Kopsupõletiku antibakteriaalne ravi: milliseid ravimeid kasutatakse?

Kopsupõletikul võib olla mitmesuguseid põhjuseid. Antibiootikumid on näidustatud bakteriaalse põhjuse kahtluse korral või kui on suur bakteriaalsete tüsistuste oht, samas kui viirusliku kopsupõletiku korral, millel puuduvad bakterite vohamise tunnused, on prioriteediks viirusevastased ja toetavad meetmed. Antibakteriaalse ravi otsus põhineb kliinilisel pildil, raskusastmel, uuringuandmetel ja epidemioloogilisel kontekstil. Kogukonnatekkese kopsupõletiku ravi minimaalne mõistlik kestus täiskasvanutel on vähemalt 5 päeva, alates kliinilise stabiilsuse saavutamisest. [1]

Tänapäeval on võtmeprintsiibiks empiirilise ravi varajane alustamine bakteriaalse kopsupõletiku kliinilise kahtluse korral, millele järgneb selgitus laboratoorsete ja mikrobioloogiliste andmete põhjal ning kohustuslik deeskalatsioon resistentsete patogeenide riskitegurite puudumisel. See lähenemisviis parandab elulemust, vähendades samal ajal survet resistentsusele. [2]

Ravimid valitakse nakkuskoha ja riskifaktorite põhjal: kogukonnas omandatud, haiglas omandatud või ventilaatoriga seotud, kaasuvate haiguste olemasolu, varasem antibakteriaalne ravi, kontakt tervishoiuteenuse osutajatega ja kohalikud resistentsusandmed. Resistentsete patogeenide riskifaktorite olemasolu nõuab laiendatud esialgset ravi, kuid ei tühista edasise deeskalatsiooni põhimõtet. [3]

Kõrge palavik, õhupuudus, tahhükardia, hapniku küllastuse vähenemine, teadvusehäired, hüpotensioon ja mitmete kopsusagarate haaratus on raske progresseerumise tunnused, mis nõuavad haiglaravi, hapnikku ja parenteraalseid antibiootikume. Euroopa raske kogukonnas omandatud kopsupõletiku ravijuhised rõhutavad kombinatsioonravi õigeaegset alustamist ja hoolikat jälgimist. [4]

Antibiootikumid ei asenda toetavat ravi: hapnikravi, vajadusel vedeliku manustamine, palaviku kontrollimine, tromboosiprofülaktika ja toitumisalane tugi. Diagnoosi selgitamine ja patogeeni tuvastamine jätkuvad paralleelselt raviga. [5]

Tabel 1. Kust alustame antibiootikumidega kopsupõletiku kahtluse korral

Olukord	Tegevus
Kogukonnas omandatud bakteriaalne kopsupõletik täiskasvanul	Kohene empiiriline ravi, seejärel deeskalatsioon
Raske kogukonnas omandatud kopsupõletik	Kombineeritud ravi ja haiglaravi
Viiruslik kopsupõletik ilma bakteriaalsete tüsistuste tunnusteta	Etiotroopne viirusevastane ravi vastavalt näidustustele ja vaatlusele
Nosokomiaalne või ventilaatoriga seotud kopsupõletik	Lai algne ravikindlustus, mis arvestab riskitegureid ja kohalikku antibiootikumide uuringut
[6]

Etioloogia ja klassifikatsioon: "kodust" "haiglasse"

Täiskasvanutel esinevat kogukonnas omandatud kopsupõletikku põhjustavad kõige sagedamini pneumokokid, Haemophilus influenzae, atüüpilised patogeenid nagu mükoplasma ja klamüüdia pneumoniae ning harvemini Legionella. Resistentsete tüvede risk suureneb inimestel, kellel on kaasuvad haigused, kes on hiljuti antibiootikume tarvitanud, ja eakatel. See määrab esialgse raviskeemi valiku. [7]

Haiglatekkeline ja ventilaatoriga seotud kopsupõletik on kõige sagedamini seotud gramnegatiivsete bakteritega, sealhulgas Pseudomonas aeruginosa ja metitsilliiniresistentse Staphylococcus aureus'ega. Sideme valimisel tuleb arvestada kohalike antibiootikumide ja individuaalsete riskiteguritega. [8]

Raske kogukonnas omandatud kopsupõletik liigitatakse eraldi kliiniliseks ja taktikaliseks rühmaks, millel on kõrgem suremus: rahvusvahelised Euroopa soovitused pakuvad selgeid algoritme kombineeritud ravi alustamiseks ja intensiivseks jälgimiseks. [9]

Laste puhul on patogeenide spekter ja antibiootikumide valik erinevad: prioriteet on pneumokokil ja amoksitsilliini annusest sõltuv toime mängib suurt rolli; atüüpilised patogeenid on olulised koolilaste ja noorukite puhul. [10]

Lõpuks on viiruslike epideemiate ajal oluline gripiviiruse ja teiste hingamisteede viiruste kiire diagnoosimine, kuna täiskasvanutel kinnitatud gripp on näidustus viirusevastaste ravimite varajaseks manustamiseks ja antibiootikume kasutatakse ainult siis, kui on kindel bakteriaalne tüsistus. [11]

Tabel 2. Keda me erinevate stsenaariumide korral sagedamini ootame

Stsenaarium	Võimalikud patogeenid	Praktiline nipp
Ambulatoorne, raskusastet ei ole	Pneumokokk, Haemophilus influenzae, mükoplasma, Chlamydia pneumoniae	Hõlmab tüüpilisi ja ebatüüpilisi juhtumeid vastavalt näidustustele
Ambulatoorne, raske	Pneumokokk, Legionella, Staphylococcus	Kombinatsioon makroliidi või respiratoorse fluorokinolooniga
Nosokomiaalsed ja ventilaatoriga seotud	Gramnegatiivne, Pseudomonas aeruginosa, metitsilliiniresistentne Staphylococcus aureus	Riskide ja antibiogrammide esialgne laiaulatuslik ülevaade
[12]

Täiskasvanud, ambulatoorne ravi: esmavaliku raviskeemid

Kerge kogukonnas omandatud kopsupõletiku korral, millel puuduvad kaasuvad haigused või resistentsuse riskifaktorid, jääb esmavaliku raviks sobivas annuses amoksitsilliin. Alternatiiviks on doksütsükliin, eriti kui kahtlustatakse atüüpilist etioloogiat. Makroliidid on monoteraapiana vastuvõetavad ainult juhtudel, kui lokaalne pneumokokkide resistentsus makroliidide suhtes on madal. Minimaalne ravikuuri kestus on 5 päeva kuni stabiilsuse saavutamiseni. [13]

Kaasuvate haigustega või hiljuti antibiootikume kasutanud patsientidele on soovitatav vastunäidustuste puudumisel amoksitsilliin koos klavulaanhappe ja makroliidi või doksütsükliiniga või monoteraapia respiratoorse fluorokinolooniga. Kombineeritud raviskeemi eeliseks on nii tüüpiliste kui ka atüüpiliste patogeenide hõlmatus koos mõõduka resistentsuse selektsiooni riskiga. [14]

Oluline on viivitamatult arutada deeskalatsiooniplaani ja järelkontrolli ajakava. Kui edusammud on head, ei ole korduvpildistamine rutiinselt vajalik. Kui 48–72 tunni jooksul paranemist ei toimu, vaadatakse üle diagnoos, ravijärgimine ja patogeeni tundlikkus. [15]

Antibiootikumide väljakirjutamine kinnitatud gripi korral ilma bakteriaalsete tüsistuste tunnusteta ei paranda tulemusi ja suurendab kõrvaltoimete riski. Seetõttu on prioriteediks viirusevastane ravi ja jälgimine. Erandiks on bakteriaalse superinfektsiooni tunnuste ilmnemine. [16]

Makroliidide ja fluorokinoloonide puhul arvestage ravimite koostoimete ja EKG-intervalli pikenemise riskiga, eriti eakatel ja polüfarmatsia korral. Beetalaktaami valimine koos makroliidiga on sageli ohutum. [17]

Tabel 3. Täiskasvanute ambulatoorsed raviskeemid

Kliiniline olukord	Soovitatud valikud	Stabiilsuse kestus
Kaasuvaid haigusi pole	Amoksitsilliin; või doksütsükliin; makroliid, kui lokaalne resistentsus on madal	Vähemalt 5 päeva
Samaaegsete haigustega	Amoksitsilliin koos klavulaanhappe ja makroliidi või doksütsükliiniga; või hingamisteede fluorokinoloon	Vähemalt 5 päeva
Kinnitatud gripp ilma bakteriaalsete tunnusteta	Viirusevastane ravi ilma antibiootikumideta	Viirusevastaste soovituste kohaselt
[18]

Täiskasvanud, haiglaravi: kerge ja raske kogukonnas omandatud kopsupõletik

Raskuste tunnusteta haiglaravi korral on soovitatav beetalaktaam koos makroliidiga või monoteraapia respiratoorse fluorokinolooniga. Makroliidi lisamine beetalaktaamile parandab tulemusi atüüpiliste patogeenide katmise ja immunomodulatsiooni tõttu. Suukaudsele ravile minnakse üle siis, kui seisund on stabiliseerunud, säilitades kogukestuse vähemalt 5 päeva. [19]

Raske kogukonnas omandatud kopsupõletiku korral soovitavad rahvusvahelised Euroopa juhised kombineeritud ravi: beetalaktaam pluss makroliid või beetalaktaam pluss respiratoorne fluorokinoloon. Intensiivravi osakondades alustatakse seda raviskeemi kohe pärast biopsiaproovide võtmist kultuuri jaoks. [20]

Metitsilliiniresistentsete stafülokokkide korral lisatakse linesoliidi või vankomütsiini; Pseudomonas aeruginosa korral lisatakse pseudomonase vastane beetalaktaam, millele järgneb tulemuste põhjal ravi deeskalatsioon. Otsus tehakse koloniseerimise ajaloo, hiljutise haiglaravi ja kohalike resistentsusandmete põhjal. [21]

Haiglaravi kestus on sarnane ambulatoorse ravi omaga: eesmärk on saavutada stabiilsus ja kontrollimatute kahjustuste puudumine. Ravikuuri pikendamine on õigustatud abstsesside, märkimisväärse pleuraefusiooni või aeglase stabiliseerumise korral. Rutiinsed süsteemsed glükokortikosteroidid ei ole näidustatud kogukonnas omandatud kopsupõletiku korral ilma šokita. [22]

Prokaltsitoniini kasutamine on mõistlik, et toetada otsust raskelt haigete patsientide ravi deeskaleerida ja lõpetada, kuid see ei tohiks edasi lükata empiiriliste antibiootikumide alustamist, kui on suur kliiniline kahtlus bakteriaalse kopsupõletiku suhtes.[23]

Tabel 4. Täiskasvanute statsionaarsed raviskeemid

Stsenaarium	Põhivalikud	Mida riskide korral lisada
Haiglaravi, raskusastet ei täheldatud	Beetalaktaam pluss makroliid; või respiratoorne fluorokinoloon	-
Raske haiglaväline	Beetalaktaam pluss makroliid; või beetalaktaam pluss respiratoorne fluorokinoloon	Linesoliid või vankomütsiin metitsilliiniresistentsete stafülokokkide korral; pseudomonasevastane beetalaktaam Pseudomonas aeruginosa riski korral
[24]

Haiglatekkeline ja ventilaatoriga seotud kopsupõletik: kuidas õigesti alustada

Haiglast omandatud ja ventilaatoriga seotud kopsupõletiku korral sõltub esialgne ravi individuaalsest resistentsusriskist ja kohalikest antibiogrammi andmetest. Soovitatav on katta tõenäolised patogeenid laia esialgse raviskeemiga, millele järgneb deeskalatsioon 48–72 tunni pärast ja mikrobioloogiliste tulemuste saamine. Standardvõimaluste hulka kuuluvad pseudomonaalsete beetalaktaamide vastased ravimid; kui on metitsilliiniresistentsete stafülokokkide oht, linesoliidi või vankomütsiini lisamine. [25]

Tüsistusteta haiglatekkese ja ventilaatoriga seotud pneumoonia ravi kestus on tavaliselt 7–8 päeva hea progresseerumisega. Pikemad ravikuurid on õigustatud aeglase kliinilise stabiliseerumise, abstsessi, pleura empüemi või mittefermentatiivsete gramnegatiivsete bakterite põhjustatud infektsioonide või keeruliste kahjustuste korral. [26]

Prokaltsitoniini saab kasutada osana antibiootikumravi haldamise programmist, et aidata varakult suunata stabiilsete patsientide režiimi leevendamist pikaajalisel ventilatsioonil, kuid see biomarker ei asenda kliinilisi ja kultuuriandmeid.[27]

Varajane üleminek monoteraapiale pärast tundlikkuse tuvastamist on ohutu ja vähendab toksilisust, kui patsiendil ei ole raske sepsise tunnuseid ja tuvastatakse tundlik patogeen. See on üks vahend resistentsuse ohjeldamiseks. [28]

Tihe suhtlus laboriga ja antibiootikumide näidustuste igapäevane läbivaatamine on hädavajalik. Iga täiendav tarbetu ravipäev suurendab kõrvaltoimete ja resistentsete tüvede koloniseerimise riski. [29]

Tabel 5. Nosokomiaalne ja ventilaatoriga seotud kopsupõletik

Samm	Põhiolemus	Kommentaar
Alusta	Riskide ja antibiogrammide ulatuslik empiiriline käsitlemine	Lisage stafülokokkidevastast ainet, kui esineb asjakohaseid riske.
Vaadake üle 48–72 tunni möödudes	Tulemuste põhjal kitsa spektri deeskaleerimine	Üleminek suukaudsele manustamisele, kui on saavutatud stabiilsus
Kestus	Tavaliselt 7-8 päeva stabiilsusega	Tüsistuste korral kauem
[30]

Lapsed: annused, kestus, atüüpilised patogeenid

Kerge kogukonnas omandatud kopsupõletikuga lastel jääb esmavaliku raviks suures annuses amoksitsilliin, kuna see ületab pneumokokkide vähenenud tundlikkuse. Tüüpiline annus on ligikaudu 90 milligrammi kehakaalu kilogrammi kohta päevas, jagatuna 2–3 annuseks, võttes arvesse juhistes toodud maksimaalset ööpäevast annust. [31]

Kui koolilastel ja noorukitel kahtlustatakse atüüpilist etioloogiat, lisatakse makroliid. Tüsistusteta juhtudel on ravi kestus tavaliselt 5–7 päeva, eeldusel, et patsiendi seisund on stabiilne. Annust ja ravimi valikut kohandatakse vastavalt vanusele, kaalule ja epidemioloogilistele teguritele. [32]

Haiglaravi on näidustatud raske hingamispuudulikkuse, alatoitumuse, ebaefektiivse ambulatoorse ravi ja kaasuvate haigusseisundite korral. Parenteraalne beetalaktaamravi alustatakse haiglas ja seejärel minnakse kliiniliste leidude põhjal üle suukaudsetele ravimvormidele. [33]

Antibiootikume ei määrata, kui kahtlustatakse puhtalt viiruslikku kopsupõletikku ilma bakteriaalse lisandumise tunnusteta; kui lastel on kinnitust leidnud gripp, on näidustatud varajane viirusevastane ravi ja jälgimine. [34]

Vanemaid teavitatakse raviplaani järgimise olulisusest ja viivitamatu suunamise kriteeriumidest: õhupuuduse süvenemine, palaviku taastekkimine, joomisest keeldumine, unisus ja tsüanoos. See vähendab tüsistuste ja uuesti haiglasse paigutamise riski. [35]

Tabel 6. Laste orientiirid

Olukord	Ravim ja annus	Kestus
Kerge kogukonnas omandatud kopsupõletik	Amoksitsilliin umbes 90 mg kehakaalu kilogrammi kohta päevas 2-3 annusena	5-7 päeva
Kahtlustatav atüüpiline etioloogia	Makroliidi lisamine vanuse ja kaalu põhjal	Kliiniku ümbruses
Statsionaarne	Parenteraalne beetalaktaam koos üleminekuga suukaudsele manustamisele	Kliiniku ja stabiilsuse järgi
[36]

Kestus, üleminek suukaudsele manustamisele, deeskalatsioon

Kogukonnatekkese kopsupõletikuga täiskasvanutel saab enamiku raviskeeme läbida 5 päeva jooksul pärast stabiliseerumise saavutamist: temperatuuri, pulsi ja hingamise normaliseerumine, piisav hapniku küllastus, normaalne teadvus ja stabiilne vererõhk. Ravikuuri pikendamine on õigustatud tüsistuste või aeglase stabiliseerumise korral. [37]

Suukaudsele ravile üleminek toimub siis, kui patsient sööb ja joob, temperatuur on langenud, sepsise tunnuseid ei ole ja valitud antibiootikumil on samaväärne suukaudne vorm. See lühendab haiglaravi aega ilma tulemusi halvendamata. [38]

Deeskalatsioon on kohustuslik pärast kultuuri- ja resistentsustesti tulemuste saamist ning isegi varem, kui esinevad väga resistentsete patogeenide negatiivsed ennustajad. See on antibiootikumravi haldamise keskne element. [39]

Prokaltsitoniini ja teisi biomarkereid saab kasutada abiargumentidena ravi lõpetamiseks stabiilsetel patsientidel, kuid kliiniline pilt ja dünaamika jäävad esmaseks. [40]

Hea kliinilise vastusega patsientidel ei ole korduvat rindkere pildistamist rutiinselt vaja; seda tehakse atüüpilise esituse korral, vanematel suitsetajatel ja püsivate sümptomitega patsientidel. Kohalikud juhised kirjeldavad järelkontrolli pildistamise gruppe. [41]

Tabel 7. Kliinilise stabiilsuse kestus ja kriteeriumid täiskasvanutel

Parameeter	Valmimise maamärk
Kehatemperatuur	Palavikku pole umbes 48 tunni jooksul
Pulss ja hingamine	Patsiendi jaoks ohututes piirides
Hapniku küllastus	Vastuvõetav õhus või stabiilsena minimaalse toega
Teadvus, rõhk	Deliiriumit pole, vererõhk stabiilne
Foci ja tüsistused	Kontrollimatu puhangu märke pole
[42]

Erirühmad ja ohutus: rasedus, allergiad, süda ja neerud

Raseduse ajal eelistatakse kogukonnas omandatud kopsupõletiku korral beetalaktaame ja makroliide vastavalt näidustusele; fluorokinoloone välditakse. Annused ja kestus määratakse individuaalselt; rasketel juhtudel juhivad ravi günekoloog ja pulmonoloog ühiselt. [43]

Tõelise beetalaktaamallergia korral on võimalike valikute hulka täiskasvanutel hingamisteede fluorokinoloonid või alternatiivsete antibiootikumide kombinatsioon, mis põhineb patogeenil ja riskidel. Oluline on haiguslugu üle kontrollida, kuna paljud „allergiad” osutuvad pigem talumatuseks kui immuunreaktsiooniks. [44]

Neeru- ja maksakahjustuse korral on vaja annust kohandada. Polüfarmatsia korral hinnatakse koostoimeid: makroliidid ja fluorokinoloonid võivad pikendada EKG-intervalli, suurendades arütmia riski, eriti eakatel. Sageli eelistatakse beetalaktaami ja makroliidi kombinatsiooni koos jälgimisega. [45]

Haiglatekkelise ja ventilaatoriga seotud kopsupõletiku antibiootikumid erinevad kõrvaltoimete ja nefrotoksilisuse poolest. Laia toimespektriga lähenemist soovitatakse ainult tulemuste saamiseni ja seejärel tuleks ravi ulatust kitsendada. See vähendab toksilisust ja resistentsust. [46]

Gripi ja pneumokoki vastane vaktsineerimine täiskasvanutel ja lastel vähendab oluliselt haiguse raskete vormide ja haiglaravi riski. Ennetamine täiendab, mitte ei asenda haiguse sobivat antibakteriaalset ravi. [47]

Tabel 8. Kiired lahendused eriolukordades

Olukord	Mida eelistada	Mida vältida
Rasedus	Beetalaktaamid, makroliidid vastavalt näidustusele	Fluorokinoloonid
Tõeline beetalaktaamallergia	Alternatiivsed raviskeemid või fluorokinoloon täiskasvanutel	Ravi loata katkestamine
Vanadus, südamehaiguste risk	Ettevaatust makroliidide ja fluorokinoloonide kasutamisel, jälgimine	Interaktsioonide ignoreerimine
Neerupuudulikkus	Annuse kohandamine	Standarddoosi ilma kliirensi arvutamiseta
Nosokomiaalne kopsupõletik	Lai algus deeskalatsiooniga	Pikaajaline "ulatuslik" ravi ilma vajaduseta
[48]

Lühike meeldetuletus

1. Alustage kiiresti, valige raviskeem nakkuse asukoha ja riskide põhjal ning planeerige deeskalatsiooni esimesest päevast alates. Vähemalt 5 päeva stabiilses seisundis kogukonnas omandatud kopsupõletikuga täiskasvanutel. [49]
2. Haiglas olles ärge pikendage rasketel juhtudel kombineeritud ravi. Seejärel kitsendage ravi ulatust nii kiiresti kui võimalik tulemuste põhjal. [50]
3. Lastel on prioriteediks amoksitsilliin suurtes annustes, makroliidid vastavalt näidustustele. [51]
4. Biomarkerid aitavad ravi lõpule viia, kuid mitte alustada. Esmased on kliinilised ja dünaamilised omadused. [52]
5. Ravige viiruslikku grippi viirusevastaste ravimitega ja antibiootikumidega ainult juhul, kui tegemist on bakteriaalse tüsistusega. [53]