Suletud vigastused ja traumad kubemes ja munandites

Rahuajal on ülekaalus munandikoti ja munandi kinnised vigastused ning traumad, mis moodustavad 9–13% kõigist kuseteede vigastustest. Munandikoti ja munandi kinnised vigastused rahuajal on sagedasemad (kuni 80%) kui lahtised (19,4%), spontaansed (0,5%) ja nihestusega vigastused (munandi nihestused - 0,1%). Munandikoti ja munandi kinnised vigastused ning traumad, mis on tingitud termilistest, kiirgus-, keemilistest ja elektrilistest vigastustest, on üsna haruldased.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Mis põhjustab munandikoti ja munandi kinniseid vigastusi ja traumasid?

Munandikoti trauma korral kahjustuvad selle organid harvemini kui munandikott ise (25–50% juhtudest), kuna arvatakse, et vigastuse hetkel toimub munandeid tõstvate lihaste refleks-kontraktsioon ja viimased liiguvad tavaliselt traumaatilise jõu mõjutsoonist välja. Suletud trauma viib munandi rebendini juhtudel, kui häbemeluu lähedal asuvale munandile langeb tugev löök. Mõnel juhul võib järsult rakendatud jõud munandit ülespoole kubemekanali suunas või isegi läbi selle kõhuõõnde lükata. Sellised vigastused on sagedasemad mootorratturijuhtide liiklusõnnetustes laia bensiinipaagiga terava ja äkilise löögi tõttu. Selline nihestusvigastus, mida nimetatakse munandi nihestuseks, on väga haruldane. Nihestus võib olla ühe- või kahepoolne ning nihestunud munand enamasti ei kahjustu.

A. Ya. Pytel (1941) jagas munandi kinnised nihestused kahte rühma: välised (nahaalused) ja sisemised. Esimesed hõlmavad peenise kubeme-, häbeme-, reieluu-, perineumi- ja nahaalust nihestust, viimased aga kubeme- ja reieluukanalitesse, kõhuõõnesiseseid ja atsetabulaarseid nihestusi. Kõige sagedamini tekivad munandi kubeme- ja häbemeluu nihestused.

Munandikoti ja munandi traumasid registreeritakse kõigis vanuserühmades, kuid kõige sagedamini on see noorukitel ja meestel vanuses 15–40 aastat. 5% munandikoti ja munandi traumaga patsientidest on alla 10-aastased lapsed. Kirjanduses kirjeldatakse ka munandivigastusi vastsündinutel, kellel esineb tuharseisus. Suletud munandikoti ja munandi trauma on tavaliselt isoleeritud vigastus, kuid kui selle on põhjustanud läbistav objekt, võivad olla haaratud ka vastaskülgne munand, peenis ja/või kusiti. Meeste väliste suguelundite trauma korral on enamasti haaratud nii munandikott kui ka munandid mõlemalt poolt. Ühepoolne vigastus esineb palju harvemini (1–5% juhtudest).

Munandi- ja munandivigastuse sümptomid

Munandikoti kinniste vigastuste (verevalumid, kägistused) korral tekivad selle rikkaliku veresoonkonna ja lahtise sidekoe tõttu väga sageli pealiskaudsed hemorraagiad massiivsete verevalumite ja hemorraagilise infiltratsiooni kujul, mis levivad sageli peenisesse, kõhukelmesse, reite sisekülgedesse ja kõhu eesseina.

Sellisel juhul koguneb väljavoolanud veri munandikoti seina, tungimata sügavamale kui välimine seemneline sidekoe. Valu kinnise vigastuse korral ei ole tavaliselt intensiivne ja asendub peagi raskus- ja pingetundega munandikotis. Verejooksu tõttu omandab munandikoti nahk lillakassinise, mõnikord peaaegu musta värvuse. Munandikoti palpeerimisel määratakse mõõdukas valu, verega imbunud koed on taignase konsistentsiga. Munandikoti seina kaudu on aga sageli võimalik palpeerida munandit, selle manust ja seemneköit.

Koos munandikotiga võivad selle organid kahjustuda ühelt poolt, harvemini mõlemalt poolt. Sellisel juhul on võimalikud munandi, selle manusme, seemneköie ja nende organite membraanide kinnised (nahaalused) verevalumid ja rebendid. Selliste vigastustega kaasneb sügavate hemorraagiate (hematoomide) teke, mis jagunevad ekstravaginaalseteks ja intravaginaalseteks.

Ekstravaginaalsete verejooksude korral ei tungi väljavoolanud veri munandi tupemembraanist sügavamale. Hematoomi suurus võib varieeruda ja sellel pole tavaliselt selgeid piire. Mõnel juhul on verejooks väike ja seda on tunda seemneköie piiratud alal, teistel juhtudel ulatub hemorraagiline infiltratsioon munandist kubemekanali välise avani. Sellised verejooksud tekivad siis, kui on kahjustatud seemneköie elemendid ja munandimembraanid, mis asuvad väljaspool tupemembraani. Nende verejooksude korral on munandit tunda.

Vaginaalseid verejookse (hematoome) nimetatakse traumaatiliseks hematotseeleks. Seda tüüpi verejooks tekib siis, kui munand või selle tupe membraan on kahjustatud. Uurimisel ja palpeerimisel võib sellist verejooksu ekslikult pidada munandimembraanide hüdrokeeleks. Tüüpiline hematotseele tekib munandimembraanide rebenemise tagajärjel hüdrokeele ajal. Diagnoosimisel on määravaks vigastuse õige anamnees, valu palpeerimisel ja negatiivne transilluminatsiooni sümptom.

Siiski ei ole alati võimalik selgelt eristada ekstravaginaalset ja intravaginaalset verejooksu. Rasked vigastused põhjustavad vere kogunemist munandikotti erinevatesse kihtidesse ja mitmesuguste verejooksude kombinatsiooni.

Munandikoti elundite, eriti munandi ja munandimanuse kinnised või nahaalused vigastused, mis põhjustavad tugevat valu, kaasnevad sageli oksendamise, krampide, minestamise ja šokiga. Sageli esineb munandikoti mahu suurenemine, pinge ja mittepalpeeritav munand. Väljendatud hematotseele võib tekkida ka ilma munandit kahjustamata.

Munandi nihestus avastatakse sageli patsientidel, kellel on mitu vigastust (kõhu kompuutertomograafia põhjal). Nihestuse (dislokatsiooni) korral munand enamasti ei ole kahjustatud, kuid mõnikord keerdub see seemneköndi piirkonnas, mida soodustab lai kubemekanal ja vale krüptorhidism. See viib organi verevarustuse häiruni. Nihestunud munandi keerdumisega kaasneb selle valkkesta rebend. Munandi nihestuse diagnoosimine vahetult pärast vigastust ei ole keeruline, kuigi raskete õnnetuste korral võib kannatanutel olla mitu organit kahjustatud ja "puuduv" munand võib jääda märkamatuks. Kui patsient on teadvusel, võib ta kurta tugeva valu üle kubemes. Uuringu käigus määratakse munandikoti tühi pool, munandit on sageli võimalik kubemepiirkonnas palpeerida. Nihkunud munandi palpatsioon on äärmiselt valus.

Seemnejuha kinnised vigastused on suhteliselt haruldased, kuna seemnejuha on üsna hästi kaitstud. Vigastuste korral diagnoositakse reeglina ainult seemnejuha põrutus, mis ei vaja kirurgilist sekkumist. Viimane on võimalik suurte hematoomide korral.

Munandi- ja munanditrauma tüsistused

Munandikahjustuse ja sellele järgneva traumaatilise orhiidi ja periorhiidi tagajärjeks on munandi parenhüümi sklerootilised ja atroofilised muutused. Hematoomide teke ja mädanemine toimub põhjendamatu operatsioonist ja haava drenaažist keeldumise korral. Nende tüsistuste ennetamine seisneb õigeaegses ja põhjalikus operatsioonis ning antibakteriaalse ravi kasutamises.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Munandi- ja munanditrauma diagnoosimine

Vaatamata väljendunud kliinilisele pildile on munandikoti organite suletud vigastuste diagnoosimine sageli keeruline munandikoti samaaegsete vigastuste tõttu.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Munandikoti ja munandi trauma instrumentaalne diagnostika

Munandi nüride vigastuste korral on ultraheli kasutamine vastuoluliste arutelude objekt, kuna selle meetodi tundlikkuse ja spetsiifilisuse andmed on erinevad. Primaarse uuringu vahendina on ultrahelil aga oluline koht, kuna see võimaldab diagnoosida munandisisese ja/või -välise hematoomi, munandirebendi, mõnikord isegi munandipõrutuse või võõrkeha.

Mõned autorid usuvad, et ultraheli kasutamine on näidustatud ainult juhtudel, kui hematokleeli ei esine (hüdrokleeli peetakse operatsiooni näidustuseks) ja füüsilise läbivaatuse andmed ei ole informatiivsed.

Kokkuvõttes võime järeldada, et ultraheli on näidustatud konservatiivse ravi korral ning normaalsed ultraheliandmed võivad olla selle õigustuseks. Samuti tuleb märkida, et munandimanuse vigastused ei allu ultraheliuuringule hästi.

Ultraheli abil saadud teavet saab täiendada Doppler-duplekstomograafiaga, mis annab teavet munandite perfusiooni seisundi kohta, samuti võimaldab see tuvastada veresoonte kahjustusi ja vale-aneurüsme.

Ultraheli ja magnetresonantstomograafia on informatiivsed munandite nahaaluste rebendite avastamisel. KT või magnetresonantstomograafia võivad anda lisateavet munandikoti vigastuste korral. Kuid mõnikord on isegi nende uuringute abil võimatu absoluutselt täpselt kindlaks teha munandikoti ja selle organite kahjustuse olemust ning välistada munandi kahjustus. Sellistel juhtudel on näidustatud operatsioon - munandikoti revisioon.

Munandi- ja munanditrauma diferentsiaaldiagnostika

Munandi nihestuse äratundmine kohe pärast vigastust ei ole keeruline. Nihestus avaldub valuna nihkunud munandi kohas, selle puudumisena munandikotis, kus see oli enne vigastust. Nihkunud munandi palpeerimine on teravalt valulik. Hoolikalt kogutud anamnees aitab eristada vana munandi nihestust selle retentsioonist või ektoopiast.

Kui munandikott on kahjustatud, võib tekkida seemnelise nööri ja munandi väänemine, mida soodustab lai kubeme kanal, vale krüptorhidism.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Munandikoti ja munandi vigastuse ravi

Suletud munandikoti vigastuste ravi sõltub vigastuse iseloomust ja raskusastmest.

Munandi- ja munanditrauma ravimivaba ravi

Pindmiste verejooksude ja munandikoti seina väiksemate hemorraagiliste infiltratsioonidega verevalumeid ravitakse konservatiivselt. Esimestel tundidel pärast vigastust munandikott fikseeritakse, tõstes selle asendisse suspensioonisideme või rõhksideme abil. Kahjustatud munandikoti lokaalseks jahutamiseks kasutatakse rätikusse mähitud jääkotti. Alates 2.-3. päevast pärast vigastust kasutatakse suureneva intensiivsusega termilisi protseduure: soojendavaid kompresse, soojenduspadju, solluxi, istumisvanne, parafiiniaplikatsioone. Munandikoti piisav verevarustus soodustab verejooksude kiiret resorptsiooni.

Kui esineb ainult hematotseele ilma munandirebendita, on konservatiivne ravi võimalik, kui hematotseele maht ei ületa kontralateraalse munandi mahtu 3 korda. Sellist lähenemist ei saa aga pidada standardiks, kuna suure hematotseele korral on isegi munandirebendi puudumisel hilinenud (üle 3 päeva) kirurgilise sekkumise ja orhiektoomia vajadus üsna suur. Hiline sekkumine 45–55% juhtudest viib orhiektoomia vajaduseni ning sellele kaasaaitavateks teguriteks on valu ja infektsioon. Eeltoodule vastupidine arvamus: varajane kirurgiline sekkumine võimaldab munandit päästa enam kui 90% juhtudest ja lühendada haiglaravi kestust.

Munandikoti ja munanditrauma kirurgiline ravi

Munandikoti ja selle organite kinnise trauma korral on viimasel ajal domineerima hakanud konservatiivsed ravimeetodid. Samal ajal peetakse aktiivset kirurgilist taktikat praegu eelistatavamaks kui ootamistaktikat. Nagu kliiniline kogemus näitab, on varasem (vigastusejärgsete esimeste tundide ja päevade jooksul) kirurgiline sekkumine munandikudede elujõulisuse ja funktsiooni säilitamiseks kõige tõhusam viis ning aitab kaasa patsiendi kiiremale paranemisele võrreldes ootamistaktikaga.

Varajase, st esimestel tundidel ja päevadel pärast vigastust tehtava kirurgilise ravi näidustused on järgmised: munandi rebend, ulatuslikud pindmised hemorraagiad munandikoti hemorraagilise infiltratsiooni kehas; sügavad hemorraagiad, eriti nende kiire suurenemise ja tugeva valu, iivelduse, oksendamise ja šoki kombinatsiooniga; munandi kinnised nihestused pärast ebaõnnestunud vereta repositsiooni katset, seemneköndi torsioon. Kirurgilise ravi kasuks räägib kahtlus, et munandikoti ja selle organite kahjustus on tõsisem kui lihtne sinikas.

Hilisemates staadiumides on kirurgilise ravi näidustused munandikoti pikaajalised mittelahutuvad hematoomid. Munandikoti ja selle organite isoleeritud kinniste vigastuste korral kirurgilisele ravile praktiliselt vastunäidustusi ei ole.

Raske kombineeritud trauma korral saab teise valiku protseduurina teha munandikoti operatsiooni. Preoperatiivne ettevalmistus on standardne. Trimekaiini, prokaiini (novokaiini) abil seemneköie blokaad on näidustatud munandi ja selle manuse kahjustusest tingitud tugeva valu ja šoki korral. Samal ajal võetakse standardseid šokivastaseid meetmeid. Munandikoti ulatuslike verejooksude korral teostatakse blokaad seemneköie infiltreerimisega kubemekanalis trimekaiini, prokaiini (novokaiini) lahusega. Munandikoti ja selle organite isoleeritud kinniste vigastuste korral saab kirurgilisi sekkumisi teha lokaalse infiltratsioonianesteesia ja juhtivusanesteesia abil.

Sõltuvalt olemasolevast kahjustusest tehakse järgmist:

• pindmiste ja sügavate hematoomide eemaldamine ja verejooksu lõplik peatamine;
• munandikoti elundite revisioon, munandi, selle manuse ja membraanide selgelt eluvõimetute kudede eemaldamine;
• katgutiõmbluste paigaldamine munandi tunica albuginea'le, munandi resektsioon, selle eemaldamine, ependümektoomia;
• munandi langetamine munandikotti ja fikseerimine nihestuse korral, seemneköie lahtikeeramine ja munandi fikseerimine normaalses asendis seemneköie väändumise korral:
• seemnejuha õmblemine või ligeerimine.

Munandi tunica albuginea rebendi korral lõigatakse välja punnis parenhüümkude tervest koest lahti ja tunica albuginea õmmeldakse imenduvate õmblustega kinni. Tupe membraan õmmeldakse munandi kohale ja selle sisse paigaldatakse väike drenaažitoru (läbimõõduga 0,5–0,6 cm), mis tuuakse välja munandikoti alumise osa kaudu. Munandikoti skalpitud haavade korral asetatakse munandid ajutiselt reie või suprapubilise piirkonna naha alla. Lahtise vigastuse korral tuleb välja kirjutada laia toimespektriga antibiootikume.

Enamasti ei ole seemneköie kahjustuse või munandi rebenemise korral võimalik rekonstruktiivset kirurgiat teha. Seetõttu võib kasutada äraootavat lähenemist, eriti kui mõlemad munandid on kahjustatud, kuna munandikoti ja selle organite verevarustuse iseärasused ning mõnel juhul ka külgmiste veresoonte areng võivad tagada kahjustatud munandi ja selle manuse elujõulisuse seemneköie rebenemise korral. Reeglina rebeneb munandikott ja selle organid hooletu töötamise tõttu pöörlevate mehhanismidega. Enamasti on sellise vigastuse korral munandite kahjustus täielik ega võimalda rekonstruktiivset kirurgiat. Mikrokirurgiat võivad vajada ka vaimuhaigete munandikoti ja munandite tahtlik amputeerimine. Kui munandid on terved, saab nende mikrokirurgilist revaskulariseerimist proovida järgmise paari tunni jooksul pärast vigastust.

Munandi nihestuse korral, kui puuduvad muud tõsised vigastused ja munandit palpeerimisel ei muudeta, manustatakse patsiendile seisundi parandamiseks ja valu leevendamiseks intravenoosset anesteesiat. Õrnade masseerivate liigutustega on vaja proovida munandit munandikotti tagasi lükata. Kui see ei õnnestu või kui on kahtlusi munandi struktuuri terviklikkuses, tuleb patsient viia operatsioonisaali rutiinseks revisiooniks, mille käigus taastatakse munandi terviklikkus ja see viiakse munandikotti.

Seega on munandi nihestuse korral esmalt näidustatud nihestunud munandi kinnine repositsioon ja kui see ei ole efektiivne, tehakse avatud revisioon, mille käigus tehakse orhiopeksia või (kui organ on elujõuetu) orhiektoomia. On tõestatud, et isegi kahepoolse nihestuse korral ei põhjusta orhiopeksia sperma parameetrite halvenemist.

Kõik munanditrauma operatsioonid lõpevad haava drenaaži ja sidemega, andes munandikotile kõrgendatud asendi. Suletud vigastuste kõige tõsisem tüsistus on munandikoti gangreen.