Difteeria vaktsineerimine: ajakava ja revaktsineerimine

Difteeria on äge bakteriaalne infektsioon, mille ohtlikkuse määrab difteeria toksiin: see kahjustab südant, perifeerseid närve ja neerupealiseid, samas kui neelus olev tihe kile võib blokeerida hingamisteid. Viimastel aastakümnetel on laialt levinud vaktsineerimine muutnud klassikalise respiratoorse vormi haruldaseks riikides, kus on kõrge vaktsineerituse ulatus, kuid juhuslikud juhtumid ja nakkuse puhangud jätkuvad. Naha difteeria puhanguid on teatatud madala vaktsineerituse ulatusega ja raskete elutingimustega rühmades. [1]

Vaktsineerimine on endiselt peamine ennetav meede. Kaasaegsed vaktsiinid sisaldavad detoksifitseeritud Corynebacterium diphtheriae toksiini, mis on adsorbeeritud alumiiniumadjuvantidele, mis on ohutu ja soodustab antitoksilise immuunsuse teket. Alla 10-aastastele lastele mõeldud preparaatides kasutatakse toksoidi "täisannust", noorukitele ja täiskasvanutele mõeldud preparaatides aga "vähendatud" annust, millel on madalam reaktogeensus, säilitades samal ajal kaitse. [2]

Rahvusvahelised soovitused on sarnased: lapsed saavad esmase vaktsineerimiskuuri imikueas, millele järgnevad revaktsineerimised eelkoolis ja noorukieas. Täiskasvanud saavad säilitusrevaktsineerimise iga 10 aasta järel pärast läkaköha komponendiga kombineeritud vaktsiini ühekordset annust vanematel täiskasvanutel. See strateegia aitab säilitada karjaimmuunsust ja vähendada raskete tagajärgede riski. [3]

Euroopas ja Hispaanias ajakohastatakse ajakava andmete kogunemisel. Hispaanias kasutatakse nn elukestvat ajakava: heksavaktsiinid manustatakse imikueas, millele järgnevad revaktsineerimised 6-aastaselt ja noorukieas vähendatud annusega difteeria ja läkaköha antigeeni. Piirkonnad võivad revaktsineerijate vanuse täpsustada, kuid põhimõtted on samad. [4]

Lühidalt patogeenist ja epidemioloogiast

Haiguse põhjustavad Corynebacterium diphtheriae ja Corynebacterium ulcerans toksigeensed tüved. Inkubatsiooniperiood on tavaliselt 2–10 päeva. Edasikandumine toimub õhus olevate piiskade kaudu ja kokkupuutel saastunud eritiste ja esemetega ning naha kaudu kahjustatud naha kaudu. Vaktsineerimata inimestel on haigus raskem, millega kaasneb müokardiidi ja neuriidi oht. [5]

Euroopa Liidus on see nakkus endiselt haruldane, kuid haavatavates rühmades ja endeemilistest piirkondadest pärit reisijatel on teatatud perioodilistest klastritest, sealhulgas nahavormidest. Aastatel 2024–2025 avaldas Haiguste Ennetamise ja Tõrje Euroopa Keskus patogeeni üksikute geneetiliste liinide riskihinnangud, rõhutades kontaktide jälgimise, õigeaegse antibiootikumprofülaktika ja vaktsineerimata isikute vaktsineerimise olulisust. [6]

Mõnedes riikides läbi viidud populatsiooni seroloogilised uuringud näitavad, et "täieliku" antitoksilise kaitsega inimeste osakaal väheneb vanusega, seega on täiskasvanutel revaktsineerimine vajalik isegi pikaajalise esmase immuniseerimise korral. See selgitab üldist soovitust revaktsineerimiseks iga 10 aasta tagant. [7]

Reisimine piirkondadesse, kus toksigeensed tüved pidevalt levivad, ja rändevood säilitavad sissetoomise ohu. Peamised leviku takistused on kõrge vaktsineerimise ulatus ja teenistuste valmisolek juhtumite ja kontaktide kiireks haldamiseks. [8]

Vaktsiinid: koostis, tüübid ja manustamisaeg

Kõik saadaolevad difteeria vaktsiinid on inaktiveeritud. Antigeen on alumiiniumsooladele adsorbeeritud difteeria toksoid. Vaktsiine toodetakse ainult kombineeritud preparaatidena teetanuse toksoidiga, sageli läkaköha komponendiga ning sageli ka poliomüeliidi, Haemophilus influenzae ja B-hepatiidi komponentidega. Euroopa praktikas ei ole ühekomponendilisi difteeria vaktsiine. [9]

Alla 10-aastaste laste puhul kasutatakse difteeria komponenti "suure annusega", näiteks lapsepõlves heksavaktsiinides. Noorukite ja täiskasvanute puhul kasutatakse difteeria toksoidi "vähendatud" annust, mis vähendab lokaalsete reaktsioonide tõenäosust, säilitades samal ajal piisava immunogeensuse. Konkreetne valik sõltub vanusest ja järelejõudmise immuniseerimise olukorrast. [10]

Ameerika Ühendriikides ja mitmes riigis kehtivad ühtsed nimetused: lapsepõlves kasutatavat difteeria, teetanuse ja atsellulaarse läkaköha vaktsiini nimetatakse DTaP-ks, noorukite ja täiskasvanute vaktsiini Tdap-ks ja läkaköhavaba kombinatsiooni Td-ks. Kliinilised juhised lubavad täiskasvanutel pärast ühekordset Tdap-doosi kasutada Tdap-i või Td-d järgnevate revaktsineerimiste jaoks. [11]

Heksavaktsiinid ja kombineeritud ravimid lihtsustavad manustamist imikueas, samas kui noorukite vähendatud antigeenikoormusannus sulgeb riskiakna täiskasvanueas. Tavapraktikas hoitakse kõiki vaktsiine temperatuuril 2–8 kraadi Celsiuse järgi, valguse eest kaitstult ja need ei sisalda elusaid mikroorganisme. [12]

Tabel 1. Vaktsiinide tüübid ja kus neid kasutatakse

Tüüp	Koostis ja eesmärk	Vanuserühmad	Märkused
DTaP ja heksavaktsiinid	Täisdoos difteeria toksoidi, atsellulaarse läkaköha, teetanuse ja teiste antigeenide vastu	Kuni 10 aastat	Peamised sarjad imikueas
Tdap	Vähendatud annusega difteeria toksoid ja atsellulaarne läkaköha koos teetanusega	Teismelised ja täiskasvanud	Kord noorukieas, siis võimendajad
Td	Difteeria ja teetanuse vähendatud annus	Täiskasvanud	Revaktsineerimine iga 10 aasta järel pärast Tdap-i
Allikas: Immuniseerimisjuhised. [13]

Kes peaks vaktsineerima ja millal?

Imikud ja lapsed. Rutiinne immuniseerimine algab elu esimestel kuudel kombineeritud vaktsiinidega, millele järgneb revaktsineerimine varases lapsepõlves. Eesmärk on tekitada antitoksiline immuunsus enne lastegruppidesse sisenemist. Hispaanias kasutatakse 2., 4. ja 11. elukuul skeemi "2 pluss 1", kasutades heksavaktsiine. [14]

Eelkooliealised ja kooliealised lapsed. Enne kooli manustatakse vähendatud antigeenisisaldusega revaktsineerimine ja teine revaktsineerimine 6-aastaselt, olenevalt riiklikust kalendrist. See hoiab antikehade taseme kõrgena suurenenud kontakt- ja hooajaliste hingamisteede infektsioonide taustal. [15]

Noorukid. 10–12-aastastele on soovitatav ühekordne annus noorukitele ja täiskasvanutele mõeldud vaktsiini, mis sisaldab läkaköha komponenti ja vähendatud annust difteeria komponenti. See sulgeb „immuunlünga“ ja pakub täiendavat kaitset läkaköha eest, mis on oluline pere imikute kaitsmiseks. [16]

Täiskasvanud. Pärast ühekordset Tdap-doosi eakatele täiskasvanutele manustatakse difteeria-teetanuse revaktsineerimist iga 10 aasta järel Td või Tdap-iga. Kui Tdap-doosi pole varem manustatud, manustatakse see järgmisel visiidil ja seejärel jätkatakse regulaarsete revaktsineerimistega. [17]

Tabel 2. Põhiskeemid vanuse järgi

Vanus	Skeem	Sihtmärk
2, 4 ja 11 kuud	Hexa-vaktsiinid	Primaarse immuunsuse teke
6 aastat	Väiksema annusega antigeeni võimendaja	Eelkooliealiste eestkoste tugi
10–12 aastat	Üksik Tdap	Riskiakna sulgemine noorukieas
19-aastased ja vanemad	Tõsteannus iga 10 aasta järel Td või Tdap	Pikaajaline immuunsüsteemi tugi
Allikas: riiklikud ja rahvusvahelised soovitused. [18]

Järelejäänud vaktsineerimine

Kui kuuri on alustatud, kuid mitte lõpetatud, siis seda uuesti ei alustata: arvesse võetakse juba manustatud annuseid ja järgitakse minimaalseid intervalle. 4–6- ja 7–18-aastaste laste jaoks on olemas nn järelejõudmisrežiimide tabelid, kus on minimaalsed intervallid annuste vahel. See lähenemisviis säästab aega ja vähendab visiitide arvu. [19]

Noorukitele ja täiskasvanutele, kellel puudub dokumenteeritud kuur, määratakse minimaalsete intervallidega kuur, kusjuures esimene täiskasvanu annus on eelistatavalt Tdap ja järgnevad võimendusdoosi Td või Tdap. Kui annuste vahel on pikk paus, jätkatakse kuuri, mitte ei alustata uuesti. [20]

Seroloogiline testimine on lubatud riskirühmadesse kuuluvatele isikutele ja tervishoiutöötajatele, kui see on näidustatud, kuid see ei ole kohustuslik rutiinse järelejäävaktsineerimise puhul. Otsus tehakse individuaalselt, lähtudes kalendrimärkustest ja epidemioloogilisest olukorrast. [21]

Mõned Hispaania autonoomsed piirkonnad täpsustavad läkaköha vastase kaitse parandamiseks noorukieas revaktsineerimise vanust ja Tdap-i kasutamist Td asemel. Need uuendused ei muuda eesmärki säilitada difteeria ja regulaarsete revaktsineerimise vastast antitoksiinikaitset täiskasvanueas. [22]

Tabel 3. Minimaalsed intervallid järelejõudmisprogrammides

Olukord	Minimaalsed intervallid	Kommentaarid
Lapsepõlves alustatud sari pole lõppenud	Intervallid vastavalt tabelitele 4-6 ja 7-18 aasta kohta	Seeriad ei ole lähtestatud
Täiskasvanu ilma dokumenteeritud annusteta	Esimene Tdap annus, seejärel märgitud intervallid	Seejärel võimendusannused iga 10 aasta tagant
Pikk paus annuste vahel	Jätka minimaalsete intervallide arvestamist	Taaskäivitamist pole vaja
Kõrge riskiga ja tervishoiutöötajad	Kohapealne seromonitooring on võimalik	Vastavalt individuaalsetele näidustustele
Allikas: ajakavad ja märkmed. [23]

Eriolukorrad: rasedus, immuunpuudulikkus, vanadus ja reisimine

Raseduse ajal on vastsündinu läkaköha eest kaitsmiseks näidustatud üks Tdap-doosi manustamine iga rasedusperioodi jooksul, eelistatavalt teisel või kolmandal trimestril. See annus säilitab ka ema antitoksiinikaitse difteeria vastu. [24]

Immuunpuudulikkusega inimestel ja eakatel võib antikehade tase langeda kiiremini, seega on oluline mitte vahele jätta iga 10 aasta tagant manustatavaid revaktsineerimisi ja saada viivitamatult järelejäänud vaktsineerimised, kui teie vaktsineerimisstaatuse osas on kahtlusi. Sellesse konteksti kuuluvad ka tervishoiutöötajad. [25]

Reisijatel, kes külastavad piirkondi, kus levivad toksigeensed tüved, soovitatakse veenduda, et nad on saanud noorukite Tdap-vaktsiini ja et neil on kehtiv 10-aastane revaktsineerimine. Pikkade reiside ja pagulaslaagrites tehtava vabatahtliku töö puhul arutatakse ennetusvõimalusi eelnevalt läbi. [26]

Kui läkaköha komponent on täiskasvanutel vastunäidustatud, kasutatakse mitteläkaköha vaktsiini, mis sisaldab vähendatud annust difteeria toksoidi. Individuaalsed otsused tehakse patsiendi haigusloo ja konkreetsete ravimite juhiste põhjal. [27]

Tabel 4. Kellele tuleks pöörata erilist tähelepanu?

Grupp	Mida nüüd teha
Rasedad naised	Tutvustage Tdap'i praeguse raseduse ajal
Tervishoiutöötajad	Kontrollige olekut; kui Tdap puudub, sisestage see üks kord.
Eakad	Ära jäta vahele 10-aastaseid võimenduskampaaniaid
Reisijad	Kontrollige, kas olemas on teismelise Tdap ja vooluvõimendi
Allikas: kliinilised juhised. [28]

Kontaktide haldamine ja kokkupuutejärgne profülaktika

Kui difteeria on kinnitust leidnud, tuvastavad tervishoiuasutused lähikontaktsed, võtavad nina- ja kurguproove, jälgivad neid 7–10 päeva ning määravad antibakteriaalse profülaktika erütromütsiini või penitsilliiniga. Samal ajal vaktsineerivad nad vaktsineerimata isikuid ja neid, kelle staatus on teadmata. [29]

Euroopa dokumentides rõhutatakse, et isegi vaktsineeritud kontaktisikute puhul on vaja bakterioloogilist testimist, kuna vaktsiin ennetab raskeid vorme, kuid ei välista alati asümptomaatilist kandlust. Jälgimisperioodil võidakse kehtestada kontaktipiiranguid vastavalt kohalikele protokollidele. [30]

Mittetoksigeensete tüvede põhjustatud nahainfektsioonide korral piirduvad meetmed kliinilise ravi ja üldiste infektsioonitõrje meetmetega. Kontaktide jälgimine ei ole sel juhul vajalik; kui aga kahtlustatakse toksigeenset tüve, on algoritm sama mis respiratoorse vormi puhul. [31]

Pärast antibiootikumravi lõpetamist tehakse patsientidel ja lähikontaktsetel korduvaid külve, et kinnitada haiguse likvideerimist. Taastumisperioodil jätkatakse alustatud või vanusele vastavat vaktsineerimist. [32]

Tabel 5. Kokkupuutejärgne profülaktika

Kontakt	Mida teha	Milleks
Tihe kontakt difteeria erüsiipelase või toksiini tekitava tüvega	Nina- ja kurguproovid, profülaktilised antibiootikumid ja vaktsineerimisstaatuse hindamine	Vähendage haigestumise riski ja peatage edasikandumine
Vaktsineeritud, aga viimane revaktsineerimine oli üle 10 aasta tagasi.	Manustage revaktsineerimist vastavalt näidustusele	Taastada antikehade tase
Vaktsineerimata või staatus teadmata	Käivitage järelejäänud vaktsineerimine	Moodustage kiiresti kaitse
Kokkupuude mittetoksigeense tüvega	Kohalikud meetmed ilma kontaktide jälgimiseta	Toksilise haiguse ohtu ei ole
Allikas: kliinilised juhised. [33]

Ohutus, talutavus ja vastunäidustused

Inaktiveeritud difteeria vaktsiinid on ohutud. Kõige sagedamini teatatakse kergetest lokaalsetest reaktsioonidest süstekohal ja lühiajalisest halb enesetunne. Tõsised kõrvaltoimed on äärmiselt haruldased ega ole võrreldavad difteeria enda riskidega. Vaktsiinid ei sisalda elusaid patogeene ega ole võimelised nakkust põhjustama. [34]

Absoluutne vastunäidustus on anafülaksia varasema annuse suhtes või kinnitatud allergia vaktsiinikomponendi suhtes. Kui täiskasvanutel on varem tekkinud läkaköha komponendi suhtes raske reaktsioon, kasutatakse säilitusannusena läkaköha komponenti mittesisaldavat vaktsiini. Selle otsuse teeb arst. [35]

Rasedus ei ole nooruki ja täiskasvanu kombineeritud annuse manustamise vastunäidustus. Tegelikult on manustamine igal rasedusperioodil standard imikute kaitsmiseks läkaköha eest, säilitades samal ajal ema antitoksiinikaitse. [36]

Kõikide ravimite säilitamine temperatuuril 2–8 kraadi Celsiuse järgi ja valguse eest kaitstult on efektiivsuse säilitamiseks hädavajalik. Külmutamine on vastuvõetamatu toime kadumise ja suurenenud reaktogeensuse ohu tõttu. [37]

Tabel 6. Levinud reaktsioonid ja mida teha

Reaktsioon	Kui tihti	Taktika
Valu, punetus ja turse süstekohas	Sageli	Vajadusel sümptomaatiline ravi
Lühiajaline halb enesetunne, subfebriilne temperatuur	Mõnikord	Vaatlus, vajadusel palavikualandaja
Allergiline reaktsioon	Harva	Erakorraline abi, edasine vaktsiin ilma problemaatilise komponendita
Rasedatel naistel	Andmed on soodsad	Vaktsineerimine on soovitatav iga raseduse ajal.
Allikas: käsiraamatud ja arvustused. [38]

Praktilised vastused korduma kippuvatele küsimustele

Kas enne vaktsineerimist on vaja testi teha? Rutiinse vaktsineerimise korral ei ole testi vaja teha. Erandid on võimalikud arsti poolt määratud eriseisunditega isikutele. Nakkuspiirkondades on kontaktisikutelt tampooniproovi võtmine kohustuslik. [39]

Mis saab siis, kui annuseid vahele jääb? Seeriat jätkatakse minimaalsete intervallidega. Taaskäivitamine ei ole vajalik, olenemata pausi pikkusest. [40]

Kui tihti peaksid täiskasvanud saama revaktsineerimise? Pärast ühekordset annust noorukitele ja täiskasvanutele manustatakse säilitusannuseid iga 10 aasta järel vähendatud annuses difteeria toksoidiga. Kui Tdap-i anamneesi ei ole, manustatakse seda üks kord järgmisel visiidil. [41]

Kas neid saab teiste vaktsiinidega kombineerida? Jah, inaktiveeritud vaktsiine saab manustada samaaegselt erinevatesse kohtadesse. Kombineerimine on pediaatrias levinud praktika ja lihtsustab ajakava järgimist. [42]

Tabel 7. Säilitamis- ja manustamistehnika

Parameeter	Nõue
Säilitustemperatuur	2 kuni 8 kraadi Celsiuse järgi
Kaitse valguse eest	Nõutav
Enne manustamist loksutage suspensiooni	Tingimata
Ühilduvus teiste inaktiveeritud vaktsiinidega	Lubatud manustamine erinevatesse piirkondadesse
Allikas: juhised ja teatmeteoste peatükid. [43]

Lühikesed järeldused

1. Difteeria on kõrge vaktsineerimisulatusega endiselt kontrolli all, kuid levik ja nahavormid on võimalikud, seega on olulised ajakohased annused ja nõuetekohane kontaktide haldamine [44].
2. Lapsed saavad esmase vaktsineerimiskuuri imikueas ja revaktsineerimise eelkoolis ja noorukieas, täiskasvanud aga saavad revaktsineerimise iga 10 aasta järel pärast ühekordset Tdap-doosi. [45]
3. Hispaanias on kasutusel „elukestva kalendri” lähenemisviis, kus heksavaktsiinid manustatakse imikueas ja revaktsineerimine noorukieas; manustamisvanust saab määrata autonoomia abil. [46]
4. Nakkuskolletes jälgitakse kontaktseid, tehakse neile määrdteste ja antibiootikumprofülaktikat ning vaktsineerimata isikutele tehakse kiireloomuline vaktsineerimine [47].