Kopsuverejooks

Difuusse alveolaarse verejooksu sündroom on püsiv või korduv kopsuverejooks.

Viimastel aastakümnetel on kirjeldatud umbes sadat erinevat ninaoloogilist vormi, mida komplitseerisid kopsuverejooks (LC). Siiski diagnoositakse sellist veritsust sagedamini kopsutuberkuloosi (40-66%), suppuratiivsete kopsuhaiguste (30-33%) ja kopsuvähi (10-15%) puhul. Mõnikord kaasneb teiste, harvemate süsteemsete haigustega pulmonaalse hemorraagia tekkimine. Enne antibakteriaalsete ravimite saamist oli kopsuverejooksust tingitud suremus 2%, praegu 10-15%. Arvatakse, et enam kui 600 ml vere kadumisega lühikese aja jooksul (vähem kui neli tundi) esineb patsientide surm 70% juhtudest.

[1], [2], [3], [4]

Mis põhjustab kopsuverejooksu?

Isoleeritud immuunpulmaarne kapillaarhaigus - mikrovaskulaarne vaskuliit, mis piirdub kopsude vaskulaarsete kahjustustega; selle ainus ilming on alveolaarne kopsuverejooks, mis esineb 18–35-aastastel inimestel.

Idiopaatiline kopsu hemosideroos on difuusse alveolaarse verejooksu sündroom, mille puhul ei ole võimalik tuvastada haigust. Kopsuverejooks esineb peamiselt alla 10-aastastel lastel ja arvatakse, et see on tingitud alveolaarse kapillaarse endoteeli defektist, mis võib olla tingitud autoimmuunsest kahjustusest.

Mõned neist haigustest võivad põhjustada ka glomerulonefriiti, millisel juhul öeldakse, et patsiendil on kopsu- ja neerupuudulikkus.

Kopsuverejooksu peamised allikad

• Rasmusseni aneurüsm (kopsuarteri aneurüsm, mis läbib tuberkulaarset õõnsust).
• Veenilaiendid, mis läbivad fibroosseid, peribronhiaalseid ja intraalveolaarseid tsirroosseid kudesid.
• Kopsuarteri harud.
• Bronhia arterid.
• Anastomoosid kopsuarteri ja bronhide arterite vahel.
• Kroonilise põletiku ja pneumoskleroosi piirkondades moodustunud õhukese seinaga vaskulaarne plexus (nagu hemangioomid).
• Põletatud või põlatud bronhopulmonaalsed lümfisõlmed, nende esinemine põhjustab veresoonte seina nekroosi teket.
• Diapedesiline kopsuverejooks, mis on tekkinud kapillaarse läbilaskvuse rikkumise tõttu veresoonte seina põletiku või toksiinidega kokkupuutumise tõttu.

Praegu ei ole võimalik kopsu hemorraagia allikat selgelt tuvastada. Sellise verejooksu peamiseks allikaks on süsteemses vereringes osalevad bronhiarterid (erinevate publikatsioonide põhjal). Mõnede ekspertide sõnul tekivad kopsuarteri süsteemidest (väikese vereringega) kõige sagedamini kopsuverejooks. Kompromissi seisukohalt on akuutsetes protsessides pulmonaarse hemorraagia peamine allikas pulmonaalne arter ja kroonilistes protsessides on see bronhiarter. Vastuolu aluseks on andmed sagedase LC esinemise kohta bronhide ja kopsude vaheliste anastomooside vahel.

Uuringud on näidanud, et 90% kopsu hemorraagia surmajuhtumitest on seotud pulmonaalse hüpertensiooniga. Hüpertensiooni taustal purunevad sklerootilised ja aneurüsmaatiliselt muutunud veresooned, mis mõnel juhul põhjustas veritsuse ja järgneva surma. Aastal 1939, Ameerika Ühendriikides, tõestas Auerbach, kes uuris Rasmusseni aneurüsmi, et verehüübe teke veresoonte defekti ja järgneva verejooksu korral võib tekkida, kui verehüüve on võimeline vastu pidama vererõhu rõhule.

Enamik spetsialiste seostab kopsuverejooksu probleemi koagulopaatilise faktoriga. Siiski, nagu on näidatud 20. Sajandi (alates 1920. Aastatest) uuringutest, võib kopsu tuberkuloosi põdevatel patsientidel tuvastada hüpokagulatsiooni, hüperkoagulatsiooni ja normaalset koagulatsiooni. Sarnased andmed saadi kopsude suppuratiivsete haiguste uurimisel. Sageli on tuberkuloosivastasel kemoteraapial ka koagulatsioonisüsteemile mõju. Seega põhjustab ftivasiidi pikaajaline kasutamine hüpokoagulatsiooni ja streptomütsiini - hüperkoagulatsiooni. Intrakagulatsioon viib fibrinolüütilise aktiivsuse suurenemiseni, fibriini stabiliseeriva faktori aktiivsuse vähenemiseni ja fibriini hüübimiste kiirele lahustumisele. Paljud autorid peavad seda asjaolu kopsuverejooksu arengu peamiseks põhjuseks.

[5], [6], [7], [8]

Kopsuverejooksu sümptomid

Mõõduka difuusse alveolaarse kopsu hemorraagia sündroomi sümptomid ja ilmingud - õhupuudus, köha ja palavik; paljudel patsientidel tekib aga äge hingamispuudulikkus. Hemoptüüs on tavaline, kuid kolmandik patsientidest võib puududa. Idiopaatilise pulmonaarse hemosideroosiga lastel võib areng olla märkimisväärne. Füüsiline kontroll ei tuvasta spetsiifilisi sümptomeid.

[9], [10], [11], [12]

Tüsistused

Asfüücia on kopsuverejooksu kõige ohtlikum komplikatsioon. Mõnikord leitakse atelektaas. Kopsuverejooksu tulemusena edeneb peamine protsess, mida täheldatakse tuberkuloosi ja mädaste kopsuhaiguste korral.

Pneumoonia, mida tavaliselt nimetatakse hemoaspiratsiooniks, on tüüpiline ja sageli esinev kopsu hemorraagia komplikatsioon, ICD-10, sisaldab kahte erinevat kontseptsiooni: kopsupõletik (nakkusohtliku kopsude infektsioon) ja pneumoniit (hemoaspiratsiooni põhjustatud seisund). Hemoaspiratsiooniga kopsupõletik tähendab vereplasmast tingitud kopsupõletikku, mida komplitseerib nakkusliku taimestiku lisamine. Kliiniliselt ja radioloogiliselt määratakse selline kopsupõletik päevadel 2-5 pärast hemoaspiratsiooni. Haavandi lokaliseerimine verejooksu allika ja selle all (Sternbergi märk, 1914) määratakse radioloogiliselt bronholobulaarse või väikeste bronholobulaarsete fookustega. Statistilise kirjanduse andmed hemoaspiratsiooni pneumoonia levimuse kohta on äärmiselt vastuolulised. Moskva TKB nr 7 kohaselt registreeritakse haigus 9% -l kinnitatud hemoaspiratsiooniga patsientidest. Intensiivravi osakonnas, kus ravitakse mõõduka kuni suure (suure) verejooksuga patsiente, diagnoositakse see kopsupõletik 44,9% juhtudest ja 23% -l juhtudest iseloomustab patoloogilist protsessi kahepoolne lokaliseerimine.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Klassifikatsioon

Vastavalt ICD-10-le on selgelt eristatavad kaks hemoptüüsi seisundit (triibud või veri röga) ja kopsuverejookse. Hiljuti avaldati umbes 20 pulmonaalse hemorraagia klassifikatsiooni. V. I. Struchkovi klassifikatsiooni järgi on kolm verekaotuse astet. Kui teil on verevarustus, kaotab patsient vähem kui 300 ml päevas, II aste - kuni 700 ml, III aste - üle 700 ml. Yu V. Rzhavskova klassifikatsioon võtab arvesse ühe tunni jooksul tekkivat verekaotust. Esimeses verekaotuse astmes ei ületa vere kogus 20 ml, teine - kuni 50 ml, kolmas - kuni 200 ml või rohkem. Lihtsaim ja kõige tavalisem klassifikatsioon hõlmab väikeseid (verekaotus - kuni 100 ml), keskmist (verekaotus - kuni 500 ml) ning suurt või tugevat (verekaotust - 500 ml või rohkem) kopsuverejooksu. Inglise kirjanduses võib leida massiivse kopsu hemorraagia kontseptsiooni. Massiivset nimetatakse päeva jooksul 600 ml või rohkemaks vereks.

Kõigi väliste vere eritumisele tuginevate klassifikatsioonide peamine puudus (või täpsemalt defekt) loetakse kopsude alumistesse osadesse jäänud vere mahu ja kontralateraalsesse kopsu jäävate vere koguste puudumise arvestusse.

Seedetrakti verejooks on haigus, mis sageli peegeldab kopsuverejooksu. Mõnikord ei ole see verd köha ja LC neelamine elu jooksul ei ole umbes 19% -l patsientidest tuvastatud ja vere esinemine seedetraktis registreeritakse 74% patsientidest. Sageli võetakse kopsuverejooksuks ninaverejookse, eriti kui verd köidetakse, selle asemel, et veritsus välja lasta. Üksikjuhtudel diagnoositi kopsuverejooks ekslikult AS-is, näiteks surutud köha refleks ja veri, mis voolab kopsude alumistesse osadesse. Keele ja kõri juure kasvaja viib ka verejooksu kujunemiseni, mis on tihti valesti pulmonaalse hemorraagiaga.

[21], [22], [23], [24], [25], [26]

Kopsuverejooksu diagnoos

Kopsuverejooksu diagnoosimisel on radiograafia ja CT väga tähtsad. Kõige informatiivsemat diagnostilist meetodit peetakse siiski bronhoskoopiaks, mis võimaldab kindlaks teha mitte ainult veritsuse külge, vaid ka selle allika leidmiseks.

Diagnoosi soovitatakse sageli, kui rinna röntgenkiirte ajal tuvastatakse ühiseid kahepoolseid alveolaarseid infiltraate. uriinianalüüs on määratud välistades glomerulonefriit ja kopsu sündroomist. Teised uuringud hõlmavad määramiseks veres valemiga ja sisu vereliistakud, koagulatsiooni uuringud ja seroloogiline teste ( antinukleaarne antikehad, antikehad kaheahelalise DNA, antikehade glomerulaarfiltratsiooni keldris membraan [CBM-vastased antikehad], antineutrofiilsed tsütoplasma antikehad [ANCA], fosfolipiidide vastased antikehad) haiguse avastamiseks; ANCA tiitrid võivad mõnedel juhtudel olla suurenenud isoleeritud immuunsüsteemi pulmonaarse kapillaari korral. Idiopaatilise kopsu hemosideroosi diagnoos hõlmab rauapuuduse aneemia ja hemosideriiniga küllastunud makrofaagide olemasolu bronhokalveolaarses loputamises või kopsu biopsias, kui puuduvad mikrovaskulaarse vaskuliidi (pulmonaarne kapillaariit) või muude haiguste tunnused.

Teised uuringud sõltuvad kliinilisest olukorrast. Kopsufunktsiooni dokumenteerimiseks võib teha kopsufunktsiooni teste; Süsinikmonooksiidi hajutamise võime suurenemine selle suurenenud imendumise tõttu intraalveolaarse hemoglobiiniga on kombineeritud kopsuverejooksuga. Mitraalse stenoosi välistamiseks võib olla näidatud ka mokokardiograafia. Bronkoalveolaarse loputamise korral saadakse tavaliselt vedelik, mis jääb hemorraagiliseks isegi pärast mitme pesuvee järjestikust tootmist. Kopsu biopsia on sageli vajalik uuring, kui selle põhjus on ebaselge.

Difuusse alveolaarse verejooksu sündroom on sõltumatu diagnostiline sündroom, sest see nõuab diferentsiaaldiagnoosi ja spetsiifilist uuringute ja ravi järjestust. Kopsuverejooks tuleb eristada järgmiste seisundite järgi: autoimmuunhaigused, sealhulgas süsteemne vaskuliit ja Goodpasture'i sündroom; antifosfolipiidide sündroom; kopsuinfektsioonid; kokkupuude mürgiste ainetega; ravimireaktsioonid; luuüdi ja teiste organite siirdamine; südameprobleemid, nagu mitraalne stenoos; haiguste või antikoagulantide põhjustatud hüübimishäired; isoleeritud immuunsüsteemi pulmonaalne kapillaar ja idiopaatiline kopsu hemosideroos.

[27], [28]

Kopsu hemorraagia ravi

Kui põhjus on kõrvaldatud, tuleb ravida kopsuverejooksu. Glükokortikoide ja võimalik, et tsüklofosfamiidi kasutatakse vaskuliidi, sidekoe haiguste ja Goodpasture'i sündroomi ravis. Glükokortikoide kasutatakse ka idiopaatilise kopsu hemosideroosi ravis; resistentsetel juhtudel lisatakse immunosupressante.

Lisaks meditsiinilisele (konservatiivsele) teraapiale on olemas ka poolradikaalsed (bronholoogilised ja endovaskulaarsed) ja kirurgilised meetodid kopsuverejooksu raviks. Tuleb märkida, et verejooksu maksimaalse intensiivsuse ajal toimuvate operatsioonide ajal surevad patsiendid sageli ja esinevad erinevad hemoaspireeritud tüsistused. Sellised andmed saadi peaaegu kõigis maailma riikides. Suremus sõltub peamiselt kopsuverejooksu intensiivsusest ja on 20% Prantsusmaal ja 15-80% Venemaal. Hemopaatia komplikatsioonide tõenäosus ületab sageli 50%. Mõnede andmete kohaselt areneb operatsioonijärgne kopsupõletik hilinenud toimingutega 4% -l patsientidest, kusjuures 42% patsientidest on hädaolukorras kirurgilised sekkumised.

Kopsuverejooksu ravimisel tuleb arvesse võtta mõningaid põhipunkte. Pulmonaalne hemorraagia areneb reeglina pika aja jooksul (mitu tundi kuni päevani). Hemorraagiline šokk, kui LC-d diagnoositakse harva. Verejooks peatub või patsiendid surevad lämbumisest. Erakorralise massiivse ITT ei ole soovitatav läbi viia, mis sageli aitab kaasa kopsuverejooksu paranemisele või kordumisele.

Enamik eksperte usub, et hemostaatikumide kasutamine on peamine ravimiteraapia meetod. Lisaks kasutatakse neid ravimeid, arvestamata nende toimemehhanismi, hüübimissüsteemi seisundit ja verejooksu patogeneesi. Praegu on ette nähtud kaltsium, vikasool, askorbiinhape ja askorutiin, millel ei ole kopsuverejooksu korral tõsist hemostaatilist toimet. Lisaks kirjeldatakse verejooksu suurenemist kaltsiumkloriidi kasutamisel hemodünaamika tõttu. Tavaliselt kirjutab etamzilaat, mis suurendab suure molekulmassiga mukopolüsahhariidide kogust kapillaarseintes, korrigeerides plasmategureid, fibrinolüüsi taset ja fibrinaasi aktiivsust, mis suurendab trombotsüütide funktsiooni intensiivsust.

Standardses hemostaatilises ravis hõlmavad proteolüüsi ja fibrinolüüsi inhibiitorid (aminokaprooshape, uhkus, contrycal ja mõned teised), mis aitab kaasa tiheda fibriini hüübe tekkele. Võib väita, et hemostaatikumide kasutamine farmakoteraapia peamise meetodina avaldab soodsat mõju peamiselt diapeedilisele verejooksule. Kui proteolüüsi ja fibrinolüüsi veresoonte seina inhibiitorite hävitamist peetakse ainult kõrvalravimiteks. Pulmonaalse hemorraagia peatamise aluseks on ravimite farmakoloogiline toime vererõhu rõhule. Selle vähenemine viib verehüübe fikseerumiseni defekti piirkonnas.

Alates 20. Sajandi 60-ndatest aastatest viidi kopsuverejooksude farmakoloogilise vahistamise praktikasse sisse ganglioblokaatorid (peamiselt pentamiin ja bensoheksoonium), mis põhjustavad väikese ja suure vereringe süsteemset hüpotensiooni, mis aitab peatada kopsuverejooksu. Ganglioblokatorovi kasutamise meetod on üsna lihtne, seda saab näidata pentamiini näitel. Ravimit manustatakse subkutaanselt või intravenoosselt annuses 0,5-1,0 ml 2-3 korda päevas, kuni süstoolne vererõhk on vähenenud (kuni 80-90 mm Hg). Seejärel kasutage suukaudselt võetud ganglioblokkereid (3-6 korda päevas). Meetodi efektiivsus on 66-88%. Vastunäidustused ganglioblokatorite kasutamisel on algselt madal vererõhk, raske neeru- ja maksapuudulikkus, tromboflebiit, kesknärvisüsteemi kahjustused. Praegu ei ole see ravimirühm oma väärtust kaotanud, kuid neid kasutatakse sagedamini verejooksu peatamiseks, mitte ravikuuriks.

Hemodünaamika mõjul on nitraadid. Uuringud on näidanud, et nitraatide suurte farmakopöa annuste kasutamine põhjustab pulmonaalse hüpertensiooni vähenemist. Neid ravimeid manustatakse intravenoosselt (süstitavad preparaadid) või võetakse sublingvaalselt. Siiski ei anna isosorbiidi dinitraadi standardannuse (10 mg) kasutamine sublingvaalselt käegakatsutavat mõju. Verejooks registreeritakse ainult 23% patsientidest. Isosorbiidi dinitraadi maksimaalsete üksikannuste (20 mg 4-6 korda päevas) määramisega lõpetatakse 88% patsientidest kopsuverejooks. Sageli kasutatakse nitraate koos ganglioblokatoramiga.

Kui nitroravimitega monoteraapiaga ei ole võimalik saavutada stabiilset ravimi hüpotensiooni, kombineeritakse neid terapeutilistes annustes kasutatavate rütmi aeglustavate kaltsiumi antagonistidega (verapamiil, diltiaseem). Kaltsiumi antagonistidele ja nitraatidele viidatakse perifeersetele vasodilataatoritele. Kõige raskematel juhtudel määratakse AKE inhibiitorid lisaks nitraatidele ja kaltsiumi antagonistidele.

Kahe või kolme ravimirühma kombineeritud kasutamine võib verejooksu peatada 94% patsientidest. Samal ajal säilitatakse süstoolne vererõhk 80-90 mm juures. Hg Art. Mitu päeva ei põhjusta tõsiseid tüsistusi. On täheldatud piisavat päevast diureesi ja kreatiniini ja uurea sisalduse muutust. Mõju hemodünaamikale pulmonaarse verejooksu korral põhjustab vere ladestumist kõhuõõnde ja suurenenud seedetrakti verejooksu, seega seedetraktist veritsemise ravis, teostatakse muid protseduure.

Sellistel pulmonaarse verejooksu ravimeetoditel, nagu verejooks, jäsemete paigaldamine jäsemetele, atropiini sisseviimine verevarustuseks kõhuõõnde, on praegu ajalooline tähendus.

Trahheaalne intubatsioon kopsuverejooksuks

On olemas üldine arvamus, mida kirjeldatakse tõsistes juhistes, kuid mida statistilised andmed ei kinnita, et massiivse verejooksu korral peaks ravi algama hingetoru intubatsiooniga ja seejärel sisendama järjekindlalt endotrahheaalne toru paremale ja vasakule bronhile, et lokaliseerida verejooksu pool ja teha eraldi intubatsioon kahekordse luumeniga. Autor peab seda tehnikat ebaõigeks ja isegi nõiaks. Lisaks ei leitud dokumenteeritud patsiendi päästmise juhtumeid eraldi intubatsiooniga. Seda lähenemisviisi ei saa soovitada, seda tuleks käsitleda üksnes kui "meeleheite" meetodit.

Arenenud riikides peetakse bronhide arterite emboliseerimist üheks peamiseks massiivse kopsuverejooksu ravimeetodiks. Kui emboliseerimist ei ole võimalik teostada või kui selle toime on ebapiisav, tehakse erakorraline kirurgiline sekkumine hoolimata suurest suremusest ja tüsistuste suurest riskist. Mõnes olukorras ei toimu bronhiarterite emboliseerumine madala oodatava efektiivsuse tõttu. Nagu üks Prantsuse uuringutest näitas, 45 patsiendist 45-st suri Rasmusseni aneurüsm-rebenemise tagajärjel, kus on kaks juhtumit, kus kopsuarteri oksad on edukalt rakendatud. Meie riigis ei ole need meetodid meditsiiniasutuste ebapiisava tehnilise varustuse tõttu kättesaadavad enamikule patsientidele, kellel on kopsu tuberkuloos ja kopsuverejooks.

Milline on kopsuverejooksu prognoos?

Korduv difuusne alveolaarne kopsu hemorraagia sündroom viib pulmonaalse hemosideroosi ja fibroosi tekkeni, mis tekivad, kui ferritiin akumuleerub alveoolides ja sellel on toksiline toime. KOK-i esineb mõnedel korduva alveolaarse hemorraagia sündroomiga patsientidel, kes on põhjustatud mikroskoopilisest polüarteriitist.

[29], [30]