rekonstruktiivse veresoontekirurgia edusammud viimastel aastakümnetel, mis võimaldavad praktikas rakendada tõhusaid taastava kirurgilise ravi meetodeid, määravad vajaduse parandada perifeersete veresoonte kahjustuste mitteinvasiivset diagnostikat, et valida patsiente ja määrata prognoosi põhjal rangelt määratletud näidustused konkreetse ravitüübi jaoks.

Menetluse tähised

1. Munandikoti turse.
2. Trauma.
3. Põletik.
4. Valu.
5. Laskumata munand (poistel ja noorukitel kubemepiirkonnas palpeeritava massiga).
6. Hematospermia.
7. Viljatus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Ettevalmistus

Ettevalmistust pole vaja.

Patsiendi asend

• Patsient peaks lamama selili. Tõstke peenis kõhule ja katke rätikuga. Kandke geeli munandikotti juhuslikult.

[ 6 ]

Anduri valimine

• Võimalusel kasutage 7,5 MHz sektorisondit, eriti laste puhul, või 5 MHz sondi.

Tehnika Skrotali ja munandite ultraheliuuring

Munandikottide ultraheliuuringut alustatakse patsiendi selili lamades, kasutades ultraheliandurit sagedusega vähemalt 7 MPa. Vajadusel visualiseeritakse pampiniformse plexuse laienenud veenid, tehakse uuring ka patsiendi seistes.

Kuna normaalses munandikoes on verevoolu kiirus madal, ei tohiks proovida tuvastada madalsageduslikke nihkeid. Munandit ja munandimanuselihast tuleks vaadelda piki- ja põiklõikes. Kuju, suurust ja ehhogeensust tuleks võrrelda vastasküljega. Normaalses parenhüümis on täheldatav sisemiste kajade homogeenne muster. Parenhüümi ümbritseb ehhogeenne kapsel (tunica albuginea). Värvirežiim peaks näitama mõlema munandi võrdset perfusiooni. Munandiarteri ja munandisiseste arterite tüüpiline Doppleri spekter näitab kahefaasilist voolu antegraadse diastoolse komponendiga, mis on märk madalast perifeersest resistentsusest. Pindmise kubemerõnga ja munandi vaheliste supratetikulaarsete arterite spektrid seda diastoolset komponenti ei sisalda. Kremasteriaalsete ja eferentsete arterite spektrid peegeldavad kõrge perifeerse resistentsusega veresoonkonda.

Prepuberteedieas poistel on arteriaalse sissevoolu tuvastamine mõnikord keeruline väikese munandimahu ja väga madala verevoolukiiruse tõttu. Normaalse munandimanuse Doppler-ultraheli näitab väga madalat verevoolu, seega hinnatakse perfusiooni kahe poole võrdlemise teel.

Tavaline jõudlus

Tavaliselt on munand ehhogrammil kajapositiivne ovaalse kujuga moodustis, millel on selged, ühtlased kontuurid ja homogeenne heterogeenne struktuur. Selle maht sõltub vanusest ja on täiskasvanul tavaliselt 10-25 cm2 ^. Munandi ümber on alati väike kogus vedelikku õhukese, kuni 0,5 cm paksuse kajavaba sisuga kihi kujul. Selle manuspea on nähtav munandi ülemise pooluse kohal ning keha ja saba piki tagumist pinda ja alumist poolust. Manuspea on ümar, läbimõõduga kuni 1,5 cm. Keha paksus ei ületa 0,5 cm. Spermane nöör on manuspea kohal nähtav.

1. Täiskasvanu munandi keskmine pikkus on 5 cm.
2. Munandi keskmine paksus on 3 cm.
3. Keskmine põikiläbimõõt 2 cm.
4. Vertikaalne läbimõõt 2,5 cm.

Munandilihas asub munandi alumises servas ja on ehhogeensem kui munand ise. Kahte munandit eraldab munandikotis hüperehhiline vaheseina. Munandikoti õõnsuses tuvastatakse sageli väike kogus vedelikku.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Munandikottide patoloogia ultraheli abil

Ühepoolne suurenemine

Ühepoolne laienemine võib toimuda järgmistel juhtudel:

1. Hüdrokeel. Munandit ümbritseb munandit vedelik, mis moodustab erineva paksuse ja asukohaga kajavaba tsooni. Kui vedelik ilmub põletiku või vigastuse tagajärjel, võib selles tuvastada suspensiooni, mis annab ultraheliuuringu käigus sisemise ehhostruktuuri. Samuti on vaja munandit hoolikalt uurida, et välistada varjatud pahaloomuline kasvaja.
2. Munandite trauma ja torsioon.
3. Song.
4. Varikotseel.
5. Munandimassid, st kasvaja või põletik. Enamik munandikasvajaid on pahaloomulised. Kasvajad võivad olla hüpoehhilised või hüperehhilised ning munand võib olla normaalse suurusega või suurenenud. Kahte munandit tuleb võrrelda, kuna kasvaja võib asendada kogu normaalse munandikoe ja kasvaja tuvastatakse ainult kahe munandi ehhogeensuse erinevuse põhjal. Mõnikord on munanditel sama ehhogeensus, kuid kerge kokkusurumise korral võib tuvastada väikeseid kasvajaid, mida tavalise skaneerimisega ei visualiseerita. Kasvajat ja põletikulisi muutusi on raske eristada.

Hüpoplaasia või monorhism

Kui ultraheliuuringul munandit munandikotis ei leita, siis seda seal pole. Kui kliinilise läbivaatuse käigus avastatakse kubemekanalis moodustis, siis ultraheliuuring aitab määrata moodustise asukohta ja suurust, kuid sageli on raske eristada munandikudet suurenenud lümfisõlmest. Kui kubemekanali moodustist palpatsioonil ei avastata, siis pole ultraheliuuringul mõtet.

Munandilihas

Epididüümis võib esineda põletikku või tsüste.

1. Epididümiit. Ultraheliuuringul ilmneb kahjustatud poolel suurenenud ja hüpoehhiline epididümis. Kui esineb samaaegne munandipõletik, on ka munand suhteliselt hüpoehhiline. Kroonilise epididümiidi korral võivad ilmneda nii hüpo- kui ka hüperehhilised struktuurimuutused.
2. Munandimanuse tsüstid. Tsüstid võivad olla ühe- või mitmekordsed ning nad on seotud munandimanuse tsüstiga. Munandid ei ole muutunud. Munandimanuse tsüstid tuleb varikotseele korral eristada pikematest struktuuridest.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Äge munandikoti sündroom

Peamised haigused, mida ägeda munandivalu korral kahtlustada, on munandi torsioon ja epididümiit. Oluline on kiire diagnoos panna, kuna torsioonmunand läbib pöördumatuid muutusi 4-6 tunni jooksul. Erakorralises olukorras on valitud meetod Doppler-ultraheli.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Vigastus

Kahjustuse korral võib munand olla suurenenud või normaalse suurusega. Kui munandikotis on liigset vedelikku, tuleb munandit kahjustuse välistamiseks hoolikalt uurida erinevates tasapindades. Kahjustatud munandil võib olla ebaühtlane ehhostruktuur, eriti hematoomi või abstsessi tekkimisel. Munandikoti õõnsuses olev veri on vedel struktuur, mis on trombide olemasolu tõttu sageli ebaühtlane.

Munandite torsioon

Ultraheli andmete põhjal on torsiooni diagnoosimine üsna keeruline, kuid kui munandi normaalne verevarustus on häiritud, siis ägedas staadiumis määratakse kahjustatud munandi ehhogeensuse vähenemine võrreldes vastaspoolse munandiga. Munandikoti õõnsuses võib visualiseerida vedelikku (hüdrotseeli).

Kõige olulisem ultraheli sümptom esimestel tundidel pärast torsiooni algust on perfusiooni puudumine või vähenemine kahjustatud poolel võrreldes vastaspoolega.

Kahjustatud poole hüpoperfusiooni aste sõltub torsiooni kestusest ja ulatusest. Subtotaalse torsiooni korral (alla 360°) võib kahjustatud munandis tuvastada jääkperfusiooni. Kergematel juhtudel eelneb venoosne obstruktsioon arteriaalsele obstruktsioonile, seega saab kahjustatud munandist arteriaalseid spektreid registreerida ka siis, kui venoosseid spektreid ei ole võimalik registreerida. Nendel juhtudel on oluline kahtlustada munandi torsiooni ja hemorraagilise koeinfarkti vältimiseks on soovitatav kiireloomuline kirurgiline sekkumine. Torsiooni jätkudes täheldatakse peritsulaarses koes ja munandikoti nahas suurenenud verevoolu, mida ei tohiks segi ajada munandi perfusiooniga.

B-režiimis täheldatakse muutusi 6-8 tundi pärast kliiniliste ilmingute algust. Munand suureneb, selle parenhüüm muutub heterogeenseks. Kahjustatud poolel oleva munandikoti nahk pakseneb, võib tekkida hüdrokeel. Spontaanse lahtikeerdumise korral võib isheemiline intervall asenduda munandi perfusiooni kompenseeriva suurenemisega; sellistel juhtudel on torsiooni raske eristada epididüm-orhiidist. Manuse või manuse torsiooni korral tekib ka äkiline äge valu munandis. Ultraheliuuringul näeb manus tavaliselt ehhogeensem välja kui munandi või manuse parenhüüm. Ultraheli dopplerograafia abil on võimalik tuvastada munandi ja manuse külgnevate struktuuride reaktiivset põletikku suurenenud verevoolu näol.

Song

Hernia ava kaudu munandikotti vajunud omentumi, mesenteeriumi või soolesilmuste prolaps põhjustab tavaliselt väikese hüdrokeeli teket. Soolesilmused määratakse ultraheliuuringul segatüüpi ehhogeensuse struktuurina kajavaba vedeliku taustal. Kui soolestikus on tihe sisu, määratakse ka hüperehhioonilised tsoonid.

Munandit ja munandimanuselihast väljutavate veenide laienemise korral paljastab ehhograafia munandi osa perifeerias mitmeid looklevaid, torukujulisi ja madala kajaga struktuure, mis on sageli väiksemad võrreldes normaalse munandiga. Varikotseele esineb sagedamini vasakul pool: varikotseelega kaasneb sageli viljatus. Kasvaja välistamiseks on vaja munandit uurida: varikotseele tuleb eristada ka spermatotseelist. Valsalva manööver kutsub esile munandiveenide laienemise.

Munandimüsas sisalduva vedeliku sisalduse suurenemisega tekib munandimembraanide hüdrokeel, mille diagnostiline täpsus ultraheliga läheneb 100%-le.

Munandikasvajad moodustavad umbes 2% kõigist meestel esinevatest kasvajatest. Reeglina on nad pahaloomulised. Väikeste kasvajate korral munand ei suurene, selles on täheldatud vaid väikest ala, mis akustiliste omaduste poolest veidi erineb ülejäänud parenhüümist. Suurte kasvajate korral munand suureneb: täheldatakse selle kontuuri ebatasasust. Munandi sisemine struktuur muutub heterogeenseks. Põhimõtteliselt iseloomustab munandikasvajaid heterogeenne struktuur, valdavalt vähenenud ehhogeensusega. Ehho-dopplerograafia abil määratakse kindlaks verevoolu patoloogiline suurenemine heterogeensetes piirkondades. Munandikasvajate diagnoosimise täpsus on 84,6%. Ehhograafia võimaldab tuvastada ka munandivähi metastaase piirkondlikes lümfisõlmedes (vaagna-, paraaort-, parakavaalsed). Kui kusejuha on suurenenud lümfisõlmede poolt kokku surutud, täheldatakse neeruvaagna ja -tasside laienemist.

Fokaalsed kaltsifikatsioonid on defineeritud kui hüperehhilised piirkonnad, millel on tagumine akustiline varjutus, samas kui intratumoraalne nekroos on hüpoehhiline. Doppler-ultraheli on täiendav meetod munandikasvajate diagnoosimisel, kuna kuigi patoloogilise veresoonte võrgustiku arengust tingitud lokaalse hüperperfusiooni olemasolu kinnitab kasvaja kahtlust, ei välista selle puudumine samal ajal kasvajaprotsessi.

Ehhograafia abil saab diagnoosida munandikoti songa, mis avaldub ka munandikoti suurenemisena. Samal ajal paljastavad suurenenud munandikoti skanogrammid palju amorfseid ehhostruktuure, mõnikord gaasilise sisuga, mis on soolele tüüpilised.

Ultraheli abil saab diagnoosida munandi ja selle manuses esinevaid põletikulisi protsesse, tsüste, varikotseeli, munandikoti vigastusi; see võimaldab tuvastada munandit krüptorhidismi korral.

Varikotseel

Uuring viiakse läbi patsiendi selili lamades ja seistes. Viimasel juhul tekib suurenenud hüdrostaatiline rõhk, mis laiendab muutunud venoosseid struktuure, mis hõlbustab nende visualiseerimist. B-režiimi ultrahelis määratakse varikotseel piriformse plexuse laienenud veenidena, mis sarnanevad vermiformsetele kajavabadele struktuuridele. Valsalva manöövri ajal kõhuõõnesisese rõhu suurenemisega on võimalik tuvastada vastupidist verevoolu munandiveenis ja piriformse plexuse veenides, mis avaldub värvi inversioonina värvirežiimis ja suuna muutusena spektri aluse suhtes. Laienenud muutunud veenid säilivad ravi ajal, kuid ultraheli dopplerograafiaga ei tuvastata verevoolu isegi Valsalva manöövri ajal.

Laienenud venoossed plexused asuvad väljaspool munandit, kuid suur varikotseel võib mõjutada ka munandisiseseid veene. Idiopaatilise varikotseeli diferentsiaaldiagnostika sümptomaatilisest varikotseelist põhineb kõhuõõne ultraheliuuringul, otsides neeru- ja mediastiinumi moodustisi.

Epididümiit

Munandilihase põletiku B-režiimi piltidel on näha suurenenud manus koos heterogeense sisemiste kajade mustriga. Kui põletik levib munandisse (epididüm-orhiit), muutuvad ka munandiümbruse struktuurid mittehomogeenseteks. Doppler-ultraheli näitab kahjustatud piirkondade perfusiooni olulist suurenemist võrreldes vastaspoolega.

Mõjutatud poolel olev Doppleri spekter läbib samuti iseloomulikke muutusi. Tavaliselt määratakse manuses ainult väike diastoolne verevool. Põletikulise protsessi käigus väheneb manuses veresoonte resistentsus, mis viib diastoolse verevoolu olulise suurenemiseni. Võrreldes terve poolega on resistentsusindeks madalam.

Kuna resistentsusindeksites on individuaalseid erinevusi, tuleks tulemusi võrrelda vastaspoolega, mitte standardväärtustega. Tüsistuste (abstsess, hemorraagiline infarkt) tekkimisel on põletikku raske eristada traumaatilistest muutustest või kasvajatest.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Kriitiline hindamine

Kogenud spetsialist (kes on teinud üle 500 neeruarterite ultraheli-Doppler-sonograafia), suudab tühja kõhuga patsienti uurides tuvastada kuni 90% kõigist neeruarteritest. See näitaja hõlmab kõiki neerude terminaalartereid, kuid nende visualiseerimine on ultraheli-Doppler-sonograafia nõrk koht. Neeruotsa arter, mis hargneb madalal niudearterist, pole peaaegu kunagi nähtav.

Otseste ja kaudsete kriteeriumide põhjal diagnoositakse neeruarteri stenoos 85–90% tundlikkuse ja spetsiifilisusega. Kui neeruarteri stenoos diagnoositakse dupleks-skaneerimise teel või kahtlustatakse seda kliiniliselt, tuleb teha digitaalne subtraktsiooniangiograafia. Resistentsusindeksi väärtust alla 0,80 mittestenootilises kontralateraalses neerus peetakse soodsaks prognostiliseks märgiks. Sellistel juhtudel on lootust, et stenoosi ravi parandab neerufunktsiooni ja stabiliseerib vererõhku.

Lisaks digitaalsele subtraktsiooniangiograafiale on, eriti pärast perkutaanset endoluminaalset angioplastiat, ka muud kontrollimeetodid Doppler-ultraheli ja magnetresonantstomograafia (MRA). Viimase võimalused on aga veresoonte klambri või stendi olemasolul piiratud, kuna need tekitavad magnetväljas signaalilünki. Sellistel juhtudel saab MRA anda restenoosi kohta ainult kaudset teavet, mis põhineb mõlema neeru erineval kontrasteerimisajal. Mõnel juhul on Doppler-ultraheli angiograafiast parem. Lisaks verevoolu mahu mõõtmisele on võimalik kindlaks teha stenoosi põhjus, näiteks hematoomi tekitatud kokkusurumine. Kui verevoolu maht on teada, saab stenoosi hemodünaamilist olulisust määrata parema kvaliteediga kui angiograafiaga. Sellistel juhtudel saab Doppler-ultraheli abil hinnata mõõdukaid kuni raskeid stenoose, millel on head verevoolu omadused. Prospektiivsed ja randomiseeritud uuringud on näidanud, et regulaarne Doppler-ultraheli 6-kuuliste intervallidega, mille puhul on profülaktiliselt laiendatud rohkem kui 50% stenoosidest, vähendab oluliselt stendi sulgumise esinemissagedust ja ravikulusid.

Erektsioonihäiretega patsientidel on Doppler-ultraheli traditsioonilisest Doppler-ultraheliuuringust parem, kuna see võimaldab hinnata peenise morfoloogiat ja kvantifitseerida verevoolu kiirust. Doppler-ultraheli võimaldab arteriaalse düsfunktsiooni täpset diagnoosi, kuid venoosse puudulikkuse diagnoosimine on keeruline lõpp-diastoolse kiiruse ja resistentsusindeksi normaalsete väärtuste puudumise tõttu. Kui erektsioonihäirete põhjuseks kahtlustatakse venoosset väljavoolu, tuleks ultraheli täiendada kavernosomeetria ja kavernosograafiaga.

Erektsioonihäirete etioloogia ja ravimeetodite üle on arutelusid. Enamik patsiente reageerib hästi intrakavernoossele autoinjektsiooniteraapiale või suukaudsetele ravimitele.

Tänu tehnika mitteinvasiivsusele ja lihtsusele asendab ultraheli dopplerograafia radionukliidmeetodit ägeda munandikoti sündroomi diferentsiaaldiagnostikas ja seda peetakse eelistatud meetodiks. Ultraheli dopplerograafia ei anna aga alati samaväärseid andmeid. Ultraheli dopplerograafia on B-režiimist parem munanditrauma ja varikotseele diagnoosimisel. Kasvajate diagnoosimiseks ja laskumata munandi asukoha määramiseks tuleks kasutada traditsioonilist ultraheli või MRI-d.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]