Epidermolysis bullosa: põhjused, sümptomid, diagnoos, ravi

Kaasasündinud bulloosne epidermolüüs (sün. pärilik pemfigus) on heterogeenne geneetiliselt määratud haiguste rühm, mille hulgas on nii dominantselt kui ka retsessiivselt päritavaid vorme. Seega pärandub lihtne bulloosne epidermolüüs autosoom-dominantsel viisil, on tuvastatud mutatsioonid keratiinide 5 (12q) ja 14 (17q) ekspressiooni kodeerivates geenides, võimalik on autosoom-retsessiivne ülekandetüüp; Cockayne-Touraine'i düstroofne variant on autosoom-dominantne, mutatsioon VII tüüpi kollageeni geenis, kromosoom 3p21; retsessiivne düstroofne bulloosne epidermolüüs pärandub autosoom-retsessiivsel viisil, mutatsioon VII tüüpi kollageeni geenis, kromosoom 3p; piiripealne bulloosne epidermolüüs pärandub autosoom-retsessiivsel viisil, eeldatakse mutatsiooni ühes kolmest laminiin-5 valgu komponente kodeerivast geenist; kaasasündinud bulloosne epidermolüüs inversa pärandub augosoom-retsessiivsel viisil.

Kõigile haigusvormidele on ühine kliiniliste ilmingute varajane algus (sünnist või esimestel elupäevadel) villide kujul naha vähimagi mehaanilise vigastuse (rõhu ja hõõrdumise) kohas. Sellise kliinilise tunnuse põhjal nagu armide olemasolu või puudumine villide lahjenduskohtades, jaguneb kaasasündinud bulloosne epidermolüüs kahte rühma: lihtne ja düstroofne ehk R. Pearsoni (1962) ettepaneku kohaselt armistunud ja mittearmistunud bulloosne epidermolüüs.

Erinevate haigusrühmade patomorfoloogia on sarnane. Esinevad subepidermaalsed villid, kerge põletikuline reaktsioon dermises. Villide subepidermaalset paiknemist saab tuvastada ainult värsketes (mitu tundi tagasi) elementides või pärast hõõrdumist saadud nahabiopsiates. Vanemates elementides paiknevad villid epidermise taastumise tõttu intraepidermaalselt, mistõttu on histoloogiline diagnoosimine keeruline. Biopsiate uurimine valgusmikroskoobi all normaalse värvumisega annab vaid ligikaudse diagnoosi, mis viitab sellele, et tegemist on bulloosse epidermolüüsiga. Histokeemiliste meetodite kasutamine epidermise basaalmembraani värvimiseks võimaldab meil täpsemalt määrata villi lokaliseerimist - basaalmembraanist kõrgemal või allpool. Kliiniliselt vastab see jaotus lihtsale bulloossele epidermolüüsile, mille puhul villi asukoht on suprabasaalne, ja düstroofsele - selle subbasaalse lokalisatsiooniga. Diagnostilised vead pole aga haruldased isegi histokeemiliste meetodite kasutamisel. Seega vastas LH Buchbinder jt (1986) kirjeldatud 8 lihtsa bulloosse epidermolüüsi juhul histoloogiline pilt düstroofilisele bulloossele epidermolüüsile.

Alles elektronmikroskoopilise uuringu praktikasse juurutamine võimaldas selgitada villide tekkemehhanismi ja asukohta, samuti uurida üksikasjalikumalt haiguse erinevate vormide morfoloogilisi häireid. Elektronmikroskoopia andmete kohaselt jaguneb see haigus kolme rühma: epidermolüütiline, kui villid tekivad basaalepiteelirakkude tasandil; piirvillid, kui villid asuvad basaalmembraani lamina lucidumi tasandil, ja dermolüütiline, kui villid tekivad basaalmembraani lamina densa ja pärisnaha vahele. Võttes arvesse kliinilist pilti ja pärilikkuse tüüpi, eristatakse igas rühmas veel mitu vormi, mis laiendab klassifikatsiooni oluliselt. Kaasasündinud bulloosse epidermolüüsi diagnoosimiseks kasutatavad immunofluorestsentsmeetodid põhinevad basaalmembraani struktuurikomponentide - bulloosse pemfigoidse antigeeni (BPA) ja laminiini - selektiivsel lokaliseerimisel lamina lucidumis, IV tüüpi kollageeni ja KF-1 antigeenide lamina densas, AF-1 ja AF-2 ankurdusfibrillides, LDA-1 antigeeni - basaalmembraani lamina densas ja selle all olevas piirkonnas. Seega, lihtsa bulloosse epidermolüüsi korral otsese immunofluorestsentsreaktsiooni korral, kui lõhustumine toimub basaalmembraani kohal, paiknevad kõik antigeenid villi põhjas, piirvormide korral toimub lõhustumine basaalmembraani lamina lucidumi tsoonis, seega lokaliseerub BPA villi kaanes, laminiin - selle põhjas või kaanes, IV tüüpi kollageen ja LDA-1 - villi põhjas ning bulloosse epidermolüüsi düstroofse vormi korral asuvad kõik antigeenid villi kaanes. Bulloosse epidermolüüsi diagnoosimise biokeemilistest meetoditest kasutatakse praegu ainult kollagenaasi määramist, kuna on kindlaks tehtud, et selle kogus nahas on piiri- ja retsessiivsete düstroofsete vormide korral suurenenud ning lihtsa ja dominantse düstroofse bulloosse epidermolüüsi korral muutumatu.

Bulloosse epidermolüüsi epidermolüütiline (intraepidermaalne) rühm hõlmab kõige levinumat vormi - lihtsat bulloosset epidermolüüsi Koebneri järgi, mis pärandub autosomaalselt dominantselt. Villid nahal tekivad sünnist saati või elu esimestel päevadel kõige traumaatilisemates piirkondades (käed, jalad, põlved, küünarnukid) ja levivad seejärel teistesse piirkondadesse. Need on ühekambrilised ja erineva suurusega. Pärast villide avamist toimub paranemine kiiresti ja ilma armideta. Villid tekivad sageli kõrgenenud välistemperatuuril, seega ägenemine toimub kevadel ja suvel, sageli kaasneb sellega hüperhidroos. Protsessis osalevad sageli ka limaskestad. Paranemist täheldatakse mõnikord puberteedieas. Kirjeldatud on kombinatsiooni palmaar-plantaarse keratodermiaga ja selle arengut pärast villide taandumist.

Elektronmikroskoopiline uuring näitab basaalsete epiteelirakkude tsütolüüsi. Nende tonofilamendid moodustavad mõnel juhul klastreid tükkidena, sagedamini tuuma ümber või hemidesmosoomide lähedal, mis viib vähimagi vigastuse korral raku tsütoskeleti rikke ja tsütolüüsini. Tekkinud mulli katust esindavad hävinud basaalsed epiteelirakud ja alust esindavad nende tsütoplasma jäänused. Samal ajal jäävad hemidesmosoomid, basaalmembraan, ankurdusfibrillid ja selle all olevad kollageenkiud terveks. Tonofilamentide defekt sarnaneb bulloosse kaasasündinud ichthyosiformse erütrodermia omaga, kuid erineb muutunud epiteelirakkude asukoha poolest. Selle bulloosse epidermolüüsi vormi histogeneesi ei ole piisavalt uuritud.

Lihtsa bulloosse epidermolüüsi kõige leebem vorm on Weberi-Cockayne'i sündroom, mis pärandub autosomaalselt dominantsel viisil. Selle vormi korral tekivad villid sünnist saati või varases eas, kuid lokaliseeruvad kätel ja jalgadel ning esinevad peamiselt soojal aastaajal, sageli kombineerituna erinevate ektodermaalsete düsplaasiatega: hammaste osaline puudumine, difuusne alopeetsia, küüneplaatide anomaaliad.

Uurides naha ultrastruktuuri kahjustustes, leidsid E. Haneke ja I. Anton-Lamprecht (1982), et basaalsete epiteelirakkude tsütolüüs toimub ilma tonofilamentide muutusteta. Ketendavad epiteelirakud on suured, sisaldavad keratiini asemel tonofilamentide kimpe ja nende ilmumine on võimalik, et seotud basaalsete epiteelirakkude kahjustusega, mis ei sure, vaid arenevad edasi. Korduvate vigastuste korral läbivad sellised rakud tsütolüüsi.

Eeldatakse, et tsütolüüsi põhjus on geneetiliselt määratud, tsütosooli geeli oleku temperatuurist sõltuv labiilsus, samuti tsütolüütilised ensüümid, kuigi epiteelirakkude lüsosoomidel on normaalne struktuur.

Herpetiformne lihtne bulloosne epidermolüüs Dowling-Meara, pärilik autosomaalselt dominantselt, iseloomustab raske kulg, ilmneb sünnist või esimestel elupäevadel. Kliiniliselt iseloomustab seda herpetiformset tüüpi grupeeritud generaliseerunud villide teke, millel on väljendunud põletikuline reaktsioon. Kollete paranemine toimub keskelt perifeeriasse, pigmentatsioon ja miiliumid jäävad oma kohale. Sageli tekivad küünte, suu ja söögitoru limaskestade kahjustused, hambaanomaaliad, palmaar-plantaarsed keratoosid. Mõnedel patsientidel viib villide korduv teke paindekontraktuurideni.

Dowling-Meara lihtsa bulloosse epidermolüüsi herpetiformise korral naha histoloogilisel uuringul ilmneb nahainfiltraadis ja villi õõnsuses suur hulk eosinofiilseid granulotsüüte, mis muudab selle haiguse sarnaseks herpetiformse dermatiidiga. Diagnostikas on määrava tähtsusega immunomorfoloogilised ja elektronmikroskoopilised uuringud. Selle bulloosse epidermolüüsi vormi elektronmikroskoopilised andmed erinevad vähe juba Koebneri lihtsa bulloosse epidermolüüsi kohta kirjeldatust.

On kirjeldatud lihtse epidermolüüsi bullosa retsessiivse pärandumise juhtumeid. MAM Salih jt (1985) nimetavad retsessiivset lihtse epidermolüüsi bullosat letaalseks selle raske ja sageli surmaga lõppeva kulgu tõttu. Nende kirjeldatud patsientide kliiniline pilt erineb vähe Koebneri lihtse epidermolüüsi bullosa omast. Haigust komplitseerib aneemia; surmav tulemus tekib tõenäoliselt neelu ja söögitoru kahjustatud piirkondadest eraldunud limaskesta lämbumise ja septitseemia tõttu. KM Niemi jt (1988) kirjeldatud juhul tekkisid lööbe kohtadesse atroofilised armid, täheldati anodontiat, anonyhiat ja lihasdüstroofiat. Kõigil lihtse epidermolüüsi bullosa retsessiivse pärandumise juhtudel tuvastati elektronmikroskoopia abil basaalsete epiteelirakkude tsütolüüs.

Lihtsa bulloosse epidermolüüsi rühma kuulub ka Ogne'i bulloosse epidermolüüs, mille puhul lisaks villilistele löövetele esineb mitmeid hemorraagiaid ja onühhogrüüfoosi, ning bulloosse epidermolüüsi laigulise pigmentatsiooniga. Pigmentatsioon esineb sünnist saati, 2-3-aastaselt ilmneb fokaalne palmaar-plantaarne keratooderma ja tüügaskeratoos põlvede nahal, täiskasvanutel taanduvad kõik keratoosi ilmingud, kohtades, kus säilib kerge elastoos ja naha atroofia.

Kaasasündinud bulloosse epidermolüüsi piiripealse rühma aluseks on kõige raskem vorm - Herlitzi surmav generaliseerunud bulloosne epidermolüüs, mis pärandub autosomaalselt retsessiivselt. Laps sünnib arvukate villidega, mis on tekkinud hõõrdumise tagajärjel sünnitusteede läbimisel. Need võivad ilmneda ka lapse esimestel elutundidel. Kahjustuste eelistatud lokaliseerimine on sõrmeotsad, kere, sääred, tuharad, suuõõne limaskest, kus täheldatakse arvukalt erosioone. Sageli on mõjutatud ka sooled. Vesikulaarsed lööbed levivad kiiresti. Avanenud villide kohas erosioonide paranemine toimub aeglaselt, arme ei teki, kuid tekib naha pindmine atroofia. Enamik patsiente sureb esimestel elukuudel. Kõige levinum surmapõhjus on äge sepsis. Ellujäänutel on ulatuslikud naha, suuõõne limaskestade, seedetrakti kahjustused, suuümbruse granulatsioon, küüneplaatide düstroofsed muutused, sealhulgas onühholüüs koos koorikutega kaetud periunguaalsete erosioonidega, mille paranemise järel tekib anonyhia. Märgitakse muutusi hammastes: nende suuruse suurenemine, värvimuutus, varajane kaaries, jäävhammastel puudub sageli email. Letaalne epidermolüüs erineb düstroofilisest bulloosse epidermolüüsist käte kahjustuse poolest ainult terminaalsete falangide piirkonnas, primaarse armi moodustumise puudumise (välja arvatud sekundaarse infektsiooni juhtumid), sünnist saati eksisteerivate haavandiliste kahjustuste, sõrmede kokkukasvamise ja sünehhiate tekke ning miiliate harulduse poolest.

Histoloogiliseks uuringuks tuleb võtta villi serva biopsia, kuid kasutada võib ka värskete villide kooritud epidermist, mis on eriti oluline vastsündinute naha morfoloogilise uuringu läbiviimisel. Sellisel juhul toimub epidermise eraldumine dermisest epidermise basaalmembraani lamina lucidumi tasemel, mis asub basaalepiteelirakkude ja basaalmembraani tiheda plaadi vahel. Selles kohas on kahjustatud ankurdustonofilamendid. Hemidesmosoomid, mille külge nad on kinnitunud, villi tsoonis puuduvad. Teistes piirkondades on täheldatud nende hõredust ja hüpoplaasiat; basaalepiteelirakkude tsütoplasmas olevad kinnituskettad on säilinud ja rakuväliselt paiknevad tihedad kettad puuduvad. Villi kaas on basaalepiteelirakkude muutumatud rakumembraanid ja põhi on epidermise basaalmembraani tihe plaat. Dermises on täheldatud turset ja väiksemaid düstroofilisi muutusi papillaarse kihi kollageenkiududes. Desmosomaalne hüpoplaasia on universaalne struktuuriline defekt, mis tekib mitte ainult villide moodustumise piirkonnas, vaid ka muutumatul nahal, mis võimaldab selle haiguse sünnieelset diagnoosimist.

Piiripealse bulloosse epidermolüüsi rühmas eristatakse ka healoomulist generaliseerunud atroofilist bulloosset epidermolüüsi, lokaliseerunud atroofilist, pöördvõrdelist ja progresseeruvat bulloosset epidermolüüsi, mis erinevad letaalsest tüübist kulgu iseloomu ja lööbe asukoha poolest. Kõigil piiripealse bulloosse epidermolüüsi tüüpidel on histoloogilised muutused ühesugused. Elektronmikroskoopiline uuring näitas, et mitteletaalsete vormide korral on hemidesmosoomide tihedad kettad osaliselt säilinud, hemidesmosoomid on hõredad.

Dermolüütiline rühm hõlmab düstroofse bulloosse epidermolüüsi domineerivaid ja retsessiivseid sorte.

Cockayne-Touraine'i düstroofne epidermolüüs (Bulloosne Cockayne-Touraine) pärandub autosomaalselt dominantsel viisil, villid tekivad sünnist saati või varases lapsepõlves, harva hiljem, lokaliseerudes peamiselt jäsemete ja otsmiku nahal. Villide asukohtades tekivad atroofilised armid ja miiliumid. Patsientidel esinevad suuõõne, söögitoru, neelu, kõri limaskesta kahjustused, peopesade ja jalataldade keratoos, follikulaarne keratoos, hammaste düstroofia, küüned (kuni anokühhiani), juuste hõrenemine, generaliseerunud hüpertrichoos. See erineb retsessiivsest vormist vähem raskete siseorganite ja silmade kahjustuste ning peamiselt jämedate armide puudumise poolest, mis viivad vigastusteni.

Pasini düstroofne valge papuloidne bulloosne epidermolüüs pärandub samuti autosomaalselt dominantsel viisil, mida iseloomustab väikeste valgete papulite olemasolu, mis on tihedad, elevandiluu värvi, ümmargused või ovaalsed, kergelt kõrgenenud ja kergelt lainelise pinnaga, rõhutatud follikulaarse mustriga, mis on ümbritsevast koest hästi piiritletud. Papulid paiknevad sagedamini kerel, nimmepiirkonnas ja õlgadel, olenemata vesikulaarsetest löövetest, ilmnevad tavaliselt noorukieas.

Patomorfoloogia. Cockayne-Touraine'i düstroofse bulloosse epidermolüüsi korral asub vill epidermise all, selle kate on kergelt õhenenud epidermis hüperkeratoosiga, ilma Malpighi kihi oluliste muutusteta. Dermis villi piirkonnas on täheldatud väikeseid lümfotsütaarse iseloomuga perivaskulaarseid infiltraate histiotsüütide ja eosinofiilsete granulotsüütide seguga. Iseloomulik on elastsete kiudude puudumine papillaarses ja dermise retikulaarse kihi mõnes piirkonnas. Elektronmikroskoopiline uuring näitab villide piirkonnas ja muutumatul nahal villide lähedal mõlema domineeriva bulloosse epidermolüüsi vormi korral hõredust ja muutusi ankurdusfibrillide struktuuris, mis väljendub nende hõrenemises, lühenemises ja põikiribade kadumises (rudimentaarsed vormid). Pasini valge papuloidse epidermolüüsi korral leiti sarnaseid muutusi kliiniliselt terve naha piirkonnas, kus villid polnud kunagi tekkinud, ja Cockayne-Touraine'i düstroofse bulloosse epidermolüüsi korral olid ankurdusfibrillid nendes piirkondades normaalsed või hõrenenud, nende arv ei erinenud normist või oli vähenenud. Ühel juhul kirjeldati aga nende puudumist. Mõlema vormi puhul ei tuvastatud dermises kollagenolüüsi nähtusi.

Düstroofse bulloosse epidermolüüsi retsessiivsed vormid on ühed kõige raskemad genodermatoosid. Neid iseloomustab ulatuslik villide teke, millele järgnevad sügavate, raskesti paranevate erosioonide ja armide teke nende asemele.

Hallopeau-Siemensi düstroofne bulloosne epidermolüüs on selle grupi kõige raskem vorm. Kliiniline pilt avaldub sünnist saati, seda iseloomustavad generaliseerunud villide lööbed, sageli hemorraagilise sisuga, mis võivad paikneda naha mis tahes osas, kuid kõige sagedamini käte ja jalgade, küünarnuki ja põlveliigeste piirkonnas. Villid tekivad väikseimagi mehaanilise vigastuse korral ning paranemisel tekivad miiliumid ja ulatuslikud armid. Armide muutusi võib varases lapsepõlves täheldada seedetrakti ja kuseteede limaskestadel. Armide vastu võitlemisel tekivad kontraktuurid, sõrmede kokkusurumine, terminaalsete falangide moonutamine koos nende täieliku fikseerimisega. Pärast nende kirurgilist korrigeerimist esinevad sageli retsidiivid. Suu limaskesta kahjustustega kaasneb mikrostoomi teke, keele frenulumi lühenemine, keele ja põskede limaskesta kokkusurumine. Söögitoru kahjustusi raskendavad striktuurid ja stenoosid, mis põhjustavad obstruktsiooni. Väga tõsine tüsistus on vähkkasvajate teke armidel, mõnikord mitmekordselt. Samuti on täheldatud luukahjustusi (akroosteolüüs, osteoporoos, käte ja jalgade luude düstroofia) ning kõhre arengu aeglustumist. Sageli täheldatakse hammaste anomaaliaid, anonüühiat, kiilaspäisust, silmakahjustusi (keratiit, konjunktiviit, sünblefaroon, ektropioon), kasvupeetust, aneemiat ja nahainfektsioone.

Patomorfoloogia. Retsessiivse düstroofse epidermolüüsi bullosa peamised morfoloogilised tunnused on muutused dermise ülemise kihi ankurdusfibrillides ja kollageenkiududes. Basaalmembraan jääb terveks ja moodustab villi lae. Ankurdusfibrillide puudumist kahjustuses ja väliselt muutumatul nahal märkisid R. A. Briggaman ja C. E. Wheeler (1975), nende algelist olemust tervel nahal - I. Hashimoto jt (1976). Blistri piirkonnas olevatel kollageenkiududel on ebaselged kontuurid või need puuduvad (kollagenolüüs). Blistri moodustumise ajal toimub kollageeni fokaalne lahustumine. Samal ajal suureneb dermises fagotsüütiline aktiivsus, täheldatakse normaalse läbimõõduga kiudude kimpudesse kuuluvate üksikute suure läbimõõduga kollageenkiudude fagotsütoosi.

Histogenees. Retsessiivse bulloosse epidermolüüsi muutuste histogeneesi kohta on kaks seisukohta: ühe kohaselt põhineb protsess ankurdusfibrillide primaarsel defektil, teise kohaselt on primaarne kollagenolüüsi areng. Esimest oletust toetab ankurdusfibrillide patoloogia esinemine väliselt muutumatul nahal, kus kollagenolüüsi ei toimu. Teist toetavad andmed kollagenolüüsi fookuste esinemise kohta tervete ankurdusfibrillidega villide moodustumise algstaadiumis hõõrdumise ajal, samuti andmed nende säilimise kohta nahaeksplantaadis, mida kultiveeriti retsessiivse bulloosse epidermolüüsiga patsiendi dermise ekstraktiga. R. Pearsoni (1962) oletust kollagenolüüsi esinemise kohta selles bulloosse epidermolüüsi vormis kinnitas suurenenud kollagenaasi aktiivsuse tuvastamine ja seejärel andmed biokeemiliselt ja immunoloogiliselt muutunud kollagenaasi liigsest tootmisest fibroblastide poolt. Mõned autorid usuvad, et kollagenaasi aktiivsuse suurenemine on sekundaarne. Tuleb märkida, et retsessiivse bulloosse epidermolüüsi korral villide teke on seotud mitte ainult kollagenolüüsi protsessidega, vaid ka teiste ensüümide toimega. Seega kutsub patsiendi villi sisu esile subepidermaalsete villide tekke terve inimese normaalses nahas. Ilmselt sisaldab vill aineid, mis viivad epidermise eraldumiseni pärisnahast. Nahas ja villivedelikus suureneb kollagenaasi ja neutraalse proteaasi aktiivsus. Villide teket kutsub esile ka modifitseeritud fibroblastide poolt eritatav fibroblastne faktor.

Retsessiivse düstroofilise bulloosse epidermolüüsi pöördvorm Hedde-Dyle on teine levinuim. Villid hakkavad tekkima imikueas. Erinevalt eelmisest vormist on peamiselt mõjutatud kaela, alakõhu ja selja voldid, tekivad atroofilised armid ja seisund paraneb vanusega. Villide armistumine suuõõnes viib keele piiratud liikuvuseni ja söögitorus - striktuurideni. Küünte puhul muutusi ei esine (varbaküüned on tavaliselt düstroofsed), hambakahjustusi, miiliume ega sõrmede kokkukasvamist. Sageli tekivad sarvkesta erosioonid ja korduv traumaatiline keratiit, mis võivad olla haiguse ainus või peamine ilming varases lapsepõlves. Silmakahjustus on vähem raske kui düstroofse bulloosse epidermolüüsi Hallopeau-Siemensi korral. Pöördvorm on kliiniliselt sarnane Herlitzi piiripealse letaalse bulloosse epidermolüüsiga, kuid elektronmikroskoopilise uuringu tulemused vastavad Hallopeau-Siemensi retsessiivse bulloosse epidermolüüsi tulemustele.

Lisaks ülaltoodule on kirjeldatud ka vähem rasket generaliseerunud vormi, mille kliinilised ilmingud on sarnased Hallopeau-Siemensi vormi omadega, kuid on vähem väljendunud, ja lokaliseeritud vormi, mille puhul lööve piirdub suurima traumaga piirkondadega (käed, jalad, põlved ja küünarnukid). Elektronmikroskoopia näitas ankurdusfibrillide arvu vähenemist ja nende struktuuri muutust nii kahjustustes kui ka muutumatu naha erinevates kohtades, mis sarnaneb elektronmikroskoopilise pildiga Pasini düstroofse valge papuloidse bulloosse epidermolüüsi korral.

Seega on kõik düstroofse epidermolüüsi bullosa vormid histogeneetiliselt seotud.

Omandatud bullosa epidermolüüs on naha ja limaskestade autoimmuunhaigus, mida iseloomustab villide teke ja mis suurendab naha haavatavust.

Omandatud bullosa epidermolüüs tekib tavaliselt täiskasvanutel. Bulloossed kahjustused tekivad ootamatult tervele nahale või võivad olla põhjustatud väiksemast traumast. Kahjustused on valusad ja põhjustavad armistumist. Sageli on mõjutatud peopesad ja jalatallad, mis viib puudeni. Mõnikord võivad olla mõjutatud silmade, suu või suguelundite limaskestad, samuti kõri ja söögitoru. Diagnoosimiseks on vajalik nahabiopsia. Kahjustused reageerivad glükokortikoididele halvasti. Haiguse mõõdukaid vorme saab ravida kolhitsiiniga, kuid raskemate vormide korral on vaja tsüklosporiini või immunoglobuliini.

[ 1 ], [ 2 ]