Mädane meningiit

Vastsündinutel ja lastel esineva mädase meningiidi peamised põhjustajad on B- või D-rühma streptokokid, Escherichia coli, Listeria monocitogenes, Haemophilus influenzae, pneumokokid, stafülokokid jne. Riskifaktorite hulka kuuluvad immuunpuudulikkus, traumaatiline ajukahjustus ja kirurgilised sekkumised pea- ja kaelapiirkonnas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Mädase meningiidi sümptomid

Mädase meningiidi inkubatsiooniperiood on 2 kuni 12 päeva. Seejärel, 1-3 päeva jooksul, tekib äge nasofarüngiit koos kõrge kehatemperatuuri (kuni 39-40,5 °C), külmavärinate, tugeva peavaluga, mis järk-järgult tõuseb ning millega kaasneb iiveldus ja oksendamine. Meningiidi patognomoonilised tunnused ilmnevad 12-24 tunni pärast. Kaelalihaste valu ja jäikus on väljendunud. Kernigi ja Brudzinsky sümptomiteks on fotofoobia ja üldine hüperesteesia. Mõnikord esineb strabismust, ptoos, ebaühtlaseid pupillisid, vaimseid muutusi. Mõnel juhul on patsient erutunud, rahutu, keeldub söömast ja joomisest; uni on häiritud. Mõnikord on vaimsed häired raskemad (segadus, hallutsinatsioonid ja raske hüperaktiivsus) või tekib stuupor ja kooma.

Septitseemia ja mitte ainult aju membraanide, vaid ka kesknärvisüsteemi aine ja selle juurte kaasamise korral ilmnevad kraniaalnärvide funktsioonide häired, hüdrotsefaalia, jäsemete parees, afaasia, visuaalne agnosia jne. Sellised sümptomid võivad tekkida haiguse igas staadiumis, isegi pärast nähtavat paranemist.

Mädase meningiidi ravi

Mädase meningiidi ravi peab olema õigeaegne ja sihipärane. Patsient paigutatakse haiglasse. Määratakse spetsiifiline ja sümptomaatiline ravi. Patsiendi hooldus on sama, mis teiste ägedate infektsioonide korral. Antibiootikumidega alustatakse kohe pärast nimmepunktsiooni ja materjali kogumist bakterioloogiliseks uuringuks ja mikrofloora tundlikkuse määramiseks. Empiiriliseks raviks kasutatavad antibiootikumid sõltuvad patsiendi vanusest ja patogeenist. Pärast patogeeni tuvastamist kasutatakse esimese või teise rea antibiootikume.

Meningiidiga patsientide empiirilises ravis kasutatavad antibiootikumid sõltuvalt vanusest ja patogeenist (Saez-Liorens X., McCracken G., 1999)

Patsientide rühm	Mikroorganismid	Empiirilised antibiootikumid
Vastsündinud:
Vertikaalne nakkustee	S. agalactiae, E. coli, K. pneumoniae, K. enterococcus, I. monocytocgenes	Ampitsilliin + tsefotaksiim
Nosokomiaalne infektsioon	Stafülokokid, gramnegatiivsed bakterid, P. aeruginosa	Vankomütsiin + tseftasidiim
Immunosupressiivsed seisundid	L monocytogenes, gramnegatiivsed bakterid, P. aeruginosa	Ampitsilliin + tseftasidiim
Neurokirurgilised operatsioonid, šundid	Stafülokokid, gramnegatiivsed bakterid	Vankomütsiin + tseftasidiim
Penitsilliiniresistentse S. pneumoniae levimusega	Multiresistentne pneumokokk	Tsefotaksiim või tseftriaksoon + vankomütsiin

Tundmatu etioloogiaga mädase meningiidi esmaseks raviks on aminoglükosiidantibiootikumide (kanamütsiin, gentamütsiin) intramuskulaarne manustamine annuses 2–4 mg/kg päevas või ampitsilliini ja kanamütsiini kombinatsioon. Näidustatud on bensüülpenitsilliini kasutamine koos bakteritsiidse toimega sünergistlike antibiootikumidega (gentamütsiin ja kanamütsiin).

Koljusisese rõhu alandamiseks kasutatakse dehüdratsioonravi. Voodipeats tõstetakse 30° nurga all, patsiendi pea asetatakse keskmisesse asendisse – see vähendab koljusiseset rõhku 5–10 mm Hg võrra. Koljusisese rõhu alandamiseks on haiguse esimestel päevadel võimalik piirata manustatud vedeliku mahtu 75%-ni füsioloogilisest vajadusest, kuni antidiureetilise hormooni ebapiisava sekretsiooni sündroom on välistatud (see võib tekkida 48–72 tunni jooksul alates haiguse algusest). Piiranguid vähendatakse järk-järgult seisundi paranedes ja koljusisese rõhu langedes. Eelistatakse isotoonilise naatriumkloriidi lahust, mida kasutatakse ka kõigi ravimite manustamiseks. Kasutada võib dehüdratsioonitüüpi forsseeritud diureesi. Lähtelahuseks on mannitool (20% lahus) kiirusega 0,25–1,0 g/kg, seda manustatakse intravenoosselt 10–30 minuti jooksul, seejärel 60–90 minuti pärast on soovitatav manustada furosemiidi annuses 1–2 mg/kg kehakaalu kohta. Suurenenud koljusisese rõhu korral on olemas erinevad dehüdratsiooniskeemid.

Bakteriaalse mädase meningiidi esialgne patogeneetiline ravi hõlmab deksametasooni manustamist. Intrakraniaalse hüpertensiooni II ja III staadiumis manustatakse glükokortikoide algannuses kuni 1-2 mg/kg kehakaalu kohta ja alates 2. päevast - 0,5-0,6 mg/kg päevas 4 annusena 2-3 päeva jooksul, olenevalt ajuödeemi taandumise kiirusest.

Mädase meningiidi raviks kasutatava antibiootikumi valimisel võetakse arvesse ravimi tungimise astet läbi hematoentsefaalbarjääri. Vajadusel kombineeritakse antibiootikumide parenteraalset manustamist endolümfaatilise ja intratekaalse manustamisega.

Kui patsient on rahutu või kannatab unetuse all, tuleb välja kirjutada rahustid. Peavalude korral kasutatakse valuvaigisteid. Krampide ennetamiseks kasutatakse diasepaami.

Deksametasoon on näidustatud meningiidi raskete vormide korral annuses 0,5–1 mg/kg. Oluline on jälgida piisavat veetasakaalu, soole- ja põiefunktsiooni ning vältida lamatiste teket. Hüponatreemia võib soodustada nii krampe kui ka nõrgenenud ravivastust.

Hüpovoleemia korral on vajalik isotooniliste lahuste intravenoosne tilguti manustamine [naatriumkloriid, naatriumkloriidi komplekslahus (kaaliumkloriid + kaltsiumkloriid + naatriumkloriid)]. Happe-aluse tasakaalu korrigeerimiseks atsidoosi vastu võitlemiseks manustatakse intravenoosselt 4-5% naatriumvesinikkarbonaadi lahust (kuni 800 ml). Detoksifikatsiooni eesmärgil manustatakse intravenoosselt tilguti plasmaasendavaid lahuseid, mis seovad veres ringlevaid toksiine.

Krampide ja psühhomotoorse agitatsiooni peatamiseks kasutatakse diasepaami intravenoosset manustamist (4-6 ml 0,5% lahust), lüütiliste segude intramuskulaarset manustamist (2 ml 2,5% klorpromasiini lahust, 1 ml 1% trimeperidiini lahust, 1 ml 1% difenhüdramiini lahust) kuni 3-4 korda päevas ja valproehappe intravenoosset manustamist annuses 20-60 mg/kg päevas.

Ägeda neerupealiste puudulikkusega nakkusliku toksilise šoki korral tehakse ka intravenoosne vedeliku infusioon. Vedeliku esimesse portsjonisse (500–1000 ml) lisatakse 125–500 mg hüdrokortisooni või 30–50 mg prednisolooni, samuti 500–1000 mg askorbiinhapet.

Pärast meningiidi ägeda faasi möödumist on näidustatud multivitamiinid, nootroopikumid, neuroprotektiivsed ravimid, sealhulgas piratsetaam, veiste ajukoore polüpeptiidid, koliinalfostseraat jne. Selline ravi on ette nähtud ka asteenilise sündroomi korral.

Prognoos

Meningiidi suremus on viimastel aastakümnetel märkimisväärselt vähenenud, see on umbes 14%. Paljud patsiendid jäävad puudeks, kuna diagnoosimine ja ravi hilinevad. Surmaga lõppev tulemus esineb sagedamini pneumokokknakkuse korral, seega on vajalik õigeaegne diagnoosimine koos kiireloomulise nimmepunktsiooni ja intensiivraviga. Prognoosi määramisel on olulised järgmised tegurid: etioloogia, vanus, haiglaravi kestus, haiguse raskusaste, aastaaeg, eelsoodumuslike ja kaasuvate haiguste olemasolu.

[ 11 ]