Kardia ahhaasia ravi

Achalasia kardia ravimisel on mitu eesmärki:

Toidu läbimise funktsionaalse barjääri kõrvaldamine lõdvestamata alumise söögitoru sulgurlihase kujul ja haiguse tüsistuste tekke ennetamine.

Kõige efektiivsemad on pneumokardiodilatatsioon ja kardiomüotoomia. Ravimil on teisejärguline tähtsus.

Näidustused haiglaraviks

Kardia achalasia ravi toimub haiglas.

Kiireloomuline haiglaravi on vajalik

• kui toitu suu kaudu on võimatu võtta;
• aspiratsioonipneumoonia tekkes ja vajaduses antibiootikumide intravenoosse manustamise või kopsude kunstliku ventilatsiooni (ALV) järele.

Näidustused spetsialisti konsultatsiooniks

Esineb siis, kui on vajalik kirurgiline ravi: achalasia ise - kirurg; tüsistused söögitoru kasvaja näol - onkoloog. Kui parenteraalne toitumine on vajalik, on soovitatav konsulteerida toitumisteraapia spetsialistiga.

Achalasia kardia ravimivaba ravi

Režiim

Piira stressi: füüsilist, eriti kõhulihastele mõjuvat, psühholoogilist (maga vähemalt 8 tundi päevas).

Dieet

Achalasia kardiaga patsiendid peavad järgima teatud dieeti ja erisoovitusi toidu tarbimise kohta.

Vahetult pärast söömist tuleks vältida horisontaalset kehaasendit; une ajal ei ole rangelt horisontaalne kehaasend samuti soovitatav, kuna toit võib söögitorus püsida kuni mitu tundi ja ülemine söögitoru sulgurlihas lõdvestub une ajal, mis loob eeldused aspiratsiooniks. Toitu tuleks võtta aeglaselt, seda hoolikalt närides.

Toit ei tohiks olla liiga külm ega liiga kuum ning toidust tuleks välja jätta toidud, mis võivad teatud patsientidel düsfaagiat süvendada.

Tuleb arvestada, et toidu maht ei tohiks olla liiga suur, kuna ülesöömine halvendab patsiendi seisundit. Soovitatav on järgida nelja- või viiekordset söögikorda.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kardiodilatatsioon

Kõige levinum ja efektiivsem achalasia kardia ravimise meetod... Meetodi põhiolemus on alumise söögitoru sulgurlihase sunnitud laiendamine ballooniga, millesse pumbatakse kõrge rõhu all õhku või vett.

Kardiodilatatsiooni näidustused:

• äsja diagnoositud I ja II tüüpi kardia akalaasia; haiguse taastekkimine pärast eelnevalt teostatud kardiodilatatsiooni.

Südame dilatatsioon akalaasia korral ei ole näidustatud järgmistel juhtudel.

• Korrigeerimata verejooksu häire. Seotud söögitoru veenilaiendid või striktuur.
• Kolmekordse kardiodilatatsiooni ebaefektiivsus. Söögitoru perforatsiooni esinemine pärast kardiodilatatsiooni anamneesis.
• Samaaegsete haiguste esinemine, mis suurendavad oluliselt kirurgilise ravi riski (kuna kardiodilatatsioon võib viia söögitoru perforatsioonini, mis nõuab kirurgilist ravi).
• Söögitoru perforatsiooni tõenäosus selle pneumokardiodilatatsiooni ajal on umbes 3%.
• Söögitoru olulise kõveruse korral pakutakse välja endoskoopilise kardiodilatatsiooni tehnika.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Botuliintoksiini manustamine

Teiste söögitoru alumise sulgurlihase toonuse vähendamise meetodite hulka kuulub botuliintoksiini või sklerosantide (nt 1% naatriumtetradetsüülsulfaat, 5% etanoolamiinoleaat, 5% naatriummoruaat, 1% etosüsterool) intramuraalne manustamine söögitoru alumisse sulgurlihasesse endoskoopilise nõela abil. Botuliintoksiini manustatakse annuses 50–100 Ü otse söögitoru alumisse sulgurlihasesse. Vajalik on korduv manustamine. Botuliintoksiini manustamisel on piiratud väärtus: ainult 30% patsientidest ei teki pärast endoskoopilist ravi düsfaagiat. Achalasia endoskoopilised ravimeetodid on näidustatud patsientidele, kellele ei saa teha kardiodilatatsiooni ja kardiomüotoomiat.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Achalasia kardia ravimite ravi

Kõige tõhusamad ravimid on kaltsiumikanali blokaatorid ja nitraadid. Nende kasutamise näidustused on järgmised:

• Enne kardiodilatatsiooni või kardiomüotoomia tegemist on vaja leevendada sümptomeid.
• Teiste ravimeetodite ebaefektiivsus või osaline mõju.
• Raskete kaasuvate haiguste esinemine, mis välistavad kardiodilatatsiooni või kardiomüotoomia võimaluse.

Kasutatud ravimid:

Nitrendipiin annuses 10–30 mg 30 minutit enne sööki keele alla. Isosorbiiddinitraat annuses 5 mg 30 minutit enne sööki keele alla või annuses 10 mg suu kaudu.

Achalasia kardia kirurgiline ravi

Kardiomüotoomia

Alumise söögitoru sulgurlihase piirkonna müotoomia - kardiomüotoomia. Näidustused selle rakendamiseks: äsja diagnoositud I ja II tüüpi kardia akalaasia; haiguse retsidiiv pärast eelnevalt teostatud kardiodilatatsiooni.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Vastunäidustused

• Samaaegsete haiguste esinemine, mis suurendavad oluliselt kirurgilise ravi riski.
• Korrigeerimatu verejooksu häire.
• Söögitoru veenilaiendite esinemine.

Kardiomüotoomiat tehakse tavaliselt avatud meetodil, kuid viimastel aastatel on kardiomüotoomia teostamisel levinud endoskoopiline lähenemine. Kasutatakse nii laparoskoopilist kui ka torakoskoopilist tehnikat. Patoloogilise gastroösofageaalse refluksi vältimiseks on soovitatav kombineerida kardiomüotoomiat fundoplikatsiooniga.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Gastrostooma

Patsiendi toitmiseks gastrostooma toru paigaldamise võimalust tuleks kaaluda juhul, kui mittekirurgiline ravi on ebaefektiivne ja kirurgilise lähenemise risk on suur.

Söögitoru eemaldamine

Ösofagektoomiat tuleks kaaluda juhul, kui muud achalasia kardia ravimeetodid on ebaõnnestunud või kui esineb opereeritav söögitoruvähk. Ösofagektoomia, millele järgneb söögitoruplastika, on näidustatud järgmistel juhtudel.

Toitumissoovituste, ravimteraapia, kardiodilatatsiooni ja kirurgilise ravi ebaefektiivsus patsiendi vastuvõetamatu elukvaliteedi korral, mis on tingitud kardiaalse achalasia rasketest ilmingutest.

Gastroösofageaalse reflukshaiguse või selle tüsistuste püsivate ilmingute teke, mille ravis on ravimid ja kirurgilised meetodid osutunud ebaefektiivseks ning patsiendi elukvaliteet on vastuvõetamatult madal. Söögitoruvähi teke, tingimusel et see on opereeritav.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Achalasia kardia tüsistuste ravi

Kui suu kaudu toitu võtta ei ole võimalik, on näidustatud järgmised meetmed:

• Intravenoossed vedelikud dehüdratsiooni ja elektrolüütide häirete korrigeerimiseks, mis nendel patsientidel sageli esinevad.
• Suukaudselt manustatavate ravimite intravenoosne manustamine.
• Söögitoru sisu aspireerimine läbi nasoösofageaalse toru, et vältida allaneelatud sülje regurgitatsiooni ja oksendamist.
• Täielik parenteraalne toitmine, kui radikaalne ravi tuleb mitme päeva võrra edasi lükata. Kardiodilatatsioonist tingitud söögitoru perforatsiooni korral on vajalikud järgmised meetmed.
• Kiireloomuline kirurgi konsultatsioon (tavaliselt on näidustatud avatud operatsioon, kuigi on ka eduka laparoskoopilise ravi juhtumeid).
• Söögitoru sisu aspireerimine läbi nasoösofageaalse toru, et vältida allaneelatud sülje regurgitatsiooni ja oksendamist.
• Intravenoossed vedelikud dehüdratsiooni ja elektrolüütide häirete korrigeerimiseks, mis nendel patsientidel sageli esinevad.
• Laia toimespektriga antibiootikumide parenteraalne manustamine, mis on suunatud peamiselt suuõõne mikrofloora vastu.
• Narkootiliste valuvaigistite parenteraalne manustamine tugeva valu korral.

Patsiendi edasine ravi

Kardia achalasiaga patsientide jälgimine toimub spetsialiseeritud haiglas.

Sündmused

Patsiendi küsitlemine: haiguse progresseerumise ja selle kiiruse hindamine. Sagedus: üks kord iga 6-12 kuu tagant.

Füüsiline läbivaatus: achalasia tüsistuste tunnuste avastamine - aspiratsioonipneumoonia, söögitoruvähk. Sagedus: üks kord iga 6-12 kuu tagant.

Laboratoorsed uuringud: täielik vereanalüüs, täielik uriinianalüüs, verealbumiini tase. Vajadusel sagedus, kui kahtlustatakse akalaasia tõttu ebapiisavat toitainete tarbimist.

Instrumentaalne uuring (FEGDS, radiograafia): haiguse progresseerumise ja selle kiiruse hindamine, haiguse tüsistuste õigeaegne avastamine. Sagedus: üks kord iga 6-12 kuu tagant või vastavalt vajadusele iseloomulike kliiniliste ilmingute esinemisel.

Lisaks on vaja täpselt kindlaks teha kasutatavate ravimite võimalikud kõrvaltoimed, kui nende pikaajaline kasutamine on vajalik.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Teraapia hindamise kriteeriumid

• Taastumine - kardia achalasia ravi efektiivsuse kriteeriumid on düsfaagia täielik kadumine, kontrastaine läbimise normaliseerimine söögitoru kaudu maosse röntgenuuringu ajal.
• Paranemine- düsfaagia tunnuste märkimisväärne vähenemine, kontrastaine läbimise väike viivitus söögitorust maosse röntgenuuringu ajal.
• Muutumatu - düsfaagia püsimine, eelnev radiograafiline pilt, alumise söögitoru sulgurlihase avanemise refleksi puudumine intraösofageaalse manomeetria ajal.
• Halvenemine- düsfaagia suurenemine, dehüdratsiooni tunnuste ilmnemine, ketonuuria, kopsukomplikatsioonide (kopsupõletik) lisamine.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Patsiendiharidus

Patsiendile tuleb anda täielik teave eelseisvate ravimeetmete kohta.

Patsienti tuleb teavitada, et mitte kõik patsiendid ei koge ravist positiivset mõju, st võib tekkida olukord, kus võetud meetmed ei too kaasa patsiendi seisundi paranemist.

Patsient peab mõistma, et haiguse ilmingute kadumine teraapia mõjul ei tähenda täielikku ravi, seega on vaja jätkata arsti soovituste järgimist.

Patsienti tuleb hoiatada tablettide kujul olevate ravimvormide kasutamise eest, mis sisaldavad aineid, millel võib olla kahjulik mõju söögitoru limaskestale:

• atsetüülsalitsüülhape (sealhulgas väikesed annused, mis on vajalikud veresoonkonna õnnetuste ennetamiseks);
• mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (MSPVA-d), isegi enterokattega;
• askorbiinhape;
• raudsulfaat;
• kaaliumkloriid;
• alendronaat;
• doksütsükliin;
• kinidiin toimeainet prolongeeritult vabastavate tablettide kujul.

Kui ülaltoodud ravimite kasutamisest on võimatu keelduda, tuleb need klaasi veega alla neelata ja seistes võtta. Patsienti tuleb teavitada achalasia kardia tüsistuste ilmingutest, et nende tekkimisel saaks ta õigeaegselt pöörduda arsti poole.

Töövõime

Töövõime ei ole häiritud seni, kuni düsfaagia on vaid ajutine või tekib teatud toitude tarbimise korral ning on ületatav toitumise või joomise sobiva kohandamisega, seni kuni toitumine ei ole vähenenud, söögitoru ei ole laienenud ja söögitorupõletik ei ole liiga intensiivne. Nende kahjustuste puhul on vaja meeles pidada psühhogeensete tegurite olulisust. Kui esineb neuroosi tunnuseid, tehakse järeldus neid arvesse võttes; see kehtib ka söögitoru perioodiliste spasmide kohta, mis on peaaegu alati neuropaatiline häire.

Achalasiaga inimestele ei sobi vaimse stressiga töö ja öövahetused jne. Achalasia kardia konservatiivset ravi tuleks alustada töö peatamisega, mille jooksul patsient peaks puhkama, harjuma õige toitumisviisiga, st olema täielikus puhkeseisundis, füüsilise ja vaimse stressi puudumisel ning kasutama rahustavat ja spasmolüütilist ravi.

Kui esineb raskem, püsiv düsfaagia kõigi tahkete toiduainete puhul, kaalulangus, söögitoru laienemine, väljendunud samaaegne ösofagiit koos ummistuse või kopsukomplikatsioonidega, on asjakohane kehtestada raviperioodiks töövõimetus, mis võib olla laiendav või kirurgiline. Negatiivse tulemuse või aktiivse ravi võimatuse korral määratakse patsient töövõimetuspensionile (täielik), olenemata töö liigist.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]