Meeste uretraalne striktuur

Meeste kusiti striktuur on polüetioloogiline obstruktiivne kahjustus, mis mõjutab kusiti epiteeli, korpus spongiosumit ja mõnel juhul ka parauretraalseid kudesid.

Kuseteede seinte kudedes esinevate armkoe muutuste tõttu kitseneb valendiku läbimõõt.

Epidemioloogia

Kusejuha striktuuride esinemissagedus on otseselt seotud ühiskonna sotsiaalmajandusliku ja kultuurilise staatusega. Arenenud riikides on traumaatiliste ja põletikuliste kusiti striktuuride esinemissagedus oluliselt madalam kui arengumaades ja eriti vaestes riikides. Seevastu arenenud riikides esineb see haigus pärast transuretraalset relapsi ja retroviiruslikku sekkumist. Sõjalised operatsioonid põhjustavad meeste kusitile tulirelva- ja noahaavasid. Rahvaste kultuurilised iseärasused (võõrkehade sisestamine kusitisse) määravad kusitis peenise striktuuride sageduse.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Põhjused meeste uretraalne striktuur

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kusejuha anatoomia

Rahvusvahelise anatoomilise klassifikatsiooni kohaselt jaguneb meeste kusiti kolmeks osaks:

• eesnäärme (eesnäärme), läbib eesnäärme;
• membraanne (membraanne), ümbritsetud urogenitaalse diafragmaga;
• käsnjas (käsnjas), mis asub urogenitaalsest diafragmast kusiti välise avani.

Arvestades kusiti erinevate osade striktuuride omadusi ning nende ravimiseks kasutatavate kirurgiliste taktikate ja tehnikate omadusi, ei ole kohane kasutada üksikasjalikumat anatoomilist klassifikatsiooni:

• eesnäärme kusiti;
• kusiti membraanne osa;
• kusiti sibulakujuline osa;
• peenise kusiti;
• kusiti näärmeline osa.

Igal kusiti osal on oma histoloogilised struktuurilised omadused, mis määravad kusiti striktuuride esinemise ja kulgu spetsiifilised tunnused. Seega tekivad kusiti eesnäärme osa striktuurid ainult eesnäärme täieliku või periuretraalse fibroosi tekke korral. Seetõttu hõlmavad eesnäärme striktuuride endoskoopilised operatsioonid ka eesnäärme kirurgiat. Kuseti membraanse osa striktuurid on alati seotud kusiti vöötlihase ühe või teise astme kahjustusega, seetõttu on avatud ja endoskoopilised operatsioonid selles piirkonnas seotud uriinipidamatuse riskiga.

Uued teadmised käsnja keha histoloogiast ja selle veresoonkonnast selgitavad selle lokaliseerimise striktuuride eripärasid, nende kalduvust levida mööda kusiti seina, tüsistuste ja ägenemiste teket. On kindlaks tehtud, et kusiti bulboosse ja peenise osa käsnjas keha on ulatuslik venoosne põimik ning paljude veenide seinte vahel paiknevad lakunaarsiinused, mille otsene seos bulboosse arteri {a. bulbaris) arterioolidega selgitab kusiti peenise osa bulbuse kui terviku, aga ka peenise pea kohest erektsiooni vastuseks sobivatele stiimulitele.

Seetõttu on kusiti subdiafragmaalse osa põletikulistes striktuurides esinev käsnjas fibroos käsnja keha flebiidi ja periflebiidi tagajärg: protsess, millel pole kunagi selgeid piire, kuid mis paljudel patsientidel aktiivselt progresseerub. Teatud määral selgitab see spongiofibroosi progresseerumist ehk ahenemise piiride laienemist, sealhulgas isegi pärast edukat uretroplastiat. See selgitab ka sisemise optilise uretrotomia ja kusiti resektsiooni ebaefektiivsust standardse anastomoosiga kusiti põletikuliste striktuuride korral.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Mis põhjustab meestel kusiti striktuure?

Igasugune kusiti epiteeli ja korpuse spongioosi kahjustus, mis põhjustab armide teket, võib viia kusiti striktuuri tekkeni.

Praegu on enamik striktuure traumaatilise päritoluga. Seega põhjustavad vaagna rõnga nüri või avatud trauma (häbeme- ja istmikuluu luumurrud, sümfüüsi ja niude-ristluu liigeste rebendid) kusiti membraanse osa kahjustusi (distraktsioonirebend urogenitaalse diafragma lihaste ja kõõluste mitmesuunaliste rebendite tagajärjel, millega kusiti limaskest on tihedalt ühendatud).

Lisaks võib kusiti kahjustus olla põhjustatud luumurru otsesest mõjust. Teisest küljest võib perineumi otsese traumaga kaasneda ka sibulakujulise kusiti kahjustus häbemeluu vahelise koe purustamise ja välise traumaatilise teguriga.

Sellesse rühma kuuluvad ka iatrogeensed traumad, mis on seotud intrauretraalsete manipulatsioonidega (kateetri paigaldamine, bougienaaž, endoskoopia, endoskoopiline kirurgia), samuti hüpospadiate ja epispadiate korral kusiti avatud operatsiooni ebaõnnestunud tulemustega.

Sümptomid meeste uretraalne striktuur

Kusejuha striktuuridele on iseloomulikud alumiste kuseteede haiguste sümptomid; need erinevad kliiniliselt teistest obstruktiivsetest kahjustustest.

Kõige sagedasem ja eriti oluline sümptom on nõrk uriinijuga. Haiguse aeglaselt ja järk-järgult progresseeruva arengu korral domineerivad urineerimissümptomid, seejärel liituvad urineerimisjärgsed sümptomid ja hiljem ilmnevad kumulatiivsed sümptomid.

Kusejuha iatrogeensete ja põletikuliste striktuuride korral (pärast endoskoopilist operatsiooni, peenise operatsiooni, kusitikateetri kasutamist) võib valu esineda nii urineerimisel kui ka erektsiooni ja ejakulatsiooni ajal. Valu on eriti tugev mädaste-destruktiivsete tüsistuste (abstsessid, fistulid jne) tekkimisel.

Kusejuha traumaatiliste striktuuride kliinilist pilti iseloomustavad samaaegsete vigastuste (vaagna luud, pärasool) ja nende tüsistuste (krooniline vaagnavalu sündroom, impotentsus jne) sümptomid.

Vormid

Kooskõlas tänapäevaste kusiti striktuuride kontseptsioonidega kasutatakse tavaliselt järgmisi klassifitseerimisvõimalusi.

Etioloogilise teguri järgi:

• traumaatiline, sealhulgas iatrogeenne;
• põletikuline, sealhulgas iatrogeenne;
• kaasasündinud;
• idiopaatiline.

Kommentaarid: iatrogeenset striktuuri ei eraldi välja tuua, kuna see võib oma tekkes olla nii traumaatiline kui ka põletikuline.

Patomorfoloogia järgi:

• primaarne (lihtne, varem ravimata);
• keeruline (retsidiiv, fistulid, abstsessid jne).

Kommentaarid: korduvat striktuuri eraldi välja ei tooda, kuna see iseenesest on juba kusiti struktuurihaiguse tüsistus.

Lokaliseerimise järgi:

1. eesnäärme ahenemine;
2. membraanne striktuur;
3. bulbaarne striktuur;
4. peenise striktuur;
5. kapitaadi striktuur;
6. skafoidne striktuur;
7. kusiti välise avause kitsenemine.

Pikkuse järgi:

• lühike (<2 cm);
• pikk (>2 cm);
• subtotaalne käsnjas (kahjustus 75–90% kusiti käsnjast osast);
• täielik käsnjas moodustumine (kogu kusiti käsnja osa kahjustus);
• kokku (kogu kusiti kahjustus).

Koguse järgi:

• vallaline;
• mitmekordne.

Kitsenemise astme järgi:

• kerge (luumen on kitsendatud 50%-ni);
• mõõdukas (luumen on kitsenenud kuni 75%);
• raske (luumen on kitsenenud rohkem kui 75%);
• obliteratsioon (luumen puudub).

[ 15 ]

Diagnostika meeste uretraalne striktuur

Kusejuha striktuuri diagnoosimise peamised meetodid on järgmised:

1. Patsiendi kaebuste ja anamneesi analüüs:
2. peenise, kusiti, munandikoti ja kõhukelme uurimine ja palpatsioon;
3. anaalkanali, eesnäärme ja pärasoole seinte digitaalne uurimine;
4. retrograadne uretrograafia;
5. Antegraadne tsüstouretrograafia.

Uriini ja vere üldised kliinilised uuringud, biokeemiline vereanalüüs, eriti seerumi kreatiniini kontsentratsiooni määramine.

Retrograadset uretrograafiat teostab patsiendi ravi eest vastutav kirurg. Meetod võimaldab määrata stenoosi asukohta, astet ja ulatust, säilitades samal ajal kusiti läbitavuse kontrastaine jaoks. Obliteratsiooni korral visualiseeritakse ainult kahjustuse distaalne serv. Mõlemal juhul on oluline viivitamatult teha antegraadne (urineerimis-) tsüstouretrograafia.

Kui kusiti on avatud, täidab kontrastaine kusiti suprastrikturaalse osa ja visualiseerib viimase laienemise astet.

Ummistunud kusiti ja tsüstostoomia korral täidab kontrastaine kõhu eesmise seina pingutamise ajal kusiti proksimaalse osa kuni striktuurini, mis võimaldab määrata obliteratsiooni ulatust. Kuna kusiti proksimaalset osa ei ole võimalik sel viisil visualiseerida, on soovitatav viia Guyoni bougie läbi fistuli ja põiekaela eesnäärme kusitisse, mis aitab samuti iseloomustada obliteratsiooni ulatust.

Seega võimaldab uretrograafia enamikul juhtudel määrata kusiti striktuuri, selle asukohta ja ahenemise astet, tuvastada tüsistusi (fistulid, kivid, divertikulid jne). Saadud teave on tavaliselt piisav ravimeetodi (vaatlus, bougienage, endoskoopiline või avatud operatsioon) ja isegi kirurgilise ravimeetodi (resektsioon või uretroplastika) valimiseks.

[ 16 ], [ 17 ]

Ravi meeste uretraalne striktuur

Peamine eesmärk on kusiti ahenemise ja selle tüsistuste täielik ravimine. Mõnel juhul on selle eesmärgi saavutamine aga võimatu.

1. Patsiendi soovimatus keerulise plastilise kirurgia läbimiseks ja patsiendi valik palliatiivse ravi osas.
2. Haiguse mitmete ja raskete ägenemiste esinemine, mis välistab kusiti radikaalse rekonstrueerimise võimaluse;
3. Kusejuha striktuuri ravi ei kaasne alati tüsistuste (viljatus, krooniline eesnäärme- või kuseteede infektsioon, urolitiaas jne) kõrvaldamise võimalusega.

Muud eesmärgid:

1. paranenud urineerimine;
2. elukvaliteedi parandamine.

Ärahoidmine

Kusejuha põletikuliste striktuuride ennetamine seisneb ägeda uretriidi, peamiselt gonokokk-päritolu, õigeaegses ja piisavas ravis. Kusejuha traumaatiliste rebendite korral peab meditsiinipersonal rangelt järgima erakorralise kirurgilise abi standardeid, mis loob eeldused tulevaste kusiti striktuuride kirurgilise ravi optimaalseks tulemuseks.

Alumiste ja ülemiste kuseteede transuretraalse endoskoopilise kirurgia kõrge kvaliteet ning kusiti kateetritega meditsiinipersonali kõrge töökultuur on tõelised meetmed kusiti iatrogeensete striktuuride ennetamiseks.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Prognoos

Lühikesed traumaatilised membraansed ja sibulakujulised kusiti striktuurid on enam kui 95% juhtudest ravitavad armide segmendi resektsiooniga kusiti otsast lõpuni anastomoosi abil.

Mõnel juhul on pärast resektsiooni vajalik anastomootiline ureetroplastika vaba transplantaadi või vaskulariseeritud klapiga. Peenise striktuurid ja bulboossete segmentide pikad ureetra striktuurid on asendusureetroplastikaga ravitavad 85–90% juhtudest.

Parimad plastmaterjalid on peenise nahk, põse limaskest ja tupe membraan. Komplitseeritud ja korduvad striktuurid võivad vajada mitmeetapilisi operatsioone. Eesnäärme kusiti rekonstrueerimine on seotud uriinipidamatuse riskiga ja kusiti pea plastiline kirurgia võimalike kosmeetiliste defektidega.

Maksimaalse efektiivsuse saavutamine ureetra striktuuride ravis ei ole alati võimalik mitmete tüsistuste tekke tõttu, mille ennetamine ja ravi suurendavad eduvõimalusi.

Kusejuha kirurgias on vaja tehnilisi täiustusi, kuid läbimurre võib tuleneda patsientide koekultuurist kasvatatud vabade kusiti transplantaatide väljatöötamisest.

Lähiajal ei vähene meeste kusiti striktuuride arv mitmete tegurite (trauma, infektsioonid, iatrogeensus) tõttu. Seetõttu jäävad kusiti striktuurid pikaks ajaks pakiliseks uroloogiliseks probleemiks.

[ 23 ]