Kopsupõletiku ravi

Kopsupõletiku kompleksne ravi peaks olema suunatud infektsiooni pärssimisele, kopsu- ja üldise resistentsuse taastamisele, bronhide drenaažifunktsiooni parandamisele ja haiguse tüsistuste kõrvaldamisele.

Näidustused haiglaraviks

Esimene küsimus, mille arst peab otsustama, on see, kus tuleks kogukonnas omandatud kopsupõletikuga patsienti ravida: haiglas või kodus? Tänapäevaste kontseptsioonide kohaselt saab enamikku tüsistusteta kogukonnas omandatud kopsupõletikuga patsiente ravida kodus.

Loe ka: Kopsupõletik - raviskeem ja toitumine Antibakteriaalsed ravimid kopsupõletiku raviks Kopsupõletiku patogeneetiline ravi Kopsupõletiku sümptomaatiline ravi Ägeda kopsupõletiku tüsistuste vastu võitlemine Füsioteraapia, treeningravi, hingamisharjutused kopsupõletiku korral Sanatooriumi- ja kuurordiravi ning taastusravi kopsupõletiku korral

Kogukonnatekkese kopsupõletikuga patsientide hospitaliseerimise näidustused (Euroopa Hingamisteede Ühing, 1997)

• Septiline šokk
• PaO2 < 60 mmHg või PaCO2 _{> 50 mmHgruumiõhu} hingamisel
• Leukopeenia < 4 x 709 ^/ l või leukotsütoos > 20 x 109 ^/ l
• Aneemia (hemoglobiin < 90 g/l või hematokrit < 30%)
• Neerupuudulikkus (uurea > 7 mmol/l)
• Sotsiaalsed näidustused (võimetus patsienti kodus hooldada)

Kopsupõletikuga patsiendi ravi koha otsuse langetamisel on peamised tegurid haiguse raskusaste, tüsistuste esinemine, samuti haiguse ebasoodsa kulgemise ja surmaga lõppeva tulemuse riskifaktorid. Siiski tuleb meeles pidada, et haiglaravi lõplikku otsust võivad mõjutada sotsiaalsed ja igapäevased tegurid, näiteks patsiendi kodus hooldamise võimatus.

Raske kopsupõletiku korral, mis on seotud kõrge suremusega, tuleb patsient hospitaliseerida intensiivravi osakonnas või elustamisüksuses. Praegu peetakse patsiendi hospitaliseerimise peamisteks näidustusteks intensiivravi osakonnas järgmist:

• hingamissagedus > 30;
• vajadus kunstliku ventilatsiooni järele;
• kopsupõletiku kiire progresseerumise radioloogilised tunnused (kopsupõletiku infiltratsiooni suuruse suurenemine > 50% 48 tunni jooksul);
• septiline šokk (absoluutne näidustus);
• vajadus manustada vasopressoorseid ravimeid süsteemse arteriaalse rõhu säilitamiseks;
• raske hingamispuudulikkus, eriti arteriaalse hapnikurõhu ja sissehingatava gaasisegu hapnikufraktsiooni suhe (PaO2/PCO2) < 250 (või < 200 KOK-i korral) ja hingamislihaste väsimuse tunnused;
• äge neerupuudulikkus;
• diurees < 30 ml/h;
• muud kopsupõletiku tüsistused, sealhulgas dissemineerunud intravaskulaarse koagulatsiooni sündroom, meningiit jne.

Kopsupõletiku etiotroopne ravi

Kopsupõletiku ravi aluseks on antibakteriaalsed ravimid. Kõige tõhusama valik sõltub paljudest teguritest, eelkõige kopsupõletiku tekitaja identifitseerimise täpsusest, selle antibiootikumide tundlikkuse määramisest ja kopsupõletiku piisava antibiootikumravi varajasest alustamisest. Kuid isegi hästi varustatud mikrobioloogilise labori korral on kopsupõletiku etioloogia võimalik kindlaks teha vaid 50–60% juhtudest. Lisaks kulub mikrobioloogilise analüüsi tulemuste saamiseks vähemalt 24–48 tundi, samas kui kopsupõletiku antibiootikumravi tuleks määrata kohe pärast kopsupõletiku diagnoosi kindlakstegemist.

Samuti tuleb meeles pidada, et 10-20% juhtudest on kopsupõletiku põhjustajaks bakteriaalsed ühendused (segainfektsioon), näiteks "tüüpilised" ja "atüüpilised" (rakusisesed) patogeenid (mükoplasma, klamüüdia, legionella jne). Viimast, nagu teada, ei saa klassikaliste mikrobioloogiliste uuringute meetoditega tuvastada, mis tekitab tõsiseid raskusi piisava etiotroopse ravi valimisel.

Sellega seoses on antibiootikumi esialgne valik tavaliselt empiiriline ja põhineb konkreetse kliinilise ja epidemioloogilise olukorra analüüsil, milles antud patsiendil tekkis kopsupõletik, ning võttes arvesse tegureid, mis suurendavad konkreetse patogeeniga nakatumise riski.

Antibiootikumi valik kogukonnas omandatud kopsupõletiku empiiriliseks raviks

Tuletagem meelde, et kogukonnas omandatud kopsupõletiku kõige levinumad patogeenid on:

• pneumokokid (Streptococcus pneumoniae);
• Haemophilus influenzae;
• Moraxella (Moraxella catarrhalis)
• mükoplasmad (Mycoplasma spp.);
• klamüüdia (Chlamydophila või Chlamydia pneumoniae),
• Legionella (Legionella spp.).

Lisaks moodustab pneumokokkinfektsioon enam kui poole kogukonnas omandatud kopsupõletiku juhtudest ning veel 25% kopsupõletiku juhtudest on põhjustatud Haemophilus influenzae'st, Moraxella'st või rakusisestest mikroorganismidest. Palju harvemini (5–15% juhtudest) on kogukonnas omandatud kopsupõletiku põhjustajateks mõned Enterobakteriaceae perekonna gramnegatiivsed bakterid, Staphylococcus aureus, anaeroobsed bakterid, Pseudomonas aeruginosa ja teised. Tuleb meeles pidada, et viimastel aastatel on ravimiresistentsete pneumokokkide ja teiste patogeenide tüvede arv märkimisväärselt suurenenud, mis raskendab oluliselt kogukonnas omandatud kopsupõletiku etiotroopseks raviks sobiva antibakteriaalse aine valimist.

Tabelis on esitatud olulisemad modifitseerivad tegurid, mis suurendavad antibiootikumiresistentsete pneumokokkide, gramnegatiivsete bakterite ja Pseudomonas aeruginosa tüvede nakatumise riski.

Modifitseerivad tegurid, mis suurendavad teatud patogeenidega nakatumise riski (vastavalt H. Cossiere jt, 2000)

Virulentsed patogeenid	Modifitseerivad tegurid
Penitsilliiniresistentsed, ravimiresistentsed pneumokokid	Vanus üle 65 aasta Beetalaktaamantibiootikumide väljakirjutamine viimase 3 kuu jooksul Alkoholism Immunosupressiivsed seisundid ja haigused (sh glükokortikoidravi) Mitmete samaaegsete haiguste esinemine Lasteaias/lasteaias käivad lapsed
Gramnegatiivsed enterobakterid	Hooldekodude elanikud Kopsude ja südame samaaegsed haigused Mitmete samaaegsete haiguste esinemine Hiljutine antibiootikumravi kopsupõletiku raviks
Pseudomonas aeruginosa	Haigused, millega kaasnevad kopsude struktuuri muutused (nt bronhektaasia) Kortikosteroidravi (rohkem kui 10 mg prednisolooni päevas) Laia toimespektriga antibiootikumi võtmine viimase kuu jooksul kauem kui 7 päeva Halb toitumine

Praegu on välja pakutud suur hulk empiirilisi raviskeeme kogukonnas omandatud kopsupõletiku raviks, milles eelistatakse teatud antibakteriaalseid ravimeid.

Kodumaiste ja enamiku Euroopa soovituste kohaselt on kerge kuni mõõduka raskusega kogukonnas omandatud kopsupõletiku raviks valitud ravimid aminopenitsilliinid (amoksitsilliin, amoksitsilliin/klavulaanhape, amoksitsilliin) ja kaasaegsed makroliidid (klaritromütsiin, asitromütsiin, roksitromütsiin, spiramütsiin jne). Riskiteguritega patsientidel on soovitatav määrata kopsupõletiku kombineeritud ravi beetalaktaamidega (teise ja kolmanda põlvkonna tsefalosporiinid, amoksitsilliin jne) koos "uute" makroliididega. Võimalik on ka monoteraapia kolmanda ja neljanda põlvkonna "hingamisteede" fluorokinoloonidega (levofloksatsiin, moksifloksatsiin).

Amoksitsilliin on kaasaegne ravim aminopeptikumide rühmast. Selle toime laieneb grampositiivsele ja gramnegatiivsele mikrofloorale (streptokokid, pneumokokid, Haemophilus influenzae, Moraxella, Escherichia coli, Proteus, Legionella, Helicobacter jne). Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Enterobacter jne ei ole amoksitsilliini suhtes tundlikud.

Amoksitsilliin on ampitsilliini derivaat, kuid ületab seda farmakokineetiliste omaduste poolest oluliselt ja on pneumokokkide vastu aktiivsem. Tänu oma kõrgele biosaadavusele (umbes 85–90%) peetakse amoksitsilliini parimaks suukaudseks antibiootikumiks kogu maailmas. Täiskasvanute tavaline annus suukaudsel manustamisel on 0,5–1,0 g 3 korda päevas ja parenteraalselt (intravenoosselt või intramuskulaarselt) manustamisel 1 g iga 8–12 tunni järel.

Amoksitsilliin/klavulanaat (Amoxiclov, Augmentin) on amoksitsilliini ja PA ning klavulaanhappe kombinatsioonravim, mis on paljude tänapäevaste stafülokokkide, gramnegatiivsete bakterite ja mõnede anaeroobide tüvede poolt toodetavate beetalaktamaaside inhibiitor ning mis hävitab pepitsilliinide, tsefalosporiinide ja monobaktaamide beetalaktaamtsükli. Klavulaanhappe võime tõttu pärssida bakteriaalsete beetalaktamaaside negatiivset mõju laieneb toimespekter oluliselt ja amoksitsilliini aktiivsus enamiku stafülokokkide, gramnegatiivsete bakterite, spoore mittemoodustavate anaeroobide ning mõnede Klebsiella spp. ja E. coli tüvede vastu suureneb oluliselt.

Amoksiklavi toime pneumokokkide vastu ei erine amoksitsilliinist (ilma klavulanaadita), kuna pneumokokid ei erita beetalaktamaase. Nagu amoksitsilliin, ei ole ka amoksiklav efektiivne Pseudomonas aeruginosa põhjustatud infektsioonide ravis. Amoksiklavi manustatakse suu kaudu annuses 375–625 mg (amoksitsilliini puhul) 3 korda päevas tablettide või suspensioonipulbri kujul. Parenteraalselt manustatakse ravimit annuses 1,2 g iga 6–8 tunni järel.

Ampitsilliin kuulub samuti aminopepitsilliinide rühma ja sarnaneb oma toimespektri poolest amoksitsilliiniga, mõjutades grampositiivset ja vähemal määral gramnegatiivset floorat, sealhulgas streptokokke, pneumokokke, Escherichia coli, Proteust, Moraxellat jne. Ravim on vähem aktiivne kui amoksitsilliin, kuid on hästi talutav ja selle kasutamine põhjustab harva toksilisi reaktsioone isegi ravimi suurte annuste pikaajalisel kasutamisel. Parenteraalset ampitsilliinravi määratakse päevase annusena 2-4 g, jagatuna 3-4 manustamiseks. Enamik stafülokokkide tüvesid ei ole ampitsilliini suhtes tundlikud. "Kaitstud" ampitsilliini (ampitsilliin/sulbaktaam) kasutamisel laieneb aga selle toimespekter ja ravim muutub aktiivseks paljude Staphylococcus aureus'e ja Staphylococcus epidermidis'e tüvede vastu.

Meditsiinipraktikas on laialt levinud kombineeritud ravim ampioks, milles on ampitsilliini ja oksatsilliini fikseeritud suhe (parenteraalseks manustamiseks 2:1). Teoreetiliselt on ampioksil omadused, mis on omased mõlemale komponendile. Oksatsilliin on teadaolevalt üks tõhusaid stafülokokkidevastaseid ravimeid, mis näitab oma aktiivsust penitsilliiniresistentsete stafülokokkide (PRSA) vastu, mis on resistentsed ampitsilliini ja teiste "kaitsmata" aminopenitsilliinide suhtes. Samal ajal on oksatsilliini aktiivsus pneumokokkide ja streptokokkide vastu suhteliselt madal. Ravim on inaktiivne kõigi gramnegatiivsete aeroobsete, enterokokkide, kõigi anaeroobsete ja rakusiseste patogeenide suhtes.

Sellest hoolimata on ampioksi osaks oleva oksatsilliini oluliseks omaduseks seni peetud selle võimet siduda gramnegatiivsete bakterite penitsillinaase (β-laktamaas) ja seeläbi takistada neil bakteritel ampitsilliini beetalaktaamtsükli hävitamist. Praegu tundub aga see oksatsilliini positiivne omadus väga küsitav, kuna enamik gramnegatiivseid mikroorganisme toodavad beetalaktamaase, mis tegelikult hävitavad ampioksi mõlemad komponendid. Teisisõnu, ampioksi efektiivsus gramnegatiivsete patogeenide vastu ei ole enamikul juhtudel nii kõrge. Lisaks on ampioksis sisalduv oksatsilliini sisaldus (ainult 1/3 kombineeritud ravimist) selgelt ebapiisav stafülokokkide vastase tõhusa toime saavutamiseks.

Seega tundub ampitsilliini ja oksatsilliini kombinatsioon ampioksis praegu absoluutselt põhjendamatu ja aegunud. Palju efektiivsem on "kaitstud" ampitsilliini/sulbaktaami või amoksiklavi kasutamine, mida vajadusel saab kombineerida piisavate annuste "puhta" oksatsilliini, aminoglükosiidide (gentamütsiin, amikatsiin) või teiste stafülokokkidevastaste ravimite manustamisega.

Makroliidid on antibiootikumide rühm, millel on kõrge aktiivne toime grampositiivsete kokkide (streptokokid, pneumokokid, Staphylococcus aureus ja Staphylococcus epidermidis), mõnede gramnegatiivsete bakterite (Haemophilus influenzae), mõnede anaeroobide (B./ragilis, klostriidid jne) ja rakusiseste patogeenide (klamüüdia, mükoplasma, legionella, kampülobakter, riketsia jne) vastu. Makroliidid ei ole efektiivsed E. coli perekonna gramnegatiivsete bakterite, Pseudomonas aeruginosa, enterokokkide ja mõnede teiste vastu.

Praegu kasutatakse kopsupõletiku raviks peamiselt III-IV põlvkonna nn "uusi" makroliide:

• klaritromütsiin;
• roksitromütsiin;
• asitromütsiin;
• spiramütsiin.

„Vanade“ makroliidide (erütromütsiin, oleandomütsiin) suukaudset manustamist ei soovitata, kuna kaubanduslikult saadaolevate erütromütsiinipreparaatide efektiivsuse ja biosaadavuse kohta puudub usaldusväärne teave. Vajadusel võib kasutada parenteraalset erütromütsiini, mida manustatakse intravenoosselt jugavoolu või infusiooni teel annuses 0,2–0,5 g 4 korda päevas. Tabelis 3.19 on esitatud „uute“ makroliidide ligikaudsed päevased annused, mida soovitatakse kogukonnas omandatud kopsupõletiku raviks.

"Uute" makroliidide annused kopsupõletiku ravis täiskasvanutel (vastavalt Yu.B. Belousovile ja SM Shotunovile, 2001)

Makroliidravim	Annused
	Suukaudselt manustatuna	Intravenoosselt manustatuna
Spiramütsiin	6–9 miljonit RÜ (2–3 g) päevas kahes annuses, olenemata söögiaegadest	4,5–9 miljonit RÜ päevas kahes annuses
Roksitromütsiin	0,15–0,3 2 korda päevas enne sööki	-
Klaritromütsiin	0,25–0,5 2 korda päevas, olenemata toidu tarbimisest	500 mg päevas 5 päeva jooksul, seejärel suu kaudu veel 5 päeva
Aetromütsiin	0,5–1,0 g üks kord päevas üks või kaks tundi pärast sööki
	5-päevane kuur: 1. päev - 0,5–1 g üks kord päevas; järgnevad päevad: 0,25–0,5 g päevas
	3-päevane kuur: 0,5–1 g üks kord päevas

Tsefalosporiinid kuuluvad samuti ß-laktaamantibiootikumide hulka ja neil on lai antibakteriaalse toime spekter, toimides gramnegatiivsele ja grampositiivsele floorale ning põhjustades allergilisi reaktsioone 5-10 korda harvemini. Kogukonnas omandatud kopsupõletiku korral kasutatakse tavaliselt teise ja kolmanda põlvkonna tsefalosporiine.

Kergemate kopsupõletiku juhtudel, eriti patsientide kodus ravimisel, on soovitatav kasutada suukaudset teise põlvkonna ravimit tsefuroksiimi (Ketotsef, Zinacef), millel on kõrge aktiivsus pneumokokkide ja mõnede gramnegatiivsete bakterite - Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, E. Coli jne - vastu. Ravimit võetakse annuses 250-500 mg 2 korda päevas pärast sööki. Raskematel juhtudel manustatakse tsefuroksiimi intravenoosselt või intramuskulaarselt annuses 750-1500 mg 3 korda päevas.

Viimastel aastatel, kui on vaja tsefalosporiine parenteraalselt manustada, on sagedamini kasutatud kolmanda põlvkonna ravimeid - tsefotaksiimi ja tseftriaksooni. Need ületavad oma toime tugevuse poolest enamiku gramnegatiivsete patogeenide ja streptokokkide suhtes teisi selle rühma antibiootikume. Tseftriaksoonil (Rocefii, Lendacin) on eriti kõrge aktiivsus Haemophilus influenzae ja pneumokokkide vastu. Ravimit on viimastel aastatel eelistatud, kuna selle pika poolväärtusaja tõttu saab seda manustada üks kord päevas annuses 1-2 g. Tsefotaksiim on grampositiivsete ja gramnegatiivsete bakterite suhtes tseftriaksoonist mõnevõrra halvem toimega. Seda manustatakse annuses 3-6 g päevas 3 manustamiskorrana.

Neljanda põlvkonna tsefalosporiinide hulka kuuluvad tsefepiim ja tsefpiroom. Neil on väga kõrge aktiivsus gramnegatiivsete bakterite, sealhulgas teiste tsefalosporiinide suhtes resistentsete tüvede vastu, ja need toimivad Pseudomonas aeruginosa vastu. Samuti on nad väga tõhusad grampositiivse floora, sealhulgas streptokokkide ja stafülokokkide vastu. Neljanda põlvkonna tsefalosporiinidel on väga kõrge aktiivsus Haemophilus influenzae, Neisseria, Moraxella ja anaeroobide vastu. Tsefepiimi manustatakse intramuskulaarselt või intravenoosselt annuses 1 g 2 korda päevas ja tsefpiroomi intravenoosselt annuses 1-2 g iga 12 tunni järel. Neljanda põlvkonna tsefalosporiine on soovitatav kasutada ainult raskete kogukonnas omandatud kopsupõletiku juhtudel ja/või kaasuvate haiguste ja muude riskitegurite esinemise korral, mis suurendavad haiguse ebasoodsate tulemuste tõenäosust.

Fluorokinoloonid on antibiootikumide rühm, millel on väljendunud bakteritsiidne toime gramnegatiivsele ja grampositiivsele floorale. Siiski tuleb meeles pidada, et tsiprofloksatsiin (teise põlvkonna fluorokinoloon), mida kliinilises praktikas laialdaselt kasutatakse, omab suhteliselt madalat aktiivsust pneumokokkide, mükoplasmade ja klamüüdia vastu.

Praegu on kopsupõletiku korral soovitatav kasutada niinimetatud "hingamisteede" kolmanda ja neljanda põlvkonna fluorokinoloone (levofloksatsiin, moksifloksatsiin jne), millel on väga kõrge aktiivsus pneumokokkide, klamüüdia, mükoplasma ja gramnegatiivsete patogeenide vastu. Lisaks on moksifloksatsiinil aktiivsus ka spoore mittemoodustavate anaeroobide (B. fragilis jne) vastu.

Levofloksatsiin (Tavanic) - kolmanda põlvkonna ravim - kasutatakse annuses 250-500 mg. Üks kord päevas suukaudselt ja 0,5-1,0 g päevas intravenoosselt manustatuna. Moksifloksatsiin - (neljanda põlvkonna ravim) võetakse suu kaudu annuses 400 mg üks kord päevas.

Tuleb lisada, et mõned antibiootikumid, mida meditsiinipraktikas kogukonnas omandatud kopsupõletiku raviks endiselt laialdaselt kasutatakse (gentamütsiin, amikatsiin, ko-trimoksasool jne), on küll väga tõhusad antimikroobsed ravimid, kuid neil on suhteliselt kitsas toimespekter, mis on suunatud peamiselt gramnegatiivsele floorale, anaeroobidele, stafülokokkidele jne. Reeglina on neil väga madal aktiivsus pneumokokkide, Haemophilus influenzae ja rakusiseste patogeenide vastu, st kogukonnas omandatud kopsupõletiku kõige sagedasemate etioloogiliste tegurite vastu. Nende ravimite kasutamine on soovitatav ainult raske kopsupõletiku korral või kaasuvate haiguste ja haiguse prognoosi halvendavate riskitegurite esinemisel, mis on seotud gramnegatiivse mikrofloora ja anaeroobidega. Kerge ja mõõduka kogukonnas omandatud kopsupõletiku korral on nende ravimite kasutamine enamasti mõttetu ja isegi kahjulik, kuna see suurendab sellise ravi soovimatute kõrvaltoimete ja tüsistuste (sagedased allergilised reaktsioonid, pseudomembranoosne koliit, Stevens-Johnsoni sündroom, Lyelli sündroom jne) tekkimise riski.

Nagu eespool mainitud, hõlmab kopsupõletiku empiiriline etiotroopne ravi enamikul juhtudel ühe loetletud efektiivse antibiootikumi kasutamist (monoteraapia amoksitsilliiniga, kaasaegsed makroliidid, teise ja kolmanda põlvkonna tsefalosporiinid, "hingamisteede" fluorokinoloonid).

Kergemate kogukonnas omandatud kopsupõletiku juhtudel, mis ei vaja patsiendi haiglaravi (ravi kodus) ja riskitegurite puudumisel, on lubatud amoksitsilliini, amoksiklavi või kaasaegsete makroliidide suukaudne manustamine. Vajadusel määratakse alternatiivsed suukaudsed ravimid (amoksiklav, tsefuroksiim, levofloksatsiin, moksifloksatsiin).

Mõõduka raskusastmega kogukonnas omandatud kopsupõletiku ja raskendavate riskiteguritega patsientide ravi tuleb alustada haiglatingimustes (või võimaluse korral kodus) parenteraalse (intravenoosse või intramuskulaarse) "kaitstud" aminopenitsilliinide või kaasaegsete makroliidide manustamisega, vajadusel neid omavahel kombineerides. Kui selline kopsupõletiku ravi on ebaefektiivne, määratakse alternatiivsed ravimid:

• teise ja kolmanda põlvkonna tsefalosporiinid (tsefuroksiim, tseftriaksoon või tsefotaksiim parenteraalselt), eelistatavalt kombinatsioonis kaasaegsete makroliididega;
• monoteraapia III-IV põlvkonna "hingamisteede" fluorokinoloonidega (parenteraalne levofloksatsiin).

Tuleb meeles pidada, et kopsupõletiku antibiootikumravi efektiivsust hinnatakse eelkõige patsiendi kliinilise seisundi ja mõnede laboratoorsete testide tulemuste põhjal, mis kopsupõletiku piisava ravi valimisel peaksid järgmise 48–72 tunni jooksul paranema. Selle aja jooksul on kopsupõletiku ravi muutmine antibiootikumidega, sealhulgas alternatiivsete ravimite määramine, enamiku kogukonnas omandatud kopsupõletiku juhtude puhul sobimatu, kuna on tõestatud, et isegi piisava ravi korral võib palavik püsida 2–4 päeva ja leukotsütoos 4–5 päeva. Erandiks on juhud, kui patsiendi seisund halveneb selgelt ja kiiresti: palavik ja joove suurenevad, hingamispuudulikkus progresseerub, kopsupõletiku auskultatoorsed ja radiograafilised tunnused suurenevad, leukotsütoos ja tuumade nihe vasakule suurenevad. Nendel juhtudel on vaja läbi viia põhjalik täiendav uuring (korduv rindkere röntgenograafia, bronhoskoopia koos materjali võtmisega alumistest hingamisteedest, kompuutertomograafia jne), mis aitavad visualiseerida kopsukoe hävimise, pleuraefusiooni ja muude patoloogiliste muutuste arenevaid piirkondi, mis esialgse uuringu käigus puudusid. Bronhoskoopia käigus saadud röga ja materjali mikrobioloogilisel uurimisel on võimalik tuvastada antibiootikumiresistentseid või ebatavalisi patogeene, näiteks Mycobacterium tuberculosis't, seeni jne.

Kogukonnas omandatud kopsupõletiku raske kulg ja haiguse prognoosi halvendavate riskitegurite olemasolu nõuavad reeglina kopsupõletiku kombineeritud ravi määramist, mis on suunatud peamiselt patogeenide polümikroobsetele ühendustele, mida nendel juhtudel sageli avastatakse. Kõige sagedamini kasutatakse järgmisi raviskeeme:

• parenteraalne amoksiklav kombinatsioonis parenteraalsete makroliididega (spiramütsiin, klaritromütsiin, erütromütsiin);
• kolmanda põlvkonna tsefalosporiinid (tsefotaksiim või tseftriaksoon) kombinatsioonis parenteraalsete makroliididega;
• neljanda põlvkonna tsefalosporiinid (tsefepiim) kombinatsioonis makroliididega;
• monoteraapia "hingamisteede" fluorokinoloonidega (intravenoosne levofloksatsiin).

Tsefalosporiinide ja makroliidide kombinatsioon tugevdab nende pneumokokivastast toimet. Selline kombinatsioon "hõlmab" peaaegu kogu raske kogukonnas omandatud kopsupõletiku võimalike patogeenide spektri. Mitte vähem efektiivne on monoteraapia suurenenud pneumokokivastase aktiivsusega "hingamisteede" parenteraalsete fluorokinoloonidega. Tuleb meeles pidada, et "vanade" fluorokinoloonide (tsiprofloksatsiini) kasutamisel pole beetalaktaamantibiootikumide ees palju eeliseid.

Karbapeneemide (imipemeem, meropeneem) intravenoosseid infusioone, sealhulgas kombinatsioonis kaasaegsete makroliididega, saab kasutada alternatiivsete ravimitena raske kogukonnas omandatud kopsupõletiku raviks.

Karbapeneemid on ülilaia toimespektriga ß-laktaamantibiootikumid. Neil on kõrge aktiivsus grampositiivsete ja gramnegatiivsete aeroobsete ja anaeroobsete mikrofloorade, sealhulgas Pseudomonas aeruginosa, Acipetobacteri, Enterobacteri, Escherichia coli, Klebsiella, Proteuse, Salmonella, Haemophilus influenzae, enterokokkide, stafülokokkide, Listeria, mükobakterite jne vastu. Imipepem (tienaam) on grampositiivsete patogeenide vastu efektiivsem. Meropepeemil on suurem aktiivsus gramnegatiivsete patogeenide, eriti Enterobacteri, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Acipetobacteri jne vastu.

Karbapeneemid ei ole metitsilliiniresistentsete stafülokokkide (S. aureus, S. epidermis), mõnede Enterococcus faecium'i tüvede ja rakusiseste patogeenide vastu aktiivsed. Viimane asjaolu rõhutab vajadust kombineerida karbapeneemide ja parenteraalsete kaasaegsete makroliidide kombinatsiooni.

Erilist tähelepanu tuleks pöörata abstsesseeriva kopsupõletiku ravile, mille põhjustajateks on tavaliselt segafloora - anaeroobide (tavaliselt Prevotella melaninogenlca) ja aeroobide (tavaliselt Staphylococcus aureus, harvemini gramnegatiivsete bakterite, sealhulgas Pseudomonas aeruginosa) kombinatsioon.

Kui kahtlustatakse gramnegatiivse mikrofloora, sealhulgas Pseudomonas aeruginosa rolli abstsesseeriva kopsupõletiku tekkes, on soovitatav kasutada nn pseudomonase vastaseid ß-laktaamantibiootikume (tsefasidiim, tsefepiim, imipepem, meropeneem) kombinatsioonis parenteraalsete makroliidide ja tsiprofloksatsiiniga. Abstsesseeriva kopsupõletiku ravis kasutatakse sageli antianaeroobse antibiootikumi (metronidasool) kombinatsioone antistafülokokk-toimega ravimitega (esimese põlvkonna tsefalosporiinid). Samuti on efektiivne monoteraapia kolmanda ja neljanda põlvkonna parenteraalsete fluorokinoloonidega. Antibiootikumide kasutamine abstsesseeriva kopsupõletiku korral peaks olema ainult parenteraalne ja enamasti kestma vähemalt 6-8 nädalat.

Tabelis on näidatud kopsupõletikuga patsientide antibiootikumravi keskmine kestus sõltuvalt patogeenist. Enamasti piisab antibiootikumide piisava valiku korral 7–10 päevast. Atüüpiliste patogeenide põhjustatud kopsupõletiku korral pikeneb optimaalne ravi kestus 14 päevani ja legionella või stafülokokk-infektsioonide korral kuni 21 päevani. Gramnegatiivsete enterobakterite või Pseudomonas aeruginosa põhjustatud kopsupõletiku ravi peaks kestma vähemalt 21–42 päeva.

Antibiootikumravi keskmine kestus sõltuvalt kopsupõletiku tekitajast (Y. K. Novikovi andmetel)

Ergutaja	Ravi kestus
Pneumokokk	3 päeva pärast temperatuuri normaliseerumist (vähemalt 5-7 päeva)
Enterobakterid ja Pseudomonas aeruginosa	21–42 päeva
Stafülokokk	21 päeva
Pneumotsüstiit	14–21 päeva
Legionella	21 päeva
Abstsessi moodustumisega tüsistusena kopsupõletik	42–56 päeva

Kõige usaldusväärsemad juhised antibiootikumide ärajätmiseks lisaks haiguse kliinilise pildi positiivsele dünaamikale on röntgenpildi, hemogrammi ja röga normaliseerumine. Tuleb meeles pidada, et enamikul pneumokokk-kopsupõletikuga patsientidest toimub täielik "röntgenijärgne taastumine" 4-5 nädala jooksul, kuigi mõnel patsiendil viibib see 2-3 kuud. Bakteremieemiaga tüsistunud pneumokokk-kopsupõletiku juhtudel täheldatakse pneumoonilise infiltratsiooni täielikku pöördvõrdelist arengut 8 nädala jooksul ainult 70% patsientidest ja ülejäänud patsientidel - vaid 14-18 nädalaga. Kogukonnas omandatud kopsupõletikust röntgenijärgse taastumise ajastust mõjutavad kõige enam pneumoonilise infiltratsiooni levimus, patogeeni olemus ja patsientide vanus.

Aeglaselt taanduvat (pikaajalist) kopsupõletikku iseloomustab radiograafiliste muutuste aeglane pöördvõrdeline areng (kopsuinfiltratsiooni suuruse vähenemine vähem kui 50% 4 nädala jooksul). Pikaajalist kopsupõletikku ei tohiks segi ajada haigusjuhtudega, mis on kopsupõletiku ravile resistentsed. Pikaajalise kopsupõletiku peamised riskifaktorid on:

• vanus üle 55 aasta;
• krooniline alkoholism;
• kaasuvad haigused (KOK, südame paispuudulikkus, neerupuudulikkus, pahaloomulised kasvajad, suhkurtõbi);
• raske kopsupõletik;
• multilobarne pneumooniline infiltratsioon;
• väga virulentsete patogeenide (Legionella, stafülokokk, gramnegatiivsed enterobakterid jne) põhjustatud kopsupõletik;
• suitsetamine;
• baktereemia.

Antibiootikumi valik haiglatekkese kopsupõletiku empiiriliseks raviks.

Haigla (nosokomiaalne) kopsupõletik on teadaolevalt kõige raskema kulguga ja kõrge suremuse poolest, ulatudes keskmiselt 10-20%-ni ja Pseudomonas aeruginosa nakkuse korral - 70-80%. Tuletagem meelde, et nosokomiaalse kopsupõletiku peamised tekitajad on:

• pneumokokk {Streptococcus pneumoniae);
• Staphylococcus aureus;
• Klebsiella pneumoniae;
• Escherichia coli;
• proteus (Proteus vulgaris);
• Pseudomonas aeruginosa;
• Legionella (Legionella pneumophila)]
• anaeroobsed bakterid (Fusohacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp.)

Seega on haiglatekkese kopsupõletiku patogeenide seas väga suur gramnegatiivse mikrofloora, stafülokokkide ja anaeroobsete bakterite osakaal. Haiglakopsupõletik, mis ei ole seotud intubatsiooni ega ICL-i kasutamisega. Haiglakopsupõletiku kõige levinumad patogeenid, mille teke ei ole seotud endotrahheaaltoru või kunstliku ventilatsiooni kasutamisega, on Haemophilus influenzae, Klebsiella, gramnegatiivsed enterokokid, pneumokokid ja Staphylococcus aureus. Nendel juhtudel algab mõõduka kopsupõletiku empiiriline ravi järgmiste antibakteriaalsete ainete parenteraalse manustamisega:

• "kaitstud" aminopenitsilliinid (amoksiklav, ampitsilliin/sulbaktaam);
• II-IV põlvkonna tsefalosporiinid (tsefuroksiim, tsefotaksiim, tseftriaksoon, tsefpiroom, tsefepiim);
• "hingamisteede" fluorokinoloonid (levofloksatsiin).

Kui efekti ei ole või kopsupõletik on raske, on soovitatav kasutada ühte järgmistest kombineeritud raviskeemidest:

• "kaitstud" aminopenitsilliinide (amoksiklav, ampitsilliin/sulbaktaam) kombinatsioon teise ja kolmanda põlvkonna aminoglükosiididega (amikatsiin, gentamütsiin);
• II-IV põlvkonna tsefalosporiinide (tsefuroksiim, tsefotaksiim, tseftriaksoon, tsefpiroom, tsefepiim) kombinatsioon amikatsiini või gentamütsiiniga;
• "kaitstud" ureidopenitsilliinide (pseudomonas-vastaste penitsilliinide) kombinatsioon teise ja kolmanda põlvkonna aminoglükosiididega;
• "hingamisteede" fluorokinoloonide (levofloksatsiini) kombinatsioon teise ja kolmanda põlvkonna aminoglükosiididega.

Kõigis ülaltoodud skeemides hõlmab kopsupõletiku kombineeritud antimikroobne ravi teise ja kolmanda põlvkonna aminoglükosiide. See on tingitud asjaolust, et tänapäevased aminoglükosiidid (gentamütsiin, amikatsiin jne) on efektiivsed raskete infektsioonide ravis. Aminoglükosiidid on väga aktiivsed mõnede grampositiivsete (stafülokokid ja / faecalis) ja enamiku gramnegatiivsete patogeenide, sealhulgas enterokokkide perekonna (E. coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter jne) vastu. Gentamütsiin ja amikatsiin on väga aktiivsed Haemophilus influenzae, mükoplasma ja Pseudomonas aeruginosa vastu. Seetõttu on nende peamine näidustus haiglakopsupõletik, samas kui kerge kuni mõõduka raskusega kogukonnas omandatud kopsupõletiku korral on nende kasutamine sobimatu.

Tuleb rõhutada, et amikatsiinil on mõnevõrra laiem toimespekter kui klassikalisel gentamütsiinil. Gentamütsiini määratakse annuses 1,0–2,5 mg/h iga 8–12 tunni järel ja amikatsiini 500 mg iga 8–12 tunni järel.

Kui efekti ei ole, on näidustatud karbapepeemide monoteraapia. Nende kombinatsioon teise ja kolmanda põlvkonna aminoglükosiididega on võimalik.

Kui haiglas esineva kopsupõletikuga patsientidel on anaeroobse infektsiooni tõenäosus suurenenud, on soovitatav kombineerida teise ja kolmanda põlvkonna tsefalosporiine kaasaegsete makroliididega või aminoglükosiide tsiprofloksatsiini või "hingamisteede" fluorokinoloonidega. Samuti on võimalik kombineerida laia toimespektriga antibiootikumi metronidasooliga.

Näiteks OHMC-ga patsientidel, patsientidel pärast rindkere-kõhuõõne operatsioone või nasogastraalsondi paigaldamisega, kui iosokomiaalse kopsupõletiku tekke peamiseks patogeneetiliseks teguriks on orofarüngeaalse mikrofloora aspiratsioon, on haigla kopsupõletiku põhjustajateks anaeroobsed mikroorganismid (Bacteroides spp. Peptostreptoxoccus spp., Fusohacterium nucleatum, Prevotella spp.), Staphylococcus aureus (sageli antibiootikumiresistentsed tüved), gramnegatiivsed enterobakterid (Klebsiella pneumoniae, Escherichiae coli), samuti Pseudomonas aeruginosa ja Proteus vulgaris. Nendel juhtudel kasutatakse "kaitstud" aminopenitsilliine, teise ja kolmanda põlvkonna tsefalosporiine, karbapeneeme ning metronidasooli ja fluorokinoloonide kombinatsiooni.

Suhkurtõve, kroonilise alkoholismiga patsientidel, kellel kopsupõletikku põhjustavad kõige sagedamini gramnegatiivsed mikrofloora (Klebsiella, Haemophilus influenzae, Legionella jne), on valitud ravimid järgmised:

• "hingamisteede" fluorokinoloonid;
• II-III põlvkonna tsefalosporiinide ja kaasaegsete makroliidide kombinatsioon. Haiglast omandatud ventilaatoriga seotud kopsupõletik (BAII).

Haiglatekkelised kopsupõletikud, mis tekivad mehaanilisel ventilatsioonil olevatel patsientidel, nn ventilaatoriga seotud kopsupõletikud (VAP), on iseloomulikud eriti raske kulgu ja kõrge suremuse poolest. Varajase VAP-i põhjustajateks on kõige sagedamini pneumokokid, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus ja anaeroobsed bakterid. Hilise VAP-i põhjustajateks on ravimiresistentsed enterobakterite tüved Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Proteus, Acinetobacter spp. ja metitsilliiniresistentsed Staphylococcus aureus'e tüved (MRSA).

Viimastel juhtudel on soovitatav välja kirjutada antibiootikume, millel on kõrge pseudomonaalne toime:

• antipseudomonaalse tsefalosporiini (tseftasidiim) kombinatsioonid kolmanda põlvkonna aminoglükosiididega (amikatsiin);
• tseftasidiimi kombinatsioonid hingamisteede fluorokinoloonidega;
• "kaitstud" antipseudomonaalsete ureidopenitsilliinide (tikartsilliin/klavulaanhape, piperatsilliin/tasobaktaam) ja amikatsiini kombinatsioon;
• IV põlvkonna tsefalospornioomide monoteraapia (tsefepiim);
• monoteraapia karbaneenidega (imipepem, meropepem);
• kombinatsioonid: tseftasidiim, tsefepiim, meropepeem või imipeem
• + teise põlvkonna fluorokinoloonid (tsiprofloksatsiin)
• + kaasaegsed makroliidid.

Stafülokokk-destruktiivne kopsupõletik. Stafülokokk-kopsupõletiku kahtluse korral võivad järgmised parenteraalsed etiotroopsed raviskeemid olla efektiivsed:

• oksatsilliin maksimaalsetes lubatud annustes (ärge kasutage "ampioxi"!);
• "kaitstud" aminopenitsilliinid (amoksiklav, ampitsilliin/sulbaktaam);
• esimese, teise ja neljanda põlvkonna tsefalosporiinid (tsefasoliin, tsefuroksiim, tsefepiim); kolmanda põlvkonna tsefalosporiinid (tsefotaksiim, tseftriaksoon, tseftasidiim jne) ei ole stafülokokknakkuse vastu efektiivsed;
• karbapepeemid;
• linkosamiidid (klindamütsiin);
• fusidiinhape;
• "hingamisteede" fluorokinoloonid.

Kopsupõletiku kombineeritud ravi on soovitatav ka järgmistel juhtudel:

• beetalaktaamide kombinatsioon kolmanda põlvkonna aminoglükosiididega (amikatsiin);
• klindamütsiini või linkomütsiini kombinatsioon amikatsiiniga;
• beetalaktaamide kombinatsioon rifampitsiiniga;
• beetalaktaamide kombinatsioon fusidiinhappega;
• Fusidiinhappe ja rifampitsiini kombinatsioon.

Kui ravi on ebaefektiivne, on soovitatav kasutada glükopeptiidi vankomütsiini, mis on aktiivne kõigi, sealhulgas metitsilliiniresistentsete ja oksatsilliinresistentsete stafülokokkide vastu. Vankomütsiini on võimalik efektiivselt kombineerida beetalaktaamidega, teise ja kolmanda põlvkonna aminoglükosiididega, rifampitsiini või levofloksatsiiniga.

Kui kopsupõletiku etioloogia on mikrobioloogiliselt kinnitust leidnud, kohandatakse etioprofülaktilist ravi, võttes arvesse individuaalse tundlikkuse määramist antibiootikumide suhtes. Tabelis on esitatud ligikaudne loetelu antibakteriaalsetest ravimitest, mis on aktiivsed üksikute kopsupõletiku patogeenide vastu. Eraldi on esile tõstetud madala efektiivsusega ja ebaefektiivsed antimikroobsed ravimid.

Antibakteriaalsete ravimite toime kopsupõletiku kõige tõenäolisemate tekitajate vastu

Haemophilus influenzae

Pseudomonas aeruginosa

Kõrge aktiivsusega antibakteriaalsed ravimid	Ebaefektiivsed ja madala efektiivsusega ravimid
Pneumokokid
Aminopenitsilliinid (amoksitsilliin, amoksiklav, ampitsilliin/sulbaktaam jne)	"Vanad" fluorokinoloonid (ofloksatsiin, tsiprofloksatsiin)
Kaasaegsed makroliidid (klaritromütsiin, roksitromütsiin, asitromütsiin, spiramütsiin)	Aminoglükosiidid (gentamütsiin, amikatsiin)
1.-4. põlvkonna tsefalosporiinid (tsefasoliin, tsefuroksiim, tsefotaksiim, tseftriaksoon, tsefasidiim, tsefelim jne)
"Hingamisteede" fluorokinoloonid (levofloksatsiin, moksifloksatsiin)
Karbapeneemid (imipeneem, meropeneem)
Vankomütsiin
"Kaitstud" ureidopenitsilliinid (pikartsilliin/klavulanaat, piperatsilliin/tasobaktaam)
Linkosamiidid (klindamütsiin, linkomütsiin)
Aminopenitsilliinid (amoksitsilliin, amoksiklav, ampitsilliin/sulbaktaam)	Esimese põlvkonna tsefalosporiinid (tsefasoliin)
II-IV põlvkonna tsefalosporiinid (tsefuroksiim, tsefotaksiim, tseftriaksoon, tsefasidiim, tsefepiim jne)	Linkosamiidid (linkomütsiin, klaritromütsiin)
"Hingamisteede" fluorokinoloonid (levofloksatsiin, moksifloksatsiin)
Kaasaegsed makroliidid (asitromütsiin, klaritromütsiin, spiramütsiin, roksitromütsiin)
Moraxella
Aminopenitsilliinid (amoksitsilliin, amoksiklav, ampitsilliin/sulbaktaam)	Linkosamiidid
Teise põlvkonna tsefalosporiinid (tsefuroksiim jne)
Fluorokinoloonid
Makroliidid
Stafülokokid (kuldsed, epidermaalsed jne)
Oksatsilliin	Kolmanda põlvkonna suukaudsed tsefalosporiinid (tsefotaksiim, tseftriaksoon jne)
"Kaitstud" aminopenitsilliinid (amoksiklav, ampitsilliin/sulbaktaam jne)	Amoksitsilliin (kaitsmata aminopenitsilliin)
II ja III põlvkonna aminoglükosiidid (gentamütsiin, amikatsiin)
Esimese, teise ja neljanda põlvkonna tsefalosporiinid
Fluorokinoloonid
Makroliidid
Gpikopeptiidid (vankomütsiin)
Ko-trimoksasool
Linkosamiidid (linkomütsiin, klaritromütsiin)
Doksütsükliin
Karbapeneemid
Fusidiinhape
Metitsilliiniresistentsed stafülokokid
Glükoleptiidid (vankomütsiin)	Kõik ß-laktaamid
Fluorokinoonid III-IV põlvkonnad	Linkosamiidid
Fusidiinhape
Ko-trimoksasool
Rakusisesed patogeenid (mükoplasma, klamüüdia, legionella)
Makroliidid (klaritromütsiin, roksitromütsiin, asitromütsiin, spiramütsiin)	Aminopenitsilliinid
Doksütsükliin	Tsefalosporiinid 1-4 põlvkonda
"Uued" fluorokinoloonid	Tsiprofloksatsiin
Rifampitsiin	Aminoglükosiidid
	Ureidopenitsilliinid
Gramnegatiivsed enterokokid (soolerühm)
III ja IV põlvkonna tsefalosporiinid (tseftriaksoon, tsefotaksiim, tsefepiim)	"Kaitsmata" aminopenitsilliinid
Karbapeneemid	Makroliidid
Fluorokinoloonid	Tsefalosporiinid 1 ja II pensüstelid
"Kaitstud" aminopenitsilliinid (amoksiklav, ampitsipiin/supbaktaam jne)	Linkosamiidid
Ko-trimoksasool
II ja III põlvkonna aminoglükosiidid (amikatsiin, gentamütsiin)
Anaeroobid
Tsefalosporiinid III-IV põlvkonnale (tsefotaksiim, tsefepiim)	Aminoglükosiidid 11-111 põlvkonda
Makroliidid
Ureidopenitsilliinid
Linkosamiidid
Tseftasidiim
Aminoglükosiidid (amikatsiin)
Tsefalosporiinid IV penn (tsefepiim)
Karbapeneemid (imipeneem, meropeneem)
Fluorokinoloonid
"Kaitstud" (pseudomonase vastased) ureidopenitsilliinid (tikartsilliin/klavulanaat, piperatsilliin/tasobaktaam)

Tuleb lisada, et kopsupõletiku etiotroopse ravi valimisel tuleks võimaluse korral püüda määrata monoteraapia ühe efektiivse antibiootikumiga. Sellistel juhtudel minimeeritakse antibakteriaalne toime, potentsiaalne toksilisus ja ravi maksumus.

[ 1 ], [ 2 ]

Bronhide drenaažifunktsiooni parandamine

Bronhide drenaažifunktsiooni parandamine on üks olulisemaid tingimusi kopsupõletiku efektiivseks raviks. Selle haiguse bronhide läbitavuse rikkumine on põhjustatud mitmest mehhanismist:

• märkimisväärne kogus viskoosset mädast eritist, mis tuleb alveoolidest bronhidesse;
• bronhide limaskesta põletikuline turse, mis kuivatab kopsukoe põletiku kohta;
• bronhide limaskesta ripsmelise epiteeli kahjustus ja mukotsiliaarse transpordimehhanismi häire;
• bronhide eritiste tootmise suurenemine, mis on põhjustatud bronhide limaskesta kaasamisest põletikulisse protsessi (hüperkriinia);
• röga viskoossuse märkimisväärne suurenemine (düskriinia);
• väikeste bronhide silelihaste suurenenud toonus ja kalduvus bronhospasmile, mis raskendab röga eraldamist veelgi.

Seega on kopsupõletikuga patsientidel bronhide obstruktsioon seotud mitte ainult põletikukoha loomuliku äravoolu ja viskoosse alveolaarse eritise sattumisega bronhidesse, vaid ka bronhide endi sagedase kaasamisega põletikulisse protsessi. See mehhanism on eriti oluline erineva päritoluga bronhopneumooniaga patsientidel, samuti kaasuvate krooniliste bronhiaalsete haigustega (krooniline obstruktiivne bronhiit, bronhektaasia, tsüstiline fibroos jne) patsientidel.

Bronhide läbitavuse halvenemine, mida on täheldatud vähemalt mõnel kopsupõletikuga patsiendil, aitab kaasa veelgi suuremale lokaalsete, sealhulgas immunoloogiliste kaitseprotsesside häirele, hingamisteede taasnakamisele ning takistab põletikulise kolde paranemist kopsukoes ja kopsuventilatsiooni taastumist. Bronhide läbitavuse vähenemine aitab kaasa ventilatsiooni-perfusiooni suhete süvenemisele kopsudes ja hingamispuudulikkuse progresseerumisele. Seetõttu hõlmab kopsupõletikuga patsientide kompleksne ravi rögalahtisti, mukolüütilise ja bronhe laiendava toimega ravimite kohustuslikku manustamist.

On teada, et kopsupõletikuga patsientidel bronhide valendikus olev röga koosneb kahest kihist: ülemisest, viskoossemast ja tihedamast kihist (geel), mis asub ripsmete kohal, ja alumisest vedelast kihist (sool), milles ripsmed justkui hõljuvad ja tõmbuvad kokku. Geel koosneb glükoproteiini makromolekulidest, mis on omavahel seotud disulfiid- ja vesiniksidemetega, mis annavad sellele viskoossed ja elastsed omadused. Geeli veesisalduse vähenemisega suureneb röga viskoossus ja bronhide eritiste liikumine orofarünksi suunas aeglustub või isegi peatub. Sellise liikumise kiirus aeglustub veelgi, kui vedela kihi (sool) kiht, mis teatud määral takistab röga kleepumist bronhide seintele, õheneb. Selle tagajärjel tekivad väikeste bronhide valendikus lima ja mädased korgid, mida on piinava, räuskava köhahoogude ajal raske vaid tugeva väljahingatava õhuvooluga eemaldada.

Seega määrab röga takistusteta hingamisteedest eemaldamise võime eelkõige selle reoloogilised omadused, veesisaldus bronhide sekretsiooni mõlemas faasis (geel ja sool), samuti ripsepiteeli ripsmete aktiivsuse intensiivsus ja koordinatsioon. Mukolüütiliste ja mukoreguleerivate ainete kasutamise eesmärk on taastada sooli ja geeli suhe, vedeldada röga, seda rehüdreerida ja stimuleerida ripsepiteeli ripsmete aktiivsust.

Kopsupõletik: ravi mittemeditsiiniliste meetoditega

Bronhide drenaažifunktsiooni parandamise mitteravimilised meetodid on kopsupõletikuga patsientide keerulise ravi kohustuslik komponent.

Rohke sooja vedeliku joomine (aluselised mineraalveed, piim väikese koguse naatriumvesinikkarbonaadiga, mesi jne) aitab suurendada geelikihi veesisaldust ja vastavalt vähendada röga viskoossust. Lisaks viib bronhide sisu loomulik rehüdratsioon soola vedela kihi paksuse mõningase suurenemiseni, mis hõlbustab ripsmete liikumist ja röga liikumist bronhide valendikus.

Bronhide drenaažifunktsiooni parandamiseks kasutatakse ka rindkeremassaaži (löökpillid, vibratsioon, vaakum). Löökmassaaži tehakse peopesa servaga, koputades patsiendi rindkere seina sagedusega 40-60 lööki minutis. Sõltuvalt patsiendi seisundist kestab massaaž 10-20 minutit 1-2-minutiliste tsüklitena, mille järel tehakse paus, mille jooksul palutakse patsiendil köhida.

Vibratsioonimassaaži tehakse spetsiaalsete vibratsioonimassaažiseadmete abil, millel on reguleeritav sagedus ja vibratsiooni amplituud.

Oma olulisust pole kaotanud ka rindkere vaakum- (kupumassaaž), mis ühendab endas mehaanilise ja refleksärrituse elemente, kopsuverevoolu parandamist ja omamoodi autohemoteraapiat tänu interstitsiaalsete hemorraagiate tekkele. Samal ajal hõlbustatakse kopsude drenaaži ja vähendatakse kopsukoes esinevate põletikuliste muutuste raskust.

Tuleb meeles pidada, et igasugune rindkere massaaž on vastunäidustatud kopsuverejooksu, abstsessi tekke, rindkere trauma või kopsudes esineva kasvajaprotsessi kahtluse korral.

Hingamisharjutused on efektiivne vahend bronhide drenaažifunktsiooni taastamiseks. Sügavad hingamisliigutused stimuleerivad köharefleksi ja hingamine kunstliku vastupanu loomisega väljahingamisel (suletud huulte, spetsiaalsete õhupuudrite või muude vahendite abil) hoiab ära väikeste bronhide väljahingamisel kokkuvarisemise ja mikroatelektaaside tekke.

Hingamisharjutusi tuleb teha ettevaatusega, kui on spontaanse pneumotooraksi oht.

Rögalahustid

Kitsamas tähenduses on rögalahtistid rühm raviaineid, mis mõjutavad röga reoloogilisi omadusi ja hõlbustavad selle eritumist. Kõik rögalahtistid jagunevad tavapäraselt kahte rühma:

1. Rögalahustavad ained:
   • refleksitoimega ravimid;
   • resorptiivsed ravimid.
2. Mukolüütilised ja mukoreguleerivad ained.

Rögalahtistavad ained suurendavad ripsmelise epiteeli aktiivsust ja bronhioolide peristaltilisi liikumisi, hõlbustades röga liikumist ülemistesse hingamisteedesse. Lisaks suureneb nende ravimite mõjul bronhide näärmete sekretsioon ja väheneb mõnevõrra röga viskoossus.

Oksendamise-refleksse toimega rögalahtistid (termopsise ürt, ipekaagi juur, terpiinhüdraat, lycopersicumi juur jne) suukaudsel manustamisel avaldavad mao limaskesta retseptoritele kergelt ärritavat toimet, mis viib vaguse närvi keskuste aktiivsuse suurenemiseni. Selle tulemusena tugevnevad bronhide silelihaste peristaltilised kokkutõmbed, bronhiaalnäärmete sekretsioon ja suureneb moodustunud vedela bronhisekreedi hulk. Röga viskoossuse vähenemisega kaasneb kergem eritumine.

Üks nende ravimite reflekstoime mõjudest vaguse närvi toonile on iiveldus ja oksendamine. Seetõttu tuleks loetletud ravimeid võtta väikestes, individuaalselt valitud annustes, vähemalt 5-6 korda päevas.

Resorptiivse toimega rögalahtistid (kaaliumjodiid jne) suurendavad samuti bronhide näärmete sekretsiooni, kuid mitte refleksi teel, vaid suukaudse manustamise järgselt hingamisteede limaskesta kaudu. Bronhide näärmete sekretsiooni stimuleerimisega kaasneb röga teatav vedeldamine ja selle eritumise paranemine.

Mukolüütikumid ja mukoreguleerivad ravimid on ette nähtud peamiselt röga reoloogiliste omaduste parandamiseks, selle eraldumise hõlbustamiseks. Praegu peetakse kõige tõhusamateks mukolüütikumideks atsetüültsüsteiini, mesiu, bromheksiini ja ambroksooli.

Atsetüültsüsteiin (ACC, flumutsiil) on loodusliku aminohappe L-tsüsteiini N-derivaat. Selle molekuli struktuuris on vaba sulfhüdrüülrühm SH, mis lagundab röga glükoproteiini makromolekulide disulfiidsidemeid ning vähendab seeläbi oluliselt selle viskoossust ja suurendab mahtu. Lisaks on ACC-l erilised antioksüdantsed omadused.

Atsetüültsüsteiini kasutatakse patsientidel, kellel esinevad mitmesugused hingamisteede haigused, millega kaasneb suurenenud viskoossusega mädase röga eraldumine (äge ja krooniline bronhiit, kopsupõletik, bronhektaasia, tsüstiline fibroos jne). Atsetüültsüsteiini kasutatakse inhalatsioonidena 2-5 ml 20% lahust, tavaliselt samaväärse koguse 2% naatriumvesinikkarbonaadi lahusega, mõnikord segatuna bronhodilataatori standarddoosiga. Inhalatsioonide kestus on 15-20 minutit. Inhalatsioonimeetodil tuleb olla ettevaatlik bronhorea suhtes, millel võib olla soovimatuid tagajärgi, kui patsiendil on vähenenud köharefleks (IP Zamotayev).

Intensiivravis hingamispuudulikkusega raskelt haigetel patsientidel võib atsetüültsüsteiini kasutada 1 ml 10% lahuse intratrahheaalsete instillatsioonide kujul, samuti bronhide loputamiseks terapeutilise bronhoskoopia ajal.

Vajadusel manustatakse ravimit parenteraalselt: intravenoosselt 5-10 ml 10% lahust või intramuskulaarselt 1-2 ml 10% lahust 2-3 korda päevas. Ravimi toime algab 30-90 minuti pärast ja kestab umbes 2-4 tundi.

Atsetüültsüsteiini võetakse suu kaudu kapslite või tablettide kujul, 200 mg 3 korda päevas.

Ravim on hästi talutav, kuid selle kasutamine nõuab ettevaatust patsientidel, kellel on kalduvus bronhospasmile või kopsuverejooksule.

Mesnal (mistabronil) on atsetüültsüsteiiniga sarnane mukolüütiline toime, see vedeldab lima ja hõlbustab selle eraldumist.

Ravimit kasutatakse inhalatsioonide vormis 3-6 ml 20% lahust 2-3 korda päevas. Toime ilmneb 30-60 minuti pärast ja kestab 2-4 tundi.

Bromheksiinvesinikkloriidil (bisolvonil) on mukolüütiline ja rögalahtistav toime, mis on seotud bronhide lima geeli moodustavate mukoproteiinide ja mukopolüsahhariidide depolümerisatsiooni ja hävimisega. Lisaks on bromheksiin võimeline stimuleerima pindaktiivse aine moodustumist II tüüpi alveolotsüütides.

Suukaudsel manustamisel ilmneb rögalahtistav toime täiskasvanutel 24–48 tundi pärast ravi algust ja saavutatakse 8–16 mg bromheksiini manustamisega 3 korda päevas. Kergetel juhtudel võib ööpäevast annust vähendada 8 mg-ni 3 korda päevas ja alla 6-aastastel lastel 4 mg-ni 3 korda päevas.

Ravim on üldiselt hästi talutav. Aeg-ajalt võib esineda kerget ebamugavustunnet kõhus.

Ambroksoolvesinikkloriid (Lazolvan) on bromheksiini aktiivne metaboliit. Oma farmakoloogiliste omaduste ja toimemehhanismi poolest erineb see bromheksiinist vähe. Ambroksool stimuleerib madala viskoossusega trahheobronhiaalse sekretsiooni teket, mis on tingitud mukopolüsahhariidide lagunemisest rögas. Ravim parandab mukotsiliaarset transporti, stimuleerides tsiliaarsüsteemi aktiivsust. Lazolvani oluline omadus on pindaktiivse aine sünteesi stimuleerimine.

Täiskasvanutele määratakse ravim annuses 30 mg (1 tablett) 3 korda päevas esimese 3 päeva jooksul ja seejärel 30 mg 2 korda päevas.

Seega on ambroksoolil ja bromheksiinil lisaks mukolüütilistele omadustele ka olulised mukoreguleerivad omadused.

[ 3 ]

Bronhodilataatorid

Mõnedel kopsupõletikuga patsientidel, eriti raske haigusega patsientidel või bronhospastilise sündroomi suhtes kalduvatel inimestel, on soovitatav kasutada bronhodilataatoreid. Eelistatav on beeta2-adrenergiliste stimulantide (berotek, berodual jne), M-antikolinergiliste ainete (atrovent) inhalatsioonivormid ja 2,4% eufülliini lahuse intravenoosne infusioon.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Detoksifitseeriv ravi

Raske kopsupõletiku korral viiakse läbi võõrutusravi. Soolalahuseid manustatakse intravenoosselt tilguti (näiteks isotooniline naatriumlahus kuni 1-2 liitrit päevas), 5% glükoosilahust 400-800 ml päevas, polüvinüülpürrolidooni 400 ml päevas, albumiini 100-200 ml päevas.

Kõiki lahuseid manustatakse süsteemse arteriaalse rõhu, tsentraalse venoosse rõhu (CVP) ja diureesi range kontrolli all. Samaaegse kardiovaskulaarse patoloogia ja südamepuudulikkusega patsientidel tuleb vedelikke manustada väga ettevaatlikult, eelistatavalt PAWP ja CVP kontrolli all.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Hepariinravi

Üks efektiivne vahend kopsupõletiku raviks on hepariin. See on kõrge väävlisisaldusega mukopolüsahhariid, millel on märkimisväärne negatiivne laeng ja mis on võimeline suhtlema erinevate aluseliste ja amfoteersete ainetega. Hepariini võime moodustada komplekse vastutab selle farmakoloogiliste omaduste mitmekesisuse eest.

Mõjutades positiivselt vere hüübimissüsteemi, parandab hepariin verevoolu kopsude mikrovaskulaarses voodis, vähendades bronhide limaskesta turset ja parandades nende drenaažifunktsiooni. Hepariin mõjutab röga reoloogilisi omadusi, pakkudes seeläbi mukolüütilist toimet. Samal ajal mõjutab see bronhide obstruktsiooni pöörduvat komponenti kaltsiumiioonide antikomplementaarse sidumise, lüsosomaalsete membraanide stabiliseerimise ja inositooltrifosfaadi retseptorite blokeerimise tõttu.

Hingamispuudulikkusega kopsupõletiku tüsistuste korral on hepariinil antihüpoksiline, antiserotoniini, antialdosterooni ja diureetiline toime.

Lõpuks on hiljutised uuringud näidanud hepariini mõju aktiivsele põletikulisele protsessile. Seda toimet seletatakse neutrofiilide kemotaksise pärssimisega, makrofaagide aktiivsuse suurenemisega, histamiini ja serotoniini inaktiveerimisega, keemiaravimite antibakteriaalse aktiivsuse suurenemisega ja toksiliste efektide vähenemisega.

Raske kopsupõletiku korral määratakse hepariin subkutaanselt annuses 5000–10 000 Ü 4 korda päevas. Veelgi parem on kasutada kaasaegseid madalmolekulaarseid hepariine.

Kopsupõletiku immunokorrektiivne ja immunoasendusravi

Kopsupõletiku ravi hõlmab hüperimmuunplasma intravenoosset (4-6 ml/kg) ja immunoglobuliini 3 biodoosi intramuskulaarset manustamist iga päev haiguse esimese 7-10 päeva jooksul. Immunomodulaatorid (metüüluratsiil, naatriumnukleinaat, T-aktiviin, tümaliin, dekaris jne) on määratud kogu haiguse perioodiks. Võimalik on natiivse ja/või värskelt külmutatud plasma intravenoosne tilkinfusioon (1000-2000 ml 3 päeva jooksul) või immunoglobuliini intravenoosne manustamine annuses 6-10 g päevas üks kord.