Gastroresektsioonijärgsed häired

Kirjanduse andmetel tekivad gastrektoomiajärgsed häired 35–40%-l maoresektsiooni läbinud patsientidest. Nende häirete kõige levinum klassifikatsioon on Alexander-WiUamsi klassifikatsioon (1990), mille kohaselt eristatakse järgmisi kolme peamist rühma:

1. Mao tühjenemise häire pyloricuse sektsiooni resektsiooni tagajärjel ja sellest tulenevalt mao sisu ja toiduküümi transport kaksteistsõrmiksoole mööda minnes.
2. Ainevahetushäired, mis on tingitud mao olulise osa eemaldamisest.
3. Haigused, mille suhtes oli eelsoodumus enne operatsiooni.

Mao tühjenemise häire

Dumpingu sündroom

Dumping-sündroom on toidu koordineerimata voolamine peensoolde mao reservuaarifunktsiooni kadumise tõttu.

Eristatakse varajast dumping-sündroomi, mis tekib kohe või 10–15 minutit pärast söömist, ja hilist dumping-sündroomi, mis tekib 2–3 tundi pärast söömist.

Varajase dumpingu sündroom

Varajase dumpingu sündroomi patogeneesiks on ebapiisavalt töödeldud toiduküümi kiire sattumine tühisoolde. See tekitab tühisoole algosas äärmiselt kõrge osmootse rõhu, mis põhjustab vedeliku voolamist vereringest peensoole luumenisse ja hüpovoleemiat. Hüpovoleemia omakorda põhjustab sümpatoadrenaalse süsteemi ergastamist ja katehhoolamiinide sattumist verre. Mõnel juhul on võimalik parasümpaatilise närvisüsteemi märkimisväärne ergastamine, millega kaasneb atsetüülkoliini, serotoniini ja kiniinide sattumine vereringesse. Need häired põhjustavad varajase dumpingu sündroomi kliinilise pildi teket.

Varajase dumpingu sündroomi peamised kliinilised ilmingud:

• äkiline üldise nõrkuse, iivelduse, tugeva pearingluse ja südamepekslemise ilmnemine varsti pärast söömist;
• higistamine;
• naha kahvatus või vastupidi, punetus;
• tahhükardia (harvemini - bradükardia);
• vererõhu langus (seda täheldatakse kõige sagedamini, kuid on võimalik ka tõus).

Need sümptomid ilmnevad tavaliselt pärast suure koguse toidu, eriti magusate toitude söömist.

Hiline dumping sündroom

Hilise dumpingu sündroomi patogenees seisneb toidu, eriti süsivesikuterikka toidu liigses dumpingus peensoolde, süsivesikute imendumises verre, hüperglükeemia tekkes, liigse insuliini sattumises verre koos järgneva hüpoglükeemia tekkega. Märkimisväärset rolli insuliini liigses sattumises verre mängib vagusnärvi toonuse suurenemine, samuti kaksteistsõrmiksoole endokriinse funktsiooni kaotus.

Peamised kliinilised ilmingud:

• väljendunud näljatunne;
• higistamine;
• pearinglus, mõnikord minestamine;
• käte ja jalgade, eriti sõrmede värisemine;
• kahekordne nägemine;
• näo naha punetus;
• südamelöök;
• korin maos;
• tung roojamiseks või sagedased väljaheited;
• veresuhkru taseme langus;
• Pärast rünnaku lõppu tekib tugev väsimus ja letargia.

Dumping-sündroomi raskusaste on kolm:

• kerget kraadi iseloomustavad episoodilised ja lühiajalised nõrkusehood pärast magusate ja piimatoodete söömist; patsiendi üldine seisund on rahuldav;
• mõõdukas raskusaste - ülaltoodud sümptomid tekivad loomulikult pärast iga magusate ja piimatoodete tarbimist ning püsivad pikka aega; patsientide üldine seisund võib kannatada, kuid töövõime järsku piiramist ega kehakaalu langust ei esine;
• raske aste - avaldub väga väljendunud sümptomite, üldise seisundi olulise häire, jõudluse järsu languse, kehakaalu languse, valkude, rasvade, süsivesikute, mineraalide ja vitamiinide ainevahetuse häirete all.

Aja möödudes pärast operatsiooni dumping-sündroomi sümptomid vähenevad. [ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Resektsioonijärgne refluksgastriit

Resektsioonijärgse refluksgastriidi tekkepõhjuseks on soolesisu tagasivool koos sapiga makku. Sapil on mao limaskestale kahjulik mõju, mida soodustab ka gastriini tootmise lakkamine pärast mao distaalse osa eemaldamist. Resektsioonijärgne refluksgastriit tekib Bilroth-II järgi sagedamini pärast mao resektsiooni operatsiooni.

Kliiniliselt avaldub refluksgastriit tuima valuna epigastriumis, kibeduse ja kuivuse tundena suus, röhitsemise ja isukaotusena. FEGDS-i abil ilmneb maotüve limaskesta atroofia pilt koos põletiku tunnustega.

Gastroresektsioonijärgne refluksösofagiit

Refluksösofagiit tekib kardia ebapiisava lukustusfunktsiooni tõttu. Reeglina esineb ka refluksgastriiti. Sellisel juhul paiskub sapiga segunenud soole sisu söögitorusse, põhjustades aluselist refluksösofagiiti. See avaldub valu või põletustundena rinnaku taga, kõrvetistena. Need sümptomid ilmnevad tavaliselt pärast söömist, kuid ei pruugi olla seotud toidu tarbimisega. Sageli on häirivaks kuivus ja kibedus suus, tunne, et toit "jääb kurku kinni", ja tükitunne. Refluksösofagiidi diagnoosi kinnitab ösofagoskoopia. Mõnel juhul võib refluksösofagiiti tüsistada söögitoru stenoos.

Aferentse silmuse sündroom

Aferentse silmuse sündroomi iseloomustab chyme'i staas koos mao-, kaksteistsõrmiksoole sisu ja sapi segunemisega aferentses silmuses.

Kõige levinum on krooniline aferentse silmuse sündroom. Selle põhjuseks on tavaliselt kaksteistsõrmiksoole ja aferentse silmuse düskineesiad või adhesioonid selles piirkonnas.

Aferentse silmuse sündroomi raskusaste on kolm:

• Kerge aste avaldub haruldase, ebaregulaarse regurgitatsiooni ja sapiga oksendamise näol pärast söömist. Patsientide üldine seisund oluliselt ei halvene.
• Mõõdukat raskusastet iseloomustab valu ja väljendunud raskustunne paremas hüpohondriumis ja epigastriumis pärast söömist, sageli esineb sapiga oksendamist, mille järel valu võib väheneda, kuid mitte alati.

Patsientidel on subjektiivselt halb oksendamistaluvus ja nad jätavad sageli toidukordi vahele; kehakaal ja sooritusvõime vähenevad.

• Raske aste avaldub sagedase ja tugeva oksendamisena pärast söömist, tugeva valuna ülakõhus ja paremas hüpohondriumis. Koos oksendamisega kaob suur hulk sappi ja kõhunäärmemahla, mis aitab kaasa seedehäiretele soolestikus ja kaalulangusele. Patsientide üldseisund on oluliselt halvenenud ja töövõime piiratud.

Aferentse silmuse sündroom tekib tavaliselt esimesel aastal pärast operatsiooni.

Aferentse silmuse sündroomi diagnoosimisel mängivad suurt rolli mao ja soolte anamnees ja fluoroskoopia. Sellisel juhul määratakse kontrastaine pikaajaline olemasolu tühisoole aferentses silmuses ja kaksteistsõrmiksoole kännus.

Abducensi silmuse sündroom

Efferentse silmuse sündroom on adhesiooniprotsessist tingitud efferentse silmuse läbitavuse rikkumine. Peamised sümptomid on korduv oksendamine (peaaegu pärast iga söögikorda ja sageli toiduga mitteseotud), progresseeruv kaalulangus ja väljendunud dehüdratsioon. Seega vastab efferentse silmuse sündroomi kliiniline pilt kõrgele soolesulgusele.

Väikese mao sündroom

Väikese mao sündroom tekib ligikaudu 8%-l maoresektsiooni läbinud inimestest ja selle põhjuseks on mao mahu vähenemine. Kliinilist pilti iseloomustab väljendunud raskustunne epigastriumis, täiskõhutunne isegi pärast väikest einet. Sageli täheldatakse tuima valu epigastriumis, iiveldust, röhitsust ja isegi oksendamist. FGDS näitab tavaliselt maotüve gastriiti.

Kui periood pärast operatsiooni suureneb, vähenevad väikese mao sündroomi kliinilised tunnused.

Ainevahetushäired mao olulise osa eemaldamise tõttu

Kõige silmatorkavam ainevahetushäirete ilming pärast mao resektsiooni on postgastrektoomia düstroofia. Selle tekke põhjuseks on resekteeritud mao ja soolte motoorse ja sekretoorse funktsiooni häire, sapi ja kõhunäärmemahla sekretsiooni häire, imendumishäirete sündroomide teke ja seedimise häired. Postgastrektoomia düstroofiat iseloomustab üldine nõrkus, vähenenud sooritusvõime, kuiv nahk, märkimisväärne kaalulangus, aneemia, hüpoproteineemia, hüpokolesteroleemia. Elektrolüütide häired on väga tüüpilised: hüpokaltseemia, hüponatreemia, hüpokloreemia. Mõnedel patsientidel tekib hüpoglükeemia. Kaltsiumi imendumise häire soolestikus põhjustab valu luudes, liigestes ja osteoporoosi teket. Järsu kaltsiumipuuduse korral tekib hüpokaltseemiline tetaania. Raske postgastrektoomia düstroofia soodustab kopsutuberkuloosi teket.

Haigused, mille suhtes oli eelsoodumus enne operatsiooni

Peptilise haavandi anastomoos

Anastomoosi peptilise haavandi teke on tingitud gastriini tootvate rakkude säilimisest opereeritud mao kännus, mis viib mao sekretoorse funktsiooni stimuleerimiseni. Happeline maosisu siseneb tühisoolde ja põhjustab anastomoosi peptilise haavandi teket. Mao happelise funktsiooni säilimist seletatakse ebapiisava resektsioonimahuga, samuti gastriini tootvate rakkude säilimisega maopõhjas. Anastomoosi peptiline haavand tekib isikutel, kellel oli enne operatsiooni kaksteistsõrmiksoole haavand ja mao kõrge sekretoorne aktiivsus.

Gastriini tootvate rakkude säilimist täheldatakse ainult klassikalise mao resektsiooni korral ilma vagotoomiata.

Anastomoosi peptilise haavandi peamised sümptomid on:

• intensiivne, püsiv valu epigastriumis või vasakus epigastimaalses piirkonnas, mis kiirgub vasakule abaluu või seljale;
• tugev kõrvetised;
• oksendamine (vahelduv sündroom).

Anastomoosi peptiline haavand on kergesti avastatav mao fibrogastroskoopia ja fluoroskoopia abil. Üsna sageli on anastomoosi peptiline haavand keeruline verejooksu ja penetratsiooni (jejunumi mesenteeriumisse, põiki käärsoolde, kõhunäärme kehasse ja sabasse) tõttu.

Haavandi esinemine mao kännus esineb äärmiselt harva.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Mao kännu vähk

Maotüünde vähk tekib Bilroth-II järgi pärast mao resektsiooni sagedamini kui Bilroth-I järgi, mis on seotud sapi tagasivooluga maosse. Maotüünde vähi tekkes mängib teatud rolli ka anaeroobne floora, mis muundab toidunitraadid kantserogeenseteks nitrosamiinideks. Maotüünde vähk areneb keskmiselt 20–25 aastat pärast mao resektsiooni, kuid võimalik on ka varasem areng. Reeglina asub kasvaja gastroenteroanastomoosi piirkonnas ja levib seejärel mööda mao väikemat kõverust südameosasse.

Mao kännuvähi peamised sümptomid on:

• pidev valu epigastimaalses piirkonnas;
• väljendunud raskustunne epigastriumis pärast söömist, mädanenud röhitsemine;
• isu vähenemine või täielik kaotus;
• patsiendi progresseeruv kõhnumine;
• kasvav nõrkus;
• aneemia areng;
• Gregerseni reaktsioon on järjepidevalt positiivne.

Maotüve vähk esineb polüübi või haavandi kujul. Maotüve vähi varajaseks diagnoosimiseks on äärmiselt oluline õigeaegselt läbi viia FGDS koos mao limaskesta kohustusliku biopsiaga.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Pärast resektsiooni peaks patsient olema dispanseri jälgimise all ja läbima FEGDS-i 1-2 korda aastas. Tulevikus tehakse FEGDS-i siis, kui ilmnevad või süvenevad "mao" kaebused.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]