Gonorröa

Gonorröa on nakkushaigus, mille põhjustab nakkustekitaja gonokokk, mis levib peamiselt sugulisel teel ja mida iseloomustavad peamiselt urogenitaalorganite limaskestade kahjustused. Samuti täheldatakse suu limaskesta ja pärasoole gonokokkkahjustusi, mis avastatakse peamiselt pärast orogenitaalseid või homoseksuaalseid kontakte. Nakkuse leviku korral võivad patoloogilisse protsessi kaasata meestel munandimanused ja eesnääre, naistel endomeetrium ja vaagnaelundid. Võib täheldada ka hematogeenset nakkuse levikut limaskestadelt, kuigi see nähtus on haruldane.

Meeste, naiste ja laste organismide anatoomilised ja füsioloogilised omadused, nakkuse leviku teatud spetsiifilisus, kliinilised ilmingud, gonorröa kulg, tüsistuste teke ja nende patsientide ravi erinevused on aluseks meeste, naiste ja laste gonorröa eristamisele.

[ 1 ], [ 2 ]

Gonorröa põhjused

Nakkusallikaks on peamiselt kroonilise gonorröaga patsiendid, peamiselt naised, kuna neil kulgeb krooniline protsess peaaegu märkamatult, on pikem ja raskemini diagnoositav. See viib tüsistusteni, näiteks vaagnaelundite põletikuliste haigusteni (PID). PID võib sümptomite olemasolust või puudumisest olenemata viia munajuhade obstruktsioonini, mis omakorda võib viia reproduktiivsete häireteni, sealhulgas viljatuseni, emakavälise raseduseni jne.

Mõnel juhul on mitteseksuaalne infektsioon võimalik aluspesu, käsnade, rätikute kaudu, millele jääb kuivamata gonorröa mäda. Vastsündinu infektsioon võib tekkida sünnituse ajal, kui loode läbib haige ema sünnikanalit.

Sõltuvalt intensiivsusest, organismi reaktsioonist gonokokkide sissetoomisele, ravikuuri kestusest ja kliinilisest pildist eristatakse järgmisi gonorröa vorme:

• värske (äge, subakuutne, torpidne), kui haiguse algusest on möödunud mitte rohkem kui 2 kuud;
• krooniline, kui haigestumise aeg on teadmata või haiguse ravi algusest on möödunud rohkem kui 2 kuud;
• latentne ehk gonokokiline kandlus, kui patsientidel ei ole haiguse kliinilisi tunnuseid, kuid avastatakse patogeene.

On vaja eristada esmakordselt patsiendil tekkinud gonokokkinfektsioone, korduvat infektsiooni (reinfektsiooni) ja haiguse taastekke. Mõnel patsiendil kulgeb gonorröa tüsistusteta, teistel tüsistustega. On vaja eristada tüsistusteta ja keerulisi gonorröa vorme. Eristatakse ka ekstragenitaalseid ja dissemineerunud gonorröa vorme.

[ 3 ], [ 4 ]

Äge gonorröa

Meeste gonorröa kliinilisteks sümptomiteks on eritis kusitist, samuti sügelus ja põletustunne urineerimisel. Objektiivsel uuringul on kusitise huuled järsult hüpereemilised, paistes, kusitis ise on infiltreerunud ja palpeerimisel on märgatav valulikkus. Kusetist voolab vabalt rohkelt mädast kollakasrohelist eritist, mis sageli kahjustab eesnaha sisemist kihti. Hilise ravi korral võib täheldada peenise pea ja eesnaha naha hüpereemiat ja turset. Peale võivad tekkida pindmised erosioonid. Pärasooleinfektsiooni korral täheldatakse eritist pärakust või valu kõhukelmes. Alla 40-aastastel meestel, samuti vähenenud vastupanuvõimega inimestel tekib munandilihasepõletik gonokokkide tungimise tõttu kusitise eesnäärmeosast läbi seemnejuha. Haigus algab äkki valuga munandilihases ja kubemepiirkonnas. Patsientidel on palavik 39–40 °C, külmavärinad, peavalu ja nõrkus. Palpeerimisel on manus suurenenud, tihe ja valulik. Munandikoti nahk on pinges, hüpereemiline ja nahavoldid puuduvad. Manuste gonokokkinfektsioon viib armide tekkeni munandimanusejuhades. Selle tulemuseks on azoospermia ja viljatus. Asümptomaatilist progresseerumist võib täheldada 10% kusiti kahjustuste, 85% pärasoole kahjustuste ja 90% neelu kahjustuste juhtudest. Dissemineeritud gonokokkinfektsioon (DGI) avaldub kõige sagedamini kehatemperatuuri tõusuna, liigeste (ühe või mitme) ja naha kahjustustena. Gonokokkdermatiidi ilminguga kaasneb nekrootiliste pustulite teke erüteemilisel alusel ning võib täheldada ka erüteemilisi ja hemorraagilisi laike, papulopustuleid ja villid. Lööbe kõige levinum lokalisatsioon on jäsemete distaalsed osad või kahjustatud liigeste lähedal. Mõjutatud on ka kõõluste tuped, peamiselt kätel ja jalgadel (tenosünoviit). DGI areneb naistel sagedamini kui meestel. DGI tekkerisk suureneb raseduse ajal ja premenstruaalsel perioodil. Gonokokk-infektsiooni manifestatsioonid meningiidi või endokardiidi kujul on väga haruldased.

Gonorröa kliinilised sümptomid naistel on peaaegu asümptomaatilised, mis viib haiguse hilise avastamiseni ja tüsistuste tekkeni. Kahjustuse esmane lokaliseerimine on emakakaela kanal, kusjuures põletikulised muutused tekivad nii integumentaarses epiteelis kui ka emaka limaskesta stroomas. Kusejuha kahjustusi (uretriit) täheldatakse 70–90% patsientidest ning häbeme ja tupe kahjustused tekivad tavaliselt sekundaarselt. Uurimisel on eritis limasmädane, võib täheldada kontaktverejooksu. Endomeetriumi basaalkihi kahjustused tekivad gonokokkide tungimise tagajärjel emakaõõnde menstruatsiooni ajal või pärast sünnitust ja aborte. Gonokokkide tungimist endomeetriumist emaka lihaskihti (endometriit) täheldatakse sageli pärast aborti ja sünnitust. Tõusva gonorröa iseloomulikuks tunnuseks on nakkuse kiire levik emakast munajuhadesse, munasarjadesse ja kõhukelmesse. Kui mädane protsess levib gaasilise kõhukelme sisse, tekib vaagna peritopiit, fibriinirikas transudaat põhjustab munajuhade ja munasarja adhesioonide teket ning sulandumist külgnevate organitega. Sellega kaasneb äge valu alakõhus ja hellus palpeerimisel, kehatemperatuuri tõus kuni 39°C.

50% emakakaela kahjustuste juhtudest, 85% pärasoole kahjustuste juhtudest ja 90% neelu kahjustuste juhtudest täheldatakse asümptomaatilist infektsiooni.

Nakkus esineb sageli segainfektsioonina (gonorröa-trihhomonoos, gonorröa-klamüüdia jne). Reeglina on nakatunud mitu organit (multifokaalne kahjustus).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Gonokokiline konjunktiviit vastsündinutel

Konjunktiivi kahjustused vastsündinutel tekivad gonorröaga emal sünnituskanali läbimise ajal ning nendega kaasneb silmalaugude punetus, turse ja kleepumine. Mäda voolab nende servade alt või silma sisenurgast, silma konjunktiiv muutub hüpereemiliseks ja paisteb. Kui sobivat ravi ei alustata õigeaegselt, on võimalik sarvkesta haavandumine kuni perforatsioonini, mis võib hiljem viia täieliku pimedaksjäämiseni. Gonokokk-silmakahjustused täiskasvanutel võivad olla gonokokksepsise või sagedamini nakkuse otsese ülekandumise tagajärg käte kaudu, "musta eritisega kuseteedest". Kui konjunktiiv on põletikuline, ilmub mädane eritis, selle osaline või isegi täielik hävimine.

Näidustused testimiseks

• kusiti eritise sümptomid või tunnused;
• mukopurulentne emakakaelapõletik;
• sugulisel teel leviva infektsiooni (STI) või PID esinemine seksuaalpartneril;
• STI-de skriining patsiendi soovil või uue seksuaalpartneri hiljutise ilmumise korral;
• tupest väljumine sugulisel teel levivate infektsioonide riskitegurite olemasolul (vanus alla 25 aasta, hiljutine seksuaalpartner);
• äge orhüoepididümiit alla 40-aastastel meestel;
• äge PID;
• juhuslik kaitsmata seksuaalvahekord;
• mädane konjunktiviit vastsündinutel.

Laboratoorne diagnostika

Gonorröa diagnoosi kontrollimine põhineb Neisseria gonorrhea tuvastamisel suguelunditest, pärasoolest, neelust ja silmadest pärit materjalides, kasutades ühte meetoditest.

Kiirdiagnostiline test (kusiti, emakakaela või pärasoole Grami järgi värvitud metüleensinise määrdumise mikroskoopia) võimaldab tüüpilisi gramnegatiivseid diplokokke kiiresti avastada.

Kõiki proove tuleb testida kultuuri- ja antigeeni amplifikatsioonimeetodite (nukleiinhapete amplifikatsioon) abil.

Lisauuringud

• süüfilise seroloogiliste reaktsioonide kompleksi seadistamine;
• HIV, B- ja C-hepatiidi antikehade määramine;
• vere ja uriini kliiniline analüüs;
• Vaagnaelundite ultraheli;
• uretroskoopia, kolposkoopia;
• emakakaela limaskesta tsütoloogiline uuring;
• 2-klaasiline Thompsoni test;
• eesnäärme sekretsiooni uurimine.

Provokatsiooni läbiviimise otstarbekuse otsustab raviarst individuaalselt. Täiendavate uuringute näidustused, maht ja sagedus määratakse gonokokknakkuse kliiniliste ilmingute olemuse ja raskusastme järgi.

Seroloogiliste testide sagedus: enne ravi, uuesti 3 kuu pärast (kui nakkusallikas pole teada) süüfilise puhul ja 3-6-9 kuu pärast HIV, B- ja C-hepatiidi puhul.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Gonorröa ravi

Tüsistusteta gonorröa tservitsiidi, uretriidi ja proktiidi korral soovitab CDC (haiguste tõrje ja ennetamise keskused) järgmisi antibiootikume (soovitatavad raviskeemid): tseftriaksoon 250 mg intramuskulaarselt üks kord või kufiksiim 400 mg suu kaudu üks kord või tsiprofloksatsiin (Syspres) 500 mg suu kaudu üks kord või ofloksatsiin 400 mg suu kaudu üks kord või tsefuroksiim (MegaSeph) 750 mg intramuskulaarselt iga 8 tunni järel.

Ülaltoodud antibiootikumide puudumisel on ette nähtud alternatiivsed raviskeemid: spektinomütsiin 2 g intramuskulaarselt üks kord või ühekordsed raviskeemid tsefalosporiinidega (tseftisoksiim 500 mg intramuskulaarselt üks kord või tsefoksitiin 2 g intramuskulaarselt üks kord koos probenetsiidiga 1 g suu kaudu).

Gonokoki konjunktiviidi korral on soovitatav tseftriaksooni manustada 1 g intramuskulaarselt üks kord.

N. gonorrhoeae põhjustatud vastsündinu oftalmia korral on soovitatav tseftriaksooni manustada annuses 25–50 mg/kg intravenoosselt või intramuskulaarselt üks kord, mitte rohkem kui 125 mg.