Hüpopituitarism

Varem peeti hüpopituitarismi üheks peamiseks põhjuseks hüpofüüsi isheemilist nekroosi (hüpofüüsi nekroos, mis tekkis massiivse sünnitusjärgse verejooksu ja veresoonte kollapsi tagajärjel - Sheehani sündroom; hüpofüüsi nekroos, mis tekkis sünnitusjärgse sepsise tagajärjel - Simmondsi sündroom; viimasel ajal kasutatakse sageli terminit "Simmonds-Sheehani sündroom"). Viimastel aastakümnetel on see hüpopituitarismi põhjus tänu sünnitusabi paranemisele oluliselt sagenenud. Hüpofüüsi isheemiline nekroos võib tekkida ka selliste haiguste taustal nagu suhkurtõbi, oimusarteriit, sirprakuline aneemia, eklampsia, raske vitamiinipuudus. Nendel patsientidel aga reeglina hüpopituitarismi nähtused kaovad ja arenevad harva.

Samuti on vaja meeles pidada sellist võimalikku hüpopituitarismi põhjust nagu hemokromatoos, mille puhul adenohüpofüüsi funktsioon väheneb peaaegu pooltel juhtudel ja mis on tingitud raua ladestumisest hüpofüüsis. Üsna harva võib hüpopituitarismi põhjustada immunoloogilised häired, nagu näiteks pernicious aneemia korral. Üks levinumaid hüpopituitarismi põhjuseid on hüpofüüsi mõjutavad volumetrilised protsessid. Need on primaarsed kasvajad, mis lokaliseeritud turjakõõluses (kromofoobne adenoom, kraniofarüngioom); parasellaarsed kasvajad (meningioomid, nägemisnärvi glioomid); sisemise unearteri koljusisesete harude aneurüsmid. Seetõttu peab arst, kes puutub kokku hüpopituitarismi kliinilise pildiga, kõigepealt välistama volumetrilise protsessi ja määrama selle olemuse. Hüpopituitarismi tunnuste ilmnemine on võimalik ka hüpofüüsi verejooksu korral kasvajalise protsessi taustal. Üks levinumaid panhüpopituitarismi põhjuseid on ninaneelu ja turjakõõluses oleva osa varasem kiiritusravi, samuti neurokirurgiline sekkumine.

Sellised varem klassikalised hüpopituitarismi põhjused nagu tuberkuloos ja süüfilis on praegu äärmiselt haruldased. Hüpopituitarism võib esineda kroonilise neerupuudulikkuse korral. Siiski on need haruldased, mitte selgelt väljendunud ja avalduvad tavaliselt ainult gonadotropiinide funktsiooni vähenemisena. Üsna sageli ei ole võimalik kindlaks teha hüpopituitarismi konkreetset põhjust ja sellisel juhul kasutatakse terminit "idiopaatiline hüpopituitarismi". Nendel juhtudel esineb mõnikord primaarse hüpopituitarismi autosomaalseid või X-kromosoomiga seotud retsessiivseid variante, kuid võimalikud on ka juhuslikud juhtumid.

„Tühja“ türgi sella sündroomi seostatakse samuti primaarse hüpopituitarismiga. Meie arvates on selline tõlgendus aga liiga üheselt mõistetav. „Tühja“ türgi sella sündroomi puhul ei sõltu hormonaalsed muutused reeglina mitte niivõrd hüpofüüsist, kuivõrd hüpotalamuse stimuleerivate mõjude puudulikkusest. Meie seisukohast võib selle sündroomi korral esinev hüpopituitarismi iseloom olla nii primaarne kui ka sekundaarne.

Sekundaarse hüpopituitarismi põhjused tuleks jagada kahte rühma, millest esimene on vähem levinud.

1. Hüpofüüsi varre hävimine trauma (koljupõhja luumurd) tagajärjel, kui seda surub kokku parasellaarne kasvaja või aneurüsm või kui see on neurokirurgilise sekkumise tagajärjel kahjustatud.
2. Hüpotalamuse ja teiste kesknärvisüsteemi osade kahjustus.

Sekundaarse hüpopituitarismi kasvajalised põhjused (primaarne, metastaatiline, lümfoomid, leukeemia) on üsna haruldased, kuid need tuleks kõigepealt välistada. Samuti on vaja meeles pidada selliseid haruldasi haigusi nagu sarkoidoos, hüpotalamuse infiltratiivsed kahjustused lipiidide ladestumise haiguse korral, traumaatilised kahjustused - rasked peavigastused; reeglina pikaajalise koomaga patsientidel; toksilised kahjustused (vinkristiin). Palju sagedamini puutub arst kokku hüpopituitarismiga, mis on põhjustatud hormonaalsete ravimite varasemast kasutamisest, eelkõige pikaajalisest ravist glükokortikoidide ja suguhormoonidega, suukaudsete rasestumisvastaste vahendite pikaajalisest kasutamisest.

Täheldatakse sekundaarse hüpopituitarismi idiopaatilised vormid, sageli kaasasündinud või perekondlikud, sageli mõjutavad ühe või kahe hormooni sekretsiooni, sageli mööduvad. Tõenäoliselt esineb sellistel üsna levinud juhtudel hüpotaalamuse-hüpofüüsi piirkonna konstitutsiooniline biokeemiline defekt, mis dekompenseerub mitmesuguste keskkonnamõjude mõjul. Sageli võib hüpotaalamuse hüpopituitarismi kliiniline pilt olla nii ägeda kui ka kroonilise stressi tagajärg ja olla pöörduv. Üks kroonilise stressi variantidest võib olla üks või teine neurootiline seisund, mis sageli esineb koos kehakaalu languse ja anoreksiliste reaktsioonidega. Kehakaalu olulise muutusega ilmnevad reeglina hüpopituitarismi tunnused. Seda täheldatakse ka närvilise anoreksia kahheksia staadiumis. Kuid hüpotaalamuse düsfunktsiooni tunnused, mis esinesid enne haiguse algust või tekkisid enne olulist kaalulangust, samuti menstruaaltsükli taastumise puudumine mitmetel patsientidel pärast kehakaalu normaliseerumist, viitavad sellele, et närvilise anoreksia korral ei ole mõned hüpopituitarismi ilmingud seotud kaalulangusega, vaid neil on erinev genees. Võib-olla on sellistel patsientidel konstitutsiooniline eelsoodumus hüpotalamuse talitlushäiretele.

Hüpotalamuse hüpopituitarismi ilmingud rasvumise korral ei ole seotud ainult liigse kehakaaluga. Eelkõige ei ole amenorröa alati seotud kaalutõusuga ja eelneb sageli rasvumisele.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Hüpopituitarismi patogenees

Eristatakse primaarset hüpopituitarismi, mis on hüpofüüsi hormonaalsete rakkude sekretsiooni puudumise või nõrgenemise tagajärg, ja sekundaarset hüpopituitarismi, mis on põhjustatud hüpotalamuse stimuleeriva toime puudulikkusest hüpofüüsi hormoonide sekretsioonile.

Hüpofüüsi stimuleeriva toime häire tekib aju veresoonte või närviühenduste katkemise tagajärjel hüpofüüsi varre, hüpotalamuse või kesknärvisüsteemi ekstrahüpotalamuse piirkondade tasandil.

Seega sekundaarse hüpopituitarismi korral on hüpofüüsi eesmise osa hormoonide sekretsiooni puudulikkus tingitud vabastavate faktorite puudumisest või vastavast vähenemisest ning hüpofüüsi tagumise osa hormoonide sekretsiooni vähenemine on tingitud hormooni sünteesi ja aksonaalse transpordi puudumisest nende tekkekohast hüpotalamuse eesmises osas.

Hüpopituitarismi sümptomid

Hüpopituitarismi sümptomid on äärmiselt mitmekesised ja ulatuvad varjatud vormidest, millel praktiliselt puuduvad selged kliinilised ilmingud, kuni väljendunud panhüpopituitarismini. Hüpopituitarismi raames esinevad vormid, millel esineb ühe või teise hormooni isoleeritud puudulikkus, mis vastavalt kajastub kliinilistes sümptomites.

Panhüpopituitarismi sümptomiteks on gonadotropiini puudulikkus koos hüpogonadismiga; kilpnäärme puudulikkus, mis on põhjustatud TSH sekretsiooni vähenemisest; AKTH puudulikkus, mis avaldub neerupealise koore funktsiooni vähenemises; STH funktsiooni vähenemine, mis avaldub hüpoinsulineemia ja laste kasvupeetuse tõttu halvenenud süsivesikute taluvusena; hüpoprolaktineemia, mis avaldub sünnitusjärgse laktatsiooni puudumisena.

Kõik loetletud panhüpopituitarismi ilmingud esinevad samaaegselt. Esimesena täheldatakse STH funktsiooni langust, seejärel hüpogonadismi. Haiguse hilisemates staadiumides tekib AKTH ja TSH puudulikkus. Varem arvati, et panhüpopituitarismi juhtivaks tunnuseks on kahheksia. Nüüd on kindlaks tehtud, et kahheksia ei ole mitte ainult mitte peamine, vaid ka mitte tingimata esinev sümptom.

Tuleb meeles pidada, et panhüpopituitarism võib esineda normaalse ja isegi veidi suurenenud kehakaalu taustal (raske kahheksia korral on vaja välistada somaatilised haigused, primaarsete endokriinsete näärmete haigused ja noortel patsientidel närviline anoreksia). Kliinilist pilti iseloomustab patsientide seniilne välimus, näo mongoloidne iseloom köidab tähelepanu, nahk kaotab turgori, peanaha juuksed muutuvad varakult halliks ja langevad kiiresti välja; häbemekarvad ja kaenlaalused juuksed on oluliselt vähenenud või kaovad täielikult. Märgitakse hapraid küüsi, sageli tekib akrotsüanoos. Esineb kalduvus bradükaariale, vererõhu langus, ortostaatilise hüpotensiooni juhtumid pole haruldased.

Siseorganite uurimisel avastatakse splanhnomükoos, mistõttu maksa ja põrna tavaliselt ei palpeerita. Mõlema soo patsientidel atroofeeruvad suguelundid ja välised suguelundid. Meestel atroofeerub eesnääre ja naistel piimanäärmed. Iseloomulikud on amenorröa, meestel impotentsus ja mõlema soo patsientidel vähenenud sugutung.

Sageli tekib mõõdukas aneemia, tavaliselt normotsüütiline, kuid mõnikord hüpokroomne või makrotsütaarne. Sageli täheldatakse suhtelist leukopeeniat. Vaimse sfääri muutustele on iseloomulik vaimne alaareng, apaatia ja motivatsiooni langus. On tuvastatud kalduvus hüpoglükeemilistele reaktsioonidele. Panhüpopituitarismi raames avastatakse sageli diabeedi insipiduse kliinilist pilti.

Isoleeritud AKTH puudulikkus avaldub neerupealise koore funktsiooni langusele iseloomulike sümptomitega. Esinevad üldine nõrkus, posturaalne hüpotensioon, dehüdratsioon, iiveldus ja kalduvus hüpoglükeemilistele seisunditele. Isoleeritud AKTH puudulikkusega patsientidel võib hüpoglükeemia olla haiguse ainus tunnus. Erinevalt primaarsest neerupealiste hüpofunktsioonist on hüperpigmentatsioon äärmiselt haruldane. Lisaks on iseloomulik depigmentatsioon ja päikesekiirguse mõjul päevituse astme vähenemine. AKTH sekretsioon tavaliselt täielikult ei kao ja haiguse alguses esinevad vastavad sümptomid võivad ilmneda ainult erinevat tüüpi stressi ajal. Libiido väheneb, juuksed langevad välja kaenlaalustes ja häbememokkades.

Kilpnääret stimuleeriva hormooni isoleeritud puudulikkus (TSH puudulikkusega - sekundaarne hüpotüreoidismiga, türeotropiini vabastava faktori esialgse puudulikkusega - tertsiaarne hüpotüreoidismiga). Kliinilised ilmingud: hüpotüreoidismi pilt, mis avaldub külma taluvuse halvenemise, kõhukinnisuse, kuiva ja kahvatu naha, vaimsete protsesside aeglustumise, bradükaaria, häälekäheduse näol. Tõeline müksedeem on äärmiselt haruldane; võimalik on nii menstruaalverejooksu suurenemine kui ka vähenemine. Mõnikord täheldatakse pseudohüpoparatüreoidismi.

Isoleeritud gonadotropiini puudulikkus naistel avaldub amenorröas, piimanäärmete atroofias, kuivas nahas, tupe sekretsiooni vähenemises, libiido languses; meestel - munandite kokkutõmbumises, libiido ja potentsi languses, aeglases karvakasvus vastavates kehapiirkondades, lihasjõu vähenemises, eunuhoidse välimusega.

Isoleeritud kasvuhormooni puudulikkus täiskasvanutel ei kaasne oluliste kliiniliste sümptomitega. Täheldatakse ainult süsivesikute taluvuse häiret. Laste kasvuhormooni puudulikkusega kaasneb kasvupeetus. Paastuhüpoglükeemia kliinilised ilmingud on tavalised igas vanuses, mis muutub püsivaks sündroomiks koos samaaegse AKTH puudulikkusega.

Isoleeritud prolaktiini puudulikkust iseloomustab üks kliiniline ilming - sünnitusjärgse laktatsiooni puudumine.

Vasopressiini (ADH) isoleeritud puudulikkust iseloomustab diabeedi insipidus'e kliiniline pilt.

Diferentsiaaldiagnostikat tehakse peamiselt hormonaalse puudulikkuse korral, mis on põhjustatud perifeersete endokriinsete näärmete primaarsest hüpofunktsioonist. Sellisel juhul on väga oluline kindlaks määrata konkreetse troopilise hormooni sekretsiooni algtase, teha teste selle sekretsiooni stimuleerimise ja pärssimisega. Noores eas on väga oluline diferentsiaaldiagnostika närvilise anoreksia korral. Närvilise anoreksia iseloomulikuks tunnuseks on düsmorfofoobsete kogemuste esinemine ja kehakaalu vähendamisele suunatud meetmed. Närvilise anoreksia korral on patsiendid reeglina pikka aega aktiivsed (enne rasket kahheksia staadiumi), neil ei ole asteenilisi kaebusi, nad on väga liikuvad, energilised ja tõhusad. Neil on karvad kaenlaalustes ja häbemepiirkonnas. Iseloomulikud on südamepekslemine, suurenenud higistamine, täheldatakse erineva iseloomuga vegetatiivseid paroksüsme, sealhulgas sümpatoadrenaalseid. Kahheksia staadiumis esineb diferentsiaaldiagnostikas olulisi raskusi. Diagnoosimisel aitab aga haiguse kulgu põhjalik analüüs ja selle staadiumite kindlakstegemine. Enamikul juhtudel on raske kahheksia ja primaarsete somaatiliste kannatuste ning perifeersete endokriinsete näärmete hüpofunktsiooni välistamise korral vajalik psühhiaatri konsultatsioon.

Hüpopituitarismi ravi

Terapeutilise lähenemise taktika peaks esmalt sõltuma primaarse või sekundaarse hüpopituitarismi põhjustanud patoloogilise protsessi olemusest. Hormoonasendusravi määratakse pärast kohustuslikku konsultatsiooni endokrinoloogidega; see planeeritakse sõltuvalt kliiniliselt tuvastatud konkreetse hüpofüüsi troopilise hormooni puudulikkusest. Seega AKTH puudulikkuse korral kasutatakse glükokortikoide - kortisooni ja hüdrokortisooni. Kasutada võib prednisolooni või prednisooni. Mõnikord on hormoonasendusravi vajalik ainult stressiperioodidel. Glükokortikoidravi määramise otstarbekuse küsimus otsustatakse kortisooli algtaseme languse astme või stimulatsioonile reageerimise häire alusel.

Diabetes insipidus'e ravi. TSH puudulikkusega patsiente tuleb ravida samamoodi nagu primaarse hüpotüreoidismiga patsiente. Tavaliselt kasutatakse trijodotüroniini ja türoksiini. TRH manustamisel võib olla hea terapeutiline toime. Östrogeenravi kasutatakse hüpogonadismi korral.

Kasvuhormooni puudulikkust ravitakse ainult lastel puberteedieas esineva raske kasvupeetuse korral, tavaliselt somatotropiini abil.

Kiiritusravi kasutatakse ainult siis, kui haiguse kasvajaline päritolu on tõestatud; see asendab või täiendab kirurgilist ravi.

Latentse ja healoomulise hüpopituitarismi ravi ei tohiks alata hormoonasendusraviga. Ravi algstaadiumis on soovitatav määrata aineid, mis toimides neurotransmitterite kaudu mõjutavad hüpotalamuse vabastavate ja pärssivate faktorite taset, vähendades organismi stressitaluvust. See viitab sellistele ainetele nagu nootropiil, obzidan, klonidiin. On teateid fenobarbitaali ja neuroleptikumide normaliseerivast toimest hüpotaalamuse-hüpofüüsi süsteemile. Ei tohiks unustada, et neurootiliste häiretega, peamiselt ärevus-depressiivse iseloomuga, võivad kaasneda anorektilised reaktsioonid, iiveldus, oksendamine; see viib mõnikord olulise kehakaalu languseni. Reeglina on nende patsientide anamneesis võimalik tuvastada hüpotaalamuse puudulikkuse märke. Märkimisväärne kaalulangus ja psühhopatoloogilise sündroomi teke võivad viia täieliku või osalise hüpopituitarismi tekkeni, mille taustal tekib neurootiline haigus. Sellistel juhtudel ei tohiks ravi alustada hormoonraviga, kuna psühhopatoloogiliste häirete normaliseerumine ja kehakaalu suurenemine psühhotroopse ravi tulemusena võivad viia hüpopituitarismi nähtuste olulise vähenemiseni. Psühhotroopne ravi tuleks valida individuaalselt; ravimi valiku kriteeriumiks peaks olema psühhopatoloogilise sündroomi olemus.