Munandivähk

Munandivähk on 15–35-aastaste meeste seas kõige levinum tahke vähk.

Krüptorhidismiga patsientidel on esinemissagedus 2,5–20 korda suurem isegi siis, kui laskumata munand on kirurgiliselt laskunud. Vähk võib areneda ka normaalselt laskunud munandis. Munandivähi põhjus on teadmata.

Epidemioloogia

Munandivähk moodustab 0,5% kõigist meeste pahaloomulistest kasvajatest, esineb kõige sagedamini vanuses 15–44 aastat ning on selles vanuserühmas pahaloomuliste kasvajate seas peamine surmapõhjus.

Ligikaudu 90–95% primaarsetest munandikasvajatest on sugurakkude (mitte-seminoom ja seminoom) kasvajad, 5–10% mitte-germinoom (leidigoom, sertolioom, gonadoblastoom jne). Munandivähk, nagu ka krüptorhidism, esineb mõnevõrra sagedamini paremas munandis. Primaarsed munandikasvajad on kahepoolsed 1–2% juhtudest. Ligikaudu 50%-l patsientidest on anamneesis ühe- või kahepoolne krüptorhidism. Primaarsed kahepoolsed kasvajad võivad esineda nii sünkroonselt kui ka metakroonselt, kuid kuuluvad reeglina samasse histoloogilisse tüüpi. Primaarsetest munandikasvajatest on kõige levinum kahepoolne seminoom ja sekundaarsetest lümfoom.

Praegu on munandivähi esinemissagedus pidevalt suurenenud. Viimase 5 aasta jooksul on see maailma statistika kohaselt suurenenud keskmiselt 30%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Põhjused munandivähk

Munandivähki võivad esile kutsuda ka tegurid, mis ühel või teisel viisil põhjustavad munandite atroofiat ( krüptorhidism, keemilised tegurid, trauma, idiopaatiline munandite atroofia, aga ka mitmesugused nakkushaigused). Munandihüpotroofiaga meestel on suurenenud risk munandivähi tekkeks.

Normaalselt funktsioneerivates rakkudes p53 valku praktiliselt ei tuvastata. See on oluline tegur, mis mõjutab rakkude proliferatsiooni ja apoptoosi. Paljudes pahaloomulistes kasvajates tuvastatakse p53 geeni mutatsioon. Reeglina on mutandi funktsionaalselt inaktiivse p53 tuvastamine halva prognoosi ja raviresistentsuse näitaja. Munandi sugurakkude kasvajate puhul täheldatakse normaalse p53 valgu suurenenud moodustumist, mis võib selgitada nende kasvajate ainulaadset tundlikkust keemiaravi ja kiiritusravi suhtes.

Enamik munandivähke tekib algrakkudes. Sugurakkude kasvajad liigitatakse seminoomideks (40%) või mitteseminoomideks (kasvajad, mis sisaldavad mis tahes mitteseminomatoosseid elemente). Mitteseminoomide hulka kuuluvad teratoomid, embrüonaalsed kartsinoomid, endodermaalsed siinuskasvajad (munakotsa kasvajad) ja koorikokartsinoomid. Histoloogilised kombinatsioonid on tavalised; näiteks teratokartsinoom võib sisaldada teratoomi ja embrüonaalset kartsinoomi. Funktsionaalsed interstitsiaalsed munandivähid on haruldased.

Isegi näiliselt lokaliseeritud kasvajatega patsientidel võivad esineda varjatud piirkondlikud või vistseraalsed metastaasid. Metastaaside risk on suurim kooriokartsinoomi ja väikseim teratoomi korral.

Munandilihakeses, munandimanusekiles ja seemneköies tekkivad kasvajad on tavaliselt healoomulised fibroomid, fibroadenoomid, adenomatoossed kasvajad ja lipoomid. Sarkoomid, enamasti rabdomüosarkoomid, on haruldased ja esinevad sagedamini lastel.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Riskitegurid

• Krüptorhidism on munandivähi peamine riskitegur. Kui munand ei lasku munandikotti, suureneb haiguse risk 5 korda võrreldes üldpopulatsiooniga. Risk muutub oluliselt (rohkem kui 10 korda) suuremaks meestel, kellel on kahepoolne krüptorhidismi. Krüptorhidism on 7–10% munandikasvajate, kõige sagedamini seminoomi, põhjuseks. 5–10% juhtudest esineb kasvaja aga normaalselt laskunud munandis, vastasküljel.
• Östrogeenide hüpersekretsioonist tingitud rasedustoksoos emal või östrogeenide pikaajaline kasutamine raseduse ajal suurendab poegadel munandivähi riski.
• Pestitsiidireostusest (dioksiin, polüklooritud difenoolid, fütoöstrogeenid) tingitud liigne östrogeen keskkonnas põhjustab ka munandivähi esinemissageduse suurenemist.
• Geneetilised riskifaktorid. Munandivähi perekondlike juhtude uuring kinnitab nende olulisust kasvajate etioloogias. Haiguse perekondliku anamneesi korral suureneb munandivähi tekkerisk patsientide isadel ja poegadel 2-4 korda ning patsientide vendadel 8-10 korda võrreldes meeste üldpopulatsiooniga. Arvesse võetakse ka munandivähi retsessiivse pärimise võimalust.
• Klinefelteri sündroom.
• Kokkupuude tinaga.
• Viljatus.

[ 12 ]

Pathogenesis

Munandivähi teket võivad põhjustada ka tegurid, mis ühel või teisel viisil viivad munandi atroofiani (krüptorhidism, keemilised tegurid, trauma, idiopaatiline munandi atroofia, aga ka mitmesugused nakkushaigused). Munandi alatalitlusega meestel on suurenenud risk munandivähi tekkeks.

Normaalselt funktsioneerivates rakkudes p53 valku praktiliselt ei tuvastata. See on oluline tegur, mis mõjutab rakkude proliferatsiooni ja apoptoosi. Paljudes pahaloomulistes kasvajates tuvastatakse p53 geeni mutatsioon. Reeglina on mutandi funktsionaalselt inaktiivse p53 tuvastamine halva prognoosi ja raviresistentsuse näitaja. Munandi sugurakkude kasvajate puhul täheldatakse normaalse p53 valgu suurenenud moodustumist, mis võib selgitada nende kasvajate ainulaadset tundlikkust keemiaravi ja kiiritusravi suhtes.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Sümptomid munandivähk

Enamikul patsientidest esineb munandikotis olev mass, mis on valutu või aeg-ajalt kergelt valulik. Mõnedel patsientidel võib verejooks massi põhjustada ägedat lokaalset valu. Paljud avastavad munandivähi ise, kas enesekontrolli teel või pärast väiksemat traumat.

Munandivähi sümptomiteks on primaarse kasvaja ja metastaaside põhjustatud tunnused. Munandivähi varaseimad sümptomid on: munandi suurenemine, raskustunne munandikotis, palpeeritav kasvaja munandikoti vastavas osas.

Umbes 10% patsientidest pöördub arsti poole munandi ägeda valu tõttu. Tavaliselt on selle põhjuseks munandi verejooks või infarkt. Valu esineb haiguse algstaadiumis harva ja ilmneb koos munandisisese rõhu olulise suurenemisega, munandikoti või seemneköndi sissekasvuga, mis vastab haiguse tavalistele vormidele.

Ligikaudu 10% patsientidest pöördub arsti poole metastaaside põhjustatud kaebustega (kõige sagedamini on see alaseljavalu, mis on tingitud selgroojuurte kokkusurumisest nimmepiirkonna lümfisõlmede metastaaside tõttu). Uriini väljavoolu takistamine kusejuhade kaudu võib põhjustada neerupuudulikkuse tekkega seotud kaebusi. Lisaks võivad kopsumetastaaside korral esineda köha ja õhupuudust, kaksteistsõrmiksoole taga asuvate lümfisõlmede metastaaside korral isutust, iiveldust ja oksendamist, luuvalu, soolesulgusega seotud kaebusi, samuti alumise õõnesveeni kokkusurumisega jalgade turset.

Harva on munandikasvaja esimene sümptom hemospermia. Umbes 10% patsientidest on haigus asümptomaatiline. Sellisel juhul avastatakse kasvaja tavaliselt juhuslikult patsiendi enda, tema seksuaalpartneri või munandikahjustuse uuringu käigus.

Mittegerminogeensed munandikasvajad võivad põhjustada hormonaalse tasakaalutusega seotud munandivähi sümptomeid. Ligikaudu igal kolmandal nende kasvajate juhul tekib günekomastia, mis on põhjustatud kasvajakoe poolt toodetud märkimisväärsest kogusest koorionhormoonist.

Lisaks on täiskasvanutel hüperöstrogeeni tõttu võimalik libiido langus, impotentsus ja feminiseerumine ning lastel maskuliniseerumine (makrogenitosoomia, häbemekarvad, hääle muutus, hirsutism, skeleti- ja lihaskonna enneaegne areng, sagedased erektsioonid) kasvaja poolt suurenenud androgeenide tootmise tõttu.

Vormid

Munandikasvajate histoloogiline klassifikatsioon

• Sugurakkude kasvajad (areneb seemneepiteelist).
  • Sama histoloogilise struktuuriga kasvajad:
    • seminoom;
    • spermatotsüütiline seminoom;
    • embrüonaalne vähk;
    • munakollase kasvaja (infantiilset tüüpi embrüonaalne kartsinoom, endodermaalse siinuse kasvaja):
    • polüembrüoom;
    • kooriokartsinoom;
    • teratoom (küps, ebaküps, pahaloomulise transformatsiooniga).
  • Rohkem kui ühe histoloogilise tüübi kasvajad:
    • teratokartsinoom (embrüonaalne vähk ja teratoom);
    • kooriokartsinoom;
    • muud kombinatsioonid.
• Sugunäärme strooma kasvajad.
  • Hästi eristuvad vormid:
    • leidigoom;
    • sertolioom;
    • granuloosirakkude kasvaja.
  • Segatud vormid.
  • Mittetäielikult diferentseerunud kasvajad
• Kasvajad ja kasvajataolised kahjustused, mis sisaldavad sugurakke ja sugunäärme stroomarakke.
  • Gonadoblastoom.
  • Teised.
• Erinevad kasvajad
  • Kartsinoid.
• Lümfoidse ja hematopoeetilise koe kasvajad.
• Sekundaarsed kasvajad.
• Pärasooletuubulite, munandivõrgu, munandimanuse, seemneköie, kapsli, tugistruktuuride ja algeliste moodustiste kasvajad.
  • Adenomatoosne kasvaja.
  • Mesotelioom.
  • Adenoom.
  • Vähk.
  • Melanootiline neuroektodermaalne kasvaja.
  • Brenneri kasvaja.
  • Pehmete kudede kasvajad:
    • embrüonaalne rabdomüosarkoom;
    • teised.
• Klassifitseerimata kasvajad.
• Kasvajalaadsed kahjustused.
  • Epidermise (epidermoidne) tsüst.
  • Mittespetsiifiline orhiit.
  • Mittespetsiifiline granulomatoosne orhiit.
  • Spetsiifiline orhiit.
  • Malakoplaakia.
  • Fibromatoosne periorhiit.
  • Spermatotsüütide granuloom.
  • Lipogranuloom.
  • Neerupealiste jäänused.
• Teised.

Kõige levinumad munandikasvajate vormid

• Seminoom. Seminoom moodustab 35% munandi sugurakkude kasvajatest. On kirjeldatud kolme histoloogilist varianti, kuigi sama staadiumi kasvajate prognoos ei sõltu histoloogilisest variandist. Klassikaline seminoom avastatakse 85% kõigist seminoomi juhtudest. See esineb kõige sagedamini 30–40-aastaselt. Seminoomi korral avastatakse kooriongonadotropiini sekretsiooni 10–15% juhtudest. Anaplastiline seminoom on klassikalise seminoomiga võrreldes vähem diferentseeritud ja moodustab 5–10% seminoomidest. Nagu juba märgitud, on sama staadiumi anaplastilise või klassikalise seminoomi prognoos sama. Spermatotsüütide seminoom diagnoositakse 5–10% juhtudest. Enam kui 50% juhtudest tekib spermatotsüütide seminoom üle 50-aastaselt.
• Embrüonaalne munandivähk moodustab peaaegu 20% munandi sugurakkude kasvajatest. Seda iseloomustab rakkude väljendunud polümorfism ja ebaselged piirid nende vahel. Mitoosid ja hiidrakud on tavalised. Need võivad paikneda lehtedena või moodustada atsinaarseid, torukujulisi või papillaarseid struktuure. Võivad esineda ulatuslikud hemorraagia ja nekroosi alad.
• Teratoom. Teratoomid moodustavad 5% munandi sugurakkude kasvajatest. See võib esineda nii lastel kui ka täiskasvanutel ning olla küps või ebaküps. See kasvaja koosneb kahe või kolme idukihi derivaatidest. Makroskoopiliselt on sellel erineva suurusega õõnsused, mis on täidetud želatiinise või lima sisuga. Munasarjadele tüüpilised küpsed tsüstilised teratoomid (dermoidtsüstid) on munandis äärmiselt haruldased.
• Munandite kooriokartsinoom. Puhtal kujul on kooriokartsinoom äärmiselt haruldane (vähem kui 1% juhtudest). See kasvaja on tavaliselt väike ja paikneb munandi paksuses. Lõikel on kasvaja keskel sageli nähtav verejooks. Kooriokartsinoom on agressiivne kasvaja, mis on altid varajasele hematogeensele metastaasile. Ulatuslik levik on võimalik isegi väikese primaarse kasvaja korral.
• Munakotsaku kasvajat nimetatakse mõnikord endodermaalse siinuse kasvajaks või ebaküpseks embrüonaalseks kartsinoomiks. See on lastel kõige levinum munandisugurakkude kasvaja. Täiskasvanutel esineb see tavaliselt segatüüpi sugurakkude kasvajatena. Kasvaja eritab AFP-d.
• Polüembrüoom on veel üks äärmiselt haruldane munandikasvaja. See sisaldab embrüokehasid, mis meenutavad kahe nädala vanust embrüot.
• Segatüüpi sugurakkude kasvajad moodustavad 40% munandite sugurakkude kasvajatest. Enamikul juhtudel (25% munandite sugurakkude kasvajatest) on need teratoomi ja embrüonaalse vähi (teratokartsinoomi) kombinatsioon. Kuni 6% munandite sugurakkude kasvajatest on segatüüpi kasvajad, mis sisaldavad seminoomi elemente. Neid kasvajaid ravitakse mitteseminomatoossete kasvajatena.
• Munandisisesed sugurakkude kasvajad. Ühes uuringus leiti ühepoolse munandisiseste sugurakkude kasvajaga patsientidel 5% juhtudest teises munandis intratubulaarseid sugurakkude kasvajaid (kartsinoom in situ). See on enam kui kaks korda suurem kui kahepoolsete kahjustuste esinemissagedus primaarsete munandikasvajate korral. Munandisisesete sugurakkude kasvajate kliinilist kulgu ei ole uuritud. Mõnedel patsientidel tekivad invasiivsed sugurakkude kasvajad.

Kõige olulisem kliiniline erinevus on kõigi sugurakkude munandikasvajate jagunemine seminoomideks ja mitte-seminoomideks, mis mõjutab oluliselt ravimeetodi valikut. Mitte-seminoomsete munandikasvajate edasine jaotus ei mängi olulist rolli.

WHO klassifikatsioon (1977), mis uuris üksikasjalikult munandi sugurakkude kasvajate erinevaid histoloogilisi variante, ei võtnud arvesse nende päritolu ühtsust ja edasise diferentseerumise võimalust teisteks morfoloogilisteks tüüpideks kartsinogeneesi protsessis.

1992. aastal välja pakutud uus histoloogiline klassifikatsioon põhineb ideel, et kõik munandi sugurakkude kasvajad on pärit ühest päritolust – kartsinoomist in situ. Kõiki sugurakkude kasvajaid, välja arvatud spermatsütoom, on kavas nimetada gonotsütoomideks. Viimased jagunevad seminoomideks (klassikaline ja anaplastiline, mida iseloomustab agressiivsem kulg), teratogeenseks gonotsütoomiks ja anaplastiliseks sugurakkude kasvajaks, millel on nii seminoomi kui ka teratogeense gonotsütoomi tunnused.

Teratogeense gonotsütoomi tüvirakud on pluripotentsed ja võimelised diferentseeruma erinevat tüüpi teratoomideks (küpsed ja ebaküpsed), epiblastoomiks (vanas klassifikatsioonis - embrüonaalne vähk) ja ekstraembrüoonilisteks elementideks, mille hulka kuuluvad munakollase kasvaja ja kooriokartsinoom.

[ 20 ], [ 21 ]

Rahvusvaheline sugurakkude kasvajate rühmade klassifikatsioon

[ 22 ], [ 23 ]

Mitteseminomatoossed sugurakkude kasvajad

• Hea prognoos (kui kõik sümptomid on olemas):
  • AFP tase vereseerumis alla 1000 ng/ml;
  • inimese kooriongonadotropiini tase seerumis alla 5000 mIU/ml;
  • seerumi LDH aktiivsus alla 675 U/l;
  • ekstragonadaalse mediastinaalse kasvaja puudumine;
  • metastaaside puudumine maksas, luudes, ajus.
• Mõõdukas prognoos (kui kõik märgid on olemas):
  • AFP tase vereseerumis 1000-10 000 ng/ml;
  • seerumi kooriongonadotropiini tase 5000–50 000 mIU/ml;
  • LDH aktiivsus vereseerumis 675-4500 U/l;
  • ekstragonadaalse mediastinaalse kasvaja puudumine;
  • metastaaside puudumine maksas, luudes, ajus.
• Halb prognoos (kui esineb vähemalt üks sümptom):
  • seerumi AFP tase üle 10 000 ng/ml;
  • seerumi beeta-inimese kooriongonadotropiini tase üle 50 000 mIU/ml;
  • LDH aktiivsus vereseerumis on üle 4500 U/l;
  • mediastiinumi ekstragonadaalse kasvaja olemasolu;
  • metastaaside esinemine maksas, luudes ja ajus.

Seminoomid

• Hea prognoos: metastaase maksa, luudesse ega ajju ei esine.
• Mõõdukas prognoos: metastaaside esinemine maksas, luudes, ajus.

Uute tsütostaatikumide tekkimise ja polükemoteraapia režiimide väljatöötamise tõttu on munandikasvajate elulemus statistiliselt oluliselt suurenenud. Viieaastane elulemus on suurenenud 78%-lt aastatel 1974–1976 91%-le aastatel 1990–1995.

Diagnostika munandivähk

Uuringu käigus määratakse sageli munandikoti asümmeetria. Mõnikord ei ole teine munand nähtav, kuna kasvaja poolt mõjutatud teine munand on järsult suurenenud. Kubemesoonte retentsiooni korral näeb munandikasvaja välja nagu tihe või sfääriline eend kubemepiirkonnas. Reeglina defineeritakse kasvajaid kui tihedaid moodustisi, millel on sile ja konarlik pind.

Teisese hüdrokeeli korral on kasvajal palpeerimisel pehme elastne konsistents. Samuti on vaja palpeerida seemneköit; mõnikord on võimalik kindlaks teha kasvaja üleminek munandist seemneköiele. Enamasti on munandikasvajad palpeerimisel valutud.

Munandivähi laboratoorne diagnostika

Praegu on munandite sugurakkude kasvajate diagnoosimisel praktilist tähtsust kolmel peamisel indikaatoril: AFP, beeta-hCG ja LDH.

Kasvaja markerite taseme määramine võimaldab meil ennustada sugurakkude kasvaja histoloogilist struktuuri.

Munandikasvajate rühmad sõltuvalt markerite kontsentratsioonist.

• Rühm kasvajaid, mis ei tooda AFP-d ja hCG beeta-alaühikut. Nende hulka kuuluvad seminoomid, küpsed teratoomid ja puhtad embrüonaalsed kartsinoomid. Embrüonaalsed vähirakud võivad sisaldada hiiglaslikke süntsütiotrofoblastirakke, mis toodavad hCG-d ebaolulises koguses.
• Markerit tootvate kasvajate rühm. Nende hulka kuulub umbes 80% sugurakkude kasvajatest (AFP-d tootvad munakollase kasvajad, hCG-d eritavad kooriokartsinoomid, AFP-d ja/või hCG-d tootvad segakasvajad).

Arvestades seminoomi ja mitte-seminomatoossete munandikasvajate ravimeetodite olulisi erinevusi, on AFP ja hCG taseme määramine väga praktiline. Kasvaja markerid on sageli indikatiivsemad kui kasvaja rutiinne histoloogiline uuring.

Seerumi AFP taseme tõusu seminoomiga patsiendil ilma maksametastaasideta tuleks pidada märgiks munakollase elementide olemasolust kasvajas. hCG kontsentratsiooni suurenemist tuvastatakse 15%-l seminoomiga patsientidest, mis on tingitud mitteseminomatoossete elementide olemasolust kasvajas või palju harvemini hiiglaslike süntsütiotrofoblastrakkude olemasolust.

Kui I-II staadiumi seminoomi hCG tase ei ületa normi ülempiiri 1,5 korda, ei tohiks ravimeetodit muuta. Kui aga seerumi hCG tase suureneb väikese primaarse kasvaja või hiiglaslike süntsütiotrofoblastrakkude arvu korral, mis ei ole võrreldav selle tasemega, tuleks haigust hinnata segastruktuuriga kasvajana ja raviskeemi muuta.

Lisaks võimaldab AFP ja hCG taseme tõus muutumatute munandite juuresolekul kahtlustada ekstragonadaalset sugurakkude kasvajat varases staadiumis.

Kasvaja markerite kontsentratsiooni määramine vereseerumis enne ja 5-6 päeva pärast primaarse kasvaja eemaldamist võimaldab selgitada haiguse kliiniliselt kindlaks tehtud staadiumi, mis vähendab veamäära 35%.

Kasvaja markerite taset määratakse kõigil sugurakkude kasvajatega patsientidel ravi ajal ja jälgimise ajal teatud intervallidega, olenevalt haiguse ulatusest. Pärast kasvaja radikaalset eemaldamist peaks markerite tase langema normaalsetele väärtustele vastavalt nende poolväärtusajale (AFP alla 5 päeva, hCG - 1-2 päeva).

Kui AFP ja hCG kontsentratsioon püsib kõrgenenud ja markerite poolväärtusaeg pikeneb pärast primaarse kasvaja eemaldamist, isegi kui puuduvad radioloogilised andmed protsessi leviku kohta, tuleks kaaluda kaugete metastaaside esinemist ja läbi viia sobiv ravi.

AFP ja hCG kontsentratsiooni suurenemine võib viidata haiguse progresseerumisele 1-6 kuud enne ägenemise kliinilist avaldumist ja on aluseks ravi alustamisele. AFP ja hCG diagnostiline tundlikkus sugurakkude kasvajate ägenemiste korral on 86% ja spetsiifilisus 100%.

Normaalsed markerite tasemed ei võimalda haiguse progresseerumist lõplikult välistada. Korduv kasvaja võib omandada uusi bioloogilisi omadusi, näiteks muutuda markernegatiivseks. Vale-negatiivseid tulemusi vereseerumi kasvajamarkeri kontsentratsiooni uuringus saab väikese kasvaja suuruse või küpse teratoomi olemasolu korral.

Harva on AFP ja hCG taseme määramisel valepositiivsed tulemused tingitud kasvajarakkude lüüsist intensiivse keemiaravi tagajärjel. AFP kontsentratsiooni suurenemine, mis ei ole seotud haiguse progresseerumisega, võib olla tingitud ka maksapuudulikkusest.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Munandivähi instrumentaalne diagnostika

"Munandivähi" diagnoosi kinnitamiseks keeruliste diagnostiliste juhtumite korral tehakse aspiratsioonibiopsia koos punktsiooni tsütoloogilise uuringuga, kuigi sellega kaasneb implantatsioonimetastaaside oht. Kui diagnoosi õigsuses on kahtlusi, tehakse uurimuslik operatsioon koos kiireloomulise histoloogilise uuringuga.

Munandikasvajate metastaaside diagnoosimise peamised meetodid hõlmavad rindkere röntgenograafiat, ultraheli, kõhuõõne, retroperitoneaalse ruumi ja rindkere kompuutertomograafiat.

Retroperitoneaalse lümfadenektoomia planeerimisel patsientidel, kellel on suured jääkkasvaja massid, mis hõlmavad peamisi veresooni, tehakse angiograafilisi uuringuid (aortograafia, alumine ühe- ja kaheprojektsiooniline kavograafia).

Diferentseeritud diagnoos

Hüdrotseel võib munandivähi diagnoosimist raskendada. Diafanoskoopia ja ultraheli aitavad hüdrotseeli kasvajast eristada.

Viimasel ajal on PET-ile pandud suuri lootusi, mis võimaldab elujõuliste kasvajate eristamisel sklerootilistest kudedest suurt usaldusväärsust.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Ravi munandivähk

Radikaalne kubeme orhiektoomia, mis on ravi nurgakivi, annab olulist histopatoloogilist teavet, eriti histoloogiliste tüüpide osakaalu ja kasvajasisese vaskulaarse või lümfisoonte invasiooni olemasolu kohta. Mõned patsiendid võivad olla säästva (osalise) orhiektoomia kandidaadid. Operatsiooni käigus saadud teave aitab planeerida edasist ravi ja täpselt ennustada varjatud lümfisõlmede metastaaside riski. Seega aitab see tuvastada, millised madala riskiga patsiendid, kellel on normaalsed radiograafilised ja seroloogilised leiud, eriti need, kellel pole seminoomi, võivad olla kandidaadid jälgimiseks sagedaste seroloogiliste markerite, rindkere röntgenograafia ja kompuutertomograafia abil.

Seminoomid korduvad ligikaudu 15%-l neist patsientidest ja tavaliselt saab neid ravida kiiritusraviga, kui need on väikesed, või keemiaraviga, kui need on suured. Mitteseminoomide kordumised ravitakse keemiaraviga kiiresti, kuigi mõnele võib sobiv lähenemisviis olla hilinenud retroperitoneaalsete lümfisõlmede dissektsioon.

Seminoomi standardraviks pärast ühepoolset orhidektoomiat on kiiritusravi, tavaliselt 20–40 Gy (lümfisõlm-positiivse haigusega patsientidel kasutatakse suuremaid annuseid) paraaortaalsetes piirkondades kuni diafragmani, tavaliselt välja arvatud ipsilateraalne ilioinguinaalne piirkond. Mõnikord kiiritatakse ka mediastiinumit ja vasakut supraklavikulaarset piirkonda, olenevalt kliinilisest staadiumist. Mitteseminoomide korral peavad paljud standardraviks retroperitoneaalset lümfisõlmede dissektsiooni; varajaste kasvajate korral on võimalik plexust säästev dissektsioon. Alternatiivide hulka kuulub I staadiumi kasvajate jälgimine ilma kordumist ennustavate teguriteta.

Orhiektoomia ajal on kuni 30%-l mitteseminoomidega patsientidest mikroskoopilised retroperitoneaalsete lümfisõlmede metastaasid. Keskmise suurusega retroperitoneaalsed lümfisõlmed võivad vajada retroperitoneaalsete lümfisõlmede dissektsiooni ja keemiaravi (nt bleomütsiin, etoposiid, tsisplatiin), kuid optimaalset järjestust pole kindlaks tehtud.

Laparoskoopilist lümfisõlmede dissektsiooni uuritakse. Lümfisõlmede dissektsiooni kõige sagedasem kõrvaltoime on ejakulatsiooni häire. Kui kasvaja maht on väike ja säästev dissektsioon on võimalik, säilib ejakulatsioon tavaliselt. Viljakus on sageli häiritud, kuid käimasolevate raseduste korral ei ole lootele ohtu tuvastatud.

Orhidektoomia ajal saab implanteerida kosmeetilise munandiproteesi, kuid need pole laialdaselt saadaval silikoonrinnaimplantaatide teadaolevate probleemide tõttu. Siiski on välja töötatud soolalahusel põhinev implantaat.

Lümfisõlmede haaratus üle 0,1 cm, metastaasid diafragmast kõrgemates lümfisõlmedes või vistseraalsed metastaasid nõuavad esialgset plaatinapõhist kombineeritud keemiaravi, millele järgneb ülejäänud lümfisõlmede operatsioon. See ravi kontrollib tavaliselt kasvaja kasvu pikaajaliselt.

Seminomatoossete kasvajate ravi I staadiumis

Ligikaudu 15-20%-l I staadiumi seminoomiga patsientidest on juba metastaasid, kõige sagedamini retroperitoneaalses ruumis, mis on haiguse taastekke põhjuseks.

• Munandivähi kirurgiline ravi. Retroperitoneaalne lümfadenektoomia ei ole I staadiumi seminoomi korral näidustatud retroperitoneaalse retsidiivi kõrge riski (9,5%) tõttu.
• Kiiritusravi
  • Kuna seminoomirakkudel on ainulaadne radiotundlikkus, on näidustatud para-aordi tsoonide adjuvantne kiiritusravi kogudoosiga kuni 20 Gy, mis võimaldab vähendada retsidiivide esinemissagedust 1-2%-ni.
  • Pärast kiiritusravi on retsidiiv võimalik peamiselt väljaspool kiiritatud piirkonda (diafragmaülestes lümfisõlmedes või kopsudes). Para-aordi tsoonide adjuvantne kiiritusravi on standardravi I staadiumi munandiseminoomiga patsientidele, samuti T1-T3 ja tervete lümfisõlmedega patsientidele. Niudeluu lümfisõlmede retsidiivide esinemissagedus on 2%, kui kiiritatakse ainult para-aordi tsoone. Supra-diafragma lümfisõlmede tsooni adjuvantne kiiritusravi ei ole I staadiumi seminoomi korral näidustatud.
  • Mõõdukad seedetrakti tüsistused esinevad 60%-l patsientidest. Viieaastane retsidiivivaba elulemus on umbes 80%. Multifaktoriaalses prognoosianalüüsis on retsidiivi kõige olulisemad tegurid kasvaja suurus üle 4 cm ja munandimembraanide invasioon. Retsidiivide määr on 15–20%. Kõige sagedamini esineb retsidiiv subdiafragmaatilistes lümfisõlmedes. 70%-l retsidiiviga patsientidest saab läbi viia ainult kiiritusravi. Pärast kiiritusravi tekib ainult 20%-l patsientidest retsidiiv, mis vajab keemiaravi. I staadiumi seminoomi üldine vähispetsiifiline elulemus on 97–100%. Kuigi 70% retsidiividest esineb esimese 2 aasta jooksul pärast orhidektoomiat, tekkis 7%-l patsientidest retsidiiv 6 aastat pärast diagnoosi.
• Keemiaravi
  • Keskmise 3-aastase jälgimisperioodi jooksul ei leitud karboplatiini keemiaravi ja kiiritusravi vahel olulisi erinevusi kordumise määra, kordumise ajani kuluva aja ja elulemuse osas.
  • Seega on adjuvantne keemiaravi karboplatiiniga elulemuse seisukohast alternatiiv kiiritusravile I staadiumi seminoomi korral. Kaks karboplatiini kuuri võivad vähendada kordumise määra.

Seminomatoossete kasvajate ravi IIA ja IIB staadiumis

• Kiiritusravi on IIA ja IV staadiumi seminoomi standardravi meetod (kiirgusdoos vastavalt 30 ja 36 Gy). Kiiritusvöönd hõlmab I staadiumi standardraviga võrreldes ipsilateraalset niudeluu tsooni. IIB staadiumi puhul hõlmab kiiritusvöönd metastaatilise lümfisõlme piirkonda ohutusvööndiga 1,0–1,5 cm. See tehnika võimaldab saavutada 6-aastase retsidiivivaba elulemuse vastavalt IIA ja IIB staadiumi puhul 95% ja 89%. Üldine elulemus ulatub 100%-ni.
• Keemiaravi
  • IIB staadiumis võib keemiaravi manustada hea prognoosiga patsientidele BEP 3. kuuri või EB 4. kuuri järgi alternatiivina kiiritusravile, kui patsient sellest keeldub.
  • Plaatinat sisaldavad päästvad keemiaravi režiimid võivad olla efektiivsed 50%-l patsientidest, kellel esineb retsidiiv või kes ei reageeri esmavaliku keemiaravile.
  • Peamised keemiaravi režiimid:
    • 4 PEI VIP-režiimi kuuri, mis sisaldas tsisplatiini, etoposiidi ja ifosfamiidi.
    • 4 VelP kuuri, mis sisaldab vinblastiini, ifosfamiidi ja tsisplatiini.

PEI raviskeem iga 3 nädala järel

Ettevalmistus	Annus	Päev	Kursuse kestus
Tsisplatiin	20 mg/ m²	1-5	21 päeva
Etoposiid	75–100 mg/ m²	1-5
Ifosfamiid	1,2 g/ m²	1-5

VelP raviskeem iga 3 nädala järel

Ettevalmistus	Annus	Päev	Kursuse kestus
Vinblastiin	0,11 mg/kg	1-2	21 päeva
Ifosfamiid	1,2 g/ m²	1-5
Tsisalatiin	20 mg/ m²	1-5

Edasine haldamine

I staadiumi munandiseminoomi keemiaravi või kiiritusraviga ravitud patsiendid vajavad pikaajalist jälgimist.

Munandise seminoomi I staadiumi dünaamiline jälgimine pärast keemiaravi või kiiritusravi

Protseduur	Aasta
	1	2	3	4-5
Kliiniline läbivaatus	6 korda	4 korda	3 korda	2 korda aastas
Rindkere röntgen	6 korda	4 korda	3 korda	2 korda aastas
Markerite uurimine	6 korda	4 korda	3 korda	2 korda aastas
Kõhuõõne kompuutertomograafia	1 kord	1 kord	Näitude kohaselt	Näitude kohaselt
Kõhuõõne ultraheli	1 kord*	1 kord*	1 kord	Näitude kohaselt

* Võimalik kõhu kompuutertomograafia asemel

Munandise seminoomi I staadiumi dünaamiline jälgimine koos tähelepaneliku vaatluse taktikaga

Protseduur	Aasta
	1	2	3	4-5	6-10
Kliiniline läbivaatus	6 korda	4 korda	3 korda	2 korda aastas	Kord aastas
Rindkere röntgen	6 korda	4 korda	3 korda	2 korda aastas	Kord aastas
Markerite uurimine	6 korda	4 korda	3 korda	2 korda aastas	Kord aastas
Kõhuõõne kompuutertomograafia	4 korda	4 korda	Näitude kohaselt	Näitude kohaselt	Näitude kohaselt
Kõhuõõne ultraheli		1 kord	1 kord	Näitude kohaselt	Näitude kohaselt

IIA-IIB staadiumi seminoomi dünaamiline jälgimine pärast kiiritusravi.

Protseduur	Aasta
	1	2	3	4-5	6-10
Kliiniline läbivaatus	6 korda	4 korda	3 korda	2 korda aastas	Kord aastas
Rindkere röntgen	6 korda	4 korda	3 korda	2 korda aastas	Kord aastas
Markerite uurimine	6 korda	4 korda	3 korda	2 korda aastas	Kord aastas
Kõhu ja vaagna kompuutertomograafia	Näitude kohaselt	Näitude kohaselt	Näitude kohaselt	Näitude kohaselt	Näitude kohaselt
Rindkere kompuutertomograafia	Näitude kohaselt	Näitude kohaselt	Näitude kohaselt	Näitude kohaselt	Näitude kohaselt

Mitteseminomatoossete kasvajate ravi I staadiumis

I staadiumi mitte-seminomatoossete munandikasvajatega patsientidel esinevad subkliinilised metastaasid 30% juhtudest ja pärast orhiektoomiat võivad tekkida retsidiivid.

Kasutades mitmeid prognostilisi tunnuseid, saab patsiente jagada metastaaside tekkeriski astme järgi. I staadiumi patsientide retsidiivi peamine näitaja on kasvajarakkude veresoonte invasioon primaarses kasvajas. Madala riskiga rühma kuuluvad patsiendid, kellel puudub veresoonte invasioon ja kasvaja kasv munandi tupe tunikasse. Veresoonte invasiooniga patsientide rühmas, kelle proliferatsioonitase on üle 70% ja kasvajarakkude koostis üle 50% on embrüonaalne kartsinoom, on metastaatiliste kahjustuste tekkerisk 64% (kõrge riskiga rühm).

• Keemiaravi
  • Kui madala riskiga patsientidel ei ole hoolikas dünaamiline jälgimine võimalik, on näidustatud närve säästev retroperitoneaalne lümfadenektoomia või 2 keemiaravi kuuri vastavalt BEP-režiimile (tsisplatiin, etoposiid, bleomütsiin). Kui retroperitoneaalse lümfadenektoomia käigus avastatakse lümfisõlmede metastaatiline haaratus, on patsiendile näidustatud 2 adjuvantset keemiaravi kuuri vastavalt BEP-režiimile (tsisplatiin, etoposiid, bleomütsiin).
  • Halva prognoosiga patsientidele on näidustatud munandivähi aktiivne ravi: 2 neoadjuvantset keemiaravi kuuri vastavalt BEP-režiimile (tsisplatiin, etoposiid, bleomütsiin).
• Munandivähi kirurgiline ravi. Kui keemiaravi on võimatu või patsient keeldub sellest, on näidustatud närve säästev retroperitoneaalne lümfadenektoomia või dünaamiline jälgimine koos munandivähi kirurgilise raviga retsidiivi korral.

80% ägenemistest avastatakse esimesel vaatlusaastal, 12% teisel ja 6% kolmandal aastal. Ägenemiste sagedus väheneb neljandal ja viiendal aastal 1%-ni, aeg-ajalt esinevad need hiljem. Kolmandikul ägenemisega patsientidest on seroloogiliste markerite tase normaalne. 60% ägenemistest esineb retroperitoneaalses ruumis.

Mitteseminomatoossete kasvajate ravi II staadiumis

Näidustatud on kolm keemiaravi kuuri vastavalt BEP-režiimile (tsisplatiin, etoposiid, bleomütsiin).

IIA ja IIB staadiumi mitteseminomatoossete kasvajatega ning kõrgenenud seroloogiliste markeritega patsiente tuleks munandivähi ravida vastavalt prognoosirühmadele. Mõõduka ja hea prognoosiga patsientidele on soovitatav läbida 3 või 4 neoadjuvantset keemiaravi kuuri vastavalt BEP-režiimile, millele järgneb jääkkasvaja resektsioon. Ligikaudu 30% patsientidest ei saavuta keemiaravi ajal täielikku kasvaja regressiooni, mistõttu on neile näidustatud retroperitoneaalne lümfadenektoomia.

Patsientidel, kes keeldusid keemiaravist esimeses etapis, on näidustatud närvisäästev retroperitoneaalne lümfadenektoomia, millele järgneb 2 adjuvantset keemiaravi kuuri vastavalt BEP-režiimile, kui avastatakse lümfisõlmede metastaatiliste kahjustuste esinemine.

• Keemiaravi. Esimeses etapis manustatakse patsientidele keemiaravi vastavalt prognoosigruppidele IGCCCG klassifikatsiooni järgi, 3. või 4. kuur BEP skeemi järgi. See raviskeem on PVB-ga (tsisplatiin, vinblastiin, bleomütsiin) võrreldes efektiivsem patsientidel, kellel on laialt levinud haigusvormid. Kolmepäevane ravimi manustamise skeem on sarnase efektiivsusega, kuid on seotud suurema toksilisusega.

Skeem VER iga 3 nädala tagant

Ettevalmistus	Annus	Päev	Kursuse kestus
Tsisplatiin	20 mg/ m²	1-5	21 päeva
Etoposiid	100 mg/ m²	1-5
Bleomütsiin	30 mg/ m²	1. august 2015

Keemiaravi vastavalt haiguse prognoosile.

• Hea prognoosiga grupp. Standardraviks loetakse 3 BEP-skeemi kohast ravikuuri või 4 RE-ravikuuri (kui bleomütsiin on vastunäidustatud). Ravimeid kasutatakse iga 22. päeva järel ilma annust vähendamata. Järgmise ravikuuri alguse edasilükkamine on võimalik ainult palaviku, vere neutrofiilide arvu alla 1000 1 ml kohta ja trombotsüütide arvu alla 100 000 1 ml kohta vastava ravikuuri esimesel päeval korral. Granulotsüütide kolooniat stimuleerivat faktorit ei määrata profülaktilistel eesmärkidel. Keemiaravi ajal tekkivate nakkuslike tüsistuste korral on siiski soovitatav granulotsüütide kolooniat stimuleerivat faktorit määrata profülaktiliselt järgneva ravikuuri ajal.
• Mõõduka prognoosiga rühm. Standardraviks loetakse VER-skeemi kohaselt 4 kuuri.
• Halva prognoosiga rühm. BEP-skeemi kohaselt on ette nähtud neli keemiaravi kuuri. 4. PEI kuuri (tsisplatiin, etoposiid, ifosfamiid) skeem on sama efektiivse, kuid oluliselt suurema toksilisusega. Viieaastane retsidiivivaba elulemus on 45-50%. Tulemuste paranemist ravimite suurte annuste määramisel ei ole veel tõestatud.

Munandivähi kirurgiline ravi

Mitteseminomatoossete kasvajate täieliku remissiooni korral pärast keemiaravi ei ole jääkkasvajate eemaldamine näidustatud. Kui kompuutertomograafias on üle 1 cm ristsuunas suuremad jääkmassid ja markerite tase normaliseerub, on näidustatud munandivähi kirurgiline ravi. Esialgse keemiaravi lõpus sisaldab ainult 10% jääkmassidest elujõulisi kasvajarakke, 50% küpset teratoomi ja 40% nekrootilisi masse. Seega peetakse jääkmasside eemaldamist pärast esmast keemiaravi mitteseminomatoossete kasvajate puhul kohustuslikuks.

Pärast kahe keemiaravi kuuri läbimist on vajalik tuvastatud moodustiste ja seroloogiliste markerite taseme korduv hindamine. Kui markeri tase on normaalne ja kasvaja ilmingud stabiliseeruvad või taanduvad, tuleb keemiaravi lõpule viia (3. või 4. kuur, olenevalt protsessi algstaadiumist). Kui markeri tase on normaliseerunud, kuid metastaasid progresseeruvad, on pärast esialgse keemiaravi lõpetamist vaja eemaldada jääkmoodustised. "Pääste" keemiaravi on näidustatud ainult siis, kui pärast kahe keemiaravi kuuri läbimist on markeri taseme tõestatud tõus.

Lõplik keemiaravi (2 plaatina sisaldavate ravimite kuuri) on näidustatud pärast munandivähi kirurgilist ravi, kui planeeritud patomorfoloogilise uuringu käigus avastatakse elujõulisi kasvajarakke või küpset teratoome.

„Pääste“ keemiaravi viiakse läbi kasvaja resistentsuse korral esimese rea ravi suhtes või retsidiivi korral pärast „pääste“ operatsiooni (4 kuuri vastavalt PEI/VIP skeemile).

Edasine haldamine

Vaskulaarse invasiooni puudumisel on ligikaudu 80% negatiivne ennustusväärtus, mis võimaldab I staadiumi patsiente hoolika jälgimise all hoida.

Patsientidel, kes keeldusid keemiaravist esimeses etapis pärast närvisäästvat retroperitoneaalset lümfadenektoomiat koos järgnevate kahe adjuvantse keemiaravi kuuriga vastavalt BEP-režiimile, kui avastatakse lümfisõlmede metastaatilisi kahjustusi, on näidustatud dünaamiline jälgimine.

I staadiumi mitte-seminomatoossete munandikasvajate dünaamiline jälgimine pärast retroperitoneaalset lümfadenektoomiat või adjuvantset keemiaravi

Protseduur	Aasta
	1	2	3-5	6-10
Kliiniline läbivaatus	6 korda	3 korda	2 korda aastas	Kord aastas
Rindkere röntgen	6 korda	3 korda	2 korda aastas	Kord aastas
Markerite uurimine	6 korda	3 korda	2 korda aastas	Kord aastas
Kõhuõõne kompuutertomograafia	2 korda	1 kord	Näitude kohaselt	Näitude kohaselt
Kõhuõõne ultraheliuuring*	2 korda	2 korda	2 korda aastas	Kord aastas

* Võimalik, et kõhu kompuutertomograafia asemel.

IIA-IIB staadiumi mitte-seminomatoossete kasvajate dünaamiline jälgimine pärast retroperitoneaalset lümfadenektoomiat või keemiaravi

Protseduur	Aasta
	1	2	3-5	6-10
Kliiniline läbivaatus	1 kord 2 kuu jooksul	4 korda	2 korda aastas	Kord aastas
Rindkere röntgen	1 kord 2 kuu jooksul	4 korda	2 korda aastas	Kord aastas
Markerite uurimine	1 kord 2 kuu jooksul	4 korda	2 korda aastas	Kord aastas
Kõhuõõne kompuutertomograafia	2 korda	2 korda	Näitude kohaselt	Näitude kohaselt
Kõhuõõne ultraheliuuring*	2 korda	2 korda	Näitude kohaselt	Näitude kohaselt

*- Võimalik, et kõhuõõne kompuutertomograafia asemel.

Prognoos

Munandivähi prognoos on varieeruv, kuna see sõltub kasvaja histoloogilisest struktuurist ja ulatusest. 5-aastane elulemus on üle 95% patsientidel, kellel on munandis lokaliseerunud seminoom või mitte-seminoom või kellel on mitte-seminoom ja retroperitoneaalses ruumis väikesed metastaasid. 5-aastane elulemus patsientidel, kellel on ulatuslikud retroperitoneaalsed metastaasid koos kopsu- või muude vistseraalsete metastaasidega, ulatub 48%-st (mõnede mitte-seminoomide puhul) kuni enam kui 80%-ni, olenevalt metastaaside pindalast, mahust ja histoloogilisest struktuurist. Isegi kaugelearenenud haigusega patsiente saab aga ravi otsides ravida.

Ravimeetodite prognoosimiseks ja standardiseerimiseks on haiguse leviku astme järgi mitu klassifikatsiooni (Euroopa Põievähi Uurimis- ja Raviorganisatsioon jne).

1995. aastal pakuti välja uus rahvusvahelise sugurakkude kasvajate grupi klassifikatsioon, mis jagab dissemineerunud munandi sugurakkude kasvajad prognostilisteks rühmadeks, mida tunnevad ära enamik suuremaid dissemineerunud munandi kasvajaid ravivaid keskusi. IGCCCG klassifikatsioonis kasutatakse munandi sugurakkude kasvajate prognostilise tegurina kasvaja markerite kontsentratsiooni vereseerumis.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]