Kardina väändumine

Kudede väändumine on spermaatilise nööri patoloogiline keerdumine, mis on tingitud mezorchiumi (munandite ja selle lisandi vahele) pöörlemisest, mis viib munandkoe kahjustumiseni või nekroosini.

Epidemioloogia

Uroloogiliste kliinikute puhul esineb munandite väändumine sagedusega 1 500 patsiendist.

Esimesel kümnel eluaastal täheldatakse munandite väänamist 20% juhtudest ja 10 aasta pärast ja enne puberteeti - 50%. Seega on laste ägeda munandite haiguste etiopatogeneesi peamiseks kohaks mehaanilised tegurid, nagu munandite väändumine.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Põhjused munandite väändumine

Kapslite väändumine võib olla munandikeste vigastused ja verevalumid, äkilised liikumised, kõhupiirkonna pinged, mis viib munandit tõstvate lihaste refleksini. Küünte normaalse kinnijäämise puudumine munandikapi põhjas - anomaalia, mis tekib apelsini kinnitumise ajal munandisse - viib vastastikuse fikseerimise rikkumiseni, mis tähendab nende kahe üksuse eraldamist. Kapsli keerdumisest tingitud väärarengute korral, mis on seotud tema rottide sattumisega kapslisse (cryptorchism).

[7], [8], [9]

Pathogenesis

Munand pöörleb ümber vertikaaltelje. Kui munandite pööramine koos spermatosiooniga ületab 180 °, häirib vereringet munandit, tekib arvukalt hemorraagiaid, tekib spermaatilise nööri veenitromboos, munandite enda membraani õõnsuses esineb seroos-hemorraagiline transudaat; munandikotti nahk muutub nõrgaks.

Ekstravaginaalne või suprashell, munandite väändumine toimub koos selle membraanidega. Kõhukelme seoses kõhukelme vaginaalse protsessiga paikneb mesoperitoneaalselt ja selle fikseerimine ei ole katki. Olulist rolli selle munandite väänamise vormi väljatöötamisel ei esine selle arengupuudus, vaid spermatossi ja ümbritsevate kudede morfoloogiline ebaküpsus - lihase hüpertoonsus, mis tõstab munandit, nende membraanide adhesioonide hõõrdumine, lühike laia kubeme kanal, millel on peaaegu sirge suund.

Intravaginaalne või intratekaalne munandite väändumine (intravaginaalne vorm) esineb oma vaginaalse membraani õõnsuses. Seda täheldatakse üle 3-aastastel lastel, eriti vanuses 10-16 aastat. Kolde väändumine toimub järgmiselt. Selle lihase kokkutõmbumisega, mis tõstab munandit, tõmbab see koos ümbritsevate koorikutega üles ja teeb pöörleva liikumise. Membraanide liimide jäikus ja tihedus, samuti kubeme kanal, mis katab tihedalt spermatossi, mis on toru kujul (vanematel lastel), ei lase munandil teha telje ümber täielikku pöörlemist, nii et mingil hetkel peatub pöörlemine.

Pikkakese ja selle tulemusena on kõhukelme, millel on suur liikuvus kõhukelme vaginaalses süvendis, jätkuvalt pöörlema. Siis lõõgastuvad lihaskiud. Kapsliõõnde ülaosale tõstetud munand kinnitatakse ja hoitakse kumerates osades horisontaalasendis. Liigese edasise kokkutõmbumisega, mis tõstab munandit, jätkub inversioon. Mida pikem on mesentery ja mida suurem on lihase kokkutõmbumisjõud, mis tõstavad munandit, ja mida suurem on munandite mass, seda tugevam on väände aste.

Autorid selgitavad intranaginaalsete keerdude esinemissageduse suurenemist eelsubade ja puberteedi perioodide ajal, kuna selles vanuses on munandite mass ebaproportsionaalne. See näitab, et munandite intravaginaalse väände mehhanism koos teiste teguritega mängib teatud rolli reproduktiivseadme tasakaalustamatuses.

[10], [11], [12]

Sümptomid munandite väändumine

Närvisümptomite väändumine on äge. Neid avaldavad teravad valud munandites, küünarnuki vastavas pooles, kiirgades kubeme piirkonda; mõnikord kaasneb iiveldus, oksendamine ja kollaptoidne seisund.

Testikulaarsete sümptomite sümptomid sõltuvad haiguse kestusest ja lapse vanusest. Vastsündinutel leitakse munandite väändumine kõige sagedamini esmase füüsilise läbivaatuse ajal kui valutut suurenemist pooles munandit. Sageli on täheldatud munandikumi naha hüpereemiat või blanšeerimist, samuti hüdrokleeli. Imikud on rahutud, karjuvad, keelduvad rinnast. Vanemad lapsed kurdavad munandite väändumise sümptomeid nagu  valu kõhupiirkonnas  ja kubeme piirkonnas. Väliskujulise küünarliigese või munandikapi ülemise kolmandiku juures tundub valulik kasvaja-sarnane vorm. Tulevikus tõstetakse väänatud munandit ja kui püüad seda veelgi kõrgemale tõsta, suureneb valu (Preni sümptom).

[13], [14]

Kapslite väändumise ja hüdraulika komplikatsioonid

Kapslite organite ägedate haiguste ennetamise, õigeaegse diagnoosimise ja ravi probleem on väga oluline. Esiteks on 77–87,3% juhtudest 20–40-aastased tööealised inimesed; teiseks, 40–80% patsientidest, kellel on esinenud kroonilise munasarjade organite ägedaid haigusi, ilmneb spermatogeense epiteeli atroofia ja selle tulemusena  viljatus. Kapslite väändumise konservatiivne ravi lõpeb munandite atroofiaga ja hiljem toimib kas munandite või epideümmi eemaldamisega või selle atroofiaga.

Munandite atroofia põhjused   pärast epilepsiat:

• etioloogilise teguri otsene kahjulik toime parenhüümile;
• vereproovi barjääri rikkumine autoimmuunse agressiooni arenguga;
• isheemilise nekroosi tekkimine.

Kliinilised ja morfoloogilised uuringud on näidanud, et kroonilise kapsli elundite igasuguse ägeda haiguse korral toimub paljudes aspektides identsed protsessid. Ilmneb iseloomulik kliiniline pilt ja neurodüstroofilised koed muutuvad. Kapslite akuutsed haigused põhjustavad peamiselt identsed spermatogeneesi rikkumised, mida väljendatakse prospermias, ejakulatsiooni mikroelementide koostise rikkumist, tuuma ja spermatosoidide ala vähendamist, vähendades neis sisalduvat DNA sisaldust.

Isheemiline nekroos on sel juhul parenhüümi, selle albumiini ödeemi tulemus. Kõik see õigustab viimastel aastatel krampide elundite ägedate haiguste varajast kirurgilist ravi, kuna see võimaldab teil kiiresti isheemia kõrvaldada, avastada haigust õigeaegselt, säilitades seeläbi munandite funktsionaalse võime. Varajane kirurgiline ravi on näidustatud tugeva valu, munandite reaktiivse dropsia tekkimise, mädane põletiku ja munandikeste organite kahtluse korral, munandite, hüdatidiitide ja selle lisandite keerdumise korral.

[15], [16], [17], [18], [19]

Vormid

On kaks munandite väände vormi.

• Alla 1-aastastel lastel täheldatakse ekstravaginaalset munandite väändumist (ülalpool kõhukelmestiku vaginaalse protsessi infolehe parietaalset kinnitumist);
• Intravaginaalne munandite väändumine - esineb lastel sagedamini kui täiskasvanutel.

[20], [21]

Diagnostika munandite väändumine

On vaja hoolikalt koguda haiguse ajalugu. Tuleb märkida selliseid tegureid nagu hiljutine krambivalu trauma, düsuuria, hematuuria, väljaheitmine kusitist, seksuaalne aktiivsus ja kliiniliste ilmingute algusest möödunud aeg.

[22], [23], [24], [25]

Kapslite väändumise kliiniline diagnoos

On vaja uurida kõhuõõne, suguelundeid ja teha  rektaalne uuring. Eritähelepanu tuleks pöörata kusiti väljavoolu olemasolu või puudumisele, kahjustatud munandite asendile ja selle teljele, hüdrokliidi esinemisele või puudumisele teisel poolel, kõvastumise või liigse koe esinemisele munandites või selle lisandis, kapsli värvi muutumises.

Kapslid on tavaliselt munanditüübi ülemises servas, mida seostatakse spermatossi juhtme lühenemisega. Kapsli paisumine on veidi valulik. Mõnikord, kui väändumine paikneb munandite ees. Torsionist tingitud seemnekaabli paksenemine. Järgnevalt täheldatakse turse ja munandikeste hüpereemiat. Lümfisõlme nõrgenemise tõttu on olemas sekundaarne hüdreleel.

[26],

Munandite väände laboratoorsed diagnoosid

Infektsiooni välistamiseks on vaja teha uriinianalüüs

[27], [28], [29]

Testikulaarne diagnoos munandite väändumise kohta

Kui  Doppler ultraheli  arhitektuurilise munand ja munandimanusekoed on selgelt näha, et kogenud raviarst saavad tunnistuse olemasolu või puudumine verevoolu munand.

Echographically iseloomustab munandite väänamist parenhüümse kujutise ebastabiilsus hüper- ja hüpogeensete piirkondade ebaregulaarse vaheldumise, munandikeste integuinaalsete kudede paksenemise, hüper-echogeensete lisandite ja väikese hulga hüdrokliidi paksenemise tõttu. Varases staadiumis ei pruugi echograafia abil hallskaala režiimi muutusi tuvastada või need ei ole spetsiifilised (kaja tiheduse muutus). Hiljem registreeritakse struktuurimuutus (südameatakk ja verejooks). Võrdlevad uuringud on näidanud, et muutumatu kaja tihedusega operatsioon näib olevat elujõuline, ja hüpoekogeensed või heterogeensed echogeensusega munandid ei ole elujõulised.

Kõik teised echograafilised tunnused (suuruse, verevarustuse ja munandikere paksuse, reaktiivse hüdreliidi olemasolu) on prognostilised. On vaja kasutada koe (energia) Doppleri kaardistamist. Uuring tuleks läbi viia sümmeetriliselt, et teha kindlaks minimaalsed muutused, näiteks mittetäieliku väändumise või spontaanse resolutsiooniga. Mõjutatud elundis on verevool ammendunud ja seda isegi ei avastata (põletiku korral suureneb verevool). Väändumise spontaanne kõrvaldamine viib verevoolu reaktiivse suurenemiseni, mis on selgelt nähtav võrreldes varasemate uuringutega.

Membraanide sisu kindlakstegemiseks (veri, eksudaat) teostatakse diaphanoscopy ja diagnostiline punktsioon.

[30]

Diferentseeritud diagnoos

Munandite väände diferentsiaaldiagnoosi teostatakse  oriidi  (munandite põletik), raskendades nakkuslikku parotitit ja allergilist angioödeemi. Viimases suurendatakse reeglina kogu kapslit, vedelik läbib kõik selle kihid, moodustades lahjendatud naha alla mullid.

[31], [32], [33], [34], [35], [36], [37],

Ravi munandite väändumine

Testikulaarse väändumise mittemeditsiiniline ravi

2-3% -l patsientidest võib torsiooni haiguse esimestel tundidel kõrvaldada. Teostades käsitsi väljalülitamist välitingimustes.

[38], [39]

Väline manuaalne munandite detekteerimine

Patsient pannakse seljapeale, et see toimiks vastupidises suunas munandite ümberpööramisega. Tuleb meeles pidada, et paremat munandit pööratakse päripäeva, vasakule vastu. Sobiv juhend munandite lahtilõikamise suunda valides on munandikeste keskjoone õmblus. Kapseldatud koega munand on haaratud ja pööratud 180 ° suunas, mis on vastupidine küünarnuki naha keskjoone õmblusele. Samal ajal tekitatakse kerge haardumine munandist. Pärast seda alandatakse ja manipuleerimist korratakse mitu korda.

Eduka äravõtmise korral kaovad munandivalu või vähenevad märgatavalt. See muutub mobiilsemaks, võtab endale tavapärase positsiooni munandit. Kui konservatiivne detoria on 1-2 minuti jooksul ebaefektiivne, siis manipuleerimine peatatakse ja patsient töötab. Mida varem seda tehakse ja mida vanem on laps, seda parem on operatsiooni tulemus.

[40], [41], [42], [43], [44]

Munandite väände kirurgiline ravi

Kui ultraheli ei ole võimalik teostada või selle kasutamise tulemused on ebakindlad, on näidatud kirurgiline sekkumine.

Kõhukapsasündroomi korral on vajalik kiireloomuline operatsioon, sest munand on isheemia suhtes väga tundlik ja võib kiiresti surra (6 tunni pärast ilmnevad pöördumatud muutused).

Juurdepääsu valik sõltub pöörde kujust ja lapse vanusest. Vastsündinutel ja imikutel kasutatakse inguinaalset juurdepääsu, sest neil on ekstravaginaalne väändevorm. Vanematel lastel ja täiskasvanutel domineerib intravaginaalne vorm, mistõttu ligipääs munandikeste kaudu on mugavam.

[45], [46], [47]

Tehnikad munandite väändumiseks

Kõigil juhtudel on munand eksponeeritud albugineale, mis võimaldab laia resektsiooni ja määratakse inversiooni kuju. Munand dislocated haavasse, tekitab detortion ja hindab selle elujõulisust. Mikrotsirkulatsiooni parandamiseks ja munandite säilimise kindlakstegemiseks on soovitatav süstida spermatossijuhi piirkonda 10-20 ml 0,25-0,5% prokaiini (novokaiini) lahust naatriumhepariiniga. Kui vereringe ei parane 15 minuti jooksul pärast seda, näidatakse orhidektoomia. Vereringe parandamiseks kasutatakse 20–30 minuti jooksul isotoonilise naatriumkloriidi lahusega kuumpressimist. Kui vereringe taastub, omandab munand normaalse värvi.

Munand eemaldatakse ainult täieliku nekroosiga. Kui on raske lahendada kahjustatud munandite elujõulisuse küsimust. Ya.B. Yudin. A.F. Sakhovski soovitab operatsioonilauas kasutada läbilaskvuse munanditest. Kapsli translokatsioon näitab selle elujõulisust. Läbipaistvuse sümptomi puudumisel soovitavad autorid teha munandite munandite sisselõiget alumise pooluse juures; selle membraani veresoonte veritsus näitab keha elujõulisust.

Necrotized munand, vaatamata meetmetele, et parandada selle vaskularisatsiooni, ei muuda värvi. Põgenemispaigast allapoole jäävate anumate pulseerimine puudub, tunica albug'i veresooned ei veritseda. Säilitud munand õmmeldakse kahe või kolme õmblusega kapslite vaheseina külge apelsini alumise sideme abil, pingutamata sisejuhe elemente.

Haavale sisestatakse drenaažtoru, nagu ägeda epilensise korral ja püsiv niisutamine antibiootikumidega 2-3 päeva, sõltuvalt hävitavate muutuste tõsidusest ja põletikulisest protsessist.

Kroostoritsiidiga munandite väändumise korral pärast ebaõnnestumist viiakse läbi eespool nimetatud meetmed. Atrofeerunud munand eemaldatakse, eluvõimeline munand väheneb munandiks ja fikseeritakse.

Edasine juhtimine

Postoperatiivsel perioodil määratakse patsientidele sensibiliseerijad, füsioteraapia, ravimid, mis normaliseerivad kahjustatud elundi mikrotsirkulatsiooni (igapäevane Novocaini blokaad spermatosoidis, naatrium hepariini intramuskulaarne manustamine, reopolyglutsiin jne). Vereanalüüsi barjääri läbilaskvuse vähendamiseks operatsioonijärgsel perioodil määratakse patsientidele atsetüülsalitsüülhape (0,3–1,5 g päevas) 6–7 päeva.

Vajadusel võib järgnevas praktikas kasutada vastupidist külge ennetavat orhideopiirkonda, et ennetada munandite väänamist tulevikus.

On tõestatud, et kuigi surnud munand säilib haiguse pikaajalisel perioodil, ilmuvad patsiendi kehas spermatosoidid, küünarliigese venitus ulatub kontrateriaalse munandisse, mis viib lõpuks viljatuseni.

[48], [49], [50]