Kõndimishäired

Kõnnihäired on üks sagedasemaid ja raskemaid neuroloogiliste haiguste ilminguid, mis sageli põhjustab puuet ja iseseisvuse kaotust igapäevaelus. Vaatamata kliinilisele tähtsusele ja laialdasele levimusele pole kõnnihäireid kuni viimase ajani spetsiaalselt uuritud. Viimaste aastate uuringud on oluliselt raskendanud kõnnihäirete fenomenoloogia, struktuuri ja mehhanismide mõistmist. Eriti suurt tähelepanu on pööratud nn kõrgema taseme kõnnihäiretele, mis tekivad otsmikusagarate ja nendega seotud subkortikaalsete struktuuride kahjustusest ning on põhjustatud kõnniregulatsiooni ja tasakaalu säilitamise süsteemi kahjustusest.

Kõnnikahjustuse epidemioloogia

Kõnnihäired on elanikkonnas levinud, eriti eakate seas. Nende levimus suureneb vanusega eksponentsiaalselt. Kõnnihäireid esineb 15%-l üle 60-aastastest ja 35%-l üle 70-aastastest. Kliiniliselt olulisi kõnnihäireid esineb ligikaudu pooltel hooldekodudesse paigutatud inimestest. Ainult 20%-l üle 85-aastastest inimestest on normaalne kõnnak. Haiglaravil olevate neuroloogiliste patsientide seas esineb kõnnihäireid 60%-l juhtudest. Isegi suhteliselt kerged kõnnihäired on seotud ebasoodsa ellujäämisprognoosiga, mida seletatakse kukkumiste, dementsuse, südame-veresoonkonna ja tserebrovaskulaarsete haiguste sagenemisega selles patsientide populatsioonis ning negatiivne mõju ellujäämisele suureneb loomulikult koos häire raskusastmega.

Kõndimise füsioloogia ja patofüsioloogia

Kõndimine on keeruline automatiseeritud rütmiline toiming, mille tagavad sünergiad - erinevate lihasrühmade sünkroniseeritud, ajas ja ruumis koordineeritud kokkutõmbed, mis pakuvad sihipäraseid koordineeritud sõbralikke liigutusi. Mõned sünergiad teostavad inimese liikumist ruumis (lokomotoorne sünergia), teised - säilitavad tema tasakaalu (posturaalne sünergia). Inimesele iseloomulik püstine rüht muudab kõndimisel tasakaalu säilitamise eriti raskeks. Iga samm on sisuliselt kontrollitud kukkumine ja on võimatu ilma lühiajalise kõrvalekaldumiseta tasakaaluseisundist.

Kõndimine on motoorne oskus, mis omandatakse individuaalse arengu käigus. Kõndimise põhimehhanismid on kõigil inimestel samad, kuid nende rakendamine konkreetsel inimesel teatud biomehaaniliste parameetritega nõuab motoorse süsteemi erinevate lülide peent, täiustatud treeningukohandamist. Seetõttu on igal inimesel oma, teatud määral ainulaadne kõndimisstiil. Mõistega "kõnd" tähistatakse tunnuste kogumit, mis iseloomustab antud inimese või inimrühma originaalsust ja kõndimisstiili, samuti kõndimisomadusi, mis tekivad eriliste välistingimuste või teatud haiguste korral.

Kõndimine koosneb sammudest. Iga samm on elementaarne liikumistsükkel, mis koosneb kahest põhifaasist: 1 - üleminekufaas, mille jooksul jalg viiakse õhus järgmisse asendisse; 2 - toefaas, mille jooksul jalg puudutab pinda. Tavaliselt kestab toefaas 60%, üleminekufaas - 40% iga tsükli ajast. Mõlema jala toefaasid kattuvad ajaliselt ja umbes 20% iga liikumistsükli kestusest toetub inimene mõlemale jalale (topelttoefaas).

Liikumis- ja kehahoiaku sünergiate genereerimise ning nende kohanemise keskkonnatingimustega tagab keeruline, hierarhiliselt organiseeritud süsteem, milles saab tinglikult eristada kolme peamist tasandit: seljaaju, ajutüvi-väikeaju, kõrgem (kortikaalne-subkortikaalne). Selle koosseisu kuuluvad alamsüsteemid lahendavad neli peamist probleemi: tasakaalu säilitamine püstises asendis, kõndimise alustamine, rütmiliste sammuliigutuste genereerimine, kõndimisparameetrite muutmine sõltuvalt inimese eesmärgist ja välistingimustest. Kõndimise ja tasakaalu säilitamise (kehahoiaku kontrolli) mehhanismid on omavahel tihedalt seotud, kuid ei lange kokku. Seetõttu võivad kesknärvisüsteemi teatud struktuure haaravad erinevad haigused esineda erineval määral, mis sageli määrab kõndimishäirete eripära ja nõuab erilist lähenemist rehabilitatsioonile.

• Jalgade painutaja- ja sirutajalihaste vahelduv kokkutõmbumine, mis on kõndimise aluseks, tekib ilmselt spetsiaalse polüsünaptilise mehhanismi abil, mis asub loomadel seljaaju nimme- ja ristluuosas. Mehhanism hõlmab spetsiaalseid vastastikku ühendatud interkaleerunud neuronite ringe, millest mõned stimuleerivad painutajaid, teised - sirutajalihaseid (kõndimise spinaalsed generaatorid). Kuigi selliste struktuuride morfoloogilist esinemist inimese seljaajus pole veel tõestatud, on nende olemasolu kohta kaudseid tõendeid. Seda tõendavad näiteks seljaaju suure kahjustuse tõttu parapleegikute patsientide vaatlused: kui nad asetatakse jooksulindile (sobiva toega), täheldatakse sammuliigutusi.
• Selgroogeneraatori mehhanismid alluvad laskuvatele kortikospinaalsetele ja ajutüve-seljaaju radadele, mis hõlbustavad kõndimise alustamist, tagavad selle parameetrite peenhäälestamise, eriti keerulistes olukordades, nagu pööramised, takistuste ületamine, ebatasasel pinnal kõndimine jne. Kõndimise alustamine ja selle kiirus sõltuvad suuresti mesentsefaalse lokomotoorse tsooni aktiivsusest, mis asub keskaju tegmentumi dorsolateraalses osas ja inimestel vastab ilmselt pedunkulopontiini tuumale. See tuum sisaldab kolinergilisi ja glutamaatergilisi neuroneid, millele aferentatsioon tuleb (GABAergiliste projektsioonide kaudu) subtalamuse tuumast, globus pallidus'est, mustaine retikulaarsest osast, striaatumist, samuti väikeajust ja teistest ajutüve tuumadest. Omakorda saadavad pedunkulopontiini tuuma neuronid impulsse striatumisse, mustaine kompaktsesse ossa, talamusele, ajutüvele ja seljaaju struktuuridele. Just pedunculopontine'i tuuma kaudu vahendatakse ilmselt basaalganglionide mõju kõndimisele ja tasakaalu säilitamisele. Selle piirkonna kahepoolne kahjustus (näiteks insuldi tõttu) võib põhjustada aeglustumist, raskusi kõndimise alustamisega, tardumist ja kehahoiaku ebastabiilsust.
• Väikeaju korrigeerib liigutuste kiirust ja amplituudi, koordineerib kere ja jäsemete, samuti ühe jäseme erinevate segmentide liigutusi. Kõndimise regulatsiooni tagavad peamiselt väikeaju mediaanstruktuurid. Saades informatsiooni spinotserebellaarsete ja kortikopontsetserebellaarsete traktide kaudu, on väikeaju võimeline võrdlema tegelikke liigutusi planeeritutega ja kui tulemus erineb planeeritust, genereerima korrigeerivaid signaale. Väikeaju mediaanstruktuuridest lähtuv aferentatsioon, mis järgneb läbi telgi tuumade ja edasi läbi retikulo-, vestibulo- ja rubrospinaaltrakti, kontrollib kehahoiaku sünergiat, kere liigutusi, moduleerib liikumistsükli parameetreid. Talamuse kaudu on väikeaju ühendatud premotoorse ajukoorega ja osaleb kõnniregulatsiooni kõrgeimas tasemes.
• Kõrgeima kõndimisregulatsiooni taseme tagab peamiselt ajukoor ja sellega seotud subkortikaalsed struktuurid. Selle peamine ülesanne on kohandada kehahoiaku ja lokomotoorseid sünergiaid konkreetsete keskkonnatingimuste, kehaasendi ruumis ja individuaalsete kavatsustega. Selle saab jagada kaheks peamiseks alamsüsteemiks.
  • Esimene alamsüsteem moodustub peamise motoorse kortikaal-subkortikaalse ringi lülidest. Alustades ajukoore erinevatest sektsioonidest, hõlmab see järjestikku striatumi, pallidumi ja talamuse neuroneid ning naaseb täiendavasse motoorsesse ajukoorde. Viimane, suheldes ringi teiste lülidega, tagab keerukate automatiseeritud, tugevdatud lokomotoorsete ja posturaalsete sünergiate ettevalmistamise ja rakendamise, samuti kõndimisprogrammide valiku ja vahetamise tingimuste muutudes.
  • Kõndimisregulatsiooni kõrgema taseme teise alamsüsteemi põhikomponent on premotoorne ajukoor, mille kaudu realiseeritakse, algatatakse ja realiseeritakse vähem automatiseeritud liigutusi väliste stiimulite mõjul. Arvukate kortikaal-kortikaalsete ühenduste kaudu suhtleb premotoorne ajukoor parietaalse ajukoore assotsiatiivsete tsoonidega, mis moodustavad vastuvõetud visuaalse, propriotseptiivse, taktiilse, vestibulaarse ja kuulmisinformatsiooni põhjal keha ja ümbritseva ruumi diagrammi. Premotoorne ajukoor tagab lokomotoorsete sünergiate kohanemise konkreetsete pinnatingimuste ja muude väliskeskkonna tunnustega. See alamsüsteem on eriti oluline uute ebatavaliste liigutuste puhul või õpitud liigutuste sooritamisel, kuid ebatavalises kontekstis. Normaalne kõndimine ja tasakaalu säilitamine on võimatu ilma tagasisideta, mida annab kolme peamise modaalsuse - somatosensoorse, vestibulaarse ja visuaalse - sensoorne informatsioon. Informatsiooni keha asukoha kohta ruumis ja ümbritsevas maailmas võetakse vastu kõigil kõndimisregulatsiooni tasanditel, kus seda töödeldakse ning see mõjutab lokomotoorsete ja kehahoiaku sünergiate valikut ja rakendamist. Ümbritseva ruumi sisemiste representatsioonide süsteem moodustub parietaalse korteksi tagumistes osades, kus vastuvõetud sensoorne informatsioon üldistatakse ruumiliste kaartide kujul. Need kaardid "edastatakse" premotoorsele korteksile, striatumile ja ülemistele kollektsioonidele, kus need on liikumise regulatsiooni aluseks.

Sensoorsete radade kahjustumise korral võib keha asendi ruumis ja väliskeskkonnas ebapiisavate kujutiste tõttu häiruda liigutuste ruumiline ja ajaline koordinatsioon ning sünergia valik muutub ekslikuks. Ainult ühe modaalsuse sensoorsete stiimulite kadumine ei too tavaliselt kaasa tasakaalu- ega kõnnihäireid, kuid kahe modaalsuse kadumine häirib oluliselt tasakaalu ning kolme modaalsuse häire põhjustab paratamatult raskeid tasakaalu- ja kõnnihäireid, millega tavaliselt kaasnevad sagedased kukkumised. Eakatel on kompenseerimisvõime nõrgenenud ning kõnnihäireid võib põhjustada ainult ühe modaalsuse sensoorsete stiimulite kadumine või mitme modaalsuse kergete häirete kombinatsioon.

Liikumis- ja kehahoiaku sünergiate kohanemisel hetkeoludega on regulatiivsetel kognitiivsetel funktsioonidel (nagu tähelepanu, planeerimine ja aktiivsuse kontroll) suur tähtsus, mis sõltuvad prefrontaalse koore toimimisest. Hipokampusel ja parahippokampusel keerusel on ruumilises navigatsioonis oluline roll. Iga kõnniregulatsiooni taseme kahjustust iseloomustab lisaks teatud mehhanismide defektsusele ka kompenseerivate strateegiate spetsiifilisus. Seega peegeldavad kõnnihäired lisaks konkreetse struktuuri düsfunktsioonile ka mitmesuguste kompenseerivate mehhanismide kaasatust. Reeglina, mida kõrgem on kahjustuse tase, seda piiratumad on defekti kompenseerimise võimalused.

Kõnnihäirete klassifikatsioon

Kõnnihäirete klassifitseerimise raskusi seletatakse nende põhjuste, arengumehhanismide ja kliiniliste ilmingute mitmekesisusega. Lisaks on paljude haiguste puhul kõnnihäired kombineeritud iseloomuga, mis tekivad mitme põhjuse koosmõjul. Viimastel aastatel on püütud kõnni- ja tasakaaluhäireid klassifitseerida etioloogia, fenomenoloogia, kahjustuse lokaliseerimise ja patofüsioloogilise mehhanismi järgi. Edukaima katse tegid JG Nutt, C. D. Marsden ja P. D. Thompson (1993), kes klassifitseerisid kõnnihäireid H. Jacksoni ideede põhjal närvisüsteemi kahjustuse tasemete kohta. Nad seostasid kõnnihäireid 3 närvisüsteemi kahjustuse tasemega. Madalama taseme häirete hulka kuuluvad kõnnihäired, mis on põhjustatud lihasluukonna ja perifeerse närvi kahjustusest, samuti sensoorse aferentatsiooni häirest. Keskmise taseme häirete hulka kuuluvad kõnnihäired, mis on põhjustatud püramiidtraktide, väikeaju ja ekstrapüramidaalsete struktuuride kahjustusest. Kõrgema taseme häirete hulka kuuluvad keerulised, integreerivad motoorse kontrolli häired, mida ei saa seletada alumise ja keskmise taseme kahjustusega. Neid kõnnihäireid võib pidada ka primaarseteks, kuna need on otseselt põhjustatud lokomotoorsete ja posturaalsete sünergiate valiku ja algatamise häirest, mitte nende rakendamisest, ning ei sõltu ühestki muust neuroloogilisest patoloogiast. Pakume välja JG Nutt jt (1993) klassifikatsiooni modifikatsiooni, mille kohaselt eristatakse 6 peamist kõnnihäirete kategooriat.

• Lihas-skeleti süsteemi kahjustustest tingitud kõnnakuhäired (näiteks artroos, artriit, selgroo osteokondroosi reflekssündroomid, skolioos, reumaatiline polümüalgia jne), mis on sageli antalgilised.
• Siseorganite ja süsteemide talitlushäiretest tingitud kõnnakuhäired (raske hingamis- ja südamepuudulikkus, alajäsemete arterite hävitav kahjustus, ortostaatiline arteriaalne hüpotensioon jne).
• Aferentsete süsteemide talitlushäiretest tingitud kõnnakuhäired (sensoorne, vestibulaarne, visuaalne ataksia, multisensoorne puudulikkus).
• Kõnnihäired, mis on põhjustatud muudest liikumishäiretest (lihasnõrkus, lõtv halvatus, püramiid-, väikeaju sündroomid, parkinsonism, hüperkinees).
• Kõnnihäired, mis ei ole seotud teiste neuroloogiliste häiretega (integratiivsed või primaarsed kõnnihäired - vt allpool olevat vastavat jaotist).
• Psühhogeensed kõnnakuhäired (psühhogeenne düsbaasia hüsteeria, depressiooni ja muude vaimsete häirete korral).

Lisaks sellele kõnnihäire olemust peegeldavale klassifikatsioonile on vaja ka puhtalt fenomenoloogilist klassifikatsiooni, mis põhineks kõnni põhiomadustel ja hõlbustaks diferentsiaaldiagnostikat. Kõnni fenomenoloogiliseks klassifitseerimiseks on pakutud välja mitmesuguseid võimalusi. Nii tuvastas J. Jancovic (2008) 15 patoloogilise kõnni tüüpi: hemipareetiline, parapareetiline, "sensoorne" (sensoorse ataksia korral), vatrav, astmeline, ettevaatlik, apraksiline, propulsiivne (või retropulsiivne), ataksiline (väikeaju ataksia korral), astaatiline, düstooniline, koreiline, antalgiline, vestibulopaatiline, psühhogeenne (hüsteeriline). Selline klassifikatsioon tundub kogu oma ammendavuse juures liiga keeruline. Eristatakse järgmisi patoloogilise kõnni tüüpe ja nende omadusi.

• Antalgilist kõnnakut iseloomustab tugifaasi lühenemine kahjustatud jäsemel (näiteks kahjustuse ja liigeste piiratud liikuvuse korral).
• Paralüütiline (hüpotooniline) kõnnak on põhjustatud nõrkusest ja lihastoonuse vähenemisest (näiteks müopaatia korral vatrav kõnnak, polüneuropaatia korral astmeline kõnnak).
• Spastilist (jäika) kõnnakut iseloomustab liigutuste amplituudi ja aegluse vähenemine, vajadus täiendava pingutuse järele astmeliste liigutuste sooritamisel ning see on seotud alajäsemete jäikusega suurenenud lihastoonuse tõttu (koos spastilisuse, jäikuse, düstooniaga).
• Hüpokineetilist kõnnakut iseloomustab kõndimiskiiruse vähenemine ja sammupikkuse lühenemine; see on kõige tüüpilisem parkinsonismi korral, kuid selle individuaalsed tunnused on võimalikud depressiooni, apaatia või psühhogeensete häirete korral.
• Ataksilist kõnnakut iseloomustab ebastabiilsus, mida kompenseerib tugipinna suurenemine kõndimisel ning see on võimalik sügava tundlikkuse häirete, vestibulopaatia, väikeaju patoloogia, nägemise vähenemise, posturaalsete sünergiate häire ja psühhogeensete häirete korral.
• Düskineetilist kõnnakut iseloomustab jalgade, kere ja pea vägivaldne ja liigne liikumine kõndimisel; seda täheldatakse korea, tikkide, düstoonia, atetoosi, ballismi ja müokloonuse korral ning see võib hõlmata ka tahtlikke kompenseerivaid liigutusi (parakineesiat), mille eesmärk on säilitada tasakaal kõndimisel. Mõnel juhul esineb see ka psühhogeensete häirete korral.
• Düsbaasiat iseloomustab kõnnaku alustamise ja säilitamise häire (nt tarduva või hakkiva kõnnaku kujul), millega sageli kaasneb kehahoiaku sünergia defekt. Seda varianti täheldatakse parkinsonismi või frontaalse düsbaasia korral (nt normotensiivse hüdrotsefaalia, tserebrovaskulaarse puudulikkuse või neurodegeneratiivsete haiguste korral).
• Segatud kõnnak hõlmab kahe või enama loetletud kõnnivariandi tunnuseid.

Kõnnakuhäirete sümptomid

Liikumishäirete korral kõnnakuhäired

Liikumishäired võivad kaasneda liikumishäiretega, mis esinevad lihaste, perifeersete närvide, seljaajuurte, püramiidtraktide, väikeaju ja basaalganglionide haiguste korral. Kõnnihäirete otseseks põhjuseks võivad olla lihasnõrkus (näiteks müopaatiate korral), lõtv halvatus (polüneuropaatiate, radikulopaatiate, seljaaju kahjustuste korral), perifeersete motoorsete neuronite patoloogilisest aktiivsusest tingitud jäikus (neuromüotoonia, jäiga inimese sündroomi jne korral), püramiidsündroom (spastiline halvatus), väikeaju ataksia, hüpokineesia ja jäikus (parkinsonismi korral) ning ekstrapüramidaalne hüperkinees.

Kõnnihäirete diagnoosimine

Diagnostika viiakse läbi kahes etapis. Sündroomse diagnostika etapis tuvastatakse ja analüüsitakse kõnnihäirete tunnuseid ja kaasnevaid kliinilisi tunnuseid, mis võimaldavad teha järelduse juhtiva neuroloogilise sündroomi kohta. Seejärel, haiguse ajal täiendavate uurimismeetodite andmete analüüsimise teel, viiakse läbi nosoloogiline diagnostika. Närvisüsteemi konkreetsele haigusele iseloomulikud motoorsed ja sensoorsed häired ning nende kompenseerimise katsed moodustavad sageli spetsiifilise kõnnaku, mis on haiguse omamoodi visiitkaart, võimaldades diagnoosi panna kaugelt. Oskus diagnoosida haigust patsiendi kõnnaku järgi on neuroloogi üks olulisemaid oskusi.

Kõnnihäirete ravi

Kõnnihäirete ravis on üliolulised meetmed, mis on suunatud alghaiguse ravimisele. Oluline on tuvastada ja korrigeerida kõik kõnnakut mõjutavad lisategurid, sh ortopeedilised häired, kroonilised valusündroomid ja afektiivsed häired. Vajalik on piirata kõnnakut halvendavate ravimite (nt rahustid) tarbimist.

Suur tähtsus on terapeutilisel võimlemisel, mille eesmärk on treenida kõndimise alustamise, pööramise, tasakaalu säilitamise jms oskusi. Põhidefekti äratundmine võimaldab välja töötada meetodi selle kompenseerimiseks, ühendades terved süsteemid. Näiteks võib soovitada Hiina võimlemise "tai chi" spetsiaalsete harjutuste komplekti, mis arendab kehahoiaku stabiilsust. Multisensoorse puudulikkuse korral on efektiivne nägemis- ja kuulmisfunktsioonide korrigeerimine, vestibulaaraparaadi treenimine, samuti valgustuse parandamine, sealhulgas öösel.