Kõrvahaigus

Kõrgushaigus hõlmab mitmeid omavahel seotud sündroome, mis on põhjustatud õhus suurel kõrgusel vähenenud hapnikusisaldusest. Äge mäehaigus (AMS), kõige leebem vorm, avaldub peavaluga koos ühe või mitme süsteemse ilminguga. Kõrgmäestiku ajuödeem (HACE) avaldub AMS-iga inimestel entsefalopaatiana.

Kõrgmäestiku kopsuödeem (HAPE) on mittekardiogeense kopsuödeemi vorm, mis põhjustab tugevat õhupuudust ja hüpokseemiat. Matkajatel ja suusatajatel võivad esineda kerged ägeda mäehaiguse vormid. Diagnoos põhineb kliinilistel tunnustel. Kerge ägeda mäehaiguse ravi hõlmab valuvaigisteid ja atsetasolamiidi. Rasketel juhtudel tuleb kannatanu võimalikult kiiresti alla tuua ja võimalusel anda talle täiendavat hapnikku. Lisaks võib deksametasoon olla efektiivne kõrgmäestiku ajuödeemi korral ja nifedipiin kõrgmäestiku kopsuödeemi korral.

Kõrguse kasvades atmosfäärirõhk väheneb, samal ajal kui O2 protsent õhus jääb konstantseks; seega O2 osarõhk väheneb kõrgusega ja 5800 m (19 000 jala) kõrgusel on see umbes pool merepinna rõhust.

Enamik inimesi suudab päeva jooksul probleemideta tõusta 1500–2000 m kõrgusele, kuid ligikaudu 20%-l neist, kes tõusevad 2500 m kõrgusele, ja 40%-l neist, kes jõuavad 3000 m kõrgusele, tekib mingisugune kõrgushaigus. Kõrgushaiguse tekkimise tõenäosust mõjutavad tõusukiirus, saavutatud kõrgeim kõrgus ja kõrgusel magamine.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kõrgushaiguse riskifaktorid

Suur kõrgus mõjutab inimesi erinevalt. Üldiselt suurendavad füüsiline koormus ja võimalik, et ka külm, riski ning risk on suurem inimestel, kellel on esinenud kõrgushaigusi, ja neil, kes elavad madalal kõrgusel [<900 m (<3000 jalga)]. Väikesed lapsed ja noored täiskasvanud näivad olevat vastuvõtlikumad. Meditsiinilised seisundid nagu diabeet, südame isheemiatõbi ja mõõdukas KOK (krooniline obstruktiivne kopsuhaigus) ei ole kõrgushaiguse riskitegurid, kuid hüpoksia võib nende kulgu negatiivselt mõjutada. Füüsiline vorm ei kaitse kõrgushaiguse eest.

Kõrgushaiguse patofüsioloogia

Äge hüpoksia (nagu see tekib näiteks kiirel tõusul kõrgmäele rõhuta lennukis) muudab kesknärvisüsteemi funktsionaalset seisundit minutitega. Kõrgmäestikuhaigus tekib hüpoksiale reageerimise neurohumoraalse ja hemodünaamilise reaktsiooni tagajärjel ning areneb tundide või päevade jooksul.

Peamiselt kahjustuvad kesknärvisüsteem ja kopsud. Mõlemas süsteemis suurenevad kapillaarrõhk ja kapillaaride leke, millega kaasneb tursete teke.

Kopsudes põhjustab hüpoksiast tingitud kopsuarteri rõhu tõus interstitsiaalset ja alveolaarset turset, mis halvendab hapnikuga varustatust. Väikeste veresoonte fokaalne hüpoksiline vasokonstriktsioon põhjustab hüperperfusiooni koos kõrgenenud rõhuga, kapillaaride seina vigastusi ja kapillaaride leket väiksema vasokonstriktsiooniga piirkondades. Kõrgusehaiguse tekkeks on pakutud välja mitmeid täiendavaid mehhanisme; nende hulka kuuluvad suurenenud sümpaatiline aktiivsus, endoteeli düsfunktsioon, alveolaarsete lämmastikoksiidi kontsentratsiooni vähenemine (võimalik, et lämmastikoksiidi süntaasi aktiivsuse vähenemise tõttu) ja amiloriidi suhtes tundliku naatriumikanali defekt. Mõnedel neist teguritest võib olla geneetiline komponent.

Kesknärvisüsteemi patofüsioloogilised mehhanismid on vähem selged, kuid võivad hõlmata hüpoksilise tserebraalse vasodilatatsiooni, hematoentsefaalbarjääri häirete ja vee- ja Na ⁺ retentsioonist põhjustatud ajuödeemi kombinatsiooni. On oletatud, et patsientidel, kellel on madal tserebrospinaalvedeliku ja aju suhe, on ajuödeemi (st tserebrospinaalvedeliku nihke) taluvus halvem ja seetõttu on neil suurem tõenäosus haigestuda haiglanakkusse. Kodade natriureetilise peptiidi, aldosterooni, reniini ja angiotensiini roll haiglanakkusse sattumisel on ebaselge.

Aklimatiseerumine. Aklimatiseerumine on reaktsioonide kompleks, mis taastab inimestel suurel kõrgusel järk-järgult normaalse kudede hapnikuvarustuse. Vaatamata aklimatiseerumisele tekib aga kõigil suurel kõrgusel viibivatel inimestel hüpoksia. Enamik inimesi aklimatiseerub kuni 3000 m (10 000 jala) kõrgusele mõne päevaga. Mida suurem on kõrgus, seda kauem võtab kohanemine aega. Keegi ei suuda aga täielikult aklimatiseeruda pikaajalise viibimisega üle 5100 m (> 17 000 jala) kõrgusel.

Aklimatiseerumist iseloomustab pidev hüperventilatsioon, mis suurendab kudede hapnikuga varustatust, kuid põhjustab ka respiratoorset alkaloosi. Alkaloos normaliseerub 24 tunni jooksul, kuna HCO3 _eritub uriiniga. pH normaliseerumisel võib ventilatsioonimaht veelgi suureneda. Südame minutimaht esialgu suureneb; erütrotsüütide arv ja funktsionaalne võimekus suurenevad. Paljude põlvkondade jooksul kohanevad erinevad kõrgustes elavad etnilised rühmad sellega veidi erineval viisil.

Kõrgushaiguse sümptomid ja diagnoosimine

Kõrgushaiguse erinevad kliinilised vormid ei esinda kõrgushaiguse erinevaid ilminguid, vaid loovad spektri, kus üks või mitu vormi võivad esineda erineva raskusastmega.

Äge mäehaigus

Kõige levinum vorm, see esineb madalamatel kõrgustel, näiteks 2000 m (6500 jala) kõrgusel. Tõenäoliselt mõõduka ajuödeemi sekundaarne AMS põhjustab peavalu ja vähemalt ühte järgmistest sümptomitest: väsimus, seedetrakti sümptomid (anoreksia, iiveldus, oksendamine), pearinglus ja unehäired. Füüsiline pingutus halvendab seisundit. Sümptomid algavad tavaliselt 6–10 tundi pärast tõusu ja vaibuvad 24–48 tunni pärast, kuid aeg-ajalt progresseeruvad need kõrgmäestiku ajuödeemiks, kopsuödeemiks või mõlemaks. Diagnoos on kliiniline; laboratoorsed testid on mittespetsiifilised ja üldiselt mittevajalikud. AMS on suusakuurortides tavaline ja mõned kannatajad ajavad selle ekslikult liigse alkoholitarbimise (pohmelli) või ägeda viirusinfektsiooni tagajärgedega segi.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Kõrgmäestiku ajuödeem

Kõrgmäestiku ajuödeem avaldub peavalu ja difuusse entsefalopaatiaga koos segasuse, unisuse, stuupori ja koomaga. Ataksiline kõnnak on usaldusväärne varajane hoiatusmärk. Krambid ja neuroloogilised defitsiidid (nt kraniaalnärvi halvatus, hemipleegia) on harvemad. Papillideem ja võrkkesta hemorraagia on võimalikud, kuid diagnoosimiseks pole need vajalikud. Kooma ja surm võivad tekkida mõne tunni jooksul. Kõrgmäestiku ajuödeem eristatakse tavaliselt muude etioloogiate (nt infektsioon, ketoatsidoos) koomast. Palavik ja kuklalihase jäikus puuduvad ning vere- ja tserebrospinaalvedeliku testid on normaalsed.

Kõrgmäestiku kopsuödeem

Kõrgmäestiku kopsuödeem tekib tavaliselt 24–96 tunni jooksul pärast kiiret tõusu >2500 m (>8000 jala) kõrgusele ja põhjustab tõenäolisemalt surma kui muud kõrgushaigused. Hingamisteede infektsioonid, isegi kerged, suurendavad kõrgmäestiku kopsuödeemi riski. Kõrgmäestiku kopsuödeem on meestel sagedasem (erinevalt teistest kõrgushaiguse vormidest). Kõrgmäestiku elanikel võib pärast lühikest madalal viibimist koju naastes tekkida kõrgmäestiku kopsuödeem.

Patsientidel esineb esialgu õhupuudust, vähenenud koormustaluvust ja kuiva köha. Hiljem tekivad roosa või verine röga ja respiratoorse distressi sündroom. Füüsilisel läbivaatusel ilmneb tsüanoos, tahhükardia, tahhüpnoe ja mõõdukas kehatemperatuuri tõus (<38,5 °C). Samuti on sage fokaalne või difuusne vilistav hingamine (mõnikord kuuldav ilma stetoskoobita). Hüpokseemia on sageli raske, pulsioksümeetria abil küllastusega 40–70%. Rindkere röntgenülesvõte, kui see on olemas, näitab normaalseid südame piire ja fokaalset kopsuödeemi (sageli keskmised või alumised lobid), mida südamepuudulikkuse korral tavaliselt ei esine. Suurel kõrgusel esinev kopsuödeem võib kiiresti progresseeruda; kooma ja surm võivad tekkida mõne tunni jooksul.

Muud rikkumised

Suurel kõrgusel on perifeerne turse ja näo turse tavalised. Peavalu ilma muude ägeda mäehaiguse sümptomiteta on üsna tavaline.

Võrkkesta hemorraagiad võivad esineda juba 2700 m (9000 jala) kõrgusel, kuid on kõige sagedasemad üle 5000 m (>16 000 jala) kõrgusel. Võrkkesta hemorraagiad on tavaliselt asümptomaatilised, välja arvatud juhul, kui need esinevad kõvakesta piirkonnas; need lahenevad kiiresti ja tüsistusteta.

Inimestel, kellele on varem tehtud radiaalne keratotoomia, võib esineda märkimisväärset nägemiskahjustust kõrgusel >5000 m (>16 000 jalga) ja isegi madalamal [3000 m (10 000 jalga)]. Need murettekitavad sümptomid kaovad kiiresti, kohe pärast laskumist.

Krooniline mäehaigus (Monge'i tõbi) on haruldane ja mõjutab neid, kes on pikka aega kõrgustes elanud. Seda iseloomustab väsimus, õhupuudus, valu, raske polütsüteemia ja mõnikord trombemboolia. Haigusega kaasneb sageli alveolaarne hüpoventilatsioon. Patsientide vererõhku tuleks langetada; taastumine on aeglane ja kõrgusele naasmine võib põhjustada retsidiivi. Korduv flebotoomia võib vähendada polütsüteemia raskust, kuid retsidiiv on võimalik.

Kõrgushaiguse ravi

Äge mäehaigus. Ronimine tuleks lõpetada ja koormust vähendada kuni sümptomite kadumiseni. Muude ravimeetodite hulka kuuluvad vedelikud, peavaluvaluvaigistid ja kerge dieet. Raskete sümptomite korral on tavaliselt efektiivne kiire laskumine 500–1000 m (1650–3200 jala) kõrgusele. Atsetasoolamiid 250 mg suu kaudu kaks korda päevas võib sümptomeid leevendada ja und parandada.

Kõrgmäestiku ajuödeem ja kõrgmäestiku kopsuödeem. Patsient tuleb kõrguselt viivitamatult evakueerida. Kui laskumine viibib, on vajalik täielik puhkus ja O2 inhalatsioonid. Kui laskumine on võimatu, võivad O2 inhalatsioonid, ravimid ja kaasaskantavasse hüperbaarilisse kotti sulgemine aega võita, kuid need ei asenda laskumise terapeutilist toimet.

Kõrgmäestiku ajuödeemi korral alandab kopsuarteri rõhku nifedipiin 20 mg keele alla, seejärel pika toimeajaga tabletid 30 mg. Diureetikumid (nt furosemiid) on vastunäidustatud. Kõrgmäestiku ajuödeem ei mõjuta südant ja digitaalise kasutamine on sobimatu. Kiire laskumise korral taandub kõrgmäestiku ajuödeem tavaliselt 24–48 tunni jooksul. Kui on esinenud kõrgmäestiku ajuödeemi anamneesis, on tõenäoline retsidiiv ja sellest tuleks teada.

Kõrgmäestiku kopsuödeemi (ja raske ägeda mäehaiguse) korral aitab deksametasoon, algul 4–8 mg, seejärel 4 mg iga 6 tunni järel. Seda võib manustada suu kaudu, subkutaanselt, intramuskulaarselt või intravenoosselt. Atsetasolamiidi võib lisada annuses 250 mg 2 korda päevas.

Kõrgushaiguse ennetamine

Oluline on juua palju vedelikku, kuna suures koguses kuiva õhu hingamine kõrgusel suurendab oluliselt veekaotust ja kerge hüpovoleemiaga kaasnev vedelikupuudus süvendab sümptomeid. Soola lisamist on kõige parem vältida. Alkohol süvendab AMS-i, halvendab hingamist une ajal ja süvendab hingamisraskusi. Esimestel päevadel on soovitatav süüa sageli väikeseid eineid, mis sisaldavad palju kergesti seeditavaid süsivesikuid (nt puuviljad, moosid, tärklis). Kuigi füüsiline vorm suurendab stressitaluvust kõrgusel, ei kaitse see ühegi kõrgushaiguse vormi tekkimise eest.

Tõus. Järkjärguline tõus on oluline kõrgusel üle 2500 m (> 8000 jala). Esimene öö peaks olema kõrgusel alla 2500–3000 m (8000–10 000 jala) ja kui plaanitakse edasisi bivouakke kõrgemal kõrgusel, siis esimeses bivouakis tuleks veeta veel 2–3 ööd. Iga järgneva päevaga saab bivouaki kõrgust suurendada umbes 300 m-ni (1000 jalani), kuigi päeva jooksul on kõrgemad tõusud vastuvõetavad, kuid une ajal laskumised on kohustuslikud. Võime tõusta ilma kõrgusehaiguse sümptomite tekkimiseta on üksikisikute vahel erinev, kusjuures grupp keskendub tavaliselt kõige aeglasemale liikmele.

Aklimatiseerumine lõpeb kiiresti. Pärast mitmepäevast madalamal kõrgusel viibimist peavad aklimatiseerunud mägironijad uuesti järk-järgult tõusma.

Ravimid. Atsetasolamiidi 125 mg iga 8 tunni järel vähendab ägeda mäehaiguse esinemissagedust. See on saadaval toimeainet prolongeeritult vabastava kapslina (500 mg üks kord päevas). Atsetasolamiidi võtmist võib alustada tõusupäeval; see pärsib karboanhüdraasi ja suurendab seega kopsuventilatsiooni. Atsetasolamiidi 125 mg suu kaudu enne magamaminekut vähendab hingamissagedust (peaaegu universaalne abivahend suurel kõrgusel magamiseks), ennetades seeläbi vere O2 osarõhu järsku langust. Ravim on vastunäidustatud patsientidele, kellel on allergia sulfaravimite suhtes. Atsetasolamiidi analoogidel pole mingeid eeliseid. Atsetasolamiidil võib olla sõrmede tuimus ja paresteesia; need sümptomid on healoomulised, kuid võivad patsiendile häirida. Gaseeritud joogid võivad atsetasolamiidi võtvatele patsientidele olla maitsetud.

Madala vooluhulgaga O2 manustamine une ajal kõrgusel on efektiivne, kuid ebamugav seadmete mahukuse tõttu.

Patsientidele, kellel on anamneesis kõrgmäestiku ajuödeem, tuleks profülaktiliselt manustada nifedipiini pikatoimelist vormi 20–30 mg suu kaudu kaks korda päevas. Inhaleeritavad beeta-adrenergilised agonistid võivad olla efektiivsed.

Valuvaigistid võivad ennetada kõrgusepeavalu. Deksametasooni profülaktiline kasutamine ei ole soovitatav.