Survehaavade ravi

Lamatiste ravi peaks olema suunatud naha taastamisele lamatise piirkonnas. Sõltuvalt protsessi staadiumist saab seda saavutada konservatiivsete meetmetega (haava puhastamine, granulatsioonide moodustumise stimuleerimine, nende kaitsmine kuivamise ja sekundaarse nakkuse eest) või kirurgiliselt (nekroosi kirurgiline eemaldamine ja pehmete kudede defekti plastiline sulgemine). Sõltumata ravimeetodist on väga oluline korralikult korraldatud hooldus: patsiendi asendi sagedased muutused, lamatisevastaste madratsite või voodite kasutamine, lamatise haava granulatsioonkoe trauma vältimine, piisav toitumine piisava hulga valkude ja vitamiinidega.

Ravistrateegia valimisel tuleks selgelt sõnastada eesmärk ja lahendatavad ülesanded. Primaarse reaktsiooni staadiumis on eesmärk kaitsta nahka; nekroosi staadiumis - lühendada selle staadiumi kestust, eemaldades põletikulist protsessi ja joovet toetavad nekrootilised koed; granulatsiooni moodustumise staadiumis - luua tingimused, mis soodustavad granulatsioonikoe kiiremat arengut; epiteeliseerumise staadiumis - kiirendada noore sidekoe diferentseerumist ja epiteelikoe tootmist.

Enamik lamatishaavandeid on nakatunud, kuid antibiootikumide rutiinne kasutamine ei ole soovitatav. Antibakteriaalse ravi näidustused on mis tahes staadiumi lamatishaavandid, millega kaasneb süsteemse põletikulise reaktsiooni sündroom ja mädaste-septiliste tüsistuste teke. Arvestades aeroobsete-anaeroobsete seoste põhjustatud infektsiooni polümikroobset olemust, määratakse empiiriliselt laia toimespektriga ravimeid. Tavaliselt kasutatakse kaitstud beetalaktaamantibiootikume [amoksitsilliin + klavulaanhape (augmentin), tikartsilliin + klavulaanhape, tsefoperasoon + sulbaktaam (sulperasoon)], fluorokinoloone (tsiprofloksatsiin, ofloksatsiin, levofloksatsiin) või kolmanda ja neljanda põlvkonna tsefalosporiine kombinatsioonis klindamütsiini või metronidasooliga, karbapeneeme [imipeneem + tsilastatiin (tienaam), meropeneem] ja teisi raviskeeme. Pärast mikrofloora tundlikkuse kohta andmete saamist minnakse üle sihipärasele antibakteriaalsele ravile. Selline praktika võimaldab enamikul kompleksse ravi juhtudel saavutada lokaalsete ja üldiste põletikuliste nähtuste ravi, piiritleda nekrootilisi kudesid või ennetada nende arengut. Antibakteriaalsete ravimite kasutamine ilma mikrofloora tundlikkust arvestamata ei vähenda tüsistuste arvu, vaid viib ainult mikroorganismide koostise muutumiseni, antibiootikumidele resistentsete tüvede valikuni.

Lamatiste lokaalne ravi on üsna keeruline probleem, kuna nende tekke põhjuseid ei ole alati võimalik täielikult kõrvaldada; lisaks on lamatistega patsiendid sageli nõrgestatud pikaajalise raske haiguse tõttu, millega kaasneb aneemia ja kurnatus. Lamatise korral pikenevad kõik haavaprotsessi faasid ajas järsult ja võivad kesta mitu kuud ja isegi aastaid. Lokaalsed muutused on heterogeensed, sageli täheldatakse samaaegselt nii nekrootilise kui ka granulatsioonkoe alasid.

Ravi tulemus sõltub suuresti piisavast lokaalsest toimest, mis on lamatistega patsientide kompleksravi üks olulisemaid komponente. Lamatishaavade ravis kasutatakse praegu kogu sidemete arsenali, mida kasutatakse vastavalt konkreetse sideme kasutusnäidustustele, võttes arvesse haavaprotsessi staadiumi ja iseärasusi.

Koos lamatisvastaste meetmete ja lokaalse raviga kasutatakse laialdaselt füsioteraapiat, üldist tugevdavat ravi ning piisavat enteraalset ja parenteraalset toitumist.

III-IV staadiumi lamatistele on iseloomulik nekrootiliste nahakahjustuste teke kogu sügavuses, kaasates destruktiivsesse protsessi nahaaluse rasvkoe, fastsia, lihased ja raskematel juhtudel ka luud. Lamatishaavandite spontaanne puhastumine nekroosist toimub pika aja jooksul; mädase haava passiivne ravi on täis mitmesuguste tüsistuste teket, mädaste-nekrootiliste muutuste progresseerumist ja sepsise teket, millest saab patsientide üks peamisi surmapõhjuseid. Sellega seoses peaks selliste lamatishaavanditega patsientide ravi alustama mädase fookuse täieliku kirurgilise raviga, mille käigus eemaldatakse kogu eluvõimetu kude, tehakse lai dissektsioon ja drenaaž taskutest ja mädastest leketest.

Lamatiste kirurgiline ravi määratakse lamatise staadiumi ja suuruse, mädaste-septiliste tüsistuste olemasolu järgi. Märja progresseeruva nekroosi tüübile vastava lamatise korral viiakse kirurgiline ravi läbi kiireloomuliste näidustuste korral, mis võimaldab vältida mädanemiskahjustuste levikut ümbritsevatesse kudedesse, vähendada joobeseisundi taset ja saavutada nekroosi kiirem piiritlemine. Muudel juhtudel peaks nekrektoomiale eelnema põletikuvastane ravi (antibakteriaalne ja lokaalne ravi, füsioteraapia), mis võimaldab piiritleda nekroositsooni ja peatada põletikulised nähtused ümbritsevates kudedes. Vastasel juhul võib vale ja enneaegne kirurgiline sekkumine ainult suurendada haavandi pindala ja provotseerida nekroosi progresseerumist.

Nekrektoomia teostamisel on kõige raskem kindlaks teha kudede elujõulisust. Kirurgilise ravi peamine eesmärk on ainult selgelt devitaliseeritud kudede kirurgiline eemaldamine kuni veritsemiskohani. Lamatise lai ekstsisioon visuaalselt muutumatul, kuid juba isheemilises koes on sageli viga ja pole alati soovitatav, kuna see viib sageli ulatusliku sekundaarse nekroosi tsooni moodustumiseni.

Edasine ravi, mille eesmärk on rõhuhaavandi puhastamine mädasest eritisest ja nekroosijääkidest, eritise imamine ja haavas niiske keskkonna säilitamine, on seotud piisava lokaalse raviga. Sekundaarse nekroosi tekkimisel tehakse korduvaid kirurgilisi ravimeetodeid, kuni rõhuhaavand on nekrootilisest koest täielikult puhastatud. Haavaprotsessi I faasi rõhuhaavandite ravi seisneb mitmesuguste täiendavate haavaravi meetodite kasutamises (ultraheli kavitatsioon, nekroosi laserablatsioon, pulseeriva antiseptikuvoolu kasutamine ja vaakumaspiratsioon).

Alumise parapleegia ja alajäsemete arterite oklusiivsete kahjustustega patsientidel on mõnel juhul vaja otsustada jäseme amputeerimise või eksartikuleerimise üle. Alajäseme mitmed ulatuslikud lamatised, mis ei allu pikka aega konservatiivsele ravile ja millega kaasneb püsiv joove, on näidustuseks jäseme amputeerimisele sääre- või reiepiirkonnas, olenevalt mädaste-nekrootiliste muutuste levimusest ja garanteeritud hea verevoolu tsoonist. Kui ülaltoodud muutustega kaasneb suure trohanteri lamatishaavand, mida raskendab mädane koksiit ja reieluupea osteomüeliit, eksartikuleeritakse jäse puusaliigeses. Istmikukühmude, perineumi ja ristluu piirkonnas esinevate lamatiste esinemisel on ülaltoodud defektide plastiliseks kirurgiaks soovitatav kasutada päästejäseme naha-lihaslappe.

Rõhuhaavandite spontaanne sulgumine toimub pika aja jooksul, see on seotud mitmesuguste tüsistuste tekkega, mis on patsiendi elule ohtlikud ja on võimalik vaid väikesel osal patsientidest. Enamasti on lamatise spontaanne paranemine võimatu või keeruline, kuna haavandi teket põhjustavad põhjused jäävad püsima või on rõhuhaavandi suurus liiga suur.

Randomiseeritud kliinilised uuringud ei ole näidanud olulisi erinevusi rõhuhaavandite paranemisaja osas mädase-nekrootilise kolde kirurgilise ravi ja nahaplastiliste sekkumiste korral võrreldes konservatiivsete ravimeetoditega. Samal ajal näitab nende uuringute analüüs mitte niivõrd nende meetodite ebaefektiivsust, kuivõrd ebapiisavaid tõendeid nende efektiivsuse kohta.

Mõnel juhul jääb kirurgiline meetod kõige radikaalsemaks ja mõnikord ainsaks võimalikuks lamatiste raviks. Meie riigis on tänaseni vaid mõned kirurgiaosakonnad spetsiaalselt lamatiste kirurgilise raviga tegelenud, samas kui enamikus arenenud riikides on olemas lamatiste plastilise kirurgia keskused. Ameerika Ühendriikides kulutatakse selgroopatsientide lamatiste ravile igal aastal 2–5 miljardit dollarit. On tähelepanuväärne, et kirurgilise sekkumisega seotud otsesed kulud moodustavad vaid 2% kogu ravi maksumusest, samas kui märkimisväärne osa vahenditest kulub konservatiivsetele meetmetele ja patsientide rehabilitatsioonile.

Enamik juhtivaid lamatisi ravivaid kirurge on veendunud, et meditsiini praeguses staadiumis peaks ravis prioriteediks olema kirurgiline ravi, kasutades haavade sulgemise plastilisi meetodeid. Selline taktika võib oluliselt vähendada lamatiste tüsistuste ja ägenemiste sagedust, vähendada patsientide suremust ja taastusravi perioodi, parandada elukvaliteeti ja vähendada ravikulusid. Sellele peaks eelnema patsiendi ja haava piisav ettevalmistamine plastilisele kirurgiale. Lamatiste ravi edukas tulemus on tihedalt seotud tervikliku lähenemisviisiga ravile. On vaja täielikult kõrvaldada surve lamatise piirkonnale, sihipäraselt rakendada muid lamatisevastaseid meetmeid ja pakkuda kvaliteetset ravi. Patsient peaks saama piisavat toitumist. Aneemia ja hüpoproteineemia tuleks kõrvaldada, muud nakkuskolded tuleks desinfitseerida.

Naha siirdamist lamatiste raviks tuleks kasutada juhul, kui operatsioonile ei ole üldiseid ega lokaalseid vastunäidustusi ning ennustatakse haava defekti kiiremat paranemist ja vähem tüsistusi võrreldes spontaanse haavade paranemisega.

Näidustused naha plastilise kirurgia jaoks

• rõhuhaavandi suur suurus, mis ei võimalda meil eeldada selle spontaanset paranemist;
• positiivse dünaamika puudumine (suuruse vähenemine 30% võrra) rõhuhaavandite paranemisel piisava konservatiivse ravi korral 6 kuud või kauem;
• vajadus kiireloomuliste kirurgiliste sekkumiste järele, mis nõuavad infektsioonikollete ravimist (ortopeedilised operatsioonid, sekkumised südamesse ja veresoontesse);
• vajadus täita naha defekt vaskulariseeritud kudedega, et vältida korduvate lamatiste teket (kehtib selgroo ja teiste istuvate ning immobiliseeritud patsientide puhul).

Naha plastiline sekkumine on võimalik, kui on täidetud järgmised tingimused:

• patsiendi stabiilne üldine seisund;
• haavaprotsessi püsiv üleminek II faasi;
• võime sulgeda rõhuhaavand ilma liigse koepingeta;
• patsiendile piisava operatsioonijärgse ravi ja hoolduse tagamise võimalus.

Naha siirdamise vastunäidustused on tihedalt seotud kohaliku haavaprotsessi omaduste, patsiendi üldise seisundi ja personali ebapiisava ettevalmistusega sellisteks sekkumisteks:

• haava paranemisprotsessi I faasis olev rõhuhaavand;
• piisava plastmaterjali puudumine, mis võimaldaks lamatist takistusteta sulgeda;
• haiguste ja seisundite esinemine, mille eeldatav eluiga on alla 1 aasta (onkoloogilised haigused, rasked insuldid);
• patsiendi ebastabiilne vaimne seisund, millega kaasnevad agitatsiooniperioodid, sobimatu käitumine, sagedased krambid, stuupor ja kooma;
• põhihaiguse kiire progresseerumine (sclerosis multiplex, korduvad insuldid), kaasuvate haiguste dekompensatsioon (raske vereringepuudulikkus, hingamispuudulikkus);
• alajäsemete veresoonte oklusiivhaigused (kui lamatis asub vöökohast allpool);
• kirurgide oskuste ja eriväljaõppe puudumine vajalike nahaplastiliste sekkumiste läbiviimiseks.

P. M. Linder sõnastas 1990. aastal rõhuhaavandite põhilise kirurgilise ravi:

• infektsiooni ja põletiku tunnuste puudumine rõhuhaavandi piirkonnas ja ümbritsevates kudedes;
• Operatsiooni ajal asetatakse patsient nii, et haava õmblemisel oleks tagatud maksimaalne koepinge;
• kogu nakatunud, saastunud ja armkude rõhuhaavandi piirkonnast tuleks eemaldada;
• osteomüeliidi või alusluu eendite vähendamise vajaduse korral tehakse osteotoomia;
• naha sisselõike või õmbluse joon ei tohiks läbida luulist eendit;
• pärast rõhuhaavandi eemaldamist tekkinud defekt täidetakse hästi vaskulariseeritud koega;
• surnud ruumi kõrvaldamiseks ja seroomide tekke vältimiseks tühjendatakse haav suletud vaakumsüsteemi abil;
• pärast operatsiooni asetatakse patsient asendisse, mis välistab haavapiirkonnale avaldatava surve;
• Pärast operatsiooni määratakse patsiendile sihipärane antibakteriaalne ravi.

Lamatiste eemaldamiseks saab kasutada mitmesuguseid kirurgilisi ravimeetodeid. Plastiliste sekkumiste arsenal on praegu üsna lai ja mitmekesine ning võimaldab sulgeda praktiliselt iga suuruse ja asukohaga lamatisi stabiilsetel patsientidel. Lamatiste ravimiseks mõeldud naha-plastiliste sekkumiste tüübid:

• autodermoplastika;
• plastiline kirurgia lokaalsete kudedega, kasutades: - kudede lihtsat nihutamist ja õmblemist;
• doseeritud koe venitamine;
• VY plastiline kirurgia libisevate naha-lihasklappidega;
• nahaplastika kombineeritud meetodid;
• koekomplekside vaba siirdamine mikrovaskulaarsetele anastomoosidele. Sellised sekkumised nagu isoleeritud autodermoplastika on praegu
• aeg on vaid ajaloolise huviga. Mõnel juhul on soovitatav seda kasutada lamatisdefekti ajutiseks sulgemiseks patsiendi ettevalmistuse etapis. Lõhistatud nahalapiga plastiline kirurgia on võimalik ka ulatuslike pindmiste defektide sulgemisel, millel puudub tugifunktsioon ja mis ei ole pideva koormuse all (rindkere, peanahk, säärelihas). Autodermoplastika kasutamine muudes olukordades on põhjendamatu, kuna see viib ebastabiilse armi moodustumiseni ja lamatishaavandi taastekkeni.

Lokaalne koeplastiline kirurgia, mille käigus eemaldatakse rõhuhaavandi osa ja lihtsalt õmmeldakse haavadefekt, on võimalik väikeste rõhuhaavandite korral, millel puudub alusluu osteomüeliit ja kui haava saab sulgeda pingevabade õmblustega. Suure rõhuhaavandi kordumise riski korral on plastiline kirurgia, mille käigus lihtsalt nihutatakse klappe ja õmmeldakse kudesid, sobimatu.

Liigse koepinge korral kasutatakse doseeritud koevenituse meetodit. Selleks mobiliseeritakse pärast lamatise eemaldamist laialdaselt naha-rasva- või naha-fastsiaalklappe, haav tühjendatakse, sellele kantakse sagedased õmblused, need pingutatakse ohutu pingega ja seotakse "vibuga". Haava järelejäänud diastaas kõrvaldatakse seejärel klappide süstemaatilise igapäevase (või harvemini) vedamisega ligatuuride abil. Kui klapid puudutavad, seotakse niidid lõpuks kinni ja lõigatakse läbi.

Ulatuslike ja korduvate lamatiste esinemine ning lokaalse plastmaterjali puudumine sunnib laialdast kasutamist koeballoondilatatsiooni meetodil. Kudesid laiendatakse nii haava defekti vahetus läheduses kui ka sellest teatud kaugusel. Selleks sisestatakse silikoonist balloondilataator eraldi sisselõigete kaudu fastsia või lihase alla, mis täidetakse aeglaselt steriilse soolalahusega 6-8 nädala jooksul. Vajaliku koedilatatsiooni saavutamisel eemaldatakse dilataator, moodustatakse klapp ja viiakse lamatisdefekti.

Enamikul juhtudel on rõhuhaavandite puhul eelistatud naha-fastsiaal- või naha-lihasklappide kasutamine, mis asuvad defekti vahetus läheduses või sellest eemal. Selliste klappide eeliseks on see, et neid kasutatakse eelnevalt isheemilise piirkonna asendamiseks hästi perfuseeritud kudedega. Nihutatud naha-lihasklapp toimib pehme padjana pideva rõhu all oleval piirkonnal. See osaleb rõhu ühtlases jaotumises, pehmenduses ja aitab vältida rõhuhaavandi kordumist.

Praegu kasutatakse lamatiste ravis mikrovaskulaarsetele anastomoosidele kudede komplekside siirdamist harvemini kui lokaalse nahasiirdamise meetodeid. Selle põhjuseks on sekkumise tehnilised raskused, mis nõuavad spetsiaalset kirurgilist ettevalmistust ja varustust, ning sagedased operatsioonijärgsed tüsistused. Lisaks on kohalikud plastressursid enamasti piisavad lamatiste defektide piisavaks täiendamiseks ning sekkumised on tehniliselt lihtsamad, põhjustavad vähem tüsistusi ja on patsientidele kergemini talutavad.

Lamatiste korral tehtavatel nahaplastilistel sekkumistel on oma eripärad. Parapleegikutel patsientidel on verejooksu peatamine isegi kõige väiksematest veresoontest märkimisväärseid raskusi veresoonte võimetuse tõttu vasokonstriktsiooni teostada, mistõttu tuleb haava pikka aega dreneerida ühe või mitme kateetriga, millele järgneb vaakumaspiratsioon. Alusluu osteomüeliidi korral eemaldatakse see veritseva luukoe seest. Seljaajuhaigetel on isegi osteomüeliidi puudumisel vajalik luu eendite (istmikunõmbrus, suur trohanter) resektsioon, et vältida lamatiste kordumist. Nahaklappide haava põhja, servade ja üksteise külge kohandamisel tuleks kasutada atraumaatilise nõelaga imenduvaid õmblusi. Soovitatav on kõik järelejäänud õõnsused eemaldada kiht-kihilt koeõmblusega mitmel tasandil.

Sakraalse piirkonna lamatiste ravi

Sakraalsed lamatised on tavaliselt suured ja üleulatuvate nahaservadega. Ristluu ja sabaluu asuvad otse naha all. Selle piirkonna vaskularisatsioon on hea, seda teostatakse ülemise ja alumise tuharaarteri süsteemist, mis pakuvad mitmeid anastomoose. Sekkumine algab lamatiste ja ümbritseva armkoe täieliku ekstsisiooniga. Vajadusel eemaldatakse ristluu ja sabaluu väljaulatuvad osad.

Pöörlev tuharalihase fastsiokutaanne klapp on end hästi tõestanud väikeste ja keskmise suurusega ristluupiirkonna lamatiste plastilises kirurgias. Klapp lõigatakse välja tuharapiirkonna alumises osas. Naha sisselõige tehakse lamatisdefekti alumisest külgservast rangelt allapoole, paralleelselt tuharatevahelise voldiga, seejärel pööratakse sisselõikejoon 70–80° nurga all ja juhitakse tuharalihase välispinnale. Moodustunud klapi suurus peaks veidi ületama lamatise suurust. Klapp lõigatakse välja koos tuharalihase fastsiiga, pööratakse lamatisdefekti piirkonda ja õmmeldakse haava põhja ja servade külge. Doonordefekt suletakse naha- ja rasvaklappide liigutamise ja õmblemisega VY-plastika tüübi järgi.

S. Dumurgieri (1990) järgi teostatud saarelise ülemise tuharalihaselapiga plastilist kirurgiat kasutatakse peamiselt keskmise suurusega lamatiste sulgemiseks. Selleks lõigatakse vajaliku kuju ja suurusega nahalapp suure trohanteri kohalt. Katkestamata ühendust suure tuharalihasega, lõigatakse viimane suurest trohanterist lahti. Nahalihaselapp mobiliseeritakse ja viiakse nahaaluse tunneli kaudu lamatise defekti, kus see õmblustega fikseeritakse.

Suurte lamatiste plastilise kirurgia puhul kasutatakse tavaliselt kahte naha-fastsiaal- või naha-lihasklappi. Klapid moodustatakse tuharapiirkonna alumisest või ülemisest osast või kasutatakse ühte ülemist ja ühte alumist tuharaklappi. Zoltani (1984) järgi lõigatakse plastilises kirurgias välja kaks ülemist naha-lihasklappi. Naha sisselõiked tehakse lamatise ülemisest külgservast kuni tagumise ülemise niudeluulülini, seejärel need ümardatakse ja tõmmatakse alla lamatise defekti alumist serva läbiva kujuteldava joone tasemele. Moodustunud klapid hõlmavad suuri tuharalihaseid, mis lõigatakse ümbritsevatest kudedest lahti, katkestamata nende ühendust nahaklapiga. Moodustunud klapid pööratakse lamatise piirkonda, kinnitatakse pingutuseta õmblustega põhja, haavadefekti servade ja üksteise külge. Doonorhaavad suletakse kudede liigutamise ja õmblemise teel VY-plastika tüübi järgi.

Haywoodi ja Quabbi (1989) meetodil loodud saarekujulist libisevat naha-lihase VY-klappi kasutatakse laialdaselt suurte rõhuhaavandite plastilises kirurgias. Eemaldatud rõhuhaavandi servadele moodustatakse kaks suurt kolmnurkset V-tähe kujulist klappi, mille ots on suunatud suurte trohanterite poole ja alus rõhuhaavandi poole. Sisselõikeid jätkatakse sügavamale, dissekteerides tuharafastsi. Suur tuharalihas mobiliseeritakse, lõigates selle ristluust ja kui see ei ole piisavalt liikuv, siis suurest trohanterist ja niudeluust. Nahaklappide verevarustus on hea ja seda teostatakse arvukate perforeerivate tuharaarterite abil. Pärast piisava liikuvuse tekkimist nihutatakse klapid mediaalselt üksteise poole ja õmmeldakse kihtidena kokku ilma pingeta. Doonorhaava külgmised alad suletakse nii, et õmblusjoon võtab Y-kujulise kuju.

Suure trohanteri piirkonna rõhuhaavandite ravi

Suure trohanteri piirkonna rõhuhaavanditega kaasneb tavaliselt väikese nahadefekti teke ja aluskudede ulatuslik kahjustus. Suur trohanter toimib rõhuhaavandi põhjana. Lamatise haavandi ekstsisioon tehakse laialdaselt koos armkoe ja suure trohanteri bursaga. Teostatakse suure trohanteri resektsioon. Tekkinud defekti plastilise kirurgia jaoks kasutatakse kõige sagedamini naha-lihaslappi m. tenzor fasciae latae no F. Nahai (1978). Klapil on hea aksiaalne verevarustus lateraalse circumfleksi reiearteri harudest. Klapi pikkus võib olla 30 cm või rohkem. Distaalses osas on klapp naha-fastsiaalne, proksimaalses osas naha-lihas. Pärast klapi 90° pööramist asetseb selle naha-lihasosa resekteeritud suure trohanteri piirkonnas. Klapi distaalne naha-fastsiaalne osa täidab rõhuhaavandi defekti ülejäänud osa ilma suurema pingeta. Suurte nahaaluste taskute olemasolul eemaldatakse klapi distaalne osa epitelist, invagineeritakse tasku piirkonda ja fikseeritakse õmblustega, kõrvaldades seeläbi järelejäänud õõnsuse. Doonorhaava saab hõlpsalt sulgeda, nihutades täiendavalt mobiliseeritud nahaklappe ja kasutades vertikaalseid U-kujulisi õmblusi.

Paletta (1989) järgi tehakse VY-plastikat, mille käigus lõigatakse rõhuhaavandi distaalses osas suur kolmnurkne klapp laia alusega, mis ulatub üle rõhuhaavandi servade. Reie lai fastsiaal dissekteeritakse, klapp nihutatakse proksimaalselt ja haavadefekt kaetakse sellega täielikult. Doonorhaav suletakse lokaalsete kudedega, moodustades Y-kujulise õmblusjoone.

Palju harvemini kasutatakse teisi plastilisi kirurgia liike, kus kasutatakse reie sirglihasest ja külgmisest lihasest lõigatud saarekeste naha-lihasklappe.

Istmiku piirkonna rõhuhaavandite ravi

Istmikunärvi piirkonnas esinevate lamatiste korral on nahadefekt tavaliselt väike, kuid selle all ilmnevad ulatuslikud õõnsused-bursad. Sageli täheldatakse istmikunärvi luuüdi osteomüeliiti. Kirurgilise ravi käigus tekivad täiendavad raskused veresoonte ja närvide, samuti pärasoole, kusiti ja peenise kavernoossete kehade tiheda asukoha tõttu. Istmikunärvi luuüdi täielik eemaldamine on täis lamatisi ja perineumi divertiikuleid, kusiti striktuure, sarnase lamatise kiiret arengut vastasküljel asuvas istmikunärvi luuüdi piirkonnas, millega seoses on otstarbekam teostada ainult luueendite osaline resektsioon.

Istmikupiirkonna lamatiste plastilise kirurgia puhul on Minami (1977) järgi kõige enam kasutatud roteerivat alumist tuharalihase lappi. Lapp saab rohkelt verd alumise tuharaarteri harude kaudu. See lõigatakse välja tuharapiirkonna alumises osas, lihas lõigatakse reieluu küljest lahti. Lapp pööratakse lamatise piirkonda ja fikseeritakse õmblustega. Doonorhaav suletakse pärast täiendavat koemobiliseerimist.

Istmikunärvi rõhuhaavandite plastilise kirurgia puhul on Hurwitzi (1981) järgi võimalik kasutada ka pöörlevat tuhara-reieluu naha-lihase klappi ja Tobini (1981) järgi libisevaid reieluu kahepealihase naha-lihase VY klappe.

Istmikukühmu ulatuslike lamatiste tekke korral koos perineumhaavandiga on end hästi tõestanud m. gracilis'el paiknev saarekujuline naha-lihasklapp. Klappi toidavad reie sisemise circumfleksi arteri harud. Reie keskmise kolmandiku posteromediaalsele pinnale moodustatakse vajaliku kuju ja suurusega nahaklapp. Õrn lihas lõigatakse distaalses osas ära. Saarekujulist naha-lihasklappi pööratakse 180° ja viiakse nahaaluse tunneli kaudu lamatisdefekti piirkonda, kus see õmblustega kinnitatakse.

Kannapiirkonna lamatiste ravi

Rõhuhaavandite kõige sagedasem asukoht on kanna piirkonna tagumine osa. Nahadefektid on tavaliselt väikesed. Kandluu kühmu osteomüeliidi esinemissagedus on umbes 10%. Selle lokaliseerimisega rõhuhaavandite ravi on märkimisväärne probleem ebapiisava lokaalse plastmaterjali hulga ja rõhuhaavandite sagedase tekke tõttu alajäsemete veresoonte oklusiivhaiguste taustal. Haavand eemaldatakse veritsevate kudede piires. Osteomüeliidi korral resekteeritakse kannaluu kühm. Väikeste haavandite korral kasutatakse plastilist kirurgiat libisevate naha-fastsiaalsete VY-klappidega vastavalt Dieffenbachile. Rõhuhaavandi proksimaalses ja distaalses osas moodustatakse kaks kolmnurkset klappi, mille alus on defekti piirkonnas. Need mobiliseeritakse kolmest küljest, nihutatakse haavandi poole, kuni nad on täielikult koondunud ilma koepingeteta. Klapid õmmeldakse kokku. Doonorhaav suletakse Y-kujulise õmblusega. Jalg fikseeritakse seljal kipsiga võrdlamaasendis. Keskmise suurusega lamatiste korral kasutatakse Itaalia nahasiirdamist. Parimad tulemused saavutatakse vastasjäseme mediaalse gastrocnemius-lihase naha-fastsiaalse klapiga.

Teiste lokalisatsioonide lamatiste puhul tuleb nahasiirdamise vajadust ette palju harvemini. Defekti plastilise sulgemise meetodi valik võib olla väga mitmekesine ja sõltub kroonilise haava asukohast ja pindalast.

Lamatiste postoperatiivne ravi

Operatsioonijärgsel perioodil on vaja 4-6 nädalaks välistada surve kirurgilise haava piirkonda. Dreenid jäetakse haava vähemalt 7 päevaks. Need eemaldatakse pärast seda, kui haavaeritis on vähenenud 10-15 ml-ni. Sihipärane antibakteriaalne ravi tühistatakse järgmisel päeval pärast drenaažisüsteemi eemaldamist. Õmblused eemaldatakse 10.-14. päeval. Kui mädanemine tekib mitme õmbluse piirkonnas, eemaldatakse need osaliselt, haava servi harvendatakse vähesel määral, puhastades mädast koldet iga päev ja sidudes seda vees lahustuva salvi või alginaatidega. Antibakteriaalset ravi jätkatakse massiivse haavamädanemise või lapinekroosi korral, millega kaasneb süsteemne põletikuline reaktsioon. Kui tekib marginaalne nahanekroos, piiritletakse see antiseptiliste lahustega (jodopüroon, povidoonjood, dioksidiin, lavasept) sidemetega. Pärast nekroosi piiritlemist teostatakse selle ekstsisioon. Kui haav läheb II staadiumisse, kasutatakse selle staadiumi haavade raviks mõeldud sidemeid.