Liigeste psoriaas: sümptomid, diagnoosimine ja ravi

Psoriaatiline artriit on krooniline põletikuline liigeste haigus, mis esineb psoriaasi põdevatel või selle perekondlikul anamneesiga inimestel. See on heterogeenne seisund: mõnedel patsientidel esineb peamiselt perifeerne artriit ja daktüliit, teistel selgroo- ja sakroiliakaalsete liigeste haaratus ning veel kolmandatel raske küünte haaratus ja entesiit. Varajane diagnoosimine on kriitilise tähtsusega: struktuurilised kahjustused koos funktsionaalse kaotusega on võimalikud juba esimestel aastatel ning õigeaegne ravi, kasutades sihtmärgini ravimise strateegiat, vähendab põletikulist aktiivsust ja pöördumatute muutuste riski.

Diagnoos pannakse kliiniliste leidude, pildiandmete ja CASPAR-i klassifikatsioonikriteeriumide kombinatsiooni põhjal. Praktikas on oluline valdkonnapõhine lähenemine haiguse aktiivsuse hindamisele ja ravi mõjutavate kaasuvate haiguste arvessevõtmisele: südamehaigused, metaboolne sündroom, põletikuline soolehaigus ja uveiit. See kehtib mitte ainult liigeste, vaid ka süsteemse põletiku kohta, mis nõuab multidistsiplinaarset ravi. [1]

Kaasaegne farmakoteraapia hõlmab lisaks tuumorinekroosifaktori inhibiitoritele ka ravimeid, mis mõjutavad interleukiin-17 ja interleukiin-23 telge, samuti Janus kinaasi inhibiitoreid. Valik põhineb kahjustuse domeenil, riskifaktoritel ja patsiendi eelistustel, kasutades valideeritud skaalasid. [2]

RHK-10 ja RHK-11 koodid

Rahvusvahelise haiguste klassifikatsiooni kümnendas revisjonis on psoriaatiline artriit kodeeritud plokis L40 kui "psoriaatiline artropaatia", millel on täiendavad alamkategooriad ülevõtu variandi jaoks. Kliinilistes dokumentides kasutatakse kõige sagedamini L40.5 ja selle täiendavaid alamkategooriaid.

RHK-11-s liigitatakse psoriaatiline artriit lihasluukonna ja sidekoe haiguseks: põhikood on FA21, millele lisanduvad koodi üksikasjad variandi ja domeenide selgitamiseks. Kirje loomisel on oluline täpselt märkida nahapsoriaasi, entesiidi, daktüliidi ja aksiaalsete kahjustuste esinemine.

Tabel 1. Meditsiinilise dokumentatsiooni koodid

Süsteem	Kood	Nimi
RHK-10	L40.5	Psoriaatiline artropaatia
RHK-10	L40.50–L40.59	Psoriaatilise artropaatia variantide selgitamine
RHK-11	FA21	Psoriaatiline artriit
RHK-11	FA21.Y	Muud psoriaatilise artriidi täpsustatud variandid
RHK-11	FA21.Z	Psoriaatiline artriit, täpsustamata

Epidemioloogia

Üldpopulatsioonis on levimus hinnanguliselt 0,05–0,25%. Psoriaasiga inimeste seas varieerub metaanalüüside kohaselt kliiniliselt kinnitatud artriidiga inimeste osakaal ligikaudu 6% kuni 41%, kusjuures mediaanhinnangud jäävad sageli vahemikku 20–30%. Esinemissagedust mõjutavad sõeluuringu metoodika ja kaasamiskriteeriumid. [3]

Keskmine haigestumise vanus on 30–50 aastat. Sooline jaotus on peaaegu võrdne, kuigi meestel esineb aksiaalset fenotüüpi sagedamini. Mõnedel patsientidel eelneb artriit nahamanifestatsioonidele või areneb siis, kui need on minimaalselt väljendunud, mis raskendab varajast diagnoosimist. [4]

Diagnoosi hilinemine 1–2 aasta võrra on seotud suurema aktiivsuse ja halvemate funktsionaalsete tulemustega, mis rõhutab ennetava sõeluuringu väärtust psoriaasiga patsientidel, eriti neil, kes kurdavad seljavalu, daktüliidi, hommikuse jäikuse või küünte muutuste üle.[5]

Põhjused

Psoriaatiline artriit on immuunpõletikuline haigus, mida mõjutavad geneetilised eelsoodumused ja keskkonnast tulenevad päästikud. Peamised immuunrajad on seotud interleukiin-23 ja interleukiin-17 teljega, samuti tuumorinekroosifaktori (TNF) ja T-rakkude vastustega.

Geneetilised markerid hõlmavad peamise koesobivuskompleksi variante ja mitte-HLA assotsiatsioone. HLA-B27-t peetakse sageli aksiaalse fenotüübi põhjuseks, kuigi selle levimus on madalam kui anküloseeriva spondüliidi korral. Üksikud HLA-klastrid on seotud spetsiifiliste fenotüüpidega, näiteks polüartriidi või entesiidiga. [6]

Riskifaktorid

Artriidi tekkerisk on suurem raskete nahakahjustuste, küünekahjustuste ja peanaha kahjustuste korral. Küünte muutusi peetakse artriidi tekke ennustajaks nende anatoomilise läheduse tõttu distaalse falangi ekstensorlihase enteesile. [7]

Riskifaktorite hulka kuuluvad rasvumine ja metaboolne sündroom, mis on seotud suurema põletikulise aktiivsusega ja remissiooni saavutamise väiksema tõenäosusega. Samuti on oluline psoriaasi või artriidi perekondlik esinemine ja kroonilise põletiku esinemine. [8]

Patogenees

Enthesesis mängivad juhtivat rolli kaasasündinud ja omandatud immuunsus, kusjuures mehaaniline stress toimib initsieeriva tegurina. Interleukiin-23 aktiveerib T-rakke, mis toodavad interleukiin-17, mis omakorda toetab põletikku enthesesis, sünoviumis ja nahas. See selgitab interleukiin-23 ja interleukiin-17 teljele suunatud sihipäraste ravimite efektiivsust.

Neuroimmuunsed ja mikrobioomi signaalid muudavad põletikku ning põletikuliste tsütokiinide süsteemne tõus aitab kaasa kardiometaboolsetele tüsistustele. Struktuurimuutused on määratud erosioonide ja uue luu proliferatsiooni samaaegse esinemisega. [9]

Sümptomid

Tüüpiliste sümptomite hulka kuuluvad krooniline liigesevalu ja turse, hommikune jäikus, mis kestab üle 30 minuti, tundlikkus enteeside palpeerimisel, sõrme difuusne "vorstikujuline" paksenemine ja alaseljavalu koos hommikuse jäikusega aksiaalse variandi korral. Sageli täheldatakse väsimust ja sooritusvõime langust. [10]

Küünte kahjustused, mis avalduvad lohukesena, onühholüüsi või subunguaalse hüperkeratoosina, ei ole mitte ainult haiguse marker, vaid ka selle arengu riskitegur. Naha naastude esinemine koos daktüliidi või entesiidiga peaks tekitama muret isegi normaalsete laboritulemuste korral. [11]

Klassifikatsioon, vormid ja etapid

Molli ja Wrighti ajast pärit klassikaline kliiniline klassifikatsioon eristab viit fenotüüpi: distaalne interfalangeaalne dominantne artriit, asümmeetriline oligoartriit, sümmeetriline polüartriit, spondüliidi variant ja mutilansne artriit. Ühel patsiendil võib fenotüüp aja jooksul muutuda. [12]

Kaasaegne praktika tugineb "domeenipõhisele" lähenemisviisile: perifeerne artriit, entesiit, daktüliit, naha ja küünte psoriaas ning aksiaalne skelett. See hõlbustab ravi valikut ja eesmärkide seadmist. Raskusastet hinnatakse üldise aktiivsuse indeksi ja minimaalse haiguse aktiivsuse saavutamise põhjal.

Tabel 2. Ravi valikut mõjutavad kliinilised valdkonnad

Domeen	Manifestatsioonide näited	Mis taktikas muutub
Perifeersed liigesed	Oligoartriit, polüartriit	Põhiravi ja sihtravimite valik
Entesiit	Achilleuse kõõlus, plantaarne fastsiaal	Interleukiin-17 inhibiitorite kaalumine
Daktüliit	Vorstisõrm	Aktiivsuse marker ja halb prognoos
Aksiaalne skelett	Põletikuline seljavalu	Tuumorinekroosifaktori ja interleukiin-17 inhibiitorite prioriteet
Nahk ja küüned	Naastud, onühholüüs	Efektiivsus naha ilmingute vastu

Tüsistused ja tagajärjed

Ilma ravita on võimalikud erosioonid, deformatsioonid, liigeste fikseerimine ja puue. Aksiaalse variandi korral on liikuvus piiratud, tekivad sündesmofüüdid, esinevad valu ja unehäired. Mõnedel patsientidel tekib "teleskoopiliste" sõrmedega mutilans artriit. [13]

Süsteemne põletik suurendab kardiometaboolseid riske: arteriaalne hüpertensioon, düslipideemia, rasvumine, II tüüpi diabeet ja enneaegsed kardiovaskulaarsed sündmused. See nõuab riskitegurite aktiivset skriiningut ja nende korrigeerimist. [14]

Millal arsti juurde pöörduda

Reumatoloogi kiireloomulise konsultatsiooni põhjused on liigesevalu ja turse koos hommikuse jäikusega, mis kestab üle 30 minuti psoriaasiga või selle perekonnaanamneesiga inimesel, daktüliit, enteeside hellus, põletikuline seljavalu või käte või jalgade funktsiooni kiire langus. Mida lühem on ajavahemik algusest ravi alguseni, seda suurem on võimalus haigust kontrolli all hoida. [15]

Viivitamatu suunamine on vajalik tugeva valu korral koos palaviku ja monoartriidi korral, et välistada septiline artriit, ägedate silmasümptomite korral uveiidi välistamiseks ja tugeva seljavalu korral koos neuroloogilise defitsiidiga.

Diagnostika

Esialgne hindamine hõlmab haigusloo kogumist, naha ja küünte uuringut, valulike ja paistes liigeste lugemist, enthesi ja daktüliidi hindamist, valuskaalade ja funktsionaalsete küsimustike täitmist. Põletiku laboratoorsed markerid aitavad jälgida, kuid võivad olla normaalsed. Reumatoidfaktori ja antitsüklilise tsitrulliinpeptiidi antikehad on tavaliselt negatiivsed. [16]

Kujutiseuuringute eesmärk on tuvastada sünoviiti, entesiidi ja sakroiliitiiti. Röntgenikiirgus aitab dokumenteerida erosioone ja jukstaartikulaarset luu proliferatsiooni. Ultraheli parandab entesiidi ja daktüliidi täpsust. Magnetresonantstomograafia on kasulik sakroiliakaalsete liigeste ja selgroo põletiku varajaseks avastamiseks. [17]

Diagnoosi standardiseerimiseks kasutatakse CASPAR-i klassifikatsioonikriteeriume: liigeste, selgroo või enthesese põletikulised kahjustused pluss 3 punkti teatud tunnuste kogumist. Varases staadiumis on tundlikkus mõnevõrra madalam kui väljakujunenud haiguse korral, kuid jääb kliiniliselt vastuvõetavaks. [18]

Tabel 3. CASPAR-i kriteeriumid, kiirjuhend

Kategooria	Punktid
Praegune psoriaas	2
Psoriaasi ajalugu või psoriaasi esinemine perekonnas	1
Küünte düstroofia	1
Negatiivne reumatoidfaktor	1
Daktüliit, minevikus või praegu	1
Röntgeniuuringul leitud uus luu käte või jalgade liigesservades	1

Tabel 4. Visualiseerimine: mida ja millal välja kirjutada

Probleem	Meetod	Mida me otsime?
Kahtlustatav entesiit	Doppleri ultraheli	Hüpoehhogeensus, paksenemine, verevool enteesis
Daktüliit	Ultraheli	Tenosünoviit, sõrmeliigeste sünoviit
Varajane sakroiliit	Magnetresonantstomograafia	Luuüdi turse, sünoviit, erosioonid
Käte ja jalgade struktuurimuutused	Röntgen	Erosioonid ja liigeseväline uusluu, "pliiats klaasis"

Diferentsiaaldiagnoos

Eriti käte sümmeetrilise polüartriidi korral on vaja eristada seda reumatoidartriidist. Psoriaatilise artriidi diagnoosi toetavad väljendunud periartikulaarse osteoporoosi puudumine, erosioonide kombinatsioon periostaalse proliferatsiooni ja entesiidiga, samuti distaalne interfalangeaalne muster ja ühe sõrme "radiaalsed" kahjustused tervikuna. [19]

Podagra ja kristallilise artropaatia, reaktiivne artriit, erosioonikomponendiga osteoartriit, anküloseeriv spondüliit ja septiline artriit tuleks välistada. Arvesse võetakse kristaloskoopia andmeid, kultuure ja kahjustuse olemust pildistamisel. [20]

Tabel 5. Kuidas psoriaatiline artriit erineb reumatoidartriidist

Märk	Psoriaatiline artriit	Reumatoidartriit
Seroloogia	Sageli seronegatiivne	Sageli seropositiivne
Visualiseerimine	Erosioonid koos luu proliferatsiooniga	Erosioonid ilma proliferatsioonita
Muster	Distaalsed interfalangeaalliigesed, sõrme "kiir", daktüliit	Peamiselt metakarpofalangeaal- ja proksimaalne interfalangeaalpiirkond
Küüned, nahk	Sageli kaasatud	Mitte tüüpiline

Ravi

Põhimeetmed hõlmavad haridust, kaalujälgimist, suitsetamisest loobumist ja füüsilist aktiivsust spetsialisti juhendamisel. Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid aitavad leevendada valu ja jäikust, kuid ei takista struktuurilist progresseerumist. Liigesesiseseid glükokortikosteroide manustatakse lokaalselt, vältides pikaajalisi süsteemseid ravikuure.

Aktiivse perifeerse artriidi korral on soovitatav kasutada sünteetilisi haigust modifitseerivaid aineid: metotreksaati, leflunomiidi ja sulfasalasiini. Need on efektiivsed sünoviidi vastu, kuid vähem efektiivsed entesiidi ja daktüliidi vastu. Kui ravivastus on ebapiisav või esinevad ebasoodsad prognostilised tunnused, kasutatakse sihipäraseid aineid.

Sihipäraste bioloogiliste ravimite hulka kuuluvad tuumorinekroosifaktori inhibiitorid ja interleukiin-17 ja interleukiin-23 teljele suunatud ained. Viimastel aastatel on nende näidustused laienenud: bimekisumab on saanud heakskiidu psoriaatilise artriidi raviks peamistes piirkondades. Saadaval on interleukiin-23 inhibiitorid, näiteks guselkumab ja risankisumab, sealhulgas samaaegse soolepõletiku korral. Valik sõltub haiguse valdkonnast, kaasuvatest haigustest ja patsiendi eelistustest. [21]

Sihipäraste sünteetiliste ravimite hulka kuuluvad Januse kinaasi inhibiitorid, näiteks upadatsitiniib ja tofatsitiniib, mis on efektiivsed liiges- ja mõnede liigesväliste ilmingute korral. Aksiaalse fenotüübi korral eelistatakse sageli tuumorinekroosifaktori ja interleukiin-17 inhibiitoreid. Strateegia hõlmab regulaarset hindamist ja kohandamist kuni minimaalse haiguse aktiivsuse või remissiooni saavutamiseni.

Tabel 6. Ravimirühmad ja kliinilised juhised

Grupp	Näited	Kui see on eriti sobiv	Jälgimine ja turvalisus
Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid	Ibuprofeen, naprokseen	Sümptomaatiline kontroll	Seedetrakti riskid, neerud, vererõhk
Sünteetiline alus	Metotreksaat, leflunomiid, sulfasalasiin	Perifeerne artriit	Veri, maks, teratogeensus
Bioloogiline kasvajavastane nekroosifaktor	Adalimumab, etanertsept, infliksimab jne.	Polüartriit, aksiaalne fenotüüp, uveiit	Infektsioonid, tuberkuloos, vaktsineerimine
Interleukiin-17 inhibiitorid	Secukinumab, iksekizumab, bimekizumab	Entesiit, daktüliit, aksiaalne fenotüüp, nahk	Infektsioonid, mõnedel patsientidel põletikuline soolehaigus
Interleukiin-23 inhibiitorid	Guselkumab, risankizumab	Nahk ja küüned, perifeerne artriit	Infektsioonid
Januse kinaasi inhibiitorid	Upadatsitiniib, tofatsitiniib	Teiste klasside talumatus, perifeerne artriit	Infektsioonid, lipiidid, tromboosirisk

Vaktsineerimine ja ravi ohutus

Enne bioloogilise ja sihipärase sünteetilise ravi alustamist on soovitatav teha latentse tuberkuloosi skriining, hinnata kroonilise viirushepatiidi esinemist ja teha plaanilisi vaktsineerimisi, eelistatavalt enne immunosupressiooni. Inaktiveeritud vaktsiine saab tavaliselt manustada ravi ajal; elusvaktsiinid planeeritakse ette. Korduv tuberkuloosi skriining ravi ajal tehakse individuaalse riski alusel. [22]

Tabel 7. Minimaalne ohutuskontroll

Suund	Mida teha enne teraapiat
Tuberkuloos	Latentse infektsiooni visiitvastane skriining
Viiruslik hepatiit	Seroloogia ja aktiivsuse hindamine
Vaktsineerimine	Inaktiveeritud vaktsiinide ajakohastamine, elusvaktsiinide planeerimine
Riskifaktorid	Kehakaal, vererõhk, lipiidid, veresuhkur

Ravi eesmärgid ja jälgimine

„Ravi eesmärgi saavutamiseks” lähenemisviisi eesmärk on saavutada minimaalne haiguse aktiivsus või remissioon. Hindamine põhineb MDA kriteeriumidel ja DAPSA haiguse aktiivsuse indeksil, mis võtavad arvesse valulike ja paistes liigeste arvu, valu, üldist seisundit ja põletiku markereid. Regulaarne korduvhindamine 1-3 kuud pärast ravi muutusi on standardne.

Tabel 8. Teraapia eesmärkide läviväärtused

Indikaator	Sihtmärk
Minimaalne haiguse aktiivsus	MDA kriteeriumide täitmine
DAPSA	Madal aktiivsus või remissioon skaalal
Patsiendi enda teatatud tulemused	Märkimisväärne valu ja funktsiooni paranemine

Ennetamine ja elustiil

Kaalujälgimine ning jõu- ja painduvustreening leevendavad sümptomeid ja vähendavad pinget lihastes. Uni, stressi juhtimine, suitsetamisest loobumine ja alkoholi piiramine on olulised. Arvestades suurenenud kardiovaskulaarset riski, on vajalik süstemaatiline lähenemine vererõhule, lipiididele ja glükeemiale. [23]

Prognoos ja vaatlus

Ravi varajase alustamise ja sihtmärgile suunatud ravistrateegia abil saavutavad paljud patsiendid stabiilse sümptomite kontrolli ja ennetavad haiguse progresseerumist. Hilinenud diagnoos ja aktiivne süsteemne põletik suurendavad struktuurimuutuste ja kardiovaskulaarsete sündmuste riski, mis nõuab reumatoloogi, dermatoloogi ja interni tihedat koostööd. [24]

Lisa: Visuaalsed markerid röntgen- ja magnetresonantstomograafias

Psoriaatilist artriiti eristab reumatoidartriidist erosioonide kombinatsioon uue luu proliferatsiooniga ja periostiidiga. Klassikaliste tunnuste hulka kuuluvad jukstaartikulaarne luukasv ja haruldane, kuid äratuntav "pliiats-klaasis" välimus destruktiivsetes vormides. Magnetresonantstomograafial (MRI) on aksiaalse variandi puhul olulised luuüdi turse ja aktiivse sakroiliidi tunnused. [25]

Tabel 9. Radioloogilised „vihjed” arstile

Meetod	Peamised järeldused
Käte ja jalgade röntgenülesvõte	Erosioonid pluss uus luu, "pliiats klaasis", periostiit
Sakroiliakaalliigeste magnetresonantstomograafia	Luuüdi turse, sünoviit, erosioonid
Enteeside ultraheli	OMERACT-muster: hüpoehhogeensus, paksenemine, Doppleri signaal