Marshalli sündroom

Haiguste hulgas, mida iseloomustavad näiliselt provotseerimata palavikuhood, on Marshalli sündroom, mis ilmneb lastel mitme aasta jooksul (keskmiselt 4,5 kuni 8 aastat).

Patoloogia, mida peaaegu 30 aastat tagasi nelja Ameerika lastearsti poolt ajakirjas The Journal of Pediatrics avaldatud artiklis kirjeldasid, sai nime esimese kaasautori, Philadelphia lastehaigla arsti Gary Marshalli järgi.

Ingliskeelses meditsiiniterminoloogias nimetatakse Marshalli sündroomi PFAPA sündroomiks – perioodiline palavik koos aftoosse stomatiidi, farüngiidi ja emakakaela lümfadeniidiga ehk kaela lümfisõlmede põletikuga.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemioloogia

Selle sündroomi täpne levimus üldpopulatsioonis ei ole teada; Marshalli sündroom esineb poistel veidi sagedamini kui tüdrukutel (55–70% juhtudest).

Esimene ilming ilmneb tavaliselt kahe kuni viie aasta vanuselt (umbes kolm ja pool aastat), kuigi see võib ilmneda ka varem. Sündroomi ilmingud (hood) kestavad enamikul patsientidest viis kuni seitse aastat ja lõpevad iseenesest kümneaastaseks saades või noorukieas.

Uuringud ei ole sündroomi puhul näidanud rassilisi ega etnilisi tunnuseid; perekondlike juhtumite arv on ebaoluline.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Põhjused Marshalli sündroom

Pikka aega peeti lastel perioodiliselt esinevat palavikku koos kurgu, suu ja kaela põletiku sümptomitega idiopaatiliseks seisundiks. Seejärel hakati Marshalli sündroomi põhjuseid seostama pärilike geneetiliste mutatsioonidega, kuid konkreetset geeni pole veel lõplikult tuvastatud. Lastearstid võtavad aga arvesse perekonna ajalugu ja veresugulaste kalduvust selle lokaliseerimise põletikele ja palavikule: mõnede andmete kohaselt avastatakse positiivne perekonna ajalugu 45–62% patsientidest. Ja sellist eelsoodumust peetakse PFAPA sündroomi avaldumise reaalseks riskiteguriks.

Kaasaegses kliinilises pediaatrias tuntud Marshalli sündroomi geneetilised põhjused tulenevad mõlema immuunvastuse vormi – nii kaasasündinud kui ka adaptiivse – ebatüüpilisest aktiveerumisest infektsioonide ajal, samuti immuunvastuse olemuse või kineetika muutustest. Marshalli sündroomi patogeneesi ei ole aga täielikult selgitatud, kuna kaalutakse kahte versiooni: immuunsuse aktiveerumist korduvate infektsioonide ajal ja immuunvastuse mehhanismide endi häirimist. Esimene versioon on selgelt mittepüsiv, kuna hiljutised mikrobioloogilised uuringud on näidanud vastuolulisi seroloogilisi tulemusi ja antibiootikumravile reageerimise puudumist.

Mis puutub immuunvastuse mehhanismi probleemidesse, siis on seos kaasasündinud immuunsusvalkude defektidega. Selle sündroomi iga puhangu ajal ei suurene aktiveeritud T-rakkude või antikehade (immunoglobuliinide) arv veres ning eosinofiilide ja lümfotsüütide tase sageli väheneb. Teisest küljest aktiveerub samadel perioodidel interleukiini IL-1β (mis mängib olulist rolli palaviku ja põletiku tekkimisel) ning põletikuliste tsütokiinide (gamma-interferoon, tuumorinekroosifaktor TNF-α, interleukiinid IL-6 ja IL-18) tootmine. Ja see võib olla CXCL9 ja CXCL10 geenide liigse ekspressiooni tagajärg 4. kromosoomis.

PFAPA sündroomi peamine müsteerium on see, et põletikulisel reaktsioonil puuduvad infektsioossed käivitajad ning geeniekspressiooni põhjus on teadmata. Ametlikult on Marshalli sündroom teadmata etioloogia ja ebaselge patogeneesiga haigus (vastavalt RHK-10 klassile 18 - sümptomid ja normist kõrvalekalded, mida ei liigitata teistesse klassidesse; kood - R50-R610). Ja kui varem liigitati seda juhuslikuks haiguseks, siis nüüd on uuringutega kinnitatud alust pidada seda korduvaks ehk perioodiliseks.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Sümptomid Marshalli sündroom

Marshalli sündroomi hoogude esimesteks tunnusteks – mis kliiniliste vaatluste kohaselt esinevad iga 3–8 nädala järel – on äkiline palavik koos kehatemperatuuri tõusuga kuni +38,8–40,5 °C-ni ja külmavärinad.

Võib esineda ka Marshalli sündroomi prodromaalseid sümptomeid, mis avalduvad umbes päev enne palavikku üldise halb enesetunne ja peavalu kujul. Seejärel ilmneb suu limaskesta põletik koos väikeste, kergelt valulike aftoossete haavanditega (keskmiselt 55% patsientidest). Kurguvalu (mõnikord koos eritisega) sarnaneb farüngiidiga - neelu limaskesta põletikuga. Täheldatakse kaela lümfisõlmede valulikku turset, nagu lümfadeniidi puhul. Tuleb meeles pidada, et kogu sümptomite kompleksi täheldatakse 43-48% juhtudest.

Marshalli sündroomiga ei kaasne muid sümptomeid, nagu nohu, köha, tugev kõhuvalu või kõhulahtisus. Palavik võib kesta kolmest neljast päevast nädalani, mille järel temperatuur normaliseerub ja kõik sümptomid kaovad.

Samal ajal on lapsed palavikuhoogude vahelistel perioodidel täiesti terved ja neil ei ole üldises arengus kõrvalekaldeid. Kliiniliste uuringute kohaselt ei ole PFAPA sündroomil tagajärgi ega tüsistusi (või pole neid praeguseks tuvastatud).

Diagnostika Marshalli sündroom

Tänapäeval diagnoositakse Marshalli sündroomi tüüpilise kliinilise pildi põhjal. Uuringud piirduvad üldise vereanalüüsiga.

Vanemate murede leevendamiseks, tarbetute ja kulukate testide vältimiseks ning potentsiaalselt ohtlike ravimeetodite ennetamiseks on olemas PFAPA sündroomi diagnostilised kriteeriumid:

• rohkem kui kolme registreeritud regulaarse palavikujuhtumi esinemine, mis kestavad kuni viis päeva ja esinevad võrdsete intervallidega;
• kaelapiirkonna kerge lümfadenopaatiaga farüngiidi esinemine ja/või suu limaskesta aftoossed haavandid;
• arenguhälvete puudumine ja normaalne tervislik seisund haigusperioodide vahel;
• Sümptomite kiire kadumine pärast ühekordset kortikosteroidide annust.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diferentseeritud diagnoos

Selle sündroomi diferentsiaaldiagnoos hõlmab teisi perioodiliste palavikega haigusi: perekondlik Vahemere palavik, autoimmuunne Behçeti tõbi, tsükliline neutropeenia (kolmenädalase tsükli ja ulatusliku igemekahjustusega), juveniilne reumatoidartriit (Stilli tõbi). Välistada tuleks ülemiste hingamisteede infektsioonid ning bakteriaalne farüngiit, tonsilliit, lümfadeniit ja aftoosne stomatiit.

Oluline on eristada Marshalli sündroomi kaasasündinud hüperimmunoglobuliin D sündroomist (mevalonaadi kinaasi puudulikkuse sündroom) lastel esimesel eluaastal, mille puhul perioodiliste palavikuhoogudega – lisaks PFAPA sündroomile omastele sümptomitele – kaasnevad kõhuvalu, põrna suurenemine, oksendamine, kõhulahtisus, valu ja liigeste turse; juba väga varasest east alates kogevad sellised lapsed arengupeetust ja nägemise halvenemist.

Ravi Marshalli sündroom

Lastearstid ei ole veel jõudnud üksmeelele Marshalli sündroomi ravi osas.

Peamine ravimteraapia on sümptomaatiline ja koosneb glükokortikoidide ühekordsetest annustest. Seega on Marshalli sündroomi korral palaviku leevendamiseks ette nähtud betametasoon või prednisoloon. Prednisolooni tablette võetakse suu kaudu kohe palaviku ilmnemisel - kiirusega 1-2 mg lapse kehakaalu kilogrammi kohta (maksimaalne annus on 60 mg); betametasoon - 0,1-0,2 mg/kg.

Immunosupressiivse toimega kortikosteroidid on vastunäidustatud raske suhkurtõve, hüperkortitsismi, gastriidi, neerupõletiku, vaktsineerimisjärgse perioodi ja nõrgenenud laste korral. Prednisolooniravi kõige sagedasem kõrvaltoime on ärevus ja unehäired, seega tuleb seda võtta mitu tundi enne magamaminekut. Hoo kolmandal või neljandal päeval võib annust vähendada 0,3–0,5 mg/kg-ni (üks kord päevas).

Kliiniline kogemus näitab, et palavikualandajad, eriti mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, aitavad ainult palavikku alandada ja on teiste sümptomite vastu võitlemisel ebaefektiivsed. Selle sündroomi sümptomaatilise ravi korral on oluline hinnata võimalike kõrvaltoimetega seotud riske. Seega, enne kui kasutate kurguvalu korral isegi pastilli, peaksite konsulteerima arstiga. Eelkõige on soovitatav valida need, mis ei sisalda antibiootikume, kuna antibakteriaalsed ained ei anna Marshalli sündroomi korral mingit tulemust.

Marshalli sündroomiga lapsed vajavad vitamiine, eriti kaltsiferooli (D-vitamiini), mis lisaks kaltsiumi homöostaasis ja luu ainevahetuses osalemisele võib toimida ka immunoregulatoorse faktorina.

Ärahoidmine

Arvestades Marshalli sündroomi etioloogiat ja selle ravi algoritmi puudumist, ei ole selle ennetamist käsitletud kodumaises ja välismaises meditsiinikirjanduses.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Prognoos

Selle patoloogilise seisundi prognoosi peetakse soodsaks, kuna aja jooksul möödub Marshalli sündroom ilma tagajärgedeta.

[ 24 ]