Kopsupõletik täiskasvanutel

Pneumoonia on infektsioonist põhjustatud äge kopsupõletik. Esialgne diagnoos põhineb tavaliselt rinna röntgenil.

Põhjused, sümptomid, ravi, profülaktika ja prognoos sõltuvad sellest, kas infektsioon on bakteriaalne, viiruslik, seen- või parasiitne; haiglas või haiglas või pärineb hooldekodust; areneb immuunkompetentsel patsiendil või nõrgestatud immuunsuse taustal.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Epidemioloogia

Pneumoonia on kõige levinum nakkushaigus. Euroopas on selle diagnoosiga patsientide aastane arv vahemikus 2 kuni 15 1000 elaniku kohta. Venemaal jõuab kogukonnas omandatud kopsupõletiku esinemissagedus 10-15 inimese 1000 elaniku kohta ja vanemates vanuserühmades (üle 60 aasta) - 25–44 juhtu 1000 inimese kohta aastas. Umbes 2-3 miljonit inimest Ameerika Ühendriikides kannatavad igal aastal kopsupõletiku all, neist umbes 45 000 surevad. See on kõige tavalisem surmaga lõppev haiglaravi ja arengumaade kõige tavalisem surmapõhjus.

Vaatamata diagnoosi ja ravi märkimisväärsetele edusammudele suureneb selle haiguse suremus. Ühenduses omandatud kopsupõletik on kõigi nakkushaiguste seas kõige levinum surmapõhjus. Üldstruktuur surma põhjustab haigust viiendal kohal pärast südameveresoonkonna, vähk, ajuveresoonkonna haigused ja KOK, ja vanemas vanusegrupis suremus oli 10–33% ja alla 5-aastaste laste seas - 25%. Isegi suuremat suremust (kuni 50%) iseloomustab nn nosokomiaalne (haigla- või nosokomiaalne) ja mõni „ebatüüpiline” ja aspiratsioonipneumoonia, mis on seletatav väga virulentse taimega, mis põhjustab neid haigusvorme, samuti kiiresti arenev resistentsus traditsiooniliste antibakteriaalsete ravimite suhtes.

Suure osa raskete kaasnevate haigustega patsientide ja mõnede riskitegurite, sealhulgas primaarse ja sekundaarse immuunpuudulikkuse esinemine mõjutab oluliselt kopsupõletiku kulgu ja prognoosi.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Põhjused kopsupõletik

Üle 30-aastastel täiskasvanutel on kõige sagedasemad kopsupõletiku patogeenid bakterid ja kõigis vanuserühmades, kõikides sotsiaalmajanduslikes tingimustes ja kõigis geograafilistes piirkondades domineerib Streptococcus pneumoniae. Kuid kopsupõletik võib põhjustada haigusi põhjustavaid organisme, viirustest kuni parasiitideni.

Hingamisteed ja kopsud puutuvad pidevalt kokku keskkonda haigust põhjustavate organismidega; ülemised hingamisteed ja ortopeedia on koloniseeritud eriti nn normaalse taimestiku poolt, mis on ohutu tänu organismi immuunsüsteemi kaitsele. Kui haigust põhjustavad organismid ületavad arvukalt kaitsetõkkeid, areneb infektsioon.

Vaata ka: põletik Kopsude põletik

Ülemiste hingamisteede kaitsetegurid hõlmavad sülje IgA-d, proteolüütilisi ensüüme ja lüsosüümi, aga ka normaalse taimestiku ja fibronektiini poolt tekitatud kasvu inhibiitoreid, mis katavad limaskesta ja inhibeerivad adhesiooni. Madalamate hingamisteede mittespetsiifiline kaitse hõlmab köha, silma epiteeli kliirensit ja hingamisteede nurkstruktuuri, mis takistab õhuruumi infektsiooni. Madalamate hingamisteede spetsiifilist kaitset pakuvad patogeenispetsiifilised immuunmehhanismid, sealhulgas IgA ja IgG opsoniseerimine, pindaktiivse aine põletikuvastane toime, alveolaarsete makrofaagide fagotsütoos ja T-raku immuunvastused. Need mehhanismid kaitsevad enamikku inimesi nakatumise eest. Kuid paljudes tingimustes (näiteks süsteemsete haiguste, alatoitluse, haiglaravi või hooldekodus viibimise, antibiootikumravi korral) muutub tavaline taimestik, selle virulentsus suureneb (näiteks antibiootikumidega kokkupuutel) või kaitsemehhanismid on rikutud (näiteks sigarettide, nasogastriumi või suitsetamise korral). Endotrahheaalne intubatsioon). Patogeenid, mis nendel juhtudel jõuavad alveolaarsetesse ruumidesse sissehingamise, kokkupuute või hematogeense leviku või aspiratsiooni tõttu, võivad paljuneda ja põhjustada kopsukoe põletikku.

Spetsiifilisi patogeene, mis põhjustavad kopsukoe põletikku, ei vabastata enam kui pooltel patsientidest isegi põhjaliku diagnostilise uuringuga. Kuna sarnaste tingimuste ja riskitegurite korral on patogeeni iseloomu ja haiguse tagajärgede suhtes teatavaid kalduvusi, liigitatakse kopsupõletik hooldekodudes omandatud (omandatud väljaspool haiglat), haiglaravile (sh operatsioonijärgne ja kunstliku ventilatsiooniga seotud), ja immuunpuudulikkusega inimestel; See võimaldab teil määrata empiirilise ravi.

Termin "interstitsiaalne kopsupõletik" viitab mitmesugustele tingimustele, millel on tundmatu etioloogia, mida iseloomustavad kopsu interstitssiooni põletik ja fibroos.

Ühenduses omandatud kopsupõletik areneb inimestel, kellel on piiratud või puudub kokkupuude meditsiiniasutustega. Tavaliselt tuvastatud Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae ja ebatüüpiliste mikroorganismid (st. E. Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma Legionella sp pneumoniae ). Sümptomid - palavik, köha, õhupuudus, tahhüpnea ja tahhükardia. Diagnoos põhineb kliinilistel ilmingutel ja rindkere röntgenil. Ravi viiakse läbi empiiriliselt valitud antibiootikumidega. Prognoos on suhteliselt noorte ja / või tervete patsientide jaoks soodne, kuid paljud pneumooniad, eriti S. Pneumoniae ja gripiviiruse põhjustatud, on eakatel ja nõrgestatud patsientidel surmavad.

Paljud mikroorganismid põhjustavad kogukonnas omandatud pneumooniat, kaasa arvatud bakterid, viirused ja seened. Sõltuvalt patsiendi vanusest ja muudest teguritest on etioloogilises struktuuris domineerivad erinevad patogeenid, kuid mõlema suhteline tähtsus kogukonna poolt omandatud kopsupõletiku põhjusena on kaheldav, kuna enamik patsiente ei läbinud täielikku uurimist, kuid isegi uuringu puhul avastatakse spetsiifilisi aineid vähem kui 50% juhtudest.

S. Pneumoniae, H. Influenzae, S. Pneumoniae ja M. Pneumoniae on kõige levinumad bakteriaalsed patogeenid. Klamüüdia ja mükoplasma on teistest põhjustest kliiniliselt eristamatud. Sageli esinevad viiruse patogeenid on respiratoorne süntsüütiline viirus (RSV),, adenoviirus,, gripiviirus, metapneumoviirus ja parainfluensusviirus lastel ja gripp eakatel. Bakterite superinfektsioon võib komplitseerida viiruse diferentseerumist bakteriaalsest infektsioonist.

C. Pneumoniae põhjustab 5–10% kogukonnas omandatud kopsupõletikust ja on teine peamine kopsuinfektsioonide põhjus tervetel 5–35-aastastel inimestel. C. Pneumoniae on tavaliselt vastutav hingamisteede nakkuste puhangute eest peredes, haridusasutustes ja sõjaväeõppelaagrites. See põhjustab suhteliselt healoomulise vormi, mis ei vaja sageli haiglaravi. Chlamydia psittaci põhjustatud kopsupõletik (ornitoos) esineb lindudega patsientidel.

Teiste organismide paljunemine põhjustab immuunkompetentsete patsientide kopsudes infektsiooni, kuigi terminit "kogukondlik pneumoonia" kasutatakse sagedamini bakteriaalsete ja viiruslike etioloogiate puhul.

Qu-palavik, tularemia, siberi katku ja katk on haruldased bakteriaalsed infektsioonid, mille puhul võib esineda märgatavat kopsupõletikku; Kolm viimast nakkushaigust peaksid tekitama bioterrorismi kahtlust.

Adenoviirus, viirus ja viirus on laialt levinud viirus, mis põhjustab harva kopsupõletikku. Varicella zoster-viirus ja hantaviirus põhjustavad tuulerõugete ja gantaviiruse kopsupuudulikkusega täiskasvanutel kopsuinfektsiooni; Uus koronaviirus põhjustab raske ägeda respiratoorse sündroomi.

Kõige tavalisemad seenpatogeenid on histoplasma (histoplasmoos) ja Coccidioides immitis (koktsidioidomükoos). Blastomyces dermatitidis (blastomycosis) ja Paracoccidioides braziliensis (parakoccidioidomycosis) on vähem levinud.

Parasiidid, mis põhjustavad kopsukahjustusi arenenud riikides, hõlmavad Plasmodium sp. (malaaria) Tokhocara canis või catis (vastsete migratsioon siseorganiteks), Dirofilaria immitis (dirofiparioos) ja Paragonimus westermani (paragonimiaz).

[13], [14], [15], [16]

Sümptomid kopsupõletik

Kopsupõletiku sümptomiteks on halb enesetunne, köha, õhupuudus ja valu rinnus.

Köha on tavaliselt produktiivne vanematel lastel ja täiskasvanutel ning imikutel, väikelastel ja eakatel kuiv. Hingamisraskused on tavaliselt kerged ja esinevad füüsilise koormuse ajal ning esinevad harva puhkusel. Rinnavalu on pleuraalne ja paikneb kahjustatud piirkonna lähedal. Kopsukoe põletik võib ilmneda valu kõhupiirkonnas, kui alumise lambi nakkus ärritab diafragmat. Sümptomid erinevad äärmuslikes vanuserühmades; infektsioon väikelastel võib ilmneda määramata ärrituvuse ja rahutusena; eakatel - orientatsiooni ja teadvuse rikkumisel.

Manifestatsioonideks on palavik, tahhüpnea, tahhükardia, vilistav hingamine, bronhiaalne hingamine, egofoonia ja löögikindlus. Samuti võivad esineda pleuraefusiooni sümptomid. Neerudes esineb sageli ninasõõrmete paistetust, täiendavate lihaste kasutamist ja tsüanoosi.

Kopsupõletiku sümptomid, nagu varem arvati, erinevad sõltuvalt patogeeni tüübist, kuid on palju ühiseid ilminguid. Lisaks ei ole ükski sümptomitest või tunnustest piisavalt tundlik või spetsiifiline, et seda saaks kasutada etioloogia määramiseks. Sümptomid võivad sarnaneda isegi mitteinfektsioonilistele kopsuhaigustele, nagu kopsuemboolia, neoplasmid ja muud kopsupõletikulised protsessid.

[17], [18], [19], [20]

Diagnostika kopsupõletik

Diagnoosi kahtlustatakse haiguse sümptomite põhjal ja seda kinnitab rindkere röntgen. Kõige raskem haigus, mis on kopsu kudede põletikuna valesti diagnoositud, on kopsuemboolia, mis on tõenäolisem minimaalse röga tootmise, samaaegse ARVI või süsteemsete sümptomite ja trombemboolia riskifaktorite puudumise korral.

Rinna radiograafia näitab peaaegu alati erineva raskusega infiltratsiooni; harva ei esine infiltratsiooni haiguse esimese 24–48 tunni jooksul. Üldiselt ei erista ükski spetsiifiline uuringutulemus ühest infektsiooni tüübist teisest, kuigi mitmeosalised infiltraadid viitavad infektsioonile S. Pneumoniae või Legionella pneumophila'ga ning interstitsiaalne pneumoonia viitab viiruse etioloogiale või mükoplasmale.

Haigestunud patsientidel tuleb hüdratatsiooni ja riski määramiseks teha üldine analüüs verest ja elektrolüütidest, uureast ja kreatiniinist. Kaks pneumokokkide baktereemia ja sepsise tuvastamiseks viiakse läbi kaks verekultuuri, kuna ligikaudu 12% kõigist kopsupõletikuga patsientidest on baktereemia; S. Pneumoniae moodustab kaks kolmandikku nendest juhtudest.

Teadusuuringud aitavad jätkuvalt kindlaks teha, kas verekultuuride tulemused on ravi seisukohalt nii olulised, et õigustada nende testide läbiviimise kulusid. Samuti tuleks läbi viia pulseoksimeetria või arteriaalse veregaasi analüüs.

Tavaliselt puuduvad uuringutele viited, kaasa arvatud analüüsi röga analüüs, mis identifitseerib patogeeni; Erandeid võib teha kriitiliselt raskete patsientide puhul, kes kahtlustavad ravimiresistentset või ebatavalist mikroorganismi (näiteks tuberkuloosi), ja patsiente, kelle seisund halveneb või kes 72 tunni jooksul ravile ei reageeri. Jääb kahtluse alla, kuna proovid on sageli saastunud ja üldiselt on nende diagnostiline tõhusus madal. Röga puudutavatel patsientidel võib proove saada mitteinvasiivselt lihtsa köha või pärast hüpertoonilise soolalahuse sissehingamist või patsient võib läbida bronhoskoopia või endotrahheaalse imemise, mida saab hõlpsasti läbi viia intubatsioonitoru kaudu ventilaatoril. Halveneva seisundiga patsientidel, kes ei reageeri laia toimespektriga antibiootikumidega, peaks uuring hõlmama mükobakterite ning seente ja kultuuride värvimist.

Mõningatel juhtudel on ette nähtud täiendavad uuringud. Inimesed, kellel on kopsukoe legionella põletiku risk (näiteks patsiendid, kes suitsetavad, kellel on kroonilised kopsuhaigused, on üle 40 aasta vanad, saavad kemoteraapiat või võtavad elundite siirdamiseks immunosupressante), peavad olema testitud uriiniga legionella antigeenide suhtes, mis jääb pärast algust positiivseks. Ravi, kuid näitab ainult L pneumophila seroloogilist rühma 1 (70% juhtudest).

Diagnostiliseks peetakse ka antikehade tiitrite neljakordset suurenemist> 1: 128 (või ühe seerumiga, mille taastumine on> 1: 256). Need testid on spetsiifilised (95-100%), kuid mitte väga tundlikud (40-60%); seega näitab positiivne test nakkust, kuid negatiivne test ei välista seda.

Võimaliku RSV infektsiooniga väikelapsed ja väikelapsed tuleb kohe testida, et kindlaks teha antigeenid nina või neelu neerudes. Muud viirusliku kopsupõletiku testid puuduvad; viiruskultuur ja seroloogilised testid on kliinikus harva kättesaadavad.

PCR-iga läbiviidud uuring (mükoplasma ja klamüüdia puhul) ei ole veel piisavalt kättesaadav, kuid tal on head väljavaated selle kõrge tundlikkuse ja spetsiifilisuse ning rakendamise kiiruse tõttu.

SARSiga seotud koronaviiruse test on olemas, kuid selle roll kliinilises praktikas ei ole teada ja selle kasutamine on piiratud teadaolevate puhangutega. Harvadel juhtudel peate kaaluma siberi katku võimalust.

[21], [22], [23], [24],

Ravi kopsupõletik

Riskianalüüsi tehakse nende patsientide tuvastamiseks, kes saavad ambulatoorselt ohutult ravida ja kes vajavad haiglaravi kõrge komplikatsiooniriski tõttu. Prognoosimine peaks kliinilisi andmeid pigem tugevdama, mitte asendama, kuna ravi koha valiku mõjutavad mitmed hindamatud tegurid - vastavus, enesehoolduse võime ja soov vältida haiglaravi. ICUA haiglaravi on vajalik patsientidel, kes vajavad kopsude kunstlikku ventilatsiooni, ja arteriaalse hüpotensiooniga patsientidel (süstoolne vererõhk <90 mmHg). Teised haiglaravi kriteeriumid ICU-s hõlmavad respiratoorsete liikumiste sagedust, mis on suurem kui 30 / min, PaO2 / sissehingataval O2 (PO2) vähem kui 250, mitmeosalist kopsukoe põletikku, diastoolset vererõhku alla 60 mm Hg. Art., Segasus ja uurea sisaldus üle 19,6 mg / dl. Piisav ravi hõlmab antibiootikumravi alustamist nii kiiresti kui võimalik, eelistatavalt mitte hiljem kui 8 tundi pärast haiguse algust. Kopsupõletiku toetav ravi hõlmab vedelikke, palavikuvastaseid ja valuvaigistavaid ravimeid ja O2 hüpoksiemiaga patsientidele.

Kuna mikroorganisme on raske tuvastada, valitakse antibiootikumid tõenäoliste patogeenide ja haiguse tõsiduse põhjal. Kokkulepitud soovitused töötavad välja paljud kutseorganisatsioonid. Soovitused tuleb kohandada patogeenide tundlikkuse, olemasolevate ravimite ja patsiendi individuaalsete omaduste kohalike omadustega. On oluline, et ükski juhend ei sisaldaks soovitusi viirusliku kopsupõletiku raviks.

RSV poolt põhjustatud bronhioliidiga lastel kasutatakse monoteraapias ja kombinatsioonis ribaviriini ja spetsiifilist immunoglobuliini, kuid nende efektiivsuse andmed on vastuolulised. Ribaviriini ei kasutata RSV infektsiooniga täiskasvanutel. Amantadiin või rimantadiin suukaudselt annuses 200 mg üks kord päevas, 48 tunni jooksul pärast haiguse algust, vähendavad epideemia ajal gripi kahtlusega patsientide sümptomite kestust ja tõsidust, kuid gripi kopsupõletiku soovimatute tagajärgede ennetamise efektiivsus ei ole teada. Zanamiviir (10 mg inhalatsiooni teel 2 korda päevas) ja oseltamiviir (suukaudselt 2 korda päevas, 75 mg, äärmiselt raskekujuline 2 korda 150 mg) on sama tõhusad A- või B-gripi põhjustatud sümptomite kestuse vähendamiseks, kui vastuvõtt algab 48 tunni jooksul pärast sümptomite algust, kuigi zanamiviir võib olla bronhiaalastma patsientidel vastunäidustatud. Acyclovir 5-10 mg / kg intravenoosselt iga 8 tunni järel täiskasvanutele või 250-500 mg / m2 kehapind veenisiseselt iga 8 tunni järel kaitseb tuulerõugete viiruse põhjustatud kopsuinfektsiooni eest. Kui patsient ei ole alustanud viirusevastaste ravimitega ravi esimese 48 tunni jooksul pärast haiguse algust, tuleb neid gripihaigetel kasutada ka 48 tundi pärast haiguse algust. Mõnedel patsientidel, kellel on kopsukoe põletik, eriti gripp, tekivad täiendavad bakteriaalsed infektsioonid ja nad vajavad S. Pneumoniae, H. Influenzae ja Staphylococcus aureus'e vastu suunatud antibiootikume. Empiirilise ravi korral paraneb 90% bakteriaalse kopsupõletikuga patsientidest, mis väljendub köha ja õhupuuduse vähenemises, temperatuuri normaliseerimises, valu rinnus ja vererakkude arvu vähenemisega. Paranemise puudumine peaks põhjustama ebatüüpilise mikroorganismi kahtlust, resistentsust antibiootikumide suhtes, ebapiisava toimespektriga, kaasinfektsiooni või teise patogeeni superinfektsiooni, obstruktiivset endobronhiaalset kahjustust, immunosupressiooni, kauginfektsioonide kaugfookust (pneumokokkide infektsiooni korral) või ebapiisavat ravi (juhul, kui on tegemist ambulatoorse raviga). Kui ükski neist põhjustest ei ole kinnitust leidnud, näib ravi ebaõnnestumine olevat ebapiisava immuunsüsteemi kaitse tulemus.

Viiruse geneetilise pneumoonia ravi ei toimu, kuna enamik viiruse kopsupõletikku on ilma selleta lahenenud.

Üle 35 aasta vanused patsiendid, 6 nädalat pärast ravi, tuleb läbi viia korduv röntgenuuring; infiltraadi püsimine põhjustab kahtlust võimaliku pahaloomulise endobronchiaalse moodustumise või tuberkuloosi tekkeks.

[25], [26], [27]

Ärahoidmine

Mõningaid kogukonna poolt omandatud kopsupõletiku vorme saab ennetada pneumokokk-konjugaadi vaktsiiniga (<2-aastastele patsientidele), N. Influenzae B (HIB) vaktsiinile (<2-aastastele patsientidele) ja gripivaktsiinile (üle 65-aastastele patsientidele). Kõrge riskitasemega patsientidel on soovitatav kasutada ka pneumokoki, HIB ja gripivaktsiine. Suure riskiga patsiente, kes ei ole gripi vastu vaktsineeritud, võib gripiepideemia ajal anda amantadiini, rimantadiini või oseltamiviiri.

[28], [29]

Prognoos

Ambulatoorse ravi kandidaatide seisund paraneb tavaliselt 24-72 tunni jooksul, haiglaravil olevate patsientide seisund võib paraneda või halveneda sõltuvalt kaasnevast patoloogiast. Aspiratsioon on surma peamine riskifaktor, samuti vanadus, kaasnevate patoloogiate arv ja laad ning teatud patogeenid. Surma võib põhjustada otseselt kopsupõletik, teiste organite poolt mõjutatav septiline sündroom või peamiste haiguste ägenemine.

Pneumokokkide infektsioon on endiselt põhjuseks, et umbes 66% kõigist teadaoleva patogeeniga kopsupõletiku surmaga lõppenud surmajuhtumitest. Haiglaravi saanud patsientide üldine suremus on ligikaudu 12%. Kõrvaltoimeteks on vanus alla 1 aasta või üle 60 aasta; hõlmates rohkem kui ühte aktsiat; leukotsüütide sisaldus perifeerses veres on väiksem kui 5000 / μl; samaaegne patoloogia (südamepuudulikkus, krooniline alkoholism, maksapuudulikkus ja neerupuudulikkus), immunosupressioon (agammaglobulinemia, anatoomiline või funktsionaalne asplenizm), 3. Ja 8. Serotüübiga nakatumine ning hematogeenne levik positiivsete verekultuuride või ekstrapulmonaalsete tüsistustega (artriit, meningiit või hepatiit või meningiit või hepatiit) Imikutel ja lastel on eriti oht pneumokokkide keskkõrvapõletikule, baktereemiale ja meningiitile.

Legionella nakkuste suremus on 10–20% kogukondliku pneumooniaga patsientide hulgas ja kõrgem immunosupressiivsete või haiglaravi saanud patsientide hulgas. Patsiendid, kes reageerivad ravile, taastuvad väga aeglaselt, radioloogilised muutused püsivad tavaliselt kauem kui 1 kuu. Enamik patsiente vajab haiglaravi, paljud vajavad hingamisteede ventilatsiooni tuge ja 10–20% surevad, hoolimata piisavast antibiootikumravist.

Mükoplasma kopsupõletikul on soodne prognoos; peaaegu kõik patsiendid taastuvad. Chlamydia pneumoniae reageerib ravile aeglasemalt kui mükoplasma ja kipub korduma pärast ravi enneaegset katkestamist. Noored inimesed taastuvad tavaliselt, kuid eakate suremus ulatub 5-10% -ni.

[30], [31]