Perforeeritud kuulmekile: sümptomid ja taastumine

Perforeerunud kuulmekile on rebend või defekt õhukeses membraanis, mis eraldab välist kuulmekäiku keskkõrvast. Kahjustus võib tekkida otsese mehaanilise trauma (vatitupsud, võõrkehad, kõrva pihta löömine), barotrauma (sukeldumine, lendamine, lööklained), akustilise trauma ning termilise ja keemilise kokkupuute tagajärjel. Kliiniliselt avaldub see valu, täiskõhutunde, tinnituse, erineva raskusastmega kuulmislanguse ning mõnikord pearingluse ja eritise kujul kõrvast. Enamik ägedaid, väikeseid ja selgeid perforatsioone paraneb iseenesest mõne nädala jooksul, kuid mõnel juhul on tegemist püsiva perforatsiooni, kuulmislanguse ja korduvate infektsioonidega ning vajavad sekkumist. [1]

Eriti ohtlikud on lööklained ja veealune rõhk: kõrv on esmase lööklaine vigastuse suhtes kõige haavatavam organ ning kuulmekile perforatsioon on kõige levinum keskkõrva vigastus löökidest. Võimalik on samaaegne kuulmeluukeste, sisekõrva akna ja sisekõrva kahjustus, mis suurendab kuulmislanguse ja vestibulaarsete sümptomite riski. Sellistel juhtudel on vaja olla tähelepanelik samaaegsete pea- ja rindkerevigastuste suhtes. [2]

Sukeldumise, süvamere ujumise ja lendamise ajal tekkiv barotrauma on põhjustatud võimetusest keskkõrvas kuulmetoru kaudu rõhku ühtlustada. Ebaõnnestunud Valsalva manöövrite või õhkutõusmise ja maandumise ajal võivad rõhumuutused kuulmekile rebeneda. Risk on suurem nohu, sinusiidi ja adenoidide korral. Sukeldumise ajal tekkinud rebend võib külma vee kalorilise mõju tõttu keskkõrvale põhjustada äkilist pearinglust. [3]

Üldiselt on prognoos soodne: mitmekeskuselised vaatlused näitavad spontaanset sulgumist ligikaudu 80–90% ägedatest traumaatilistest perforatsioonidest 3–6 nädala jooksul; suured, marginaalsed, tagumise ülemise servaga ja nakatunud defektid paranevad aga aeglasemalt. Tööalased riskid (sukeldumine, sagedased lennud, töötamine mürarikkas/plahvatusohtlikus keskkonnas) ja teatud käitumisharjumused (kõrvakanali puhastamine esemetega) mõjutavad oluliselt tulemust ja kordumise määra. [4]

Kood vastavalt RHK-10 ja RHK-11-le

Rahvusvahelises haiguste klassifikatsioonis kodeeritakse kuulmekile vigastusi erinevates osades, olenevalt defekti päritolust. Mittetraumaatiliste perforatsioonide (näiteks põletiku või krooniliste defektide põhjustatud) korral kasutatakse kõrvahaiguste osa koode, traumaatiliste perforatsioonide korral aga vigastuste ja mürgistuste osa. See on oluline täpse diagnoosi ja ravi suunamise jaoks. [5]

RHK-11-s on teema üles ehitatud sarnaselt: eraldi osa kuulmekile perforatsioonide kohta koos selgitustega asukoha (tsentraalne, atical, marginaalne) ja eraldi kood traumaatilise rebendi jaoks. See võimaldab standardiseeritud aruandlust ja tulemuste uurimist etioloogia järgi. [6]

Tabel 1. Kuulmekile perforatsiooni/rebenemise RHK-koodid

Klassifikaator	Kood	Nimi
RHK-10	H72	Kuulmekile perforatsioon (keskne H72.0; ateljee H72.1; muu ääreosa H72.2; muu H72.8; täpsustamata H72.9; küljespetsiifilised spetsifikatsioonid saadaval)
RHK-10	S09.2 (täpsustustega)	Kuulmekile traumaatiline rebend (nt S09.22XA - "vasak kõrv, esmane pilt")
RHK-11	AB13	Kuulmekile perforatsioon (AB13.0 tsentraalne; AB13.1 atical; AB13.2 muu marginaalne; AB13.Y muu täpsustatud; AB13.Z täpsustamata)
RHK-11	NA0A.2	Kuulmekile traumaatiline rebend (välja arvatud AB13-st eraldi traumaatilise seisundina)

Epidemioloogia

Kuulmekile perforatsioonid on otolarüngoloogias tavalised ning on sageli seotud iseinstrumendiga (vatitupsud), kõrvaplaksudega ja barotraumaga. Suurtes ägedate traumaatiliste perforatsioonide seeriates oli spontaanne paranemine ligikaudu 78,7% 760 juhtumi koondvalimis ja 89% 504 vaatluse seerias, keskmise sulgumisajaga ligikaudu 27 päeva. See annab suunise ootuste kohta patsientidele, kellel puuduvad riskitegurid. [7]

Lööklaine mõjul on kõrv primaarse trauma suhtes kõige haavatavam organ; kuulmekile perforatsioon on kõige levinum keskkõrva vigastus. Professionaalsetes ja lahingutingimustes on kõrvavigastuste esinemissagedus pärast plahvatust suur ning perforatsiooni olemasolu nõuab lööklaine spetsiifilise patofüsioloogia tõttu teiste vigastuste (kopsud, sooled) otsimist. [8]

Ambulatoorsete patsientide perforatsioonitüüpide jaotus on kaldu tsentraalsete defektide poole: vaatlusrühmas moodustasid tsentraalsed defektid ligikaudu 79,8%, samas kui marginaalsed defektid olid vähem levinud, kuid põhjustasid suuremat juhtivat kuulmislangust ja neil oli aeglasem paranemisaeg. See kinnitab kliinilist reeglit: asukoht ja suurus on kuulmisprognoosi seisukohalt olulisemad kui põhjus. [9]

Sukeldujate puhul on keskkõrva barotrauma üks levinumaid sukeldumise ajal tekkivaid vigastusi; perforatsioon võib tekkida ka lendude ajal kuulmekäe takistatud ventilatsiooni tõttu. Lastel ja noorukitel suureneb vigastuste esinemissagedus käitumuslike tegurite ja kitsa kuulmekäigu tõttu, samas kui kirurgilise sulgemise tulemused on statistiliselt halvemad suitsetavatel täiskasvanutel. [10]

Tabel 2. Levimuse ja tulemuste andmed

Indikaator	Tähendus
Ägedate traumaatiliste perforatsioonide spontaanne sulgumine	≈78–90%
Keskmine lõpetamisaeg 504 juhtumi seerias	≈27 päeva
Keskmiste perforatsioonide osakaal ambulatoorsetes seeriates	≈79,8%
Kõige levinum keskkõrva vigastus plahvatuse tagajärjel	Kuulmekile perforatsioon
Kirurgilise tulemuse halvenemist põhjustavad tegurid	Suur suurus, marginaalne asukoht, aktiivne infektsioon, suitsetamine

Põhjused

Kõige levinumad igapäevased põhjused on katsed kõrva esemetega (vatitupsud, juuksenõelad) "puhastada", lahtise peopesaga kõrva löömine, nina terav nuuskamine ninasõõrmeid pigistades, kõrva suudlemine (negatiivne rõhk) ja kõrva peale kukkumine. Need mehhanismid tekitavad kriitilise rõhulanguse või otsese mehaanilise kahjustuse kuulmekile õhukestele kihtidele.

Kutse- ja spordiga seotud põhjuste hulka kuuluvad barotrauma (kessoonid, rõhukambrid, sukeldumine), akustilised mõjud (ilutulestik, lasud, lähedalt toimuvad plahvatused), termiline ja keemiline kokkupuude. Nendel juhtudel võib kahjustus olla kombineeritud kuulmeluu rebenemise ja sisekõrva traumaga.

Plahvatusvigastus on erikategooria: primaarne lööklaine põhjustab kuulmekile rebenemise suhteliselt "madala" ülerõhu juures võrreldes kopsude läviväärtustega; perforatsioon ise on sündmuse raskusastme marker ja põhjus otsida muid vigastusi. [11]

Harvemini täheldatakse iatrogeenset kahjustust, mis on tingitud valesti teostatud kõrva loputusest, kõrvavaigu eemaldamisest või "agressiivsest" pneumotoskoopiast. Perforatsiooni kahtluse korral on igasugune loputus vastunäidustatud defekti süvenemise ja infektsiooni ohu tõttu. [12]

Tabel 3. Tüüpilised põhjuslikud mehhanismid

Grupp	Mehhanism	Kommentaar
Majapidamine	Iseinstrumenteerimine, kõrvaklapp, kõrvaklapp	Välise kuulmekanali rõhu järsk tõus/langus
Barotrauma	Sukeldumine, lendamine, kessoonid	Kuulmetoru ventilatsiooni häired, perilümfaatilise fistuli oht
Akustiline/plahvatusohtlik	Lask, ilutulestik, plahvatus	Kõrv on lööklainete suhtes kõige haavatavam organ.
Iatrogeenne	Pesemine, instrumentaalsed manipulatsioonid	Perforatsiooni kahtluse korral on loputamine vastunäidustatud.

Riskifaktorid

Riskifaktorite hulka kuuluvad kõik seisundid, mis kahjustavad keskkõrva ventilatsiooni, näiteks ägedad hingamisteede infektsioonid, allergiline riniit, sinusiit ja adenoidide hüpertroofia. Need seisundid suurendavad barotrauma riski lendude ja sukeldumise ajal ning raskendavad ka olemasoleva perforatsiooni kulgu. [13]

Käitumuslike tegurite hulka kuuluvad harjumus kõrvade puhastamiseks esemetega, aktiivsed spordialad rõhukõikumistega, sagedased lennud ja sukeldumine ilma rõhu kompenseerimise oskuste väljaõppeta. Suitsetamine, mis on seotud halvemate kirurgilise sulgemise tulemustega, on seotud ka kõrvapõletiku suurenenud riskiga. [14]

Ohtlik marker on plahvatuse mõju: perforatsioon pärast plahvatuslainet on statistiliselt sagedamini kombineeritud teiste kahjustustega ning nõuab aktiivsemat jälgimistaktikat, elementaarset audiomeetriat ja neuroloogiliste sümptomite jälgimist. [15]

Iatrogeensete riskide hulka kuuluvad kõrva loputamine uurimata kuulmekilega ja potentsiaalselt ototoksiliste tilkade kasutamine terve kuulmekilega (aminoglükosiidid), eriti lastel. Nendel juhtudel, kui esineb infektsioon, eelistatakse mitteototoksilisi fluorokinolooni tilkasid. [16]

Tabel 4. Riskifaktorid ja nende mõju

Tegur	Kuidas see riski suurendab?
Hingamisteede infektsioon/allergia	Häirib kuulmistoru tööd, põhjustades barotraumat
Iseinstrumenteerimine	Otsene mehaaniline kahjustus
Plahvatuslaine/akustiline trauma	Primaarne kõrvatrauma, sageli seotud
Suitsetamine	Halvemad siiriku kinnitumise ja tümpanoplastika tulemused
Iatrogeensed sekkumised	Perforatsiooni korral on loputus ja ototoksilised tilgad ohtlikud.

Patogenees

Peamine mehhanism on rõhuerinevus välise kuulmekäigu ja kuulmekile vahel: järsk rõhu tõus mõlemal pool põhjustab ülevenitust, kiudude rebenemist ja tugevusläve ületamisel kuulmekile rebenemist. Sukeldumise ajal mängivad rolli ka laskumiskiirus ja kuulmetoru seisund. [17]

Blasttrauma korral põhjustab lööklaine kõrvakoe kiiret deformatsiooni, mis viib kuulmekile rebendini isegi kopsude kahjustamiseks ebapiisava rõhu korral; samaaegselt on võimalikud kuulmeluukude sidemete rebendid ja stapes crura murrud. [18]

Kui sukeldumise ajal tekib kõrva rebend, satub külm vesi keskkõrva, põhjustades asümmeetrilist "kalorilist" stimulatsiooni ning vallandades ägeda peapöörituse ja nüstagmi. See selgitab sukeldujate järsku tasakaalukaotust pärast perforatsiooni. [19]

Defekti kaudu tekkiv sekundaarne bakteriaalne koloniseerimine pikendab paranemisaega ja võib muuta ägeda protsessi krooniliseks, mille tulemuseks on granulatsioonkoe, polüüpide ja püsiva juhtiva kuulmislanguse teke. Marginaalsed defektid suurendavad epiteeli migratsiooni riski, mis viib kolesteatoomi tekkeni. [20]

Sümptomid

Äge vigastus avaldub äkilise valu, paukumise tunde, tinnituse, kuulmislanguse ja täiskõhutundega. Võib esineda verist või selget eritist; nina nuuskamisel tunnevad patsiendid mõnikord õhu väljumist kõrvast. Tinnituse ja pearinglusega kaasnevad sageli plahvatusvigastus ja barotrauma.

Läbivaatuse käigus näeb arst kõike alates veresoonte süstidest ja verejooksudest kuni fissuuride, kammkarbikujulise rebendi ja subtotaalsete defektideni. Väiksemad fissuuride vigastused tavaliselt "kleepuvad" ja paranevad iseenesest, jätmata mingeid ilmseid märke.

Kui kuulmisluukesed on kahjustatud (kahjustused liigestes, murdunud klambri alus), tekib märkimisväärne juhtiv kuulmislangus, mõnikord segatüüpi. Postero-superiorsed ja marginaalsed defektid on sagedamini seotud suurema kuulmislangusega.

Sukeldumise ajal ilmneb äkiline pearinglus kohe pärast kõrvas tekkivat „tulistavat“ tunnet ja vee sissetungimist, mis viitab rebendile; kui sellega kaasneb raske sensoorneuronaalne kuulmislangus, tuleks kaaluda perilümfaatilist fistulit ja pöörduda otoneurokirurgi poole. [21]

Tabel 5. Mis on sümptomite juures murettekitav

Sümptom	Võimalik probleem
Kuulmise järsk langus ja tugev pearinglus	Sisekõrv, perilümfaatiline fistul
Verine/mädane eritis, palavik	Keskkõrvapõletik
"Pauk" ja valu pärast plahvatust	Plahvatustrauma, seotud vigastuste otsimine
Nina puhumisel tuleb kõrvast õhku	Kuulmekile perforatsioon
Püsiv ebameeldiva lõhnaga keskkõrvapõletik	Kolesteatoomi oht

Klassifikatsioon, vormid ja etapid

Etioloogia põhjal liigitatakse perforatsioonid traumaatilisteks (mehaanilised, barotraumaatilised, akustilised, termilised/keemilised) ja põletikulisteks. Etioloogia on prognoosi seisukohalt oluline: ägedad traumaatilised defektid paranevad sageli iseenesest, kroonilised aga vajavad kirurgilist sekkumist. [22]

Asukoha põhjal liigitatakse defektid tsentraalseteks, marginaalseteks ja atilisteks. Marginaalsed ja ataalsed defektid on seotud suurema juhtiva kuulmislanguse ja kolesteatoomi riskiga, samas kui tsentraalsed defektid paranevad tõenäolisemalt iseenesest. [23]

Suuruse põhjal liigitatakse kahjustused väikesteks (≤25% membraani pindalast), keskmisteks (25–50%), suurteks (>50%) ja vahetotaalseteks. Suurus ja marginaalne asukoht on mittespontaanse paranemise ja kirurgiliste tulemuste peamised ennustajad. [24]

Kulgu järgi - äge (kuni 6-8 nädalat), pikaajaline ja krooniline; aktiivsuse järgi - "kuiv" ja "aktuaalne". "Pseudoparanemine" ülerippuva epiteeliga nõuab jälgimist ja mõnikord ka reparatsiooni stimuleerimist. [25]

Tabel 6. Perforatsioonide tööklassifikatsioon

Alus	Kategooriad	Kliiniline tähtsus
Etioloogia	Trauma/põletik	Spontaanse paranemise prognoos
Lokaliseerimine	Keskne / Marginaalne / Attical	Kolesteatoomi risk, kuulmislanguse ulatus
Suurus	≤25%, 25–50%, >50%, vahesumma	Sulgemise tõenäosus ja kirurgilise ravi näidustused
Voolu	Äge/krooniline; kuiv/mädane	Ravi taktika ja vaatlusperioodid

Tüsistused ja tagajärjed

Peamised tüsistused on püsiv juhtiv kuulmislangus, mis on tingitud kuulmekile defektist ja helijuhtiva aparaadi liikuvuse halvenemisest, krooniline keskkõrva põletik ning granulatsioonkoe ja polüüpide teke. Pikaajalise progresseerumise korral suureneb kuulmeluuerosiooni oht. [26]

Kolesteatoom on peamine hiline tüsistus: naha migratsioon läbi marginaalse perforatsiooni või sügava retraktsioonitasku moodustab agressiivse kasvu ja luukoe hävimisega "tsüstilaadse" kahjustuse. See vajab kirurgilist ravi. [27]

Blastilised, penetreerivad ja suure energiaga vigastused võivad olla seotud oimusluumurdude, hematotüümpanumi, näonärvi vigastuse ja tserebrospinaalvedeliku leketega. Need seisundid vajavad spetsialiseeritud ravi ja sageli pildistamist. [28]

Haruldased, kuid ohtlikud on koljusisesed tüsistused (siinuse tromboos, meningiit), eriti nakatunud, "määrdunud" defektide ja terve kuulmekile kaudu loputamise korral. Ennetamine hõlmab õiget ravitaktikat, kuiva režiimi ja loputamise vältimist. [29]

Millal arsti juurde pöörduda

Koheselt – äkilise kuulmislanguse, tugeva pearingluse, vigastusest tingitud verise eritise kõrvast, näolihaste nõrkuse või lööklaine või läbistava trauma kahtluse korral. Need on „ohumärgid“, mis vajavad spetsialisti läbivaatust. [30]

Lähipäevil – kui sümptomid 2–3 nädala jooksul ei vaibu, püsivad nohu ja müra, ilmneb mädane eritis ja palavik ning valu süveneb. Pikaajaline ravi suurendab kroonilisuse riski. [31]

Pärast plahvatusvigastust tuleks kõigile ohvritele teha esmane audiomeetria ja otoskoopia koos dokumenteeritud tulemustega. Perforatsiooni olemasolu peaks ajendama kliinikut kaaluma ka teisi primaarseid plahvatusvigastusi. [32]

Sukeldujad ja sagedased lendajad, kellel on perforatsioon või pärast seda, vajavad individuaalset tegevuse juurde naasmise plaani. Värske sulguriga kaasnevad tavaliselt vee- ja rõhupiirangud; pärast plastilist operatsiooni on lennupiirangud, mis vajavad kirurgi heakskiitu. [33]

Tabel 7. Ohumärgid ja tegevused

Olukord	Tegevus
Äkiline kuulmislangus, tugev pearinglus, verejooks	Pöörduge kiiresti otolarüngoloogi/erakorralise meditsiini osakonda
Plahvatusvigastus	KNK-uuring, audiomeetria, kaasuvate vigastuste jälgimine
Mädane eritis/palavik	Läbivaatus, lokaalne ravi, mõnikord süsteemsed antibiootikumid
Defekti püsivus >6-8 nädalat	Kaaluge kirurgilist sulgemist
Sukeldumine/lendamine sümptomitega	Edasilükkamine kuni arsti loani

Diagnostika

Esimene samm on küsimuste esitamine: kuidas sümptomid algasid, kas esines pauk/valu, kas esines traumat, lendamist, sukeldumist, plahvatust, Valsalva manöövrit, kõrva puhastamist, loputamist. Järgmisena tuleb otoskoopia või otomikroskoopia: arst näeb defekti, verejooksu, granulatsiooni, polüüpe, "retraktsioonitaskuid". Perforatsiooni kahtluse korral ei tohiks kõrva loputada. [34]

Funktsionaalse kuulmise hindamine algab lihtsate häälestuskahvli testidega (Weber ja Rinne), mis võimaldavad eeldada kuulmislanguse juhtivust või sensoorneuronaalset olemust. Seejärel tehakse puhtatooniline audiomeetria, et kvantifitseerida läviväärtusi ja luu-õhu vahet. [35]

Instrumentaalsete meetodite hulka kuuluvad tümpanomeetria (mittetäielike defektide korral) ning peavigastuste ja blastide korral oimuluu kompuutertomograafia, et välistada luumurrud, luukere rebendid ja muud tüsistused. Tserebrospinaalvedeliku lekke kahtluse korral testitakse eritist beeta-2-transferriini, tserebrospinaalvedelikus leiduva spetsiifilise valgu sisalduse suhtes. [36]

Vereanalüüsid ei ole rutiinsed. Röga külv tehakse püsivate mädaste protsesside korral sihipärase ravi eesmärgil. Perilümfaatilise fistuli diferentsiaaldiagnoos põhineb kliinilistel leidudel (fluktueeriv sensorineuraalne komponent, pearinglus) ja kirurgilist kinnitust kaalub spetsialiseerunud meeskond. [37]

Tabel 8. Diagnostiline rada

Lava	Mida me otsime?	Milleks
Anamnees	Trauma/rõhu muutused/plahvatus	Määrab tüsistuste mehhanismi ja riski
Oto(mikro)skoopia	Defekt, granulatsioon, polüübid	Perforatsiooni kinnitus, protsessi aktiivsus
Häälestuskahvli testid ja audiomeetria	Kuulmislanguse tüüp ja aste	Ravi- ja jälgimisplaan
Oimuluu kompuutertomograafia	Luumurrud, luurebendid	Suure energiaga vigastuste taktika
Beeta-2-transferriin (kui kahtlustatakse tserebrospinaalvedeliku leket)	Tserebrospinaalvedeliku lekke kinnitamine	Intrakraniaalse infektsiooni ennetamine

Diferentsiaaldiagnoos

Mitte kõik valu ja kuulmislangus koos voolusega ei ole tingitud perforatsioonist. Äge väliskõrvapõletik põhjustab kõrvalesta ja kuulmekäigu puudutamisel tugevat tundlikkust; kuulmekile on terve ja valu lokaliseerub "väljapoole". [38]

Äge keskkõrvapõletik koos spontaanse rebendiga meenutab traumaatilist perforatsiooni, kuid sellele eelneb palavik ja tugev valu, millele järgneb valu vähenemine pärast "rebendit". Neid kahte aitavad eristada hingamisteede infektsiooni anamnees ja kuulmekile märgatav hüpereemia. [39]

Bulloosne müringiit põhjustab kuulmekilel tugevat valu ja villide teket, ilma et see tingimata defekti põhjustaks. Enamasti on see viiruslik-bakteriaalne protsess, mis taandub toetava raviga. [40]

Pärast traumat ja barotraumat, millega kaasneb tugev pearinglus ja sensoorne kuulmislangus, tuleb mõelda perilümfaatilisele fistulile – sisekõrva akna defektile, mis põhjustab vedeliku „sisemist“ leket ja nõuab spetsiaalset taktikat. [41]

Tabel 9. Mis perforatsioon ei ole

Riik	Peamised erinevused
Väline keskkõrvapõletik	Tugev valu traguse/konkha veojõule vajutamisel, membraan terve
Äge keskkõrvapõletik koos rebendiga	Palavik, eelnev valu, "leevendus" pärast läbimurret
Bulloosne müringiit	Villid membraanil ilma defektita
Perilümfaatiline fistul	Sensorineuraalne kuulmislangus, pearinglus pärast barotraumat

Ravi

Esimene eesmärk on kõrva kaitsta: hoida see kuivana, katta väline kuulmekanal vati ja vaseliiniga juuste pesemisel, vältida kõrva vette kastmist, vältida nina tugevat puhumist, vältida kõrvaküünalde kasutamist ja vältida loputamist. Valu saab leevendada tavaliste valuvaigistitega. Need meetmed suurendavad loomuliku sulgumise võimalust. [42]

Enamikul patsientidest, kellel on puhas, nakatumata, väike tsentraalne perforatsioon, on eelistatud jälgimine koos korduva otoskoopiaga 2–4 nädala pärast ja audiomeetriaga vastavalt näidustustele. Selgitatakse sulgumiseks kuluvat aega (sageli kuni 4–6 nädalat) ja märke, mis vajavad järelkontrolli. [43]

Mädase eritise või vigastuse korral (musta vee, pinnase tõttu) määratakse terve kuulmekile jaoks tõestatud ohutusega paiksed antibakteriaalsed tilgad – fluorokinoloonid (ofloksatsiin, tsiprofloksatsiin koos deksametasooniga). Aminoglükosiidravimeid perforatsiooni korral välditakse ototoksilisuse ohu tõttu; kui nende kasutamine on siiski vajalik, peaks kuur olema lühike ja põhjendatud. [44]

Süsteemseid antibiootikume ei ole tüsistusteta perforatsiooni korral rutiinselt näidustatud, kuid neid kaalutakse keskkõrvapõletiku kliinilises pildis, millega kaasneb palavik ja tugev valu, samuti riskirühma kuuluvate patsientide puhul. Saastunud haavade korral on oluline teetanuse profülaktika, järgides üldisi traumatoloogia juhiseid. [45]

Ambulatoorses praktikas kasutatakse väikeste, värskete defektide sulgumise kiirendamiseks kabinetis kasutatavaid meetodeid: „paberplaastrit“, želatiinist käsna ja rasvast „korki“ kõrvalestast. Need tehnikad loovad epiteeliseerumise substraadi ja joondavad defekti servad. Nende efektiivsus on eriti märgatav suhteliselt suurte, teravate perforatsioonide korral, kus „lihtsalt ootamine“ on vähem praktiline. [46]

Püsiva perforatsiooni, korduvate infektsioonide, raske juhtiva kuulmislanguse või professionaalsete nõudmiste (sukeldumine, teenistus) korral on näidustatud kirurgiline rekonstruktsioon: müringoplastika/tümpanoplastika, kasutades oimuslihase fastsiat, kõhre ja perikondriumi. Kaasaegsed endoskoopilised transkanaliaalsed tehnikad võimaldavad defekte õrnalt sulgeda ja siirded kinnituvad kiiresti. [47]

Tehnika valik sõltub suurusest ja asukohast: väikesed ja keskmise suurusega tsentraalsed defektid suletakse sageli edukalt „rasvakorgi“ või „voodri“ tehnikaga, samas kui suured ja marginaalsed defektid vajavad täielikku müringoplastikat ning kui kahtlustatakse kuulmeketi rebendit, on vajalik samaaegne helijuhtivussüsteemi rekonstrueerimine. Suitsetamine, aktiivne põletik ja suured subtotaalsed defektid vähendavad ellujäämismäära ja nõuavad hoolikat ettevalmistust. [48]

Uuenduslike ja adjuvantsete lähenemisviiside hulka kuuluvad trombotsüütiderikka plasma ja fibroblastide kasvufaktori kasutamine standardsete meetodite täiendusena; metaanalüüsid ja randomiseeritud uuringud näitavad potentsiaali suurenenud sulgemismäärade ja kiirema paranemise saavutamiseks, kuigi materjalide ettevalmistamise ja näidustuste standardeid alles täpsustatakse. Epidermaalse kasvufaktori paikset manustamist on arutatud kui viisi ägedate vigastuste sulgemise kiirendamiseks, kuid tulemused on erinevad; kasvufaktori monoteraapia ei ole krooniliste defektide korral efektiivne olnud. [49]

Blastvigastuse korral hõlmab ravi kuiva õhku, fluorokinolooni paikseid tilku väljakirjutamiseks, baasaudiomeetriat ning vestibulaarsete ja neuroloogiliste sümptomite jälgimist; näonärvi funktsiooni dokumenteerimine on hädavajalik. Kahtlustatav oimusluumurd või tserebrospinaalvedeliku leke on pildistamise ja spetsiifilise ravi näidustuseks. [50]

Pärast defekti sulgemist – kas spontaanselt või kirurgiliselt – on oluline kuulmisrehabilitatsioon: järelaudiomeetria, kõrvahügieeni koolitus (vältida kõrva märjaks tegemist või nina tugevat nuuskamist järgmise paari nädala jooksul) ja vajadusel kuuldeaparaatide ajutine kasutamine kuni rekonstruktsioonini või kui sellest loobutakse. Sukeldumise ja lendamise juurde naasmist arutatakse raviarstiga. [51]

Tabel 10. Ravi valik vastavalt kliinilisele olukorrale

Stsenaarium	Esimene rida	Alternatiivid/täiendused
Väike, puhas ja terav keskne perforatsioon	Kuivrežiim, vaatlus	Kontoriplaaster suurte ägedate defektide korral
Mädane eritis	Fluorokinolooni tilgad	Lühike süsteemsete antibiootikumide kuur vastavalt kliinikule
Püsiv perforatsioon, märkimisväärne juhtiv kuulmislangus	Müringoplastika/tümpanoplastika	Endoskoopilised meetodid, adjuvandid (plasma)
Plahvatus/kõrge energiaga trauma	Kuivrežiim, audiomeetria, visualiseerimine vastavalt näidustustele	Tüsistuste ravi, tserebrospinaalvedeliku lekke jälgimine
Sukeldujad/sagedased lendajad	Isikupärastatud tegevuste juurde naasmise plaan	Rõhu kompenseerimise tehnikate koolitus

Ennetamine

Kõige olulisem reegel on mitte midagi kõrva sisestada: kuulmekanal puhastub ise ja katsed seda "aidata" viia vigastuste ja infektsioonini. Kui vaigu eemaldamine on vajalik, peaks seda tegema spetsialist, kellel on optiline kontroll ja õige tehnika. Loputamine on vastunäidustatud perforatsiooni kahtluse korral. [52]

Sukeldujate ja aktiivse puhkuse harrastajate puhul on soovitatav harjutada ohutuid tasakaalustusmanöövreid, vältida sukeldumist nohu või kinnise ninaga, valida õige kapuuts ja vältida ventileerimata korke. Lennu ajal võivad abiks olla neelamine, nätsu närimine ja õrnad tasakaalustusmanöövrid. [53]

Mürarikkas, ohtlikus või plahvatusohtlikus keskkonnas töötades kandke kuulmiskaitsevahendeid, järgige ohutusnõudeid ja käige regulaarselt tervisekontrollis. Pärast võimalikku plahvatusohtlikku kokkupuudet on nõutav kõrva-nina-kurguarsti põhikontroll ja audiomeetria. [54]

Pärast kõrvaoperatsiooni pidage kinni kuivast dieedist, konsulteerige arstiga ja järgige lendude ja veespordi piiranguid kuni spetsialisti loa saamiseni. See vähendab siiriku ebaõnnestumise ja nakkuse ohtu. [55]

Tabel 11. Ennetavad meetmed

Olukord	Mida teha
Kodumajapidamise hügieen	Ärge kasutage kõrvakanali puhastamiseks esemeid
Sukeldumine	Ära sukeldu nohuga, harjuta ohutuid manöövreid
Lennud	Neelake alla, närige, puhuge õrnalt; vältige ägeda rinosinusiidi korral
Tootmine/teenindus	Kaitsevahendid, eeskirjade järgimine, audiomeetria
Pärast operatsioone	Hoidke oma kõrv kuivana, järgige piiranguid

Prognoos

Väikeste ägedate traumaatiliste defektide korral on spontaanse sulgumise tõenäosus suur – ligikaudu 80–90% 1–6 nädala jooksul. Paranemiskiirus sõltub suurusest, asukohast ja nakkuse puudumisest. [56]

Ebasoodsate ennustajate hulka kuuluvad marginaalne ja atkaalne asukoht, suurus >50%, aktiivne infektsioon, suitsetamine ja kuulmeluukeste samaaegne kahjustus. Nendel juhtudel on sagedamini vaja kirurgilist sulgemist. [57]

Kirurgilised meetodid tagavad sulgemise 80–95%-l patsientidest, olenevalt tehnikast, defekti suurusest ja kirurgi kogemusest; adjuvantide (trombotsüütiderikka plasma) kasutamisega on mitmetes uuringutes täheldatud siirdekiiruse suurenemist. [58]

Blastiliste ja kombineeritud vigastuste korral määrab prognoosi lisaks membraanile ka oimuluu ja sisekõrva kaasnevad vigastused; õigeaegne diagnoosimine ja interdistsiplinaarne ravi parandavad tulemusi. [59]

KKK

Kas perforatsioon paraneb iseenesest?
Enamikul ägedatel, väikestel ja „puhastel” juhtudel jah, umbes 8-l 10-st kuni 9-l 10-st patsiendist mõne nädala jooksul. Põhitaktikaks on jälgimine, kuivrežiim ja spetsialisti järelkontroll. [60]

Kas ma võin kasutada tavalisi kõrvatilku?
Kui kuulmekile on kahjustatud, tuleks vältida aminoglükosiide sisaldavaid tilku võimaliku ototoksilisuse tõttu; infektsiooni korral on eelistatav fluorokinoloone. Kahtluse korral laske kõrva arstil uurida. [61]

Kas mul on vaja suukaudset antibiootikumi?
Ei, välja arvatud juhul, kui esineb keskkõrvapõletiku tunnuseid või üldiseid sümptomeid. Mädase haiguse korral on peamine ravi ohutute tilkadega; süsteemsed ravimid määratakse kliiniliste leidude põhjal. [62]

Millal opereerida?
Kui defekt püsib kauem kui 6-8 nädalat, kui kõrv lekib sageli, kui kuulmine on oluliselt halvenenud, kui perforatsioon on suur/marginaalne või kui on professionaalsed nõuded (sukeldumine). Otsuse teeb kõrva-nina-kurguarst pärast kuulmise hindamist ja läbivaatust. [63]

Kas perforatsiooniga on võimalik lennata ja sukelduda?
Perforatsiooniga lendamine on üldiselt ohutu (rõhku ei "lukustata"), kuid pärast müringoplastikat on lendamine kirurgi loa saamiseni piiratud. Lahtise defektiga sukeldumist ei soovitata keskkõrva vedeliku ja pearingluse ohu tõttu. [64]