Kopsupõletik täiskasvanutel

Kopsupõletik on infektsioonist põhjustatud kopsude äge põletik. Esialgne diagnoos põhineb tavaliselt rindkere röntgenülesvõttel.

Põhjused, sümptomid, ravi, ennetamine ja prognoos sõltuvad sellest, kas infektsioon on bakteriaalne, viiruslik, seen- või parasiitne; kas see on kogukonnas omandatud, haiglas omandatud või esineb hooldekodus; areneb immuunkompetentsel patsiendil või nõrgenenud immuunsüsteemi taustal.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemioloogia

Kopsupõletik on üks levinumaid nakkushaigusi. Euroopas diagnoositakse selle haigusega 2–15 patsienti 1000 elaniku kohta aastas. Venemaal ulatub kogukonnas omandatud kopsupõletiku esinemissagedus 10–15-ni 1000 elaniku kohta ja vanemates vanuserühmades (üle 60 aasta) 25–44 juhtuni 1000 inimese kohta aastas. Ameerika Ühendriikides haigestub kopsupõletikku igal aastal ligikaudu 2–3 miljonit inimest, kellest ligikaudu 45 000 sureb. See on kõige levinum haiglanakkus, mis lõpeb surmaga, ja kõige levinum surmapõhjus arengumaades.

Vaatamata märkimisväärsetele edusammudele diagnostikas ja ravis, kasvab suremus sellesse haigusesse. Kogukonnas omandatud kopsupõletik on kõigi nakkushaiguste seas kõige levinum surmapõhjus. Surmapõhjuste üldises struktuuris on see haigus viiendal kohal pärast südame-veresoonkonna, onkoloogiat, tserebrovaskulaarseid haigusi ja KOK-i, kusjuures suremus ulatub vanemas vanuserühmas 10–33%-ni ja alla 5-aastaste laste seas 25%-ni. Veelgi kõrgem suremus (kuni 50%) on tüüpiline nn haiglas omandatud (haigla- või nosokomiaalpneumoonia) ja mõnede "atüüpiliste" ja aspiratsioonipneumooniate puhul, mida seletatakse loetletud haigusvorme põhjustava väga virulentse flooraga, samuti kiiresti areneva resistentsusega traditsiooniliste antibakteriaalsete ravimite suhtes.

Raskete kaasuvate haiguste ja teatud riskitegurite, sealhulgas primaarse ja sekundaarse immuunpuudulikkuse esinemine märkimisväärsel osal patsientidest mõjutab oluliselt kopsupõletiku kulgu ja prognoosi.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Põhjused kopsupõletik

Üle 30-aastastel täiskasvanutel on kopsupõletikku põhjustavad kõige levinumad patogeenid bakterid, kusjuures Streptococcus pneumoniae domineerib kõigis vanuserühmades, sotsiaalmajanduslikes tingimustes ja geograafilistes piirkondades. Kopsupõletikku võib aga põhjustada mis tahes patogeen, viirustest parasiitideni.

Hingamisteed ja kopsud puutuvad pidevalt kokku väliskeskkonnast pärit patogeenidega; ülemisi hingamisteid ja orofarünksi koloniseerib eriti nn normaalne floora, mis on tänu organismi immuunkaitsele ohutu. Kui patogeenid ületavad arvukalt kaitsebarjääre, tekib infektsioon.

Loe ka: Kopsupõletik

Ülemiste hingamisteede kaitsemehhanismide hulka kuuluvad süljeerituse IgA, proteolüütilised ensüümid ja lüsotsüüm, samuti normaalse floora poolt toodetavad kasvu inhibiitorid ja fibronektiin, mis katab limaskesta ja pärsib adhesiooni. Mittespetsiifiliste alumiste hingamisteede kaitsemehhanismide hulka kuuluvad köha, ripsmelise epiteeli kliirens ja hingamisteede nurk, mis ennetavad hingamisteede infektsiooni. Spetsiifilisi alumiste hingamisteede kaitsemehhanisme vahendavad patogeenispetsiifilised immuunmehhanismid, sealhulgas IgA ja IgG opsonisatsioon, pindaktiivsete ainete põletikuvastane toime, alveolaarsete makrofaagide fagotsütoos ja T-rakkude immuunvastused. Need mehhanismid kaitsevad enamikku inimesi infektsioonide eest. Paljudes tingimustes (nt süsteemsed haigused, alatoitumus, haiglaravi või hooldekodus viibimine, antibiootikumravi) on normaalne floora aga muutunud, selle virulentsus suureneb (nt antibiootikumidega kokkupuutel) või kaitsemehhanismid on häiritud (nt sigarettide suitsetamise, nasogastrilise või endotrahheaalse intubatsiooni korral). Patogeensed organismid, mis nendel juhtudel jõuavad alveolaarsetesse ruumidesse sissehingamise, kontakti või hematogeense leviku või aspiratsiooni teel, võivad paljuneda ja põhjustada kopsukoe põletikku.

Spetsiifilisi kopsukoe põletikku põhjustavaid patogeene ei isoleerita enam kui pooltel patsientidest isegi põhjaliku diagnostilise uuringu korral. Kuna aga sarnaste tingimuste ja riskitegurite korral avastatakse teatud suundumusi patogeeni olemuses ja haiguse tulemuses, liigitatakse kopsupõletikud kogukonnas omandatud (väljaspool meditsiiniasutust omandatud), haiglas omandatud (sh operatsioonijärgselt ja kunstliku ventilatsiooniga seotud), hooldekodudes omandatud ja nõrgenenud immuunsusega inimestel esinevateks; see võimaldab määrata empiirilist ravi.

Termin "interstitsiaalne kopsupõletik" viitab mitmesugustele tundmatu etioloogiaga seisunditele, mida iseloomustab kopsu interstitsiumi põletik ja fibroos.

Kogukonnas omandatud kopsupõletik esineb inimestel, kellel on piiratud või puudub igasugune kontakt tervishoiuasutustega. Sageli tuvastatakse Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae ja atüüpilised organismid (nt Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella sp). Sümptomiteks on palavik, köha, õhupuudus, tahhüpnoe ja tahhükardia. Diagnoos põhineb kliinilisel pildil ja rindkere röntgenülesvõttel. Ravi toimub empiiriliselt valitud antibiootikumidega. Prognoos on suhteliselt noortel ja/või tervetel patsientidel hea, kuid paljud kopsupõletikud, eriti S. pneumoniae ja gripiviiruse põhjustatud, on eakatel ja nõrgestatud inimestel surmavad.

Kogukonnatekkest kopsupõletikku põhjustavad paljud mikroorganismid, sealhulgas bakterid, viirused ja seened. Etioloogilises mustris domineerivad erinevad patogeenid, olenevalt patsiendi vanusest ja muudest teguritest, kuid igaühe suhteline tähtsus kogukonnatekkese kopsupõletiku põhjustajana on küsitav, kuna enamik patsiente ei läbi täielikku läbivaatust ja isegi läbivaatuse korral avastatakse spetsiifilisi tekitajaid vähem kui 50% juhtudest.

S. pneumoniae, H. influenzae, C. pneumoniae ja M. pneumoniae on kõige levinumad bakteriaalsed patogeenid. Klamüüdia ja mükoplasma on kliiniliselt teistest põhjustest eristamatud. Levinud viiruspatogeenide hulka kuuluvad respiratoorne süntsütiaalviirus (RSV), adenoviirus, gripiviirus, metapneumoviirus ja paragripiviirus lastel ning gripp eakatel. Bakteriaalne superinfektsioon võib raskendada viiruslike ja bakteriaalsete infektsioonide eristamist.

C. pneumoniae moodustab 5–10% kogukonnas omandatud kopsupõletikest ja on teine kõige levinum kopsuinfektsioonide põhjus tervetel 5–35-aastastel inimestel. C. pneumoniae on tavaliselt vastutav hingamisteede infektsioonide puhangute eest peredes, haridusasutustes ja sõjaväelaagrites. See põhjustab suhteliselt healoomulist vormi, mis harva vajab haiglaravi. Chlamydia psittaci kopsupõletik (ornitoos) esineb patsientidel, kes peavad linde.

Teiste organismide ülekasv põhjustab immuunkompetentsete patsientide kopsudes infektsiooni, kuigi terminit "kogukonnatekkene kopsupõletik" kasutatakse tavaliselt levinumate bakteriaalsete ja viiruslike etioloogiate korral.

Q-palavik, tulareemia, siberi katk ja katk on haruldased bakteriaalsed infektsioonid, mis võivad põhjustada rasket kopsupõletikku; kolm viimast nakkushaigust peaksid tekitama kahtluse bioterrorismi osas.

Adenoviirus, Epsteini-Barri viirus ja Coxsackie viirus on levinud viirused, mis harva põhjustavad kopsupõletikku. Varicella zoster viirus ja gantaviirus põhjustavad täiskasvanute tuulerõugete korral kopsuinfektsiooni ja gantaviiruse kopsusündroomi; uus koroonaviirus põhjustab rasket ägedat respiratoorset sündroomi.

Kõige levinumad seenpatogeenid on Histoplasma (histoplasmoos) ja Coccidioides immitis (koktsidioidomükoos). Harvemini esinevad Blastomyces dermatitidis (blastomükoos) ja Paracoccidioides braziliensis (parakoktsidioidomükoos).

Arenenud riikide patsientidel kopsuhaigusi põhjustavate parasiitide hulka kuuluvad Plasmodium sp. (malaaria), Toxocara canis või catis (vastsete migratsioon siseorganitesse), Dirofilaria immitis (dirofilariaas) ja Paragonimus westermani (paragonimiaas).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Sümptomid kopsupõletik

Kopsupõletiku sümptomiteks on halb enesetunne, köha, õhupuudus ja valu rinnus.

Vanematel lastel ja täiskasvanutel on köha tavaliselt produktiivne ning imikutel, väikelastel ja eakatel kuiv. Düspnoe on tavaliselt kerge ja tekib pingutuse ajal ning puhkeolekus esineb harva. Valu rinnus on pleura ja lokaliseerub kahjustatud piirkonna lähedal. Kopsukoe põletik võib avalduda ülakõhuvaluna, kui alakõhusagara infektsioon ärritab diafragmat. Sümptomid varieeruvad vanuse äärmuses; imikute infektsioon võib avalduda ebamäärase ärrituvuse ja rahutusena; eakatel desorientatsioonina ja segasusseisundina.

Manifestatsioonide hulka kuuluvad palavik, tahhüpnoe, tahhükardia, räginad, bronhide hingamishääled, egofoonia ja löökpillide tuim kuulmine. Võivad esineda ka pleuraefusiooni tunnused. Ninakinnisuse suurenemine, abilihaste kasutamine ja tsüanoos on imikutel tavalised.

Varem arvati, et kopsupõletiku tunnused varieeruvad sõltuvalt patogeeni tüübist, kuid siiski on palju levinud ilminguid. Lisaks ei ole ükski sümptom ega tunnus piisavalt tundlik ega spetsiifiline, et etioloogiat kindlaks teha. Sümptomid võivad sarnaneda isegi mittenakkuslike kopsuhaigustega, nagu kopsuemboolia, kasvajad ja muud põletikulised protsessid kopsudes.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostika kopsupõletik

Diagnoosi kahtlustatakse sümptomite põhjal ja see kinnitatakse rindkere röntgenülesvõttega. Kõige raskem seisund, mis valesti diagnoositakse kopsupõletikuna, on kopsuemboolia, mis on tõenäolisem patsientidel, kellel on minimaalne rögaeritus, puuduvad kaasuvad ägedad respiratoorsed viirusinfektsioonid või süsteemsed sümptomid ning trombemboolia riskifaktorid.

Rindkere röntgenülesvõte näitab peaaegu alati mingil määral infiltraati; haiguse esimese 24–48 tunni jooksul infiltraati harva üldse ei esine. Üldiselt ei erista ükski spetsiifiline leid ühte tüüpi infektsiooni teisest, kuigi multilobaalsed infiltraadid viitavad S. pneumoniae või Legionella pneumophila infektsioonile ja interstitsiaalne kopsupõletik viitab viiruslikule või mükoplasmaatilisele etioloogiale.

Haiglaravil olevatel patsientidel tuleks teha täielik vereanalüüs ja elektrolüütide, vere uurea lämmastiku ja kreatiniini sisalduse määramine, et teha kindlaks hüdratsioonitase ja risk. Pneumokokk-baktereemia ja sepsise avastamiseks tehakse kaks verekultuuri, kuna ligikaudu 12%-l kõigist kopsupõletikuga hospitaliseeritud patsientidest on baktereemia; kaks kolmandikku neist juhtudest on põhjustatud S. pneumoniae'st.

Uuringud, et teha kindlaks, kas verekülvi tulemused on ravi suunamiseks piisavalt olulised ja õigustavad testimise kulusid, on käimas. Samuti tuleks teha pulssoksümeetria või arteriaalse vere gaasianalüüs.

Tavaliselt ei ole näidustusi patogeeni tuvastamiseks testide, sh röga uuringu, tegemiseks; erandeid võib teha kriitilises seisundis patsientidel, kellel kahtlustatakse ravimiresistentset või ebatavalist organismi (nt tuberkuloos), ja patsientidel, kelle seisund halveneb või kes ei reageeri ravile 72 tunni jooksul. Röga Grami värvimise ja kultiveerimise kasulikkus on endiselt küsitav, kuna proovid on sageli saastunud ja nende üldine diagnostiline saagis on madal. Patsientidel, kellel röga ei teki, saab proove saada mitteinvasiivselt lihtsa rögaerituse teel või pärast hüpertoonilise soolalahuse sissehingamist või patsiendile võib teha bronhoskoopia või endotrahheaalse imemise, mida saab mehaaniliselt ventileeritud patsientidel endotrahheaalse toru kaudu hõlpsasti teha. Halveneva seisundiga patsientidel, kes ei reageeri laia toimespektriga antibiootikumravile, peaks uuring hõlmama mükobakterite ja seente värvimist ja kultiveerimist.

Teatud asjaoludel on näidustatud täiendav testimine. Legionella kopsupõletiku riskirühma kuuluvatel inimestel (nt suitsetavad, kroonilise kopsuhaigusega, üle 40-aastased, keemiaravi saavad või elundisiirdamiseks immunosupressante tarvitavad patsiendid) tuleks teha Legionella antigeenide suhtes uriinianalüüs, mis jääb positiivseks ka kaua pärast ravi alustamist, kuid tuvastab ainult L pneumophila serogruppi 1 (70% juhtudest).

Diagnostiliseks peetakse ka antikehade tiitri neljakordset tõusu > 1:128 (või üksiku paranemisseerumi puhul > 1:256). Need testid on spetsiifilised (95–100%), kuid mitte eriti tundlikud (40–60%); seega positiivne test näitab infektsiooni, kuid negatiivne test ei välista seda.

Võimaliku RSV-nakkusega imikutel ja väikelastel tuleks teha nina- või kurguproovi kiirtest antigeenist. Teisi viirusliku kopsupõletiku teste ei ole; viiruskultuur ja seroloogilised testid on kliinikus harva saadaval.

PCR-test (mükoplasma ja klamüüdia tuvastamiseks) ei ole veel laialdaselt saadaval, kuid sellel on head väljavaated tänu oma kõrgele tundlikkusele ja spetsiifilisusele ning teostamise kiirusele.

SARS-iga seotud koroonaviiruse test on olemas, kuid selle roll kliinilises praktikas on teadmata ja selle kasutamine on piiratud väljaspool teadaolevaid puhanguid. Harvadel juhtudel tuleks kaaluda siberi katku.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Ravi kopsupõletik

Riskianalüüs viiakse läbi selleks, et teha kindlaks need patsiendid, keda saab ohutult ambulatoorselt ravida, ja need, kes vajavad haiglaravi kõrge tüsistuste riski tõttu. Riskianalüüs peaks toetama, mitte asendama kliinilisi andmeid, kuna ravikoha valikut mõjutavad paljud mõõtmata tegurid, sealhulgas ravijärgimine, enesehoolduse võime ja soov vältida haiglaravi. Intensiivravi osakonda vastuvõtt on vajalik patsientidel, kes vajavad mehaanilist ventilatsiooni, ja patsientidel, kellel on hüpotensioon (süstoolne vererõhk < 90 mmHg). Muude intensiivravi osakonda vastuvõtmise kriteeriumide hulka kuuluvad hingamissagedus üle 30/min, PaO2/sissehingatud O2 (PO2) alla 250, multilobaarne kopsupõletik, diastoolne vererõhk alla 60 mmHg, segasus ja vere uureasisaldus üle 19,6 mg/dl. Sobiv ravi hõlmab antibiootikumravi alustamist nii kiiresti kui võimalik, eelistatavalt 8 tunni jooksul alates haiguse algusest. Kopsupõletiku toetav ravi hõlmab vedelike, palavikualandajate, valuvaigistite ja O2 manustamist hüpokseemiaga patsientidele.

Kuna mikroorganisme on raske tuvastada, valitakse antibiootikumid tõenäoliste patogeenide ja haiguse raskusastme põhjal. Paljud kutseorganisatsioonid on välja töötanud konsensusjuhised. Juhised peaksid olema kohandatud kohalike patogeenide tundlikkuse mustrite, saadaolevate ravimite ja patsiendi individuaalsete omadustega. Oluline on see, et ükski juhistest ei soovita viirusliku kopsupõletiku ravi.

Ribaviriini ja spetsiifilist immuunglobuliini on lastel RSV-ga seotud bronhioliidi korral kasutatud nii üksi kui ka kombinatsioonis, kuid efektiivsuse andmed on vastuolulised. Ribaviriini ei kasutata RSV-infektsiooniga täiskasvanutel. Amantadiin või rimantadiin 200 mg suu kaudu üks kord päevas, manustatuna 48 tunni jooksul pärast haiguse algust, vähendab epideemia ajal kahtlustatava gripi sümptomite kestust ja raskust patsientidel, kuid efektiivsus gripi kopsupõletiku kõrvaltoimete ennetamisel on teadmata. Zanamiviir (10 mg inhalatsiooni teel kaks korda päevas) ja oseltamiviir (75 mg suu kaudu kaks korda päevas või 150 mg kaks korda päevas rasketel juhtudel) on võrdselt efektiivsed A- või B-gripi sümptomite kestuse vähendamisel, kui ravi alustatakse 48 tunni jooksul pärast sümptomite ilmnemist, kuigi zanamiviir võib olla astmahaigetele vastunäidustatud. Atsükloviir 5–10 mg/kg IV iga 8 tunni järel täiskasvanutele või 250–500 mg/m2 kehapinna IV iga 8 tunni järel lastele kaitseb tuulerõugete viiruse kopsuinfektsiooni eest. Kui viirusevastast ravi ei alustata 48 tunni jooksul pärast haiguse algust, tuleb gripihaigetele viirusevastaseid ravimeid manustada 48 tunni pärast. Mõnedel viirusliku kopsupõletikuga, eriti gripiga patsientidel tekivad täiendavad bakteriaalsed infektsioonid ja nad vajavad antibiootikume S. pneumoniae, H. influenzae ja Staphylococcus aureus'e vastu. Empiirilise ravi korral paraneb 90% bakteriaalse kopsupõletikuga patsientidest, kusjuures paraneb köha ja õhupuudus, palavik, valu rinnus ja leukotsüütide arv. Paranemise ebaõnnestumine peaks tekitama kahtluse atüüpilise organismi suhtes, resistentsuse suhtes sobimatult laia toimespektriga antibiootikumi suhtes, koinfektsiooni või superinfektsiooni teise patogeeniga, obstruktiivse endobronhiaalse haiguse, immunosupressiooni, kaugete infektsioonikollete suhtes koos reinfektsiooniga (pneumokokknakkuse korral) või ravi halva järgimise suhtes (ambulatoorsete patsientide puhul). Kui ükski neist põhjustest ei kinnitust leia, on ravi ebaõnnestumine tõenäoliselt tingitud ebapiisavast immuunkaitsest.

Viirusliku kopsupõletiku ravi ei toimu, kuna enamik viiruslikke kopsupõletikke taandub ilma selleta.

Üle 35-aastastel patsientidel tuleb 6 nädalat pärast ravi teha korduv röntgenuuring; infiltraadi püsimine tekitab kahtluse võimaliku pahaloomulise endobronhiaalse moodustise või tuberkuloosi suhtes.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Ärahoidmine

Mõningaid kogukonnas omandatud kopsupõletiku vorme saab ennetada pneumokokk-konjugaatvaktsiiniga (alla 2-aastastele patsientidele), H. influenzae B (HIB) vaktsiiniga (alla 2-aastastele patsientidele) ja gripivaktsiiniga (üle 65-aastastele patsientidele). Kõrge riskiga patsientidele on soovitatav ka pneumokokk-, HIB- ja gripivaktsiin. Kõrge riskiga patsientidele, keda ei ole gripi vastu vaktsineeritud, võib gripiepideemiate ajal anda amantadiini, rimantadiini või oseltamiviiri.

[ 28 ], [ 29 ]

Prognoos

Ambulatoorsete kandidaatide seisund paraneb tavaliselt 24–72 tunni jooksul. Haiglaravil olevate patsientide seisund võib paraneda või halveneda olenevalt nende põhihaigustest. Aspiratsioon on peamine surma riskitegur, nagu ka vanem iga, põhihaiguste arv ja iseloom ning teatud patogeenid. Surma võib põhjustada kopsupõletik ise, septilise sündroomi progresseerumine, mis kahjustab teisi organeid, või põhihaiguste süvenemine.

Pneumokokkinfektsioon moodustab endiselt ligikaudu 66% kõigist teadaoleva patogeeniga kogukonnas omandatud kopsupõletiku surmaga lõppevatest juhtudest. Haiglaravil olevate patsientide üldine suremus on ligikaudu 12%. Ebasoodsate prognostiliste tegurite hulka kuuluvad vanus <1 aasta või >60 aastat; rohkem kui ühe sagara haaratus; perifeerse vere leukotsüütide arv <5000/μL; kaasuvad haigused (südamepuudulikkus, krooniline alkoholism, maksa- ja neerupuudulikkus), immunosupressioon (agammaglobulineemia, anatoomiline või funktsionaalne asplenism), serotüüpide 3 ja 8 infektsioon ning hematogeenne levik positiivsete verekultuuride või ekstrapulmonaalsete tüsistustega (artriit, meningiit või endokardiit). Imikud ja lapsed on eriti ohustatud pneumokokk-keskkõrvapõletiku, bakteremieemia ja meningiidi tekkeks.

Legionella infektsiooni suremus on kogukonnatekkese kopsupõletikuga patsientide seas 10–20% ja kõrgem immuunsupressiooniga või hospitaliseeritud patsientide seas. Ravile reageerivad patsiendid paranevad väga aeglaselt ja radiograafilised muutused püsivad tavaliselt kauem kui üks kuu. Enamik patsiente vajab haiglaravi, paljud vajavad hingamisabi ja 10–20% sureb hoolimata piisavast antibiootikumravist.

Mükoplasma pneumoonial on soodne prognoos; peaaegu kõik patsiendid paranevad. Chlamydia pneumoniae reageerib ravile aeglasemalt kui mükoplasma ja kipub pärast ravi enneaegset lõpetamist taastekkima. Noored paranevad tavaliselt, kuid eakate suremus ulatub 5–10%-ni.

[ 30 ], [ 31 ]