Icenko-Cushingi tõve diagnoosimine

Itsenko-Cushingi tõve diagnoos tehakse kliiniliste, radioloogiliste ja laboratoorsete andmete põhjal.

Röntgenuuringute meetodid on diagnostikas väga olulised. Need aitavad avastada erineva raskusastmega skeleti osteoporoosi (95% patsientidest). Tursk-sella suurus võib kaudselt iseloomustada hüpofüüsi morfoloogilist seisundit, selle suurust. Hüpofüüsi mikroadenoomide korral (umbes 10% kõigist juhtudest) suureneb sella suurus. Mikroadenoome saab avastada kompuutertomograafia ja magnetresonantstomograafia abil (60% juhtudest) ning kirurgilise adenomektoomia abil (90% juhtudest).

Neerupealiste röntgenuuringuid tehakse erinevate meetodite abil: hapniku supraradiograafia, angiograafia, kompuutertomograafia ja magnetresonantstomograafia. Pneumoperitoneumi tingimustes teostatav supraradiograafia on neerupealiste visualiseerimise kõige kättesaadavam meetod, kuid nende tegelikku suurenemist on sageli raske hinnata, kuna neid ümbritseb tihe rasvkoe kiht. Neerupealiste angiograafiline uuring koos neerupealiste veenidest võetud vere hormoonisisalduse samaaegse määramisega annab usaldusväärset teavet nende näärmete funktsionaalse seisundi kohta. Kuid see invasiivne meetod ei ole Itsenko-Cushingi tõvega patsientidele alati ohutu.

Neerupealiste visualiseerimine kompuutertomograafia abil võimaldab meil määrata nende kuju, suurust ja struktuuri. Sellel meetodil on suur potentsiaal ja seda saab riskitult kasutada raskelt haigetel patsientidel ja juhtudel, kui muud meetodid on vastunäidustatud. Itsenko-Cushingi tõve korral avastatakse neerupealiste hüperplaasia enam kui pooltel juhtudest. Kompuutertomograafia võimaldab tuvastada üksikuid või mitut adenoomi (sekundaarne makroadenomatoos), mille paksus või asukoht neerupealise perifeerias on 0,3–1 cm. Juhtudel, kui neerupealised ei ole suurenenud, täheldatakse ühe või mõlema neerupealise tiheduse suurenemist.

Ultraheli tomograafia on neerupealiste lihtne ja mitteinvasiivne uuring, kuid selle meetodi abil ei ole alati võimalik usaldusväärselt tuvastada näärmete suurenemist koos nende hüperfunktsiooniga.

Radioisotoop-kuvamise meetodil saadakse neerupealiste radioisotoop-pilt, kus intravenoosselt süstitakse ^131I -märgistatud 19-jood-kolesterooli. Neerupealiste radioisotoop-kuvamine võimaldab selgitada Itsenko-Cushingi tõve korral nende kahepoolset hüperplaasiat isotoobi suurenenud akumuleerumise abil. Kasvajate (glükosteroon) korral saadakse pilt ainult sellest näärmest, kus kasvaja asub, kuna vastasneerupealine on atrofeerunud.

Hüpotalamuse-hüpofüüsi-neerupealise süsteemi funktsiooni uurimiseks kasutatakse vere ja uriini hormoonide sisalduse määramiseks radioimmuunmeetodeid. Itsenko-Cushingi tõve korral on kortisooli ja AKTH sisaldus veres kõrgenenud ning nende sekretsiooni rütm on häiritud (öisel ajal hormoonide taseme langust ei esine). Neerupealise koore kortisooli tootmise kiirus patsientidel suureneb 4-5 korda võrreldes tervete inimestega.

Kliinikus on kõige laialdasemalt kasutatav meetod 17-oksükortikosteroidide (17-OCS) - kortisooli, kortisooni ja nende metaboliitide ning neutraalsete 17-ketosteroidide (17-KS) - dehüdroepiandrosterooni, androsterooni ja etiokolanolooni - päevase uriinierituse määramine. Itsenko-Cushingi tõve korral on 17-OCS-i eritumine uriiniga alati suurenenud. Itsenko-Cushingi tõvega patsientidel 17-OCS-i fraktsioonide määramine näitas, et vaba kortisooli sisaldus uriinis on oluliselt suurem kui tervetel inimestel. Neerupealise koore hüperplaasia korral on 17-KS sisaldus kas suurenenud või normi piires, naistel testosterooni tase tõuseb.

17-OCS sisaldus uriinis määratakse enne ja pärast AKTH, metopürooni, deksametasooni ja CRH manustamist. Itsenko-Cushingi tõvega patsientidel suurendab AKTH, metopürooni ja CRH manustamine 17-OCS eritumist 2-3 korda võrreldes algtasemega, erinevalt neerupealise koore kasvajaga patsientidest. Deksametasooni test põhineb AKTH sekretsiooni pärssimisel kortikosteroidide kõrge kontsentratsiooni poolt veres tagasisidemehhanismi põhimõttel. Deksametasooni määratakse 2 mg iga 6 tunni järel 2 päeva jooksul. Itsenko-Cushingi tõve korral täheldatakse 17-OCS eritumise vähenemist enam kui 50% ja see ei muutu kasvajate korral.

Itsenko-Cushingi tõve diferentsiaaldiagnoos. Diferentsiaaldiagnoos tuleks panna Itsenko-Cushingi sündroomi korral, mille põhjustab neerupealise koore kasvaja (kortikosteroom), või AKTH-sarnaseid aineid tootvate kasvajate või noorukieas ja noores täiskasvanueas esineva neerupealise koore düsplaasia korral; funktsionaalse hüperkortitsismi korral puberteedi-noorukuse perioodi düspituitarismis ja rasvumise korral, mis esineb hüpertensiooni, striiade, süsivesikute ainevahetushäirete ja naistel menstruaaltsükli häirete korral. Funktsionaalset hüperkortitsismi võib täheldada alkoholismi ja raseduse ajal.

Itsenko-Cushingi sündroom ei erine kliiniliste ilmingute poolest haigusest, seetõttu on nende haiguste diagnoosimisel suur tähtsus neerupealiste röntgenuuringutel ja skaneerimisel, samuti funktsionaalsetel testidel AKTH, CRH, metopürooni ja deksametasooniga. Röntgen- ja radioisotoopmeetodid võimaldavad meil määrata kasvaja lokaliseerimist, mis on oluline kirurgilise ravimeetodi jaoks. AKTH, metopürooni, deksametasooni ja CRH testid ei põhjusta 17-OCS sisalduse muutust uriinis, kuna hormoonide tootmine kasvaja poolt ei sõltu hüpotaalamuse-hüpofüüsi suhtest.

Kõige keerulisem on diagnoosida sündroomi, mis on põhjustatud neerupealiseväliste ja hüpofüüsiväliste lokaliseerumisega kasvajatest. Mõnikord võimaldab röntgenmeetod tuvastada ühe või teise lokaliseerimisega kasvajat, näiteks mediastiinumis ja kopsudes.

Noores eas täheldatavat hüperkortitsismi tuleks eristada Itsenko-Cushingi tõvest. On kirjeldatud nn perekondlikke vorme, mida iseloomustab neerupealiste sõlmeline düsplaasia ja AKTH sekretsiooni vähenemine. Haiguse peamisteks ilminguteks on väljendunud osteoporoos, lühike kasv, hilinenud seksuaalne areng ja luustiku vanuse mahajäämus tegelikust vanusest. Hüpotalamuse-hüpofüüsi-neerupealise süsteemi funktsiooni uurimisel ilmneb päeva jooksul kõrge kortisooli tase plasmas ja AKTH sisalduse vähenemine, neerupealise koore reaktsiooni puudumine AKTH, metopürooni ja deksametasooni manustamisele, mis näitab neerupealise koore hormoonide sekretsiooni autonoomiat. Eeldatakse, et see sündroomi vorm on seotud kaasasündinud defektiga.

Funktsionaalne hüperkortitsism, mis tekib rasvumise, juveniilse düspituitarismi, rasedate ja kroonilise alkoholismi all kannatavate inimeste patsientidel, tuleks samuti eristada Itsenko-Cushingi tõvest ja sündroomist.

Itsenko-Cushingi tõvest erineb ka puberteedi-juveniilne düspituitarism, mis avaldub hüpotaalamuse-hüpofüüsi süsteemi talitlushäiretes. Seda iseloomustab ühtlane rasvumine, roosad, õhukesed striiad, arteriaalne hüpertensioon, mis on enamasti mööduv. Striiad ja hüpertensioon võivad kaduda iseenesest või kaalulangusega. Erinevalt Itsenko-Cushingi tõvest on patsiendid alati normaalse või pika kasvuga. Haiguse korral luustruktuuris muutusi ei toimu, skeleti diferentseerumine ja kasv on kiirenenud. Kõik see viitab anaboolsete protsesside domineerimisele düspituitarismis, samas kui Itsenko-Cushingi tõve ja sündroomi korral, mis tekkisid puberteedieas, domineerivad kataboolsed protsessid: skeleti kasvu ja arengu aeglustumine, "kasvutsoonide" aeglane luustumine, lihasaparaadi atroofia. Düspituitarismi korral on kortisooli sekretsiooni kiirus normaalne või veidi suurenenud, muutumatul kujul kortisooli sisaldus uriinis ei suurene ja 17-OCS väheneb pärast väikeste deksametasooni annuste (8 mg ravimit 2 päeva jooksul) manustamist.

Täiskasvanutel tuleks Itsenko-Cushingi tõbe eristada sümptomite kompleksist, mida iseloomustavad rasvumine ja striiad. Kehakaalu olulise suurenemise tagajärjel tekib patsientidel süsivesikute ainevahetuse häire ja tekib hüpertensioonisündroom. Tuleb rõhutada, et osteoporoosi ei avastata selle haiguse korral kunagi, erinevalt Itsenko-Cushingi tõvest. Diagnoosi panemisel on neerupealise koore funktsiooni määramine ülioluline. Rasvumise korral on patsientidel neerupealise koore kortisooli päevane sekretsioon 1,5-2 korda suurem võrreldes normaalse kehakaaluga tervete inimestega. Siiski täheldatakse normaalset reaktsiooni väikesele deksametasooni testile, mis koos teiste tunnustega välistab Itsenko-Cushingi tõve. Hüperkortitsismi rasvumise korral nimetatakse ka reaktiivseks, kuna kehakaalu vähenemisega normaliseerub neerupealiste funktsioon.

Raseduse ajal suureneb tavaliselt hüpofüüsi-neerupealise süsteemi funktsioon. On näidatud, et hüpofüüsi keskmise sagara maht, mis täiskasvanutel halvasti funktsioneerib, suureneb raseduse ajal ja AKTH sekretsioon suureneb. Hüperkortitsismi sümptomeid rasedatel ei esine, kuna liigne kortisool ladestub glükokortikoide siduva valgu transkortiini suurenenud sekretsiooni tagajärjel. Väga harva võib pärast sünnitust täheldada hüperkortitsismi mittetäielikke ilminguid, mis reeglina võivad iseenesest taanduda.

Krooniline alkoholism põhjustab nn valehüperkortitsismi teket, mille kliinilised ilmingud on Itsenko-Cushingi tõvele sarnased. Hüperkortitsismi esinemine nendel juhtudel on seotud maksafunktsiooni häirete ja hormoonide metabolismi häiretega. Lisaks on võimalik, et alkoholi metaboliidid võivad stimuleerida neerupealise koore funktsiooni ja muuta aju biogeensete amiinide kontsentratsiooni, mis osalevad hüpofüüsi AKTH sekretsiooni reguleerimises. Alkoholist keeldumisega kaasneb mõnikord hüperkortitsismi sümptomite vähenemine.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]