Kopsuvähk

Kopsuvähk on pahaloomuline kopsukasvaja, mida tavaliselt liigitatakse väikerakuliseks või mitteväikerakuliseks. Sigaretisuitsetamine on enamiku kasvajatüüpide peamine riskitegur. Sümptomiteks on köha, ebamugavustunne rinnus ja harvemini hemoptüüs, kuid paljudel patsientidel puuduvad sümptomid ja mõnel tekivad metastaatilised kahjustused. Diagnoosi kahtlustatakse rindkere röntgenograafia või kompuutertomograafia abil ja kinnitatakse biopsiaga. Ravi hõlmab kirurgiat, keemiaravi ja kiiritusravi. Vaatamata ravi edusammudele on prognoos halb ning tähelepanu tuleks pöörata varajasele avastamisele ja ennetamisele.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemioloogia

Ameerika Ühendriikides diagnoositakse igal aastal ligikaudu 171 900 uut hingamisteede vähi juhtu ja 157 200 surmajuhtumit. Esinemissagedus on naistel suurem ja meeste seas näib see stabiliseeruvat. Mustanahalised mehed on eriti suures riskis.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Põhjused kopsuvähk

Sigaretisuitsetamine, sealhulgas passiivne suitsetamine, on kopsuvähi kõige olulisem põhjus. Risk sõltub suitsetamise vanusest, intensiivsusest ja kestusest; risk väheneb pärast suitsetamise lõpetamist, kuid tõenäoliselt ei naase see kunagi algtasemele. Mittesuitsetajatel on kõige olulisem keskkonnariskitegur kokkupuude radooniga, mis on looduslikult esineva raadiumi ja uraani lagunemisprodukt. Tööalaste ohtude hulka kuuluvad kokkupuude radooniga (uraani kaevurid); asbest (ehitus- ja lammutustöölised, torulukksepad, laevaehitajad ja automehaanikud); kvarts (kaevurid ja liivapritsijad); arseen (vasesulatustehased, pestitsiidide tootjad ja taimekaitsevahendite tootjad); kroomi derivaadid (roostevaba terase tootjad ja pigmendi tootjad); nikkel (akude ja roostevaba terase tootjad); klorometüüleetrid; berüllium ja koksiahju heitkogused (terasetöölistel) moodustavad igal aastal väikese arvu juhtumeid. Hingamisteede pahaloomuliste kasvajate risk on suurem, kui tööalased ohud ja sigarettide suitsetamine esinevad koos, võrreldes juhul, kui kumbki neist esineb eraldi. KOK ja kopsufibroos võivad riski suurendada; beetakaroteenilisandid võivad suitsetajatel riski suurendada. Õhusaaste ja sigarisuits sisaldavad kantserogeene, kuid nende rolli kopsuvähi tekkes pole tõestatud.

[ 9 ], [ 10 ]

Sümptomid kopsuvähk

Ligikaudu 25% kõigist haigusjuhtudest on asümptomaatilised ja avastatakse juhuslikult rindkere läbivaatuse käigus. Kopsuvähi sümptomiteks on kasvaja lokaalsed ilmingud, regionaalne levik ja metastaasid. Paraneoplastilised sündroomid ja üldised ilmingud võivad esineda igas staadiumis.

Kohalike sümptomite hulka kuuluvad köha ja harvemini hingamisteede obstruktsioonist tingitud õhupuudus, postobstruktiivne atelektaas ja lümfisoonte levik. Postobstruktiivse kopsupõletiku tekkega võib kaasneda palavik. Kuni pooled patsientidest kurdavad ebamäärase või lokaliseerunud valu rinnus. Hemoptüüs on harvem ja verekaotus on minimaalne, välja arvatud harvadel juhtudel, kui kasvaja rebestab suure arteri, põhjustades ulatuslikku verejooksu ja surma lämbumise tõttu.

Regionaalne levik võib põhjustada pleuriitilist valu või õhupuudust pleuraefusiooni tekke tõttu, düsfooniat korduva kõrinärvi kasvaja invasiooni tõttu ning õhupuudust ja hüpoksiat diafragma halvatuse tõttu, kui diafragma närv on haaratud.

Ülemise õõnesveeni kokkusurumine või invasioon (ülemise õõnesveeni sündroom) võib põhjustada peavalu või täiskõhutunnet peas, näo või ülajäsemete turset, õhupuudust ja punetust (plethora) lamavas asendis. Ülemise õõnesveeni sündroomi sümptomiteks on näo ja ülajäsemete turse, näo ja ülakeha kägi- ja nahaaluste veenide laienemine ning näo ja torso punetus. Ülemise õõnesveeni sündroom on sagedasem väikerakulise diabeediga patsientidel.

Apikaalsed kasvajad, tavaliselt mitteväikerakulised, võivad tungida õlapõimikusse, pleurasse või ribidesse, põhjustades õla ja ülajäsemete valu ning ühe käe nõrkust või atroofiat (Pancoasti kasvaja). Horneri sündroom (ptoos, mioos, anoftalmos ja anhidroos) tekib siis, kui on haaratud paravertebraalne sümpaatiline ahel või kaela tähtganglion. Perikardi laienemine võib olla asümptomaatiline või põhjustada konstriktiivset perikardiiti või südametamponaadi. Harva põhjustab söögitoru kokkusurumine düsfaagiat.

Metastaasid põhjustavad alati lõpuks oma asukohaga seotud ilminguid. Maksametastaasid põhjustavad seedetrakti sümptomeid ja lõpuks maksapuudulikkust. Ajumetastaasid põhjustavad käitumishäireid, amneesiat, afaasiat, krampe, pareesi või halvatust, iiveldust ja oksendamist ning lõpuks koomat ja surma. Luumetastaasid põhjustavad tugevat valu ja patoloogilisi luumurde. Hingamisteede pahaloomulised kasvajad metastaseeruvad sageli neerupealistesse, kuid harva põhjustavad neerupealiste puudulikkust.

Paraneoplastilised sündroomid ei ole otseselt põhjustatud vähist. Patsientidel esinevate tavaliste paraneoplastiliste sündroomide hulka kuuluvad hüperkaltseemia (põhjustatud paratüreoidhormooniga seotud valgu kasvaja poolt toodetavast komponendist), antidiureetilise hormooni sobimatu sekretsiooni sündroom (SIADH), sõrmede kokkusurumine koos hüpertroofilise osteoartropaatiaga või ilma, hüperkoagulatsioon koos migreeruva pindmise tromboflebiidiga (Trousseau sündroom), müasteenia gravis (Eaton-Lamberti sündroom) ja mitmesugused neuroloogilised sündroomid, sealhulgas neuropaatiad, entsefalopaatiad, entsefaliidid, müelopaatiad ja väikeaju kahjustused. Neuromuskulaarsete sündroomide tekkemehhanism hõlmab autoantigeenide ekspressiooni kasvajas koos autoantikehade moodustumisega, kuid enamiku teiste põhjus on teadmata.

Üldsümptomite hulka kuuluvad tavaliselt kaalulangus, halb enesetunne ja need on mõnikord pahaloomulise kasvaja esimesed tunnused.

Etapid

Primaarne kasvaja
Tis	Kartsinoom in situ
T1	Kasvaja < 3 cm ilma invasioonita, asub lobaarse bronhi proksimaalselt (st mitte peamises bronhis)
T2	Kasvaja, millel on mis tahes järgmine tunnus: >3 cm Hõlmab peamist bronhi >2 cm distaalselt carina suhtes Tõmbab vistseraalset pleurat Atelektaas või postobstruktiivne kopsupõletik, mis ulatub apikaalselt, kuid ei hõlma kogu kopsu
TZ	Mis tahes suurusega kasvaja, millel on üks järgmistest tunnustest: tungib rindkere seina (sh ülemise õõne kahjustused), diafragmasse, mediastiinumi pleurasse või parietaalsesse perikardi; hõlmab peamist bronhi, mis asub < 2 cm kaugusel karinast distaalselt, kuid ilma karinaalse kahjustuseta; kogu kopsu atelektaas või obstruktiivse kopsupõletiku järgne kahjustus.
T4	Mis tahes suurusega kasvaja, millel on järgmised tunnused: tungib mediastiinumi, südamesse, suurtesse veresoontesse, hingetorusse, söögitorusse, lülikehasse, kaela; pahaloomuline pleura- või perikardi efusioon; kasvaja satelliitsõlmed samas lobis kui primaarne kasvaja.
Regionaalsed lümfisõlmed (N)
Nr 0	Regionaalsetesse lümfisõlmedesse metastaase ei ole
N1	Ühepoolsed metastaasid peribronhiaalsetesse lümfisõlmedesse ja/või kopsujuure lümfisõlmedesse ja kopsusisesetesse lümfisõlmedesse, mis asuvad primaarse kasvaja otsesel levikuteel
N2	Ühepoolsed metastaasid mediastiinumi ja/või subkarinaalsete lümfisõlmede puhul
N3	Metastaasid vastaspoolsetesse mediastiinumi sõlmedesse, vastaspoolsetesse juuresõlmedesse, vastava poole skaleenilihastesse või vastaspoolsetesse või rangluuülestesse lümfisõlmedesse
Kaugemetastaasid (M)
M0	Kaugeid metastaase pole
M1	Esinevad kauged metastaasid (sh metastaatilised sõlmed vastava poole lobades, kuid väljaspool primaarset kasvajat).

0. etapp Tis IA T1 N0 M0 IB T2 N0 M0 IIA T1 N1 M0

IIB etapp T2N1 M0 või T3 N0 M0 IIIA T3 N1 M0 või TI-3 N2 M0 IIIB Mistahes TN M0 või T4 mistahes N M0 IV mistahes T mistahes N M1

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Vormid

Pahaloomuline

• Kartsinoom
  • Väike rakk
  • Kaerarakk
  • Üleminekurakk
  • Segatud
  • Mitteväikerakk
• Adenokartsinoom
  • Atsinaar
  • Bronhioloalveolaarne
  • Papillaarne
  • Tahke
  • Adenoskvamoosne
  • Suur rakk
  • Tühjenda lahter
  • Hiiglaslik rakk
  • Lamerakk
  • Spindlirakk
• Bronhiaalnäärme kartsinoom
  • Adenoidne tsüstiline
  • Mukoepidermoid
• Kartsinoid
• Lümfoom
  • Primaarne kopsu-Hodgkini tõbi
  • Primaarne kopsu mitte-Hodgkini tõbi

Healoomuline

• Larüngotrahheobronhiaalne
  • Adenoom
  • Hamartoma
  • Müoblastoom
  • Papilloom
• Parenhüümne
  • Fibrooma
  • Hamartoma
  • Leiomüoom
  • Lipoom
  • Neurofibroom/schwannoom
  • Skleroseeriv hemangioom

Hingamisteede epiteelirakkude pahaloomuline transformatsioon nõuab pikaajalist kokkupuudet kantserogeensete ainetega ja mitmete geneetiliste mutatsioonide akumuleerumist. Mutatsioonid geenides, mis stimuleerivad rakkude kasvu (K-RAS, MYC), kodeerivad kasvufaktori retseptoreid (EGFR, HER2/neu) ja inhibeerivad apoptoosi (BCL-2), aitavad kaasa patoloogiliste rakkude vohamisele. Sama mõju avaldavad mutatsioonid, mis inhibeerivad kasvaja supressorgeene (p53, APC). Kui need mutatsioonid akumuleeruvad piisavalt, tekivad hingamisteede pahaloomulised kasvajad.

Kopsuvähk jaguneb tavaliselt väikerakuliseks kopsuvähiks (SCLC) ja mitteväikerakuliseks kopsuvähiks (NSCLC). Väikerakuline kopsuvähk on väga agressiivne kasvaja, mis esineb peaaegu alati suitsetajatel ja põhjustab diagnoosimise ajaks 60%-l patsientidest laialdasi metastaase. Mitteväikerakulise tüübi sümptomid on varieeruvamad ja sõltuvad histoloogilisest tüübist.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Tüsistused ja tagajärjed

Pahaloomuliste pleuraefusioonide ravi algab toraotsenteesiga. Asümptomaatilised efusioonid ei vaja ravi; sümptomaatilised efusioonid, mis korduvad vaatamata mitmele toraotsenteesile, juhitakse läbi rindkere toru. Talki (või mõnikord tetratsükliini või bleomütsiini) süstimine pleuraõõnde (protseduur, mida nimetatakse pleurodeesiks) põhjustab pleura skleroosi, hävitab pleuraõõne ja on efektiivne enam kui 90% juhtudest.

Ülemise õõnesveeni sündroomi ravi sarnaneb kopsuvähi raviga: keemiaravi, kiiritusravi või mõlemad. Glükokortikoide kasutatakse sageli, kuid nende efektiivsus pole tõestatud. Apikaalseid kasvajaid ravitakse kirurgiliselt koos preoperatiivse kiiritusraviga või ilma selleta või kiiritusraviga koos adjuvantse keemiaraviga või ilma selleta. Paraneoplastiliste sündroomide ravi sõltub konkreetsest olukorrast.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostika kopsuvähk

Esimene uuring on rindkere röntgenülesvõte. See võib selgelt näidata spetsiifilisi kõrvalekaldeid, näiteks üksikuid või mitut infiltraati või isoleeritud kopsu sõlme, või peenemaid muutusi, näiteks paksenenud interlobaarset pleurat, laienenud mediastiinumit, trahheobronhiaalset ahenemist, atelektaasi, mittelahustuvat parenhüümi infiltraati, õõnsuste kahjustusi või seletamatuid pleura ladestusi või efusioone. Need leiud on kahtlased, kuid ei ole kopsuvähi diagnostilised ja vajavad edasist hindamist kõrge eraldusvõimega kompuutertomograafia (HRCT) ja tsütoloogilise kinnitusega.

KT abil saab paljastada palju iseloomulikke struktuure ja muutusi, mis aitavad diagnoosi kinnitada. KT abil saab teha ka nõelbiopsiat ligipääsetavatest kahjustustest ja see on oluline ka staadiumi määramisel.

Raku- või koepõhised diagnostilised meetodid sõltuvad koe kättesaadavusest ja kahjustuste asukohast. Röga või pleuravedelikuuuring on kõige vähem invasiivne meetod. Produktiivse köhaga patsientidel võivad ärkamisel võetud rögaproovid sisaldada pahaloomuliste rakkude suurt kontsentratsiooni, kuid selle meetodi saagis on alla 50%. Pleuravedelik on veel üks mugav rakkude allikas, kuid efusioone esineb vähem kui kolmandikul juhtudest; pahaloomulise efusiooni olemasolu viitab aga vähemalt IIIB staadiumi haigusele ja on halb prognostiline märk. Üldiselt saab vale-negatiivseid tsütoloogia tulemusi minimeerida, kui koguda võimalikult suur röga või vedeliku kogus päeva alguses ja transportida proovid kiiresti laboritesse, et vähendada töötlemise viivitusi, mis põhjustavad rakkude lagunemist. Perkutaanne biopsia on järgmine kõige vähem invasiivne protseduur. See on suurem tähtsusega metastaatiliste kohtade (supraklavulaarsed või muud perifeersed lümfisõlmed, pleura, maks ja neerupealised) diagnoosimisel kui kopsukahjustuste puhul, kuna pneumotooraksi tekkimise risk on 20–25% ja vale-negatiivsete tulemuste risk, mis tõenäoliselt ei muuda valitud ravitaktikat.

Bronhoskoopia on diagnoosimiseks kõige sagedamini kasutatav protseduur. Teoreetiliselt on koeproovi võtmiseks eelistatud meetod see, mis on kõige vähem invasiivne. Praktikas tehakse bronhoskoopiat sageli lisaks vähem invasiivsetele protseduuridele või nende asemel, kuna diagnostiline saagis on suurem ja bronhoskoopia on oluline staadiumi määramiseks. Loputusuuringu, harjabiopsia ja nähtavate endobronhiaalsete kahjustuste ning paratrahheaalsete, subkarinaalsete, mediastiinumi ja hilaarsete lümfisõlmede peennõelaaspiratsiooni kombinatsioon võimaldab diagnoosi panna 90–100% juhtudest.

Mediastinoskoopia on kõrgema riskiga protseduur, mida tavaliselt kasutatakse enne operatsiooni, et kinnitada või välistada kasvaja olemasolu ebakindla välimusega suurenenud mediastiinumi lümfisõlmedes.

Avatud kopsubiopsia, mis tehakse avatud torakotoomia või videoendoskoopia abil, on näidustatud juhul, kui vähem invasiivsed meetodid ei suuda diagnoosi panna patsientidel, kelle kliinilised tunnused ja radiograafilised andmed viitavad tugevalt resektaabli kasvaja olemasolule.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Staadiumide määramine

Väikerakuline kopsuvähk liigitatakse piiratud või kaugelearenenud staadiumis haiguseks. Piiratud staadiumis on kasvaja, mis piirdub ühe hemitooraksiga (sh ühepoolne lümfisõlmede haaratus) ja mida saab ravida ühe vastuvõetava kiiritusravi kohaga, välja arvatud pleura- või perikardi efusiooni olemasolu. Kaugelearenenud staadiumis on kasvaja, mis hõlmab nii hemitooraksi kui ka pahaloomulist pleura- või perikardi efusiooni. Umbes kolmandikul väikerakulise kopsuvähiga patsientidest on haigus piiratud; ülejäänutel on sageli ulatuslikud kauged metastaasid.

Mitteväikerakulise kopsuvähi staadiumi määramine hõlmab kasvaja suuruse, asukoha, lümfisõlmede ja kaugete metastaaside olemasolu või puudumise kindlaksmääramist.

Õhukese lõikega kompuutertomograafia kaelast ülakõhuni (emakakaela, rangluuülese, maksa ja neerupealiste metastaaside avastamiseks) on esmavaliku uuring nii väikerakulise kui ka mitteväikerakulise kopsuvähi korral. Siiski ei suuda kompuutertomograafia sageli eristada põletikujärgset ja pahaloomulist rindkeresisese lümfisõlmede suurenemist ega healoomulisi ja pahaloomulisi maksa- või neerupealiste kahjustusi (erinevused, mis määravad haiguse faasi). Seega tehakse tavaliselt muid uuringuid, kui kompuutertomograafia leiud nendes piirkondades on ebanormaalsed.

Positronemissioontomograafia (PET) on täpne ja mitteinvasiivne meetod, mida kasutatakse pahaloomuliste mediastiinumi lümfisõlmede ja muude kaugete metastaaside tuvastamiseks (metaboolne sihtimine). Integreeritud PET-KT, mille puhul PET ja KT kombineeritakse ühte pilti koos paiknevate skannerite abil, on mitteväikerakulise haiguse faasimiseks täpsem kui ainult KT või PET või kahe uuringu visuaalne korrelatsioon. PET-i ja KT-PET-i kasutamist piiravad hind ja kättesaadavus. Kui PET pole saadaval, võib kahtlaste mediastiinumi lümfisõlmede biopsia tegemiseks kasutada bronhoskoopiat ja harvemini mediastinoskoopiat või video abil teostatud torakoskoopiat. Ilma PET-ita tuleks kahtlaseid maksa- või neerupealisemasse hinnata nõelbiopsiaga.

Rindkere MRI on diafragma lähedal asuvate apikaalsete kasvajate või masside diagnoosimisel veidi täpsem kui ülemise rindkere kõrge eraldusvõimega kompuutertomograafia.

Peavalu või neuroloogilise defitsiidiga patsientidel tuleks teha pea kompuutertomograafia või magnetresonantstomograafia ning hinnata ülemise õõnesveeni sündroomi. Luuvalu või kõrgenenud seerumi kaltsiumi või aluselise fosfataasi tasemega patsientidel tuleks teha radionukliidne luuskaneerimine. Need uuringud ei ole näidustatud kahtlaste sümptomite, nähtude või laboratoorsete kõrvalekallete puudumisel. Muud vereanalüüsid, näiteks täielik vereanalüüs, seerumi albumiin ja kreatiniin, ei oma faasi määramisel rolli, kuid annavad olulist prognostilist teavet patsiendi ravi taluvuse kohta.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Ravi kopsuvähk

Kopsuvähi ravi hõlmab tavaliselt kirurgilise ravi teostatavuse hindamist, millele järgneb operatsioon, keemiaravi ja/või kiiritusravi, olenevalt kasvaja tüübist ja faasist. Operatsiooni teostatavust võivad mõjutada paljud mittekasvajaga seotud tegurid. Kehv kardiopulmonaalne reserv; alatoitumus; halb füüsiline seisund; kaasuvad haigused, sh tsütopeeniad; ja psühhiaatriline või kognitiivne häire võivad viia palliatiivse ravi valimiseni intensiivravi asemel või ravi puudumiseni, isegi kui ravi on tehniliselt võimalik.

Operatsioon tehakse ainult siis, kui patsiendil on pärast lobaarset või kogu kopsu resektsiooni piisav kopsureserv. Patsientidel, kelle preoperatiivne forsseeritud ekspiratoorne maht sekundis (FEV1) on suurem kui 2 l, tehakse tavaliselt pneumonektoomia. Patsientidel, kelle FEV1 on alla 2 l, tuleks läbida kvantitatiivne radionukliidide perfusiooni skaneerimine, et määrata resektsiooni tagajärjel tekkiva funktsioonikaotuse ulatust. Postoperatiivset FEV1 saab ennustada, korrutades resektsioonita kopsu perfusiooniprotsendi preoperatiivse FEV1-ga. Prognoositud FEV1 > 800 ml või > 40% normaalsest FEV1-st viitab piisavale postoperatiivsele kopsufunktsioonile, kuigi kopsumahu vähendamise operatsiooni uuringud KOK-i patsientidel näitavad, et patsiendid, kelle FEV1 on < 800 ml, võivad resektsiooni taluda, kui kahjustus asub kopsu halvasti funktsioneerivates bulloossetes (tavaliselt apikaalsetes) piirkondades. Patsientidel, kellel tehakse resektsioon haiglates, kus on suur kirurgiline sagedus, on vähem tüsistusi ja neil on suurem ellujäämisvõimalus kui patsientidel, keda opereeritakse haiglates, kus on vähem kirurgilist kogemust.

Teraapiaks on välja töötatud arvukalt keemiaravi raviskeeme; ükski raviskeem pole osutunud paremaks. Seetõttu sõltub raviskeemi valik sageli kohalikust kogemusest, vastunäidustustest ja ravimi toksilisusest. Ravimi valik retsidiivi korral pärast ravi sõltub asukohast ja hõlmab korduvat keemiaravi lokaalse retsidiivi korral, kiiritusravi metastaaside korral ja brahhüteraapiat endobronhiaalse haiguse korral, kui täiendav väline kiiritus ei ole võimalik.

Kiiritusraviga kaasneb kiirituspneumoniidi tekkerisk, kui suured kopsupiirkonnad puutuvad pika aja jooksul kokku suurte kiirgusdoosidega. Kiirituspneumoniit võib tekkida 3 kuu jooksul pärast ravikuuri. Köha, õhupuudus, madal palavik või pleuriitiline valu võivad viidata selle seisundi arengule, nagu ka vilistav hingamine või pleura hõõrdumine. Rindkere röntgenülesvõte võib olla määramatu; kompuutertomograafia võib näidata ebamäärast infiltratsiooni ilma eraldiseisva massita. Diagnoos pannakse sageli välistamise teel. Kiirituspneumoniiti ravitakse 60 mg prednisolooniga 2–4 nädala jooksul, seejärel annust vähendatakse järk-järgult.

Kuna paljud patsiendid surevad, on surmaeelne hooldus hädavajalik. Kõige sagedasemad sümptomid on õhupuudus, valu, ärevus, iiveldus ja isutus ning neid saab ravida parenteraalse morfiini, suukaudsete, transdermaalsete või parenteraalsete opioidide ja antiemeetikumidega.

Väikerakulise kopsuvähi ravi

Väikerakuline kopsuvähk on igas staadiumis algselt tavaliselt ravile tundlik, kuid see on lühiajaline. Kirurgilisel ravil väikerakulise kopsuvähi ravis tavaliselt rolli ei ole, kuigi see võib olla võimalus harvadel patsientidel, kellel on väike, tsentraalne kasvaja ilma levikuta (näiteks isoleeritud, üksik kopsusõlm).

Piiratud haiguse faasis on ilmselt kõige efektiivsem raviskeem neli kombinatsioonravi kuuri etoposiidi ja plaatinapreparaadiga (tsisplatiin või karboplatiin), kuigi sageli kasutatakse ka kombinatsioone teiste ainetega, sealhulgas vinka alkaloidide (vinblastiin, vinkristiin, vinorelbiin), alküülivate ainete (tsüklofosfamiid, isofosfamiid), doksorubitsiini, taksaanide (dotsetaksel, paklitaksel) ja gemtsitabiiniga. Kiiritusravi parandab veelgi ravivastust; piiratud haiguse definitsioon kui poole rindkerega piirdumine põhineb kiiritusravi puhul täheldatud märkimisväärsel ellujäämise kasul. Mõned eksperdid soovitavad koljupiirkonna kiiritamist ajumatastaaside vältimiseks; mikrometastaasid on väikerakulise kopsuvähi korral tavalised ja keemiaravi ravimid ei läbi hematoentsefaalbarjääri.

Kaugelearenenud haiguse korral on ravi sama mis piiratud staadiumis, kuid ilma samaaegse kiiritusravita. Etoposiidi asendamine topoisomeraasi inhibiitoritega (irinotekaan või topotekaan) võib parandada elulemust. Neid ravimeid, üksi või kombinatsioonis teiste ravimitega, kasutatakse sageli ka refraktaarse haiguse ja mis tahes staadiumis korduvate hingamisteede pahaloomuliste kasvajate korral. Kiiritusravi kasutatakse sageli luu- või ajumetastaaside palliatiivse ravina.

Üldiselt on väikerakulise kopsuvähi prognoos halb, kuigi hea üldise seisundiga patsientidele tuleks pakkuda osalemist kliinilistes uuringutes.

Mitteväikerakulise kopsuvähi ravi

Mitteväikerakulise kopsuvähi ravi sõltub staadiumist. I ja II staadiumi puhul on standardiks kirurgiline resektsioon koos lobektoomia või pneumonektoomiaga, kombineerituna selektiivse või täieliku mediastiinumi lümfisõlmede dissektsiooniga. Väiksemaid resektsioone, sealhulgas segmentektoomiat ja kiilukujulist resektsiooni, kaalutakse patsientidel, kellel on nõrk kopsureserv. Kirurgia on kuratiivne ligikaudu 55–75%-l I staadiumi patsientidest ja 35–55%-l II staadiumi patsientidest. Adjuvantne keemiaravi on tõenäoliselt efektiivne haiguse varases staadiumis (Ib ja II). Tsisplatiini ja vinorelbiini kombinatsiooniga on täheldatud 5-aastase üldise elulemuse (69% vs 54%) ja progressioonivaba elulemuse (61% vs 49%) paranemist. Kuna paranemine on väike, tuleks adjuvantse keemiaravi kasutamise otsus teha individuaalselt. Neoadjuvantse keemiaravi roll varases staadiumis on I faasi uuringutes.

III staadiumi haigust iseloomustab üks või mitu lokaalselt levinud kasvajat, mis on haaratud piirkondlikesse lümfisõlmedesse, kuid millel puuduvad kauged metastaasid. IIIA staadiumi haiguse korral, mille puhul avastatakse operatsiooni ajal varjatud mediastiinumi lümfisõlmede metastaasid, annab resektsioon 5-aastase elulemuse 20–25%. Kiiritusravi koos keemiaraviga või ilma peetakse IIIA staadiumi haiguse mitteoperatiivse ravi standardiks, kuid elulemus on halb (mediaanelulemus 10–14 kuud). Hiljutised uuringud on näidanud veidi paremaid tulemusi preoperatiivse keemiaravi koos kiiritusravi ja keemiaraviga pärast operatsiooni. See on edasiste uuringute valdkond.

IIIB staadium koos kontralateraalse mediastiinumi või supraklavikulaarsete lümfisõlmede haaratuse või pahaloomulise pleuraefusiooniga nõuab kiiritusravi, keemiaravi või mõlemat. Radiosensibiliseerivate keemiaravi ainete, näiteks tsisplatiini, paklitakseeli, vinkristiini ja tsüklofosfamiidi lisamine parandab elulemust veidi. Patsiente, kellel on lokaalselt levinud kasvajad, mis hõlmavad südant, suuri veresooni, mediastiinumit või selgroogu, ravitakse tavaliselt kiiritusraviga. Harva (T4N0M0) võib olla teostatav kirurgiline resektsioon neoadjuvandi või adjuvandi keemiaravi ja kiiritusraviga. IIIB staadiumis ravitud patsientide 5-aastane elulemus on 5%.

IV staadiumi kopsuvähi ravi eesmärk on sümptomite leevendamine. Kasvaja vähendamiseks, sümptomite raviks ja elukvaliteedi parandamiseks võib kasutada keemiaravi ja kiiritusravi. Keskmine elulemus on aga alla 9 kuu; vähem kui 25% patsientidest elab üle 1 aasta. Kirurgiliste palliatiivsete protseduuride hulka kuuluvad toraotsenteesi ja pleurodeesi korduvate efusioonide korral, pleura drenaažikateetrite paigaldamine, hingetoru ja peamiste bronhide kasvajakoe bronhoskoopiline hävitamine, stentide paigaldamine hingamisteede oklusiooni vältimiseks ja mõnel juhul selgroo stabiliseerimine seljaaju eelseisva kokkusurumise korral.

Mõned uued bioloogilised ained on suunatud kasvaja vastu. Gefitiniibi, epidermaalse kasvufaktori retseptori (EGFR) türosiinkinaasi inhibiitorit, võidakse kasutada patsientidel, kes ei ole plaatina ja dotsetakseeli ravile reageerinud. Teiste I faasi uuringutes osalevate bioloogiliste ainete hulka kuuluvad teised EGFR-i inhibiitorid, EGFR-vastased mRNA oligonukleotiidid (messenger-RNA-d) ja farnesüültransferaasi inhibiitorid.

Oluline on eristada mitteväikerakulise tüübi retsidiivi, iseseisvat teist primaarset kasvajat, lokaalselt retsidiveerunud mitteväikerakulist kopsuvähki ja kaugeid metastaase. Sõltumatu teise primaarse kasvaja ja mitteväikerakulise haiguse retsidiivi ravi toimub samade põhimõtete kohaselt, mis kehtivad I-III staadiumi primaarsete kasvajate puhul. Kui esialgu kasutati kirurgilist sekkumist, on peamiseks meetodiks kiiritusravi. Kui retsidiiv avaldub kaugete metastaasidena, ravitakse patsiente nagu IV staadiumis, rõhuasetusega palliatiivsetel protseduuridel.

Ravimeetmete kompleksis on väga oluline järgida kopsuvähi dieeti.

Ärahoidmine

Kopsuvähki saab ennetada ainult suitsetamisest loobumisega. Ühegi aktiivse sekkumise efektiivsust pole tõestatud. Kõrge radoonitaseme vähendamine kodudes eemaldab vähki tekitava kiirguse, kuid kopsuvähi esinemissageduse vähenemist pole tõestatud. Retinoidide ja beetakaroteenirikaste puu- ja köögiviljade tarbimise suurendamine tõenäoliselt kopsuvähki ei mõjuta. Vitamiinilisandite võtmine suitsetajatel ei oma kasu (E-vitamiin) või on kahjulik (beetakaroteen). Esialgsed andmed selle kohta, et MSPVA-d ja E-vitamiini lisamine võivad endisi suitsetajaid kopsuvähi eest kaitsta, vajavad kinnitamist. Uuritakse uusi molekulaarseid lähenemisviise, mis on suunatud rakkude signaaliradadele ja rakutsükli regulatsioonile, samuti kasvajaga seotud antigeenidele.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Prognoos

Kopsuvähi prognoos on halb isegi uuemate ravimeetodite korral. Keskmiselt elavad ravimata varajases staadiumis mitteväikerakulise aneemiaga patsiendid umbes 6 kuud, samas kui ravitud patsientide 5-aastane elulemus on ligikaudu 9 kuud. Kaugelearenenud väikerakulise aneemiaga patsientidel on eriti halb prognoos, nende 5-aastane elulemus on alla 1%. Piiratud staadiumis haiguse keskmine elulemus on 20 kuud, 5-aastane elulemus on 20%. Paljudel väikerakulise kopsuvähiga patsientidel pikendab keemiaravi eluiga ja parandab elukvaliteeti piisavalt, et õigustada selle kasutamist. Mitteväikerakulise kopsuvähiga patsientide viieaastane elulemus varieerub staadiumiti, ulatudes I staadiumis patsientide puhul 60–70%-st kuni IV staadiumis patsientide puhul praktiliselt 0%-ni; olemasolevad andmed näitavad paremat elulemust varajases staadiumis haigusega patsientidel, kes saavad plaatinapõhist keemiaravi. Arvestades haiguse pettumust valmistavaid ravitulemusi hilisemas staadiumis, keskendutakse suremuse vähendamise jõupingutustes üha enam varajasele avastamisele ja aktiivsetele ennetusmeetmetele.

Kõrge riskiga patsientidel tehtav rindkere röntgenograafia avastab kopsuvähi varakult, kuid ei vähenda suremust. Sõeluuring-KT on kasvajate avastamisel tundlikum, kuid valepositiivsete tulemuste kõrge määr suurendab KT leidude kinnitamiseks kasutatavate mittevajalike invasiivsete diagnostiliste protseduuride arvu. Sellised protseduurid on kallid ja neil on tüsistuste oht. Uuritakse strateegiat, mille kohaselt suitsetajatel tehakse iga-aastane KT, millele järgneb PET või kõrge eraldusvõimega KT määramata kahjustuste hindamiseks. Praegu ei näi see strateegia vähendavat suremust ja seda ei saa rutiinsesse praktikasse soovitada. Tulevased uuringud võivad hõlmata markergeenide (nt K-RAS, p53, EGFR) molekulaaranalüüsi, röga tsütomeetria ja vähiga seotud orgaaniliste ühendite (nt alkaan, benseen) tuvastamise kombinatsiooni väljahingatavas hingeõhus.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]