Kopsupõletiku diferentsiaaldiagnostika

Kopsutuberkuloos

Sõltumata kopsupõletiku kliinilisest variandist ja kopsutuberkuloosi vormist, on nende haiguste diferentsiaaldiagnostika läbiviimisel kõigepealt vaja kasutada tuntud meetodeid kopsutuberkuloosi diagnoosimiseks nosoloogilise üksusena.

Anamneesiandmete analüüs

Järgmised anamneesilised andmed võimaldavad meil eeldada, et patsiendil on tuberkuloos:

• tuberkuloosi esinemine patsiendi perekonnas;
• patsiendil on varem olnud mis tahes lokaliseerimisega tuberkuloos;
• haiguse kulgu selgitamine. Äge algus ja raske kulg on täheldatud ägedat algust ja kopsude ägeda miliaarse tuberkuloosi ja kaseoosse kopsupõletiku korral, teiste tuberkuloosi vormide korral on haiguse algus tavaliselt järkjärguline, sageli täiesti märkamatu. Äge lobaarne kopsupõletik algab ägedalt, fokaalne kopsupõletik algab järk-järgult, kuid algperioodi kestus on muidugi oluliselt lühem kui kopsude tuberkuloosi korral;
• Teave varasemate haiguste kohta. Kopsutuberkuloosi ilminguteks võivad olla sellised haigused nagu eksudatiivne pleuriit, sageli korduv fibriinne (kuiv) pleuriit, teadmata tekkega pikaajaline subfebriilne temperatuur ja seletamatu halb enesetunne, higistamine, kaalulangus, pikaajaline köha (eriti kui patsient ei suitseta) koos hemoptüüsiga.

Patsientide välisläbivaatuse andmete analüüs

Varasemat tuberkuloosi võivad näidata sissetõmbunud, ebakorrapärase kujuga armid eelnevalt kahjustatud kaelalümfisõlmede piirkonnas ning varasemat selgroo tuberkuloosi võib näidata küfoos.

Kiiresti arenev raske joove ja patsiendi raske seisund on iseloomulikumad lobaarsele või täielikule kopsupõletikule ega ole iseloomulikud tuberkuloosile, välja arvatud äge miliaarne tuberkuloos ja kaseoosne kopsupõletik.

Kopsude uurimisel saadud füüsikaliste andmete analüüs

Kahjuks ei ole kopsutuberkuloosi puhul olemas füüsilisi sümptomeid, mis oleksid absoluutselt patognoomilised. Selliseid andmeid nagu hääle fremituse muutused, bronhofoonia, bronhide hingamine, krepitatsioon, märg ja kuiv vilistav hingamine, pleura hõõrdumismüra võib täheldada nii kopsutuberkuloosi kui ka mittespetsiifiliste kopsuhaiguste, sealhulgas kopsupõletiku korral.

Siiski võivad järgmised kopsutuberkuloosile iseloomulikud füüsilised leiud omada teatavat diagnostilist väärtust:

• patoloogiliste löökpillide ja auskultatoorsete nähtuste lokaliseerimine peamiselt kopsude ülemistes osades (loomulikult ei ole see absoluutne reegel);
• füüsiliste andmete nappus võrreldes röntgenülesvõtete andmetega (vana arstide aforism: „kopsutuberkuloosi korral kuuleb vähe, aga näeb palju ja mittetuberkuloosse kopsupõletiku korral kuuleb palju, aga näeb vähe“). Loomulikult ei kehti see muster kõigi tuberkuloosi vormide kohta, vaid seda võib täheldada fokaalse, miliaarse tuberkuloosi ja tuberkulooma korral.

Tuberkuliinitestide seadistamine

Tuberkuliinitestide (tuberkuliinidiagnostika) manustamine põhineb tuberkuliiniallergia määramisel - organismi suurenenud tundlikkus tuberkuliini suhtes, mis tekib tuberkuloosi virulentsete mükobakterite või BCG vaktsineerimise tagajärjel.

Kõige sagedamini kasutatav intradermaalne Mantoux' test hõlmab 0,1 ml tuberkuliini süstimist käsivarre keskmise kolmandiku sisepinna nahka. Testi tulemusi hinnatakse 72 tunni pärast, mõõtes papuli läbimõõtu läbipaistva millimeetrijoonlaua abil. Märgitakse papuli põikisuunaline (käevarre telje suhtes) läbimõõt; reaktsioon loetakse negatiivseks, kui papuli läbimõõt on 0–1 mm, küsitavaks, kui läbimõõt on 2–4 mm, positiivseks, kui läbimõõt on 5 mm või rohkem, hüperergiliseks, kui läbimõõt on lastel ja noorukitel 17 mm või rohkem ning täiskasvanutel 21 mm või rohkem. Vesikulaar-nekrootilisi reaktsioone peetakse samuti hüperergiliseks, olenemata infiltraadi suurusest.

Positiivne ja eriti hüperergiline tuberkuliinitest võib viidata kopsutuberkuloosi esinemisele. Kopsutuberkuloosi lõplik diagnoos pannakse aga alles patsiendi põhjaliku kliinilise, laboratoorse ja radioloogilise uuringu põhjal, võttes loomulikult arvesse ka tuberkuliinitestide tulemusi.

Tuberkuloosi mikrobioloogiline diagnostika

Tuberkuloosi diagnoosimise kõige olulisem meetod on Mycobacterium tuberculosis'e tuvastamine rögas, bronhide loputusvedelikus ja pleura eritises. Kasutatakse klassikalisi mikrobioloogilisi meetodeid: bakterioskoopiat, külvi või külvi ning bioloogilist testimist tuberkuloosinakkusele tundlikel laboriloomadel.

Röga analüüs on üks peamisi ja levinumaid meetodeid. Meetodi tundlikkuse suurendamiseks kasutatakse flotatsioonimeetodit, mille puhul mükobakterid ekstraheeritakse röga vesisuspensioonist, kasutades vedelikke, mille suhteline tihedus on madalam kui veel (ksüleen, tolueen, bensiin, benseen). Sel juhul suureneb mükobakterite tuvastamise sagedus tavapärase mikroskoopiaga võrreldes vähemalt 10%.

Natiivsest rögast valmistatakse määrdproovid. Värvimine viiakse läbi Ziehl-Neelsoni meetodil. Mükobakterid tuvastatakse preparaatides õhukeste, sirgete või kergelt kõverate, erkpunaste pulkadena.

Viimastel aastatel on kasutatud luminestsentsmikroskoopia meetodit. Meetod põhineb mükobakterite lipiidide võimel tajuda luminestsentsvärve ja seejärel ultraviolettkiirgusega kiiritades helendada. Mycobacterium tuberculosis annab luminestsentsmikroskoopiaga uurides rohelisel taustal erkpunase või luminestsentskollase kuma (sõltuvalt värvaine tüübist). Luminestsentsmikroskoopia suurendab oluliselt bakterioskoopilise meetodi efektiivsust mükobakterite tuberkuloosi tuvastamisel.

Külvimeetod (kultuurimeetod Mycobacterium tuberculosis'e tuvastamiseks) on tundlikum kui bakterioskoopiline. See tuvastab Mycobacterium tuberculosis'e rögas, kui ühes liitris on mitukümmend elujõulist isendit. Mycobacterium tuberculosis'e kultiveerimiseks kasutatakse mitmesuguseid toitekeskkondi. WHO eksperdid soovitavad patogeeni primaarseks isoleerimiseks standardkeskkonnana Lowenstein-Jenseni keskkonda (tihe munakeskkond), millel saavutatakse Mycobacterium tuberculosis'e hea kasv 15.–25. päeval pärast bakterioskoopiliselt positiivse materjali külvamist.

Kui bakterioskoopiliselt negatiivne materjal (röga) külvatakse tihedale toitekeskkonnale, on mükobakterite kasvu keskmine kestus 20–46 päeva, kuid üksikud tüved võivad kasvada kuni 60–90 päeva. Seetõttu tuleks rögakultuure hoida termostaadis vähemalt 3 kuud. Seejärel uuritakse mikroskoopiliselt kasvanud kolooniatest Ziehl-Neelseni meetodi järgi värvitud määrdproovi. Mycobacterium tuberculosis tuvastatakse erkpunaste või tumepunaste kepikestena.

Bioloogiline test on Mycobacterium tuberculosis'e avastamiseks kõige tundlikum meetod. Seda kasutatakse juhul, kui bakterioskoopia ja rögakultuuri tulemused on negatiivsed, kuid tuberkuloosi kahtlus püsib. Test hõlmab patsiendi spetsiaalselt töödeldud röga viimist meriseale. Seejärel tapetakse siga 3 kuu pärast ja kui bioloogiline test on positiivne, leitakse organitest ja kudedest tuberkuloosi morfoloogilisi tunnuseid. Lahkamise käigus võetakse organitest bakterioskoopiliseks uuringuks määrdproovid. Kui organites ei ole makroskoopilisi tuberkuloosi tunnuseid, tehakse lümfisõlmedest, põrnast, maksast, kopsudest ja spetsiaalselt töödeldud materjalist kultuur tihedale toitekeskkonnale.

Oma töömahukuse tõttu kasutatakse bioloogilist meetodit suhteliselt harva.

Kopsude röntgenuuring

Kopsutuberkuloosi diagnoosimisel on juhtiv roll röntgenuuringute meetoditel. LI Dmitrieva (1996) soovitab neid kasutada järgmiselt:

• kohustuslik radioloogiline diagnostiline miinimum (suure kaadriga fluorograafia, uuringuradiograafia);
• põhjalik radioloogiline uuring (radiograafia kahes vastastikku risti asetseva projektsiooniga; fluoroskoopia; standardtomograafia);
• täiendav röntgenuuring (erinevad röntgeni- ja tomograafia meetodid, sealhulgas kompuutertomograafia ja magnetresonantstomograafia).

Allpool on esitatud kopsutuberkuloosi üksikute vormide iseloomulikud radioloogilised ilmingud.

Fokaalne kopsutuberkuloos

Fokaalne kopsutuberkuloos on kliiniline vorm, mida iseloomustab piiratud põletikuline protsess (kollete suurus umbes 10 mm) ja vähesümptomaatiline kliiniline kulg. Fokaalse kopsutuberkuloosi peamised kliinilised tunnused on järgmised:

• pikaajaline krooniline lainekujuline kulg, kus vahelduvad ägenemise ja nõrgenemise faasid. Selline kulg ei ole ägeda kopsupõletiku puhul tüüpiline;
• ilmsete kliiniliste ilmingute puudumine isegi ägedas faasis ja veelgi enam konsolideerumisfaasis; kopsupõletikuga on reeglina joobeseisundi sümptom oluliselt väljendunud, eriti lobaarse kopsupõletiku korral;
• mida iseloomustab pikaajaline köha ilma sekretsioonita või väikese koguse röga eritumisega (isegi kui patsient ei ole suitsetaja);
• peenete mullitavate räginate kuulamine kopsu piiratud alal ja reeglina pärast köhimist;
• iseloomulik radiograafiline pilt.

Fokaalse kopsutuberkuloosi radioloogilised ilmingud võib jagada kolme põhirühma):

• värskeid vorme iseloomustavad erineva kuju ja suurusega halvasti määratletud kahjustused, mis mõnikord sulanduvad väljendunud lümfangiidi taustal;
• subakuutseid vorme iseloomustavad teravamalt määratletud fookused, mis on tingitud väljendunud produktiivsetest muutustest;
• kiulised-induratiivsed muutused, kus lineaarsed ahelad on ülekaalus fokaalsete varjude ees.

Fokaalse tuberkuloosi ägenemise ajal ilmub vanade fookuste ümber perifokaalse põletiku tsoon ja tihedate vanade fookuste taustal võivad tekkida uued fookused.

Infiltratiivne kopsutuberkuloos

Infiltratiivne kopsutuberkuloos on kliiniline vorm, mida iseloomustab valdavalt eksudatiivne põletikuline protsess, millel on kalduvus kiireks kaseesse nekroosi tekkeks ja hävimiseks.

Suuruse poolest võivad tuberkuloosse infiltraadi olla väike (läbimõõduga 1,5–3 cm), keskmine (3–5 cm) ja suur (üle 5 cm).

Infiltratiivse kopsutuberkuloosi kliinilised sümptomid määratakse kahjustuse suuruse ja protsessi faasi järgi.

Eristatakse järgmisi infiltratiivse kopsutuberkuloosi kliinilisi ja radioloogilisi variante:

• pilvetaoline variant - mida iseloomustab õrn, mitteintensiivne homogeenne vari ebaselgete kontuuridega. Sellisel juhul on võimalik kiire lagunemise ja värske õõnsuse teke;
• ümmargune variant - avaldub ümara, homogeense, madala intensiivsusega varjuna, millel on selged kontuurid, varju läbimõõt on üle 10 mm;
• lobit - infiltratiivne protsess mõjutab kogu lobe, vari on ebaühtlane lagunemisõõnsuste olemasoluga;
• periscissuriit - ulatuslik infiltraat, mis lokaliseerub interlobaarsetes lõhedes ja põhjustab sageli interlobaarse pleuriidi arengut, samal ajal kui ühel küljel on vari selge kontuur, teisel küljel - selle kontuurid on hägused;
• lobulaarne variant - mida iseloomustab mittehomogeenne vari, mis tekib suurte ja väikeste fookuste ühinemise tulemusena.

Infiltratiivset kopsutuberkuloosi ja ägedat kopsupõletikku on kliiniliste tunnuste järgi väga raske eristada, kuna mõlema haiguse kliinilised ilmingud on väga sarnased. Reeglina tekib infiltratiivne tuberkuloos, nagu ka äge kopsupõletik, kõrge kehatemperatuuri, väljendunud joobetunnuste ja sarnaste füüsiliste näitajatega. Erinevalt kopsupõletikust on hemoptüüs infiltratiivse tuberkuloosi korral aga palju sagedasem. Väga harva on tuberkuloosne infiltraat asümptomaatiline või väheste sümptomitega. Infiltratiivse kopsutuberkuloosi diagnoosimisel mängivad juhtivat rolli kopsude röntgenuuring, järsult positiivne tuberkuliinitest, mükobakterite tuvastamine rögas ja tuberkuloosivastase ravi selge positiivne mõju.

Lisaks tuleb arvestada, et kõiki infiltratiivse tuberkuloosi kliinilisi ja radioloogilisi variante iseloomustab mitte ainult infiltratiivse varju olemasolu, vaid ka bronhogeenne külv värskete fookuste kujul nii kopsus, kus on infiltraat, kui ka teises kopsus. Tuberkuloosse infiltraadi korral on üsna sageli infiltraadist kopsu juureni kulgev "tee", mis on põhjustatud põletikulistest peribronhiaalsetest ja perivaskulaarsetest muutustest (see on röntgenülesvõtetel selgelt nähtav). Lõpuks tuleb arvestada, et hoolimata asjaolust, et tuberkuloosne infiltraat võib paikneda kopsu mis tahes osas, lokaliseerub see kõige sagedamini teise bronhopulmonaalse segmendi piirkonnas ja eesmisel röntgenülesvõttel tuvastatakse see kõige sagedamini rangluualuse piirkonna külgtsoonis.

Kaseoosne kopsupõletik

Kaseoosne kopsupõletik on kopsutuberkuloosi kliiniline vorm, mida iseloomustab kogu kopsusagara või selle suurema osa väljendunud eksudatiivne põletik, mis annab kiiresti teed kaseoos-nekrootilistele muutustele ("juustune" lagunemine) koos järgneva õõnsuste moodustumisega. Kaseoosse kopsupõletiku kulg on raske.

Miliaarne kopsutuberkuloos

Miliaarne kopsutuberkuloos on tuberkuloosse protsessi levik väikeste koldete (1-2 mm) moodustumisega, millel on valdavalt produktiivne reaktsioon, kuigi on võimalikud ka kaseoos-nekrootilised muutused. Haigus algab ägedalt, kehatemperatuur tõuseb 39-40 °C-ni, joobesündroom on järsult väljendunud, patsiente häirib väljendunud nõrkus, higistamine (võimalik on kurnav öine higistamine), isutus, kaalulangus, õhupuudus, püsiv kuiv köha. Kopsude löökpillide helis olulisi muutusi ei ole, kopsude auskultatsiooni ajal on bronhioliidi tekke tõttu kuulda vähest kuiva vilistavat hingamist. Seega on raske kopsupõletiku ja miliaarse kopsutuberkuloosi kliinilistes ilmingutes teatav sarnasus.

Levinud kopsutuberkuloos

Dissemineeritud kopsutuberkuloos on kliiniline vorm, mida iseloomustab mitmete tuberkuloossete kollete teke. Kulgu järgi eristatakse dissemineeritud kopsutuberkuloosi ägedaid, subakuutseid ja kroonilisi vorme. Ägedale ja subakuutsele vormile on iseloomulik raske kulg, patsientidel on kõrge kehatemperatuur, külmavärinad, öine higistamine, väga väljendunud joobesündroom, häiriv köha, tavaliselt kuiv, harvemini rögaeritusega. Võib tekkida raske õhupuudus. Kopsude auskulteerimisel on kuulda peeneid mullitavaid räginaid, krepitatsiooni ülemises ja keskmises osas. Peamine diagnostiline meetod on radioloogiline.

Ägeda dissemineerunud tuberkuloosi korral määratakse kopsudes fokaalsed varjud, mis jaotuvad ühtlaselt tipust diafragmani - pilt väikeste ja keskmise suurusega pehmete fookuste tihedast levikust.

Subakuutset dissemineerunud tuberkuloosi iseloomustab suuremate pehmete koldete teke, mis sulanduvad üksteisega. Kolded kipuvad lagunema ja moodustavad kiiresti õõnsusi.

Krooniline dissemineerunud kopsutuberkuloos areneb tavaliselt märkamatult, selle kliiniline kulg on pikk, protsessi perioodilised levikud kopsudes ei pruugi anda selget kliinilist pilti või kulgeda kopsupõletiku, kroonilise bronhiidi ägenemise varjus. Sageli tekib fibrinoosne või eksudatiivne pleuriit. Kroonilise dissemineerunud kopsutuberkuloosi füüsilised andmed on napid: on tuvastatav löökheli lühenemine, peamiselt kopsude ülemistes osades, tuimuse all, on kuulda kõva vesikulaarset hingamist, mõnikord peeneid mulli või isoleeritud kuiva vilistavat hingamist (bronhide kahjustuse tõttu). Krooniline dissemineerunud kopsutuberkuloos, nii äge kui ka subakuutne, võib olla tüsistuseks lagunemise ja õõnsuste moodustumisega. Sellisel juhul on iseloomulik sümptomite neliik: köha koos rögaeritusega, hemoptüüs, niisked räginad ja mükobakterite tuberkuloosi esinemine rögas.

Protsessi progresseerumine kroonilise dissemineerunud kopsutuberkuloosi korral viib kopsude fibroosi ja tsirroosi suurenenud arenguni.

Seega on dissemineerunud kopsutuberkuloosi kopsupõletikust üsna raske eristada. Diagnostikas on otsustav roll röntgenuuringu meetodil.

Levinud kopsutuberkuloosi peamised radioloogilised tunnused on (MN Lomako, 1978):

• kahjustuse kahepoolsus;
• fokaalsete varjude polümorfism;
• selgelt piiritletud kahjustuste vaheldumine värskete, halvasti piiritletud kahjustustega;
• fookuste lokaliseerimine ülemistes tagumistes rannikualadel (1-2 segmenti);
• erineva suurusega kahjustused kopsude erinevates osades: ülemistes osades on kahjustused suuremad, selgete kontuuridega ja isegi lubjarikaste lisanditega; alumistes osades on kahjustused väiksemad ja hägusamate kontuuridega;
• sümmeetriline fookuste paiknemine mõlemas kopsus ägeda, asümmeetrilise - kroonilise dissemineerunud kopsutuberkuloosi korral;
• lagunemisõõnsuste ilmumine protsessi edenedes;
• Fibroosi ja tsirroosi progresseeruv areng.

Kopsupõletiku, kopsutuberkulooma, kavernoosse ja fibro-kavernoosse kopsutuberkuloosi diferentsiaaldiagnostika ei ole keeruline, kuna nimetatud tuberkuloosi vormidel on selged radioloogilised ilmingud.

Tuberkuloom on isoleeritud, kaseoosne-nekrootiline, sidekoega kapseldatud ümmarguse kujuga, läbimõõduga üle 1 cm.

Radiograafilisel pildil näeb tuberkuloom välja selgelt eristuva homogeense või heterogeense struktuuriga moodustisena terve kopsu taustal. See lokaliseerub peamiselt segmentides 1-2, 6. Selle kuju on ümar, servad siledad. Enamasti on tuberkuloomil homogeenne struktuur. Mõnel juhul on selle struktuur aga heterogeenne, mis on tingitud kaltsifikatsioonidest, valgustuskolletest ja kiulistest muutustest.

Kopsupõletikule mittetüüpiline kõige olulisem diferentsiaaldiagnostiline tunnus on tuberkulooma puhul kahekordse raja olemasolu, mis kulgeb tuberkuloomast kopsu juureni. Selle raja põhjustab tihe peribronhiaalne ja perivaskulaarne infiltratsioon. Tuberkulooma ümber on sageli kapsel. Tuberkulooma ümbritsevas kopsukoes võib leida fokaalseid varje. Tuberkuloosiprotsessi ägenemise ajal on tuberkulooma röntgenpilt vähem selge kui remissioonifaasis, võib välja tuua isegi lagunemise kolde. Tuberkulooma progresseeruva kulu korral, kui selle ja drenaažibronhi vahelise kommunikatsiooni areneb, võib rögas esineda tuberkuloosi mükobaktereid.

Tuberkuloomi on mõnikord raske perifeersest kopsuvähist eristada. Tuberkuloomi diagnoosimise kõige usaldusväärsem meetod on bronhoskoopia koos biopsiaga, millele järgneb tsütoloogiline ja bakterioloogiline uuring.

Eksudatiivne pleuriit

Kopsupõletiku ja eksudatiivse pleuriidi diferentsiaaldiagnostika vajadus tuleneb mõlema haiguse sümptomite teatud sarnasusest - õhupuuduse, joobeseisundi sümptomite, palaviku ja tuhmi löökpillide heli esinemine kahjustatud poolel. Peamised eristavad tunnused on järgmised:

• oluliselt suurem hingamispeetus vastavas rindkere pooles eksudatiivse pleuriidi korral kui kopsupõletiku korral;
• eksudatiivse pleuriidi korral on löökpillidel suurem tuhmuse intensiivsus kui lobaarse kopsupõletiku korral. Löökheli tuhmust eksudatiivse pleuriidi korral peetakse absoluutseks ("reieluu"), see suureneb allapoole oluliselt ja sõrmepleksimeeter tunneb löökpillidel vastupanu. Kopsupõletiku korral on löökheli intensiivsus madalam;
• auskultatoorsete nähtuste puudumine tuimustsooni kohal (vesikulaarse ja bronhide hingamise puudumine, hääle fremitus, bronhofoonia);
• intensiivne tihe homogeenne tumenemine ülemise kaldus piiriga kopsude röntgenuuringu ajal, mediastiinumi nihkumine tervele küljele;
• Vedeliku tuvastamine pleuraõõnes ultraheli ja pleura punktsiooni abil.

Kopsuinfarkt

Kopsuinfarkt tekib kopsuemboolia tagajärjel. Peamised tunnused, mis eristavad seda kopsupõletikust, on:

• haiguse alguses ilmneb intensiivne valu rinnus ja õhupuudus, seejärel - kehatemperatuuri tõus; lobar-kopsupõletiku korral on valu ja kehatemperatuuri tõusu vaheline seos pöördvõrdeline: reeglina täheldatakse kehatemperatuuri järsku tõusu ja külmavärinaid; pärast seda ilmneb valu rinnus, mõnikord kopsupõletiku korral on võimalik samaaegne kehatemperatuuri tõus ja valu rinnus;
• raske joobe puudumine kopsuemboolia alguses;
• hemoptüüs on kopsuinfarkti tavaline sümptom, kuid seda võib täheldada ka kopsupõletiku korral, kuid kopsuinfarkti korral vabaneb peaaegu puhas sarlakpunane veri ja kopsupõletiku korral köhitakse verega segatud mukopurulentne röga (või „roostes röga“);
• väiksem kopsukahjustuse pindala (tavaliselt väiksem kui loba suurus), erinevalt näiteks lobakahjustusest pneumokokk-kopsupõletiku korral;
• isotoobi akumuleerumise järsk vähenemine infarktitsoonis (kapillaarverevoolu järsu häire tõttu) kopsude radioisotoopskaneerimise ajal;
• iseloomulikud EKG muutused, mis ilmnevad äkki - südame elektrilise telje kõrvalekalle paremale, parema koja ülekoormus (kõrge teravaharuline P-laine II ja III standardjuhtmetes, juhtmes aVF), südame pöörlemine pikitelje ümber päripäeva, parem vatsake ettepoole suunatud (sügava 5-laine ilmumine kõigis rindkere juhtmetes). Ülaltoodud EKG muutusi võib täheldada ka ägeda lobaarse kopsupõletiku korral, kuid need on palju vähem väljendunud ja neid täheldatakse harvemini;
• alajäsemete veenide tromboflebiidi esinemine;
• iseloomulikud radioloogilised muutused - a.pulmonalis'e koonuse punnitamine, tumenev ala on riba kujuline, harvemini - kolmnurk, mille tipp on suunatud kopsu juure poole.

Kopsuvähk

Kopsuvähk on levinud haigus. Aastatel 1985–2000 suurenes kopsuvähihaigete arv 44% ja suremus 34,4%. Kopsuvähi diagnoosimiseks kasutatakse järgmisi meetodeid.

Anamneesiandmete analüüs

Kopsuvähk on sagedasem meestel, eriti üle 50-aastastel. Reeglina on nad pikka aega suitsetamisega kuritarvitanud. Paljudel patsientidel on tööga seotud ohud, mis aitavad kaasa kopsuvähi tekkele: töötamine kantserogeensete kemikaalide, nikli, koobalti, kroomiühendite, raudoksiidide, väävliühendite, radioaktiivsete ainete, asbesti, radooni jms-ga. Kopsuvähi diagnoosimisel on väga olulised sellised sümptomid nagu püsiv köha, hääletooni muutus, vere esinemine rögas, kehatemperatuuri tõus, isutus, kaalulangus, valu rinnus. Nende anamneesiliste andmete tähtsus suureneb veelgi, kui need on kombineeritud kopsujuure deformatsiooni või hägustumisega, mis esmakordselt avastatakse röntgenuuringul.

Kopsude röntgenuuring

Perifeerne kopsuvähk areneb väikeste bronhide või alveoolide epiteelist ja võib paikneda kopsu mis tahes piirkonnas (segmendis). Kõige sagedamini lokaliseerub see aga kopsude ülemiste lobude eesmistes segmentides.

Perifeerse vähi radiograafilised ilmingud sõltuvad suuresti kasvaja suurusest. Perifeerse kopsuvähi radiograafilisi tunnuseid saab iseloomustada järgmiselt:

• väike kasvaja (läbimõõduga kuni 1-2 cm) avaldub tavaliselt ebakorrapärase ümmarguse, hulknurkse kujuga tumeneva keskpunktina; keskmise ja suure suurusega vähil on korrapärasem sfääriline kuju;
• vähkkasvaja varju intensiivsus sõltub selle suurusest. Kuni 2 cm läbimõõduga sõlme puhul on varju intensiivsus madal, suurema kasvaja läbimõõduga suureneb selle intensiivsus märkimisväärselt;
• väga sageli on kasvaja vari ebaühtlase iseloomuga, mis on tingitud kasvaja ebaühtlasest kasvust, mitme kasvaja sõlme olemasolust selles. See on eriti märgatav suurte kasvajate puhul;
• Kasvaja tumenemise kontuurid sõltuvad kasvaja arengufaasist. Kuni 2 cm suurune kasvaja on ebakorrapärase hulknurkse kujuga ja ebaselgete kontuuridega. Kuni 2,5–3 cm suuruse kasvaja korral on tumenemine sfäärilise kujuga ja kontuurid muutuvad säravaks. 3–3,5 cm läbimõõduga kasvaja kontuurid muutuvad selgemaks, kuid perifeerse vähi edasise kasvuga kaob kontuuride selgus, kasvaja tuberkuloos on selgelt nähtav, mõnikord määratakse selles mädanenud õõnsusi;
• iseloomulik tunnus on Rigleri sümptom - kasvaja kontuuril oleva sälgu olemasolu, mis on tingitud vähi ebaühtlasest kasvust;
• üsna sageli on perifeerse kopsuvähi korral nähtav lümfangiidi, peribronhiaalse ja perivaskulaarse kasvaja kasvu põhjustatud "tee" kopsu juure;
• Röntgenuuring dünaamikas näitab progresseeruvat kasvaja kasvu. V. A. Normantovichi (1998) andmetel toimub 37%-l patsientidest kasvaja kahekordistumine 17–80 päeva jooksul; 43%-l patsientidest 81–160 päeva, 20%-l juhtudest 161–256 päeva jooksul;
• Kaugelearenenud juhtudel surub kasvaja kokku vastava bronhi ja tekib kopsusagara atelektaas.

Röntgentomograafia ja kopsude kompuutertomograafia abil selguvad vähi ja bronhide kokkusurumise täpsemad radiograafilised tunnused.

Ägeda kopsupõletiku ja perifeerse kopsuvähi diferentsiaaldiagnoosimisel tuleb arvesse võtta järgmisi asjaolusid:

• ägeda kopsupõletiku korral ratsionaalse antibakteriaalse ravi mõjul ilmneb positiivne dünaamika üsna kiiresti - raskusastme vähenemine ja seejärel tumeneva fookuse täielik kadumine; vähi korral sellist dünaamikat ei täheldata;
• Ägedat kopsupõletikku iseloomustab positiivne Fleischneri sümptom - väikeste bronhide hea nähtavus tumeneva tausta taustal; seda märki kopsuvähi korral ei täheldata;

Ülemiste ja keskmiste bronhide tsentraalne vähk avaldub kogu loba või segmendi tumenemises koos kopsusagara mahu vähenemisega. Röntgentomograafia paljastab lobaarse bronhi kännu sümptomi. Peamise bronhi vähki iseloomustab selle stenoosi erinev raskusaste kuni täieliku stenoosini, mille tagajärjel tekib kogu kopsusagara atelektaas. Suurte bronhide stenoos on hästi tuvastatav röntgentomograafia ja kompuutertomograafia abil.

Oluline diagnostiline meetod on bronhograafiline uuring, mis näitab bronhi rebendit ("amputatsiooni"), kui selle valendik on kasvaja poolt blokeeritud.

Bronhoskoopia

Kopsuvähi diagnoosimisel on bronhoskoopia koos bronhide limaskesta mitmete biopsiatega väga oluline. Bronhoskoopia käigus saab tuvastada kopsuvähi otseseid tunnuseid: endobronhiaalset, endofüütset või eksofüütilist kasvaja kasvu, infiltratiivseid muutusi bronhide seinas. Peribronhiaalselt kasvav kasvaja avaldub kaudsete tunnustena: eendumine, bronhide seina jäikus, limaskesta lõtvus, lobaarsete ja segmentaalsete bronhide kõhreliste rõngaste mustri ebaselge kujutis. Koos bronhide limaskesta biopsiaga tehakse ka bronhide loputus koos järgneva loputuse tsütoloogilise uuringuga.

1982. aastal kirjeldasid Kinsley jt fiiberoptilise bronhoskoopia meetodit, mille käigus kiiritati bronhide limaskesta samaaegselt ultraviolettkiirgusega. Meetod põhineb asjaolul, et bronhogeensetel vähirakkudel on võime selektiivselt akumuleerida hematoporfüriini derivaati võrreldes tervete kudedega ja seejärel fluorestseeruda ultraviolettkiirguses. Selle tehnika kasutamisel on fiiberoptiline bronhoskoop varustatud spetsiaalse ultraviolettkiirgusallika, valgusjuhi, filtri ja fokuseeritud pildivõimendiga.

Mõnel juhul tehakse bronhoskoopia ajal metastaaside kahtlusega lümfisõlme transbronhiaalne punktsioonbiopsia.

Röga tsütoloogiline uuring

Röga on vaja vähirakkude suhtes testida vähemalt 5 korda. Vähirakke on rögas võimalik tuvastada 50–85%-l tsentraalse ja 30–60%-l perifeerse kopsuvähiga patsientidest.

Pleuraefusiooni tsütoloogiline uuring

Eksudatiivse pleuriidi ilmnemine kopsuvähis viitab kaugelearenenud kasvajaprotsessile. Sellisel juhul on pleuravedelikul sageli hemorraagiline iseloom ja tsütoloogilise uuringu käigus avastatakse kasvajarakud.

Palpeeritavate perifeersete lümfisõlmede peennõelbiopsia

Palpeeritavad perifeersed lümfisõlmed (emakakaela-, kaenlaalused jne) viitavad kopsuvähi metastaasidele. Nende lümfisõlmede punktsioonbiopsia kinnitab vähi metastaase 60–70%-l patsientidest.

Immunoloogilised diagnostilised meetodid

Vähidiagnostika immunoloogilised meetodid ei ole veel laialdast kliinilist rakendust leidnud. Kirjanduse andmetel võib aga kopsuvähi keerulises diagnostikas veres tuvastatud kasvajamarkeritel olla teatud diagnostiline väärtus: vähi embrüonaalne antigeen, koe polüpeptiidi antigeen, lipiididega seotud siaalhapped. Tuleb arvestada nende kasvajamarkerite mittespetsiifilisusega, neid saab verest tuvastada ka teiste organite (maks, magu jne) vähi korral.

Transtorakaalne punktsioon

Transthoracic punktsioon tehakse röntgentelevisiooni kontrolli all ja see on peamine meetod perifeerse vähi diagnoosi kontrollimiseks, kinnitades diagnoosi 65-70% juhtudest.

Äge pimesoolepõletik

Ägeda pimesoolepõletiku ja kopsupõletiku diferentsiaaldiagnostika vajadus tekib siis, kui see lokaliseerub parema kopsu alumises sagaras. Seda täheldatakse sagedamini lastel. Parempoolse alumise sagara kopsupõletikuga kaasneb sageli valu ja lihaspinge kõhu paremas pooles, sealhulgas paremas niudeluu piirkonnas.

Parempoolse alumise lobe kopsupõletiku ja ägeda pimesoolepõletiku peamised diferentsiaaldiagnostilised erinevused on järgmised:

• kopsupõletiku korral ei suurene parema niudeluu piirkonna valu, kui kätt kõhu palpeerimisel sügavamale liigutada; ägeda pimesoolepõletiku korral suureneb valu järsult ja suureneb ka kõhulihaste pinge;
• Kopsupõletiku korral suureneb valu hingamisel, ägeda pimesoolepõletiku korral pole see seos tüüpiline või on nõrgalt väljendunud; köhimise korral aga suureneb kõhuvalu nii kopsupõletiku kui ka ägeda pimesoolepõletiku korral;
• ägeda pimesoolepõletiku korral on pärasoole temperatuur oluliselt kõrgem kui kaenlaaluse piirkonna temperatuur (erinevus ületab GS-i), ägeda kopsupõletiku korral sellist mustrit ei ole;
• Hoolikas löökpillide ja auskultatsiooni abil kopsude röntgenülevaade paljastab ägeda kopsupõletiku sümptomid parema kopsu alumises osas, mis on diferentsiaaldiagnoosi peamine kriteerium.

Kardiogeenne kopsuödeem

Kopsupõletiku ja kardiogeense kopsuödeemi ("kopsu kongestiivse ödeemi") diferentsiaaldiagnostika vajadust seletatakse sarnaste sümptomite esinemisega: rögaga köha (mõnikord verega), õhupuudus, krepitatsioonid ja peened mullivad räginad kopsude alumistes osades. Diferentsiaaldiagnostilisteks erinevusteks on järgmised asjaolud:

• dekompenseeritud südamehaiguste sümptomite (südamerikked, infarktijärgne kardioskleroos, raske arteriaalne hüpertensioon, difuusne müokardiit, eksudatiivne perikardiit jne) esinemine patsientidel, kellel on "kopsude kongestiivsus";
• "Kongestiivsete kopsude" korral tuvastatakse reeglina südame suuruse suurenemine, sagedamini tuvastatakse kodade virvendus, täheldatakse südame astma ja kopsuödeemi episoode (nende seisundite kliinilist pilti on kirjeldatud peatükis "Äge vereringepuudulikkus");
• kopsuturse tekib peaaegu alati kahepoolse protsessina; kopsude auskultatsiooni ajal on mõlema kopsu alumises osas kuulda krepitatsioone ja peeneid mullitavaid räginaid;
• Kopsude röntgenpildi muutused ummiku ajal sõltuvad ummikuprotsessi raskusastmest. Interstitsiaalse turse staadiumis ilmneb kopsumustri suurenemine ja deformatsioon, mis on tingitud ületäitunud väikeste veresoonte pikisuunaliste eendite varjudest. Ummiku edasise progresseerumise ja alveoolide transudaadiga täitumise korral ilmneb kahepoolne tumenemine (sageli ümar) ilma selgete piirideta, peamiselt keskmise ja alumise välja mediaalsetes piirkondades. Märkimisväärselt väljendunud ummiku korral määratakse kopsujuurte suurenemine - need omandavad liblika kuju;
• Kopsude ummistus tekib reeglina vereringepuudulikkuse teiste kliiniliste ilmingute taustal (väljendatud perifeerne ödeem, astsiit, suurenenud valulik maks);
• samaaegse kopsupõletiku puudumisel ei kaasne kopsude ummikutega väljendunud laboratoorsed põletiku tunnused;
• südamepuudulikkuse eduka ravi järel vähenevad röntgenpildil märgatavalt kongestiivse iseloomuga muutused ja võivad isegi täielikult kaduda;
• Mõnikord leitakse kopsude ummikutega patsientide rögas alveolaarseid epiteelirakke, mille protoplasm sisaldab hemoglobiini derivaadi - hemosideriini - fagotsüütitud terade liigset hulka.

Ülaltoodud tunnused võimaldavad eristada kopsupõletikku kopsude ummistusest. Siiski tuleb arvestada, et kopsupõletik võib tekkida kopsude ummistuse taustal. Sellisel juhul tuvastatakse radioloogiliselt kõige sagedamini asümmeetriline tumenemine parema kopsu alumises lobis ja ilmnevad põletikulise protsessi laboratoorsed tunnused.

Pneumoniit süsteemse vaskuliidi ja difuusse sidekoehaiguse korral

Süsteemse vaskuliidi ja difuusse sidekoehaiguse korral võib täheldada fokaalset tumenemist kopsude alumistes osades või peribronhiaalses, perivaskulaarses infiltratsioonis ja suurenenud kopsumustris. Kopsupõletiku diferentsiaaldiagnostikas tuleb pöörata tähelepanu süsteemse vaskuliidi ja süsteemsete sidekoehaiguste iseloomulikele kliinilistele ilmingutele (kahjustuse süsteemsus, liigesesündroom, tavaliselt neerude kaasatus patoloogilises protsessis, naha erüteemilised, hemorraagilised lööbed jne), vastavatele laboratoorsetele ilmingutele, antibakteriaalse ravi ebaefektiivsusele ja glükokortikosteroididega ravi positiivsele mõjule.

Etioloogiline diagnoos

Praegu on õigeaegse ja eduka etioloogilise diagnostika probleem muutunud äärmiselt pakiliseks. Täpne etioloogiline diagnoos on kopsupõletiku korrektse ja eduka ravi võti.

Kopsupõletiku etioloogilise diagnoosimise peamised meetodid on:

• Kopsupõletiku kliiniliste, radioloogiliste ja laboratoorsete tunnuste põhjalik analüüs sõltuvalt selle etioloogiast.
• Röga mikrobioloogiline uuring, mõnikord bronhide loputus, pleuraefusioon koos mikrofloora sisalduse kvantitatiivse hindamisega. Röga tuleb pärast suuõõne eelnevat loputamist koguda steriilsesse anumasse. Uuringu efektiivsuse suurendamiseks on soovitatav röga kõigepealt töödelda Mulderi meetodil. Selleks võetakse mädane rögatükk ja pestakse seda põhjalikult steriilses isotoonilises naatriumkloriidi lahuses järjestikku kolmes Petri tassis 1 minuti jooksul. See aitab eemaldada lima rögatüki pinnalt, mis sisaldab ülemiste hingamisteede ja suuõõne mikrofloorat. Soovitatav on võtta vähemalt kolm tükki röga erinevatest osadest. Pärast seda külvatakse röga valikulisele bioloogilisele söötmele. Samuti loendatakse mikroobide arv 1 ml rögas.

Selle patsiendi kopsupõletiku põhjustajateks peetakse neid mikroorganisme, mis eraldatakse rögast 1 000 000 või enama mikroobikeha koguses 1 ml kohta.

Samaaegselt röga külvamisega valikulisele bioloogilisele söötmele tehakse röga määrdproovid, millele järgneb bakterioskoopia. Üks määrdproov värvitakse tsütoloogiliseks analüüsiks Romanovsky-Giemsa meetodil (määratakse leukotsüütide tüüp ja arv, bronhide, alveolaarse epiteeli, erütrotsüütide, atüüpiliste rakkude jne olemasolu). Teine määrdproov värvitakse Grami järgi ja hinnatakse mikrofloora rohkust, grampositiivsete ja gramnegatiivsete mikroorganismide olemasolu, nende intra- või ekstratsellulaarset lokaliseerimist. Kuid kõigepealt on vaja kindlaks teha, kas preparaadid kuuluvad röga hulka, mitte suu limaskestale. Grami järgi värvitud preparaatide röga hulka kuulumise kriteeriumid on järgmised:

• epiteelirakkude arv, mille peamine allikas on orofarünks, on alla 10 loendatud rakkude koguarvu kohta;
• neutrofiilsete leukotsüütide ülekaal epiteelirakkude suhtes;
• ühe morfoloogilise tüübi mikroorganismide levimus. Grami abil värvitud röga bakterioskoopia võimaldab esialgselt oletada kopsupõletiku tekitajat. Seega, kui avastatakse grampositiivseid diplokokke, tuleks mõelda pneumokokkidele; streptokokkidele on iseloomulikud grampositiivsete kookide ahelad, stafülokokkidele grampositiivsete kookide klastrid; Haemophilus influenzae'le lühikesed gramnegatiivsed kepikesed; lisaks kuuluvad gramnegatiivsete mikroorganismide hulka Moraxella, Neisseria, Klebsiella, Escherichia coli.

Immunoloogilised uuringud. Kopsupõletiku tekitaja tuvastamist võimaldavad immunoloogilised meetodid hõlmavad bakteriaalsete ainete tuvastamist immuunseerumite abil vastuimmunoelektroforeesi reaktsioonis; spetsiifiliste antikehade tiitrite määramist (ensüümimmunoanalüüsi, kaudse hemaglutinatsiooni reaktsiooni, komplemendi sidumise reaktsiooni abil). Spetsiifiliste antikehade määramise roll vereseerumis on eriti oluline paariseerumi meetodi kasutamisel (antikehade tiitri oluline suurenemine korduva uuringu ajal 10–14 päeva pärast võrreldes haiguse alguses saadud tiitritega).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]