Deliirium - diagnoosimine

Deliiriumi diagnoos põhineb patsiendi läbivaatuse andmetel teatud aja jooksul, mis on piisav teadvuse taseme muutuste ja kognitiivsete häirete tuvastamiseks. Kognitiivsete funktsioonide kiireks hindamiseks otse patsiendi voodi ääres kasutatakse kognitiivse kahjustuse lühikest orienteerumis-mälu-kontsentratsiooni testi. Orienteerumise hindamiseks palutakse patsiendil öelda oma nimi, asukoht, kuupäev ja kellaaeg. Lühiajalise mälu hindamiseks palutakse patsiendil meelde jätta nimi ja aadress, mida korratakse seni, kuni patsient oskab neid nimetada. Kontsentratsiooni kontrollitakse, kontrollides loendust 20-st 1-ni ja seejärel loetledes aasta kuud vastupidises järjekorras. Lõpuks palutakse patsiendil korrata meelde jäänud nime ja aadressi. Hindamine põhineb vigade arvul. Testi saab tervikuna või osaliselt korrata mitu korda päevas või mitme päeva jooksul, et tuvastada selle toimivuse kõikumisi. Mini-vaimse seisundi uuringut (MMSE) saab kasutada ka orienteerumise, keskendumise, mälu ja meenutamise, harjutamise, nimetamise, kordamise ja käskude täitmise hindamiseks. Deliiriumi diagnoosimiseks on välja pakutud mitmesuguseid sõeluuringuid, kuid neil puudub usaldusväärsus, kehtivus ja kasutusmugavus. Paljud keskenduvad kognitiivsele funktsioonile, ignoreerides deliiriumi mittekognitiivseid ilminguid.

Kuna deliiriumiga patsiendid ei saa arstile usaldusväärset teavet anda, peaks arst püüdma saada teavet haiguseeelse seisundi ja varasemate sümptomite kohta patsiendi sugulastelt ja sõpradelt, samuti meditsiinipersonalilt. Meditsiinipersonali andmed võivad sisaldada kasulikku teavet une kestuse ja kvaliteedi, segasuse esinemise ja tajuhäirete kohta.

Unehäired, eriti une-ärkveloleku tsükli häired, on deliiriumiga patsientidel sagedased. Patsiendid on ärgates sageli hirmunud ning kurdavad sageli eredate unenägude ja õudusunenägudega. Päikesetõus ehk käitumishäirete sagenemine öisel ajal on deliiriumi teine levinud ilming. Kuigi päikesetõusu levimust hospitaliseeritud patsientidel ei ole uuritud, on teatatud selle esinemisest ühel kaheksast hooldusasutusse vastuvõetud patsiendist.

Tajuhäireid saab hinnata avatud küsimuste abil, näiteks kuidas patsienti on varem ravitud ja kas on esinenud mingeid ebatavalisi sündmusi. Sellele võivad järgneda sihipärasemad küsimused hallutsinatsioonide esinemise kohta, näiteks: „Mõnikord tekib selle häire korral eriline teadvusseisund, kus inimene kuuleb hääli (või näeb objekte), mida ta tavaliselt ei kuule (või ei näe). Kas teiega on seda kunagi juhtunud?“ Hallutsinatsioonide või luuludega patsiendid võivad peita end teki alla või tõmmata endale linad peale. Mõnikord räägivad nad iseendaga või pööravad mingi sisemise stiimuli mõjul pead või silmi küljele.

Afektiivseid häireid, eriti depressiooni, saab hinnata Hamiltoni depressiooni hindamisskaala või geriaatrilise depressiooni hindamisskaala abil. Hamiltoni depressiooni hindamisskaala põhineb arsti depressioonisümptomite hindamisel. Geriaatrilise depressiooni hindamisskaala puhul peab patsient ise sümptomeid hindama. See ei hinda aga sümptomeid, mis võivad olla seotud lisaks depressioonile ka somaatiliste või neuroloogiliste häiretega, näiteks une- või isuhäiretega. Jungi maania hindamisskaalat saab kasutada maania sümptomite hindamiseks. Standardiseeritud skaalade kasutamine patsiendi läbivaatuse ajal annab usaldusväärsemaid ja kehtivamaid andmeid kui rutiinne kliiniline läbivaatus. Lisaks pakuvad need skaalad olemasolevate häirete objektiivsemat kvantitatiivset hinnangut. Kliinilise läbivaatuse lisana saab skaalasid dünaamiliselt kasutada ravi efektiivsuse hindamiseks.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Deliiriumi diagnostilised kriteeriumid

• A. Teadvushäire (nt mittetäielik ümbruse teadvustamine) koos piiratud võimega keskenduda, tähelepanu säilitada ja suunata
• B. Kognitiivse funktsiooni häire (mälukaotus, desorientatsioon, kõnehäire) või taju häire, mida ei saa paremini seletada varasema, väljakujunenud või areneva dementsusega
• B. Häired tekivad lühikese aja jooksul (tavaliselt tundide või päevade jooksul) ja kipuvad päeva jooksul kõikuma.
• G. Anamneesi, fiskaalse läbivaatuse või täiendavate uurimismeetodite andmed kinnitavad, et häired on üldise haiguse otsene füsioloogiline tagajärg

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Mürgistusdeliiriumi diagnostilised kriteeriumid

• A. Teadvushäired (nt mittetäielik ümbruse teadvustamine) koos keskendumis-, tähelepanu säilitamis- ja suunamisvõime piirangutega
• B. Kognitiivse funktsiooni häire (mälukaotus, desorientatsioon, kõnehäire) või taju häire, mida ei saa paremini seletada varasema, väljakujunenud või areneva dementsusega
• B. Häired tekivad lühikese aja jooksul (tavaliselt tundide või päevade jooksul) ja kipuvad päeva jooksul kõikuma.
• D. Anamnees, füüsiline läbivaatus või lisatestid kinnitavad (1) või (2):
  • Kriteeriumides A ja B nimetatud sümptomid tekivad joobeseisundi ajal
  • Haigused on etioloogiliselt seotud ravimite tarvitamisega

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Võõrutusdeliiriumi diagnostilised kriteeriumid

• A. Teadvushäired (nt mittetäielik ümbruse teadvustamine) koos keskendumis-, tähelepanu säilitamis- ja suunamisvõime piirangutega
• B. Kognitiivse funktsiooni häire (mälukaotus, desorientatsioon, kõnehäire) või taju häire, mida ei saa paremini seletada varasema, väljakujunenud või areneva dementsusega
• B. Häired tekivad lühikese aja jooksul (tavaliselt tundide või päevade jooksul) ja kipuvad päeva jooksul kõikuma.
• D. Anamnees, füüsiline läbivaatus või lisatestid kinnitavad, et kriteeriumides A ja B tuvastatud sümptomid tekkisid võõrutusravi ajal või vahetult pärast seda.

[ 15 ], [ 16 ]

Mitme etioloogiaga deliiriumi diagnostilised kriteeriumid

• A. Teadvushäired (nt mittetäielik ümbruse teadvustamine) koos keskendumis-, tähelepanu säilitamis- ja suunamisvõime piirangutega
• B. Kognitiivse funktsiooni häire (mälukaotus, desorientatsioon, kõnehäire) või taju häire, mida ei saa paremini seletada varasema, väljakujunenud või areneva dementsusega
• B. Häired tekivad lühikese aja jooksul (tavaliselt tundide või päevade jooksul) ja kipuvad päeva jooksul kõikuma.
• D. Anamnees, füüsiline läbivaatus või lisauuringud kinnitavad, et deliiriumi põhjustab rohkem kui üks põhjus (näiteks mitme tavalise haiguse kombinatsioon või ühe haiguse kombinatsioon mürgise aine toimega või ravimi kõrvaltoime).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Täiendavad uurimismeetodid

Laboratoorsed andmed on abiks deliiriumi etioloogia kindlakstegemisel. Pärast põhjalikku anamneesi ja füüsilist läbivaatust tehakse seerumitest, mis hõlmab täielikku vereanalüüsi, elektrolüütide (sh kaltsiumi ja magneesiumi), glükoosi, folaadi, B12-vitamiini, neerufunktsiooni teste, maksafunktsiooni teste, kilpnäärme funktsiooni teste, süüfilise ja HIV-nakkuse seroloogilisi teste ning erütrotsüütide settimise kiirust (ESR). Soovitatav on lisada täielik uriinianalüüs, uriini toksilisuse testid, veregaaside testid, samuti rindkere röntgen ja EKG. Lisaks võib mõnel juhul olla vajalik EEG, nimmepunktsioon, kehavedelike kultuurid ja neurokuvamine. Puudub standardne testide komplekt, mida deliiriumi etioloogia kindlakstegemiseks rutiinselt kasutatakse. Mida ulatuslikum on test, seda rohkem teavet see annab, kuid seda kallim see on. Perearst võib kaasata konsultandi, et aidata määrata testi vajalikku ulatust ja optimaalset ravi.

• Kliiniline vereanalüüs valemi ja ESR-i määramisega
• Elektrolüüdid
• Neerufunktsioon
• Maksafunktsioon
• Glükoos
• Kilpnäärme talitlus
• Süüfilise seroloogilised testid
• HIV-test
• Kaltsium
• Magneesium
• Foolhape
• Üldine uriinianalüüs
• Uriini toksikoloogia test
• Arteriaalse vere gaasid
• Rindkere röntgen
• EKG
• EEG
• Nimmepunktsioon
• Neurovisualiseerimine

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Deliiriumi diagnoosimise instrumentaalsed meetodid

Elektroentsefalograafia. EEG võib olla kasulik deliiriumi diagnoosimisel. Umbes 50 aastat tagasi leidis Romano korrelatsiooni vähenenud erksuse, taustalöökide sageduse ja EEG häirete vahel. Hiljem lõid nad termini "äge ajupuudulikkus", et kirjeldada seisundit, mida me nüüd nimetame deliiriumiks. Kvantitatiivne EEG võib olla kasulik deliiriumi ja dementsuse diferentsiaaldiagnoosimisel eakatel patsientidel, kellel on ebaselge diagnoos. Suurenenud teeta aktiivsus on seotud deliiriumi õige diagnoosiga 89% juhtudest ja vale-negatiivse dementsuse diagnoosiga ainult 6% juhtudest.

Neurokuvamine

Antidepressante tarvitavatel patsientidel, kellel on suurem risk deliiriumi tekkeks, näitab magnetresonantstomograafia (MRI) basaalganglionide struktuurimuutusi. Mõõdukas või raske valgeaine kahjustus suurendab deliiriumi tekke tõenäosust elektrokonvulsiivravi ajal. Deliiriumiga patsientidel näitas kompuutertomograafia sagedamini fokaalseid muutusi parema poolkera assotsiatsioonipiirkondades, kortikaalset atroofiat ja vatsakeste suurenemist kui kontrollrühmas.

Deliiriumi diferentsiaaldiagnoos

DSM-IV identifitseerib deliiriumi variante sõltuvalt selle etioloogiast. Deliiriumi diferentsiaaldiagnoos langeb kokku psühhootiliste häirete diferentsiaaldiagnoosiga. Deliiriumi võivad põhjustada dementsus, skisofreenia, psühhootiliste ilmingutega afektiivsed häired, üldised haigused, joobeseisundid ja võõrutussündroomid. Sageli on deliiriumi tekke põhjuseks mitu põhjust.

Mäluhäired on levinud nii dementsuse kui ka deliiriumi korral. Varase dementsusega patsiendil säilib aga tavaliselt selge teadvus ilma erksustaseme kõikumisteta. Kuna dementsusega patsientidel on eelsoodumus deliiriumi tekkeks, tuleb arvestada, et tähelepanupuudulikkuse ja muude kognitiivsete häirete süvenemine võib olla seotud mitte ainult dementsust põhjustava haigusega. Sellisel juhul tuleks dementsusega patsiendi seisundit analüüsida deliiriumi võimaliku tekke suhtes. Sageli ei suuda need patsiendid teatada ägedast ebamugavustundest, mis võivad tekkida kroonilise somaatilise haiguse ägenemise või infektsiooni lisandumise tõttu. Dementsusega patsiendil võib käitumishäirete põhjuseks olla deliirium. Deliiriumi tekkimisel tuleb patsiendile teha füüsiline läbivaatus, teha vereseerumi ja uriini analüüs, rindkere röntgen, EKG, kuna selle põhjuseks võib olla raske kaasuv haigus. Lisaks tuleb hoolikalt uurida ravimite anamneesi, kuna deliiriumi põhjuseks võivad olla ravimid, mida patsient võtab dementsusega seotud kaasuvate haiguste või käitumishäirete raviks.

Mõnel juhul toimib deliirium dementsuse eelkäijana või juhib tähelepanu kognitiivsete häirete tekkele, mis varem jäid märkamatuks. Lühike periood, mille jooksul deliirium tekib, eristab seda dementsusest.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Skisofreenia

Hästi kogutud anamnees aitab sageli deliiriumi diferentsiaaldiagnoosimisel skisofreenia või skisofreeniaformsete psühhoosidega. Näiteks eristab deliiriumi skisofreeniast keskendumis- ja tähelepanu vahetamise võime kahjustus. Lisaks ei iseloomusta skisofreeniat mälu- ja orientatsioonihäired. Mõnikord tekib skisofreeniahaigetel dementsus. Selliste olukordade diagnoosimisel võetakse arvesse eelnevalt mainitud punkte. Deliiriumi ja skisofreenia diferentsiaaldiagnoosimisel on oluline arvestada deliiriumi seost teatud ravimite kasutamise, kaasuvate haiguste, joobeseisundite või võõrutussündroomiga. Deliiriumil ei ole tavaliselt nii veidrat ja süstemaatilist iseloomu kui skisofreenia puhul. Lisaks ei välista skisofreenia ja deliirium teineteist, kuna skisofreeniahaigetel võib tekkida deliirium.

Skisofreenia raviks kasutatavad neuroleptikumid võivad põhjustada deliiriumi. Deliiriumiga seotud neuroleptikumide kõrvaltoimete hulka kuuluvad maliigne neuroleptiline sündroom, mis tekitab meditsiinilise hädaolukorra, ja akatiisia, mis on subjektiivne rahutustunne, millega tavaliselt kaasneb psühhomotoorne agitatsioon. Maliigse neuroleptilise sündroomi tunnuste hulka kuuluvad palavik, rigiidsus, autonoomne hüperaktiivsus, kreatiinfosfokinaasi (CK) taseme tõus ja leukotsütoos. Lisaks on paljudel neuroleptikumidel antikolinergiline toime, mis võib kaasa aidata deliiriumi tekkele.

Afektiivsed häired psühhootiliste ilmingutega

Afektiivseid häireid, nagu depressioon või maania, millega kaasnevad psühhootilised ilmingud (afektiivsed psühhoosid), võidakse ekslikult pidada deliiriumiks ja vastupidi. Oluline on neid seisundeid õigesti eristada, kuna nende prognoos ja ravi on üsna erinevad. Teadmata ja ravimata depressioon on seotud suurenenud haigestumuse, puude, suurenenud tervishoiukulude ja suurenenud suremusega. Maania on samuti seotud puude ja suurenenud haigestumusega. Deliiriumi korral ei ole meeleolu muutused nii väljendunud kui afektiivsete häirete korral, kuigi deliiriumiga patsientidel võib esineda düsfooriat, ekspansiivset meeleolu või afektiivset labiilsust. Patsientidel, kellel on anamneesis afektiivseid häireid, on meeleolu muutused tõenäolisemad. Afektiivsete häiretega patsientidel on psühhootiliste häirete sisu sageli depressiivse või maniakaalse iseloomuga, sealhulgas enesesüüdistamise luulud, depressiooni korral suitsiidi- ja halvustavad ideed või maania korral suurusehullus. Samal ajal on deliiriumi korral deliirium killustatum. Püsivad meeleolu muutused on tüüpilisemad afektiivsetele häiretele kui deliiriumile. Tähelepanupuudulikkuse ja teiste kognitiivsete funktsioonide tuvastamine neuropsühholoogilise uuringu käigus aitab ka deliiriumi ja psühhootiliste ilmingutega afektiivse häire diferentsiaaldiagnoosimisel. Psühhootiliste häiretega depressiooni ravitakse tavaliselt hästi antidepressantide ja neuroleptikumide või elektrokonvulsiivraviga. Bipolaarse häirega patsientidel on psühhootiliste ilmingutega maniakaalne faas allutatav ravile normotüümsete ravimite, neuroleptikumide või elektrokonvulsiivraviga. Samal ajal süveneb deliirium, mis on ekslikult diagnoositud afektiivseks psühhoosiks, nende ravimite kasutamisel - kuna need võivad suurendada segasusseisundit ja deliiriumi põhjust, mis jääb teadmata, ei korrigeerita vastavalt.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]