Avatud luumurd

Kui luumurru kohale on tekkinud avatud haav, st selle anatoomilise terviklikkuse rikkumine, siis on see avatud luumurd, mis nagu suletud luumurd liigitatakse vigastuseks: vastavalt RHK-10 klassile XIX, kood - S00-S99.

Haava suurus varieerub väikesest nahatorkest kuni kõigi nahakihtide ulatusliku rebenemiseni ja kahjustatud pehmete kudede laienemiseni, sageli koos nende eraldumise ja luufragmentide paljastumisega, mis tulevad lahtise haava õõnsusse.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Põhjused avatud luumurd

Avatud murru põhjused on tugev väline traumaatiline (deformeeriv) mõju jääkenergiale löögi, kukkumise, kokkupõrke, kiirendatud kokkusurumise jms ajal. Enamik konkreetseid olukordi, kus kõik need mõjud avalduvad, on kõigile teada ja neid ei ole vaja loetleda: see on üsna pikk nimekiri, mis hõlmab kõiki õnnetusi.

Sõltumata sellest, kuidas see juhtum aset leidis, on skeleti luumurru patogenees seotud asjaoluga, et konkreetsele skeleti struktuurile murru hetkel mõjuv välise toime jõud (eripinna energia) ületab oluliselt luu biomehaanilise tugevuse piiri - selle võimet taluda löögienergiat (mida luukude neelab nagu iga teine materjal). Luu biomehaaniline vastupidavus on oma olemuselt viskoelastne ja muutub lisaks sõltuvalt jõudude rakendamise kiirusest: suure mehaanilise toime kiiruse korral säilitab luukude rohkem energiat, mis viib nende kihilise-kristallilise struktuuri hävimiseni.

Luumurdude põhjuseid võib näha ka selles, et luu struktuur on heterogeenne nii põiki- kui ka pikisuunas, mistõttu luul on erinevate telgede koormusel erinevad mehaanilised omadused. Ja enamik luumurde on tingitud samaaegsest löögist luule mitmes suunas.

Seega viib venitamine põikisuunalise murruni, millel on dünaamiline kokkusurumine pikisuunas - kaldus (diagonaalne) murruni. Näiteks reieluu lahtine murd tekib reeglina painutusdeformatsiooniga, kui üksteise suhtes mõjuvad kokkusurumis- ja tõmbejõud ühinevad. Kuna luud on aga asümmeetrilised, ei saa surve- ja tõmbepingeid tasakaalustada ning luu murdub.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Sümptomid avatud luumurd

Esimesed mis tahes asukoha avatud murru tunnused on terav, tugev valu (kuni valušoki tekkeni), murtud jäseme deformatsioon ja veresoonte kahjustusest tingitud verejooks.

Mis tahes asukohaga lahtise luumurru kiiresti ilmnevate sümptomite hulka kuuluvad turse teke (ka lähedal asuv liiges paisub) ja hematoomid luumurru kohas.

Alajäsemete (reie, sääre, pahkluu) lahtise murru või vaagna lahtise murru korral jääb inimene liikumatuks ning tunneb jäseme tuimust (närvikahjustuse tõttu) ja üldist nõrkust. Nahk muutub kahvatuks, algavad külmavärinad. Traumatoloogide sõnul on jäsemete toruluude lahtise murru iseloomulikuks tunnuseks luufragmentide liikuvus ja murdekoha palpeerimisel kostuv krõmpsuv heli.

Lahtise koljuluumurruga kaasneb tserebrospinaalvedeliku leke subarahnoidaalruumist (läbi kõrvade ja nina), teadvusekaotus ja verejooks luudega külgnevate kõvakesta venoossetest kogujatest. Kui oimuluu on murdunud, tekib kõrvast verejooks ja kuulmine lakkab. Kõrvadest ja ninast verejooks, samuti liquorrhea (tserebrospinaalvedeliku eritis ninast) esineb kolju kukla-, sõela- ja kiiluluu lahtiste murdude korral.

Alalõualuu lahtise murru iseloomulikud sümptomid: suu sulgemise võimetus, veri või hematoom suuõõnes, verine sülg, alumised hambad võivad olla katki. Vaata ka - Alalõualuu murd

Kui tekib nina avatud luumurd, siis intensiivse valu sündroomi taustal täheldatakse ninaverejooksu (võimalik, et limaerituse eritumine ninakäikudest), hematoomid ninasilla ja kiilukujulise siinuse piirkonnas, ninakäikude limaskesta turse koos ninahingamisvõime kaotusega.

Vormid

Kaplan-Markova avatud luumurdude klassifikatsioon määrab koekahjustuse astme torukujuliste luude terviklikkuse rikkumise korral, määrates kategooriad (A, B ja C) alamkategooriatega (I, II, III, IV):

A-kategooria – kerge lokaalne vigastus: IA (haava suurus alla 1,5 cm), IIA (haava suurus 2–9 cm), IIIA (haava suurus üle 10 cm);

B-kategooria – pehmete kudede keskmise raskusastmega põrutuslikud rebitud haavad: IB (haava suurus kuni 1,5 cm), IIB (haava suurus 2–9 cm), IIIB (üle 10 cm);

B-kategooria – rasked pehmete kudede muljutud ja purustatud vigastused: IB (kuni 1,5 cm läbimõõduga haavaga), IIB (2–9 cm), IIIB (üle 10 cm).

Kategooriad AIV, BIV ja BIV on lahtised luumurrud, millega kaasneb luude killustumine, suurte pehmete kudede alade hävimine ja suurte veresoonte kahjustus.

Gustilo-Andersoni avatud luumurdude klassifikatsioon määrab ka jäsememurru raskusastme, lähtudes haava suurusest, selle saastumise tasemest ning pehmete kudede kahjustuse astmest ja saastumise tasemest:

• I tüüp – lihtne põiki- või kaldluumurd, haava läbimõõt <1 cm, praktiliselt puhas, pehmete kudede kahjustus on minimaalne (muljumist ei toimu);
• II tüüp – haava suurus 1–10 cm, mõõdukalt saastunud rebitud haav ilma pehmete kudede olulise purustamiseta;
• III tüüp – lahtised segmentaalsed murrud ulatusliku rebitud haavaga >10 cm, pehmete kudede kahjustus ja haava saastumise aste on märkimisväärsed, kahjustatud on ka veresooned;
  • IIIA tüüp – saastunud haavaga luumurrud, pehmete kudede ulatuslik purustamine ja mõõdukas luuümbrise paljastumine;
  • IIIB tüüp – tugevalt saastunud haavaga luumurrud, pehmete kudede ulatuslik purustamine ja luuümbrise märkimisväärne paljastumine; jäseme säilitamiseks on vajalik veresoonte taastamine.

Olenemata haava suurusest hõlmab see lahtiste murdude klassifikatsioon automaatselt III tüüpi lahtist segmentaalset murdu nihkega, lahtist murru laskehaava tagajärjel, jäsemete murrud liiklusõnnetustes ja põllumajandustöödel mullaga saastunud vigastused. See hõlmab ka traumaatilisi amputatsioone ja lahtisi luumurde, mis tekkisid 8 tundi enne arstiabi otsimist.

Tuleb meeles pidada, et naha ja pehmete kudede defekti tekkimine sama traumaatilise löögi tagajärjel, mis viis luumurruni, on kliinilises traumatoloogias defineeritud kui primaarne lahtine luumurd. Ja kui luufragmendid kahjustavad nahka ja pehmeid kudesid, nimetatakse lahtist luumurdu tavaliselt sekundaarseks ning sellistel juhtudel on perforatsioonihaav väike (kuigi see ei välista selle nakatumist).

Lahtise murru lokaliseerimine

Lihasluukonna trauma – jäsemete lahtine luumurd – võib mõjutada alajäsemete pind-, sääre- ja reieluu toruluid; ülajäsemete õlavarre-, küünar- või kodarluud.

Reieluu lahtine murd - reieluu proksimaalne ots, reieluu keha (diafüüs); suprakondülaarsed ja suprakondülaarsed murrud; pahkluu (pahkluuliigese luud) lahtine murd.

Õlavarreluu lahtine murd on õlavarreluu diameetri murd või õlavarreluu suprakondülaarne murd.

Lahtine küünarluumurd on küünarluu ehk küünarluu otsa (luu otsa) vigastus; võib esineda ka kodarluu lahtine murd. Raskete vigastuste korral murduvad aga korraga nii küünar- kui ka kodarluu.

Rangluu lahtine murd on väga haruldane ja enamasti – külili või väljasirutatud kätele kukkumise tõttu – murdub rangluu diafüüsi keskmises kolmandikus.

Avatud vaagnamurd diagnoositakse vaagnarõnga luude - häbeme-, niude-, istmiku- ja ristluu - murdude korral, kui fragmendid perforeerivad nahka.

Lahtine koljuluumurd on koljuvõlvi (neurokraniumi) luude murd; kõige sagedamini esinevad lahtised luumurrud (luufragmendi sissepressimisega) õhemates oimus- ja parietaalluus, sõelaluu ja koljupõhja lähedal asuva kuklaluu ava piirkonnas. Kolju näoluude kõige levinumad lahtised luumurrud on lõualuu, silmakoopa ja nina lahtine luumurd.

[ 9 ], [ 10 ]

Tüsistused ja tagajärjed

Milline on lahtise luumurru oht? Peamine oht on see, et sellise vigastusega kaasnevad verejooksud ja sisemised hemorraagiad, mis põhjustavad märkimisväärset verekaotust. Samuti tekib selliste keeruliste luumurdude korral traumaatiline valušokk ja haava tungib infektsioon. Infektsioon on omakorda täis pehmete kudede nekroosi ning gaasgangreeni ja sepsise teket.

Avatud luumurru mis tahes lokaliseerimise korral võivad esineda teatud tagajärjed ja tüsistused.

Esiteks hõlmavad tüsistused luufragmentide nihkumist, mida diagnoosimisel defineeritakse kui lahtist luumurdu koos nihkega. Nihkumine luu füsioloogilise asendi suhtes võib olla pikisuunaline, külgmine, nurga all, luufragmentide pöörlemisega ja ka kombineeritud. Fragmentide nihkumise tagajärjel tekib lihaste, kõõluste, veresoonte ja närvikiudude kahjustus või rebenemine. Lisaks võib esineda avulsioon - murdunud luu fragmendi (killu) irdumine luukoe põhimassist.

Avatud luumurdude üldiste negatiivsete tagajärgede hulgas märgivad eksperdid kopsude või aju veresoonte valendiku sulgemist vere sattunud torukujuliste luude luuüdist pärit rasvaosakestega (rasvaemboolia), mis viib surmani.

Kolju luude avatud luumurdudega kaasnevad intratserebraalne hematoom ja ajuverejooks.

Perifeersete närvide kahjustuse tagajärjel tekivad erineva raskusastmega neuroloogilised tüsistused. Näiteks foramen magnum'i piirkonna murru korral on häiritud vaguse, keelealuse ja keele-neelu närvi juhtivus, mis põhjustab kõne-, neelamis- ja hingamishäireid.

Reieluu lahtise murru korral reielnärvi rebenemise tõttu on jala sirutamine blokeeritud ning pärast sääreluu lahtist murdu on kõndimisel sageli võimatu jalga sirutada ja kannale toetuda. Ja kodarluu lahtine murd võib põhjustada kodarnärvi talitlushäireid ning seejärel tekivad probleemid käe ja sõrmede sirutamisega.

Lahtise pahkluumurru tüsistusteks võivad olla pahkluu traumajärgne deformeeriv osteoartriit, valeliigese teke luukoe kokkukasvamistsoonis ja jala harjumuspärase nihestuse teke. Lahtise küünarvarremurru tagajärjel võib raadiusluu kokkukasvamine küünarluuga toimuda.

Avatud vaagnamurd võib põhjustada hematoomide teket retroperitoneaalses ruumis ja põhjustada ka tüsistusi, nagu põie, kusiti või pärasoole rebend; istmikuluu kühmu murd võib põhjustada murrupoolsel küljel oleva jala lühenemist ja selle liikuvuse olulist piiramist puusaliigeses.

Nina lahtise murru tüüpilised tagajärjed ja tüsistused nagu kaldus nina või nina vaheseina, hingamisraskused ja kolmiknärvi põletik. Lahtine murd, millega kaasneb alalõualuu luu nihkumine, võib häirida hambakaarte sulgumist ja deformeerida hammustust.

Lisaks on kõigi lahtiste luumurdude, eriti nihke ja avulsiooniga luumurdude puhul oht luukoe põletiku ja nekroosi tekkeks – traumajärgne osteomüeliit.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diagnostika avatud luumurd

Traumatoloogide ja kirurgide jaoks on sellised vigastused ilmsed. Ja lahtise luumurru diagnoosimine, mis algab läbivaatusega, kui kannatanu saabub erakorralise meditsiini osakonda või traumaosakonda, ei tekita mingeid raskusi.

Kuid ainult instrumentaalne diagnostika võimaldab täpselt kindlaks määrata luude ja pehmete kudede kahjustuse ulatust, samuti tuvastada nihete ja fragmentide olemasolu - patsiendi uurimine röntgenpildi abil (pilt tuleb teha kahes projektsioonis), kompuutertomograafia ja kolju luumurdude korral - MRI.

Vaata - Traumaatilise ajukahjustuse diagnoosimine

[ 15 ], [ 16 ]

Ravi avatud luumurd

Avatud luumurru korral vigastuskohas antav esmaabi koosneb järgmisest:

• verejooksu peatamine on vajalik: tugeva arteriaalse verejooksu korral - žguti paigaldamisega luumurrukoha ja haava kohale (näidates selle paigaldamise aja), väiksema verejooksu korral - haavapiirkonnale survesidemega;
• luumurru kohal olev haav tuleks katta steriilse sidemega, kuid haavas endas ei tohiks midagi puutuda;
• Andke kannatanule valuvaigistit.

Lahtise luumurru esmaabi osutatakse kuni kiirabibrigaadi saabumiseni. Selle aja jooksul ei ole soovitatav puusa-, vaagna- või koljuluu lahtise luumurruga kannatanut teise kohta liigutada ega ümber paigutada, et luukillud ei kahjustaks pehmete kudede suuremaid alasid.

Luufragmentide nihkumise vältimiseks on avatud luumurdude korral vajalik nõuetekohane transpordiimmobilisatsioon. Näiteks raadiuse murru korral rakendatakse lahast, mis hoiab liikumatus asendis mitte ainult käsivarre luid, vaid ka liigeseid - küünarnukki ja randmet. Ja sääreluumurru korral tuleks põlve- ja pahkluuliigesed immobiliseerida improviseeritud materjalidest valmistatud lahasega.

Kui kannatanul on vaagnaluude lahtine luumurd, tuleb ta asetada nii, et kehaosa vöökohast kõrgemal oleks veidi üles tõstetud ja põlvede alla (nii et need oleksid poolkõverdatud) on vaja väikest kõrgendust, mille saab teha kokkurullitud rõivaesemest.

Alalõualuu avatud murru korral tagatakse transpordi immobiliseerimine lõualuu pea kohale sidumisega ja kannatanu transporditakse lamavas asendis.

Arvestades vigastuse keerukust, viiakse avatud luumurdude ravi läbi terviklikul viisil.

Haavaravi on vajalik – vaata lähemalt – Lahtiste haavade ravi, valuvaigisti, põletikuvastane ravi, repositsioneerimine – luufragmentide anatoomiliselt täpne ühendamine (sobitamine) – ja nende fikseerimine igal juhul kõige sobivamal viisil.

See võib olla kips- või plastlahas - kui jäsemetes on lahtine luumurd ilma nihketa. Kuid nihke ja luufragmentide olemasolul (eriti reieluu või sääreluu lahtise murru korral) kasutavad nad koormuse all skeleti veojõudu (veojõudu), mis tagab nende stabiilse asendi ja soodustab seeläbi luumurru normaalset paranemist.

Enamasti on haava nõuetekohaseks raviks ja murtud luude võimalikult täpseks joondamiseks vajalik kirurgiline ravi. Pärast anatoomilist repositsioneerimist on vajalik fikseerimine, milleks traumakirurgidel on arsenalis spetsiaalsed tihvtid, klambrid, klambrid ja plaadid. Kuulsaim luufragmentide väliseks fikseerimiseks kasutatav seade on Ilizarovi seade. Kuigi KDO – kompressioon-distraktsiooni osteosünteesi (st fragmentide kirurgiline repositsioneerimine kinnitusstruktuuridega) – teerajaja on Hollandis töötanud Belgia kirurg Albin Lambotte, kes juba 20. sajandi alguses kasutas esimest enda väljatöötatud metallist kompressioon-distraktsiooni seadet – lihtsat ühepoolset välist fiksaatorit murtud luu jaoks.

Pärast luu paranemist eemaldatakse kinnitusstruktuurid ja õmmeldakse pehmed koed. Lahtiste luumurdude kirurgiline ravi hõlmab ka perifeersete närvide kahjustuste kõrvaldamist, mida saab läbi viia hiljem - kolme kuu jooksul pärast vigastust (pärast teatud düsfunktsioonide tuvastamist). Selliseid operatsioone teostavad neurokirurgid.

Avatud luumurdude ravimite ravi

Avatud luumurdude ravi viiakse läbi antibakteriaalsete, valuvaigistite, dekongestantide, immunostimuleerivate ja neuroprotektiivsete ainete abil.

Antibiootikumide – amoksiklav, tsefasoliin, tseftriaksoon, metronidasool (Flagyl) jne – abil ennetavad või vähendavad arstid oluliselt põletikulisi tüsistusi. Amoksiklav manustatakse intravenoosselt annuses 1,2 g (alla 12-aastastele lastele 0,03 g kehakaalu kilogrammi kohta) mitte rohkem kui 8-tunnise intervalliga. Tsefasoliini ühekordne annus on 0,5–1 g (täiskasvanutele), manustatuna samamoodi. Kõigi nimetatud ravimite antibiootikumide kõrvaltoimete hulka kuuluvad iiveldus, kõhulahtisus ja enterokoliit; urtikaaria; vere muutused (aneemia ja leukopeenia); maksaensüümide ja lämmastiku taseme tõus uriinis.

Valu leevendamiseks kasutatakse süstimise või suukaudselt mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid (MSPVA-sid): indometatsiini, ketoprofeeni, ibuprofeeni jne. Seega võib indometatsiini manustada intramuskulaarselt kahe nädala jooksul - üks või kaks korda päevas (60 mg) ja seejärel saab üle minna tablettide võtmisele - 25 mg kaks korda päevas, alati pärast sööki. MSPVA-de kõrvaltoimete hulka kuuluvad peavalu, seedetrakti ilmingud koos valuga maos. Seetõttu on need ravimid vastunäidustatud seedetrakti haavandiliste haiguste ja bronhiaalastma anamneesi korral.

Turse vastu kasutatakse kapillaare stabiliseerivaid ravimeid, näiteks metüületüülpüridinooli või L-lüsiinekstsinaati. L-lüsiini manustatakse intravenoosselt üks kord päevas 5-10 ml (kaks korda päevas avatud TBI korral) 3-7 päeva jooksul; laste annus arvutatakse kehakaalu põhjal. Seda ravimit ei kasutata neerupuudulikkuse korral ja samaaegselt tsefalosporiinantibiootikumidega; harvadel juhtudel võivad esineda kõrvaltoimed allergilise reaktsiooni kujul.

Lisaks on avatud luumurdude korral - kudede ainevahetuse ja kahjustatud kudede regenereerimise stimuleerimiseks - soovitatav kasutada immunomoduleerivat ainet Timalin. Selle ravimi intramuskulaarsed süstid (ühekordne annus 5 kuni 20 mg) tehakse üks kord päevas; ravikuur kestab kuni viis päeva.

Kaltsiumglükonaat ja kaltsiumhüdroksüapatiit (Osteogenon) aitavad taastada luukoe ja fikseerida selles kaltsiumi. Pärast luumurde on Osteogenoni soovitatav võtta kaks korda päevas (1-2 tabletti) 2,5-3 kuu jooksul. See ravim on vastunäidustatud neeruprobleemide korral ja alla 18-aastastele patsientidele.

Ravim Gliatilin (Cereton) on neuroprotektor ja seda kasutatakse kahjustatud perifeersete närvide taastamiseks, eriti avatud luumurdude ja muude kraniotserebraalsete vigastuste korral: üks kapsel päevas; rasketel juhtudel kasutatakse ravimit parenteraalselt (intravenoosselt tilgutatuna).

Taastusravi pärast avatud luumurdu

Taastusraviperioodi kestus, mis algab pärast lahase või kompressioon-distraktsiooniaparaadi eemaldamist, samuti edasise seisundi prognoos sõltub avatud murru asukohast ja selle keerukusastmest.

Kaasaegne rehabilitatsioonimeetmete kompleks, mis aitab taastada kahjustatud skeleti struktuuride füsioloogilisi funktsioone, hõlmab mitmesuguseid füsioterapeutilisi protseduure, spetsiaalseid terapeutilisi harjutusi, massaaži, samuti mehanoteraapiat ehk liigeste pikaajalist passiivset arendamist – pidevat passiivset liikumist, CPM-teraapiat.

See meetod, mille kontseptsiooni lõi Kanada ortopeediline kirurg Robert B. Salter 1970. aastatel, on suunatud vigastustejärgsete liigeste arendamisele spetsiaalsete seadmete abil. CPM-seadmed sunnivad liigeseid etteantud määral painduma ilma patsiendi lihasjõu osaluseta. Sellisel juhul suureneb liigese painde aste avatud luumurru järgse taastusravi edenedes ja liikumisulatus laieneb järk-järgult.

Taastusraviarstid soovitavad avatud luumurru järgsel taastumisperioodil õigesti süüa, tarbida piisavalt valku, A-, C-, D- ja B-rühma vitamiine, samuti kaltsiumirikkaid piimatooteid ja fosforit sisaldavaid tooteid (taimeõlid, kaunviljad, kaer, mandlid, pähklid).