Mediastinotoomia

Üks rindkerekirurgia protseduuridest on mediastinotoomia (ladina keeles mediastinum – mediastinum ₊ kreeka keeles tome – lõige), mis seisneb otsese juurdepääsu avamises rindkereõõne keskosades asuvatele anatoomilistele struktuuridele.

Menetluse tähised

Otsene juurdepääs hõlmab sisselõiket (kirurgilist lõiget, koedisektsiooni) ja mediastinotoomia on sellise sisselõike tegemine rindkere ülaossa, mille tulemuseks on väike ava, mis viib mediastinumisse.

Selle kirurgilise protseduuri peamised näidustused on seotud diagnostikaga. Esiteks on vaja visualiseerida patoloogilisi moodustisi ja lümfisõlmi, kasutades mediastiinumiruumi sisestatud endoskoobi või arsti poolt teostatavat palpatoorset uuringut. Sellist protseduuri nimetatakse mediastinoskoopiaks. [ 1 ]

Teiseks on see kudede histoloogiline (morfoloogiline) uuring - biopsia, milleks on vaja võtta proov (biopsia). Ainult biopsia võimaldab kindlaks teha mediastiinumi kasvajate olemust ja selle rakendamine transtorakaalse aspiratsioonimeetodi abil pole kaugeltki alati edukas. [ 2 ]

Seega võib mediastinotoomia olla vajalik diagnoosi histoloogiliseks kinnitamiseks või kahtlustatavate haiguste ja oletatavate patoloogiliste seisundite tuvastamiseks, sealhulgas:

• kopsuvähk – koos staadiumi, lümfisõlmede metastaaside astme ja kasvaja resektaabilsuse selgitamisega (vastavalt lümfisõlmede kahjustuste üldtunnustatud nomenklatuurile – MD-ATS staadiumikaardile);
• mediastiinumis lokaliseeritud lümfoomid (lümfoblastiline, T-rakuline, Hodgkini);
• bronhogeenne kartsinoom;
• mediastiinumi lümfisõlmede suurenemine (mis võib viidata pahaloomulisele kasvajale);
• kopsu sarkoidoos;
• ebaselge etioloogiaga mediastiinumi laienemine;
• mädane mediastiniit;
• harknääre hüperplaasia ja kasvaja;
• neurogeensed kasvajad, mis lokaliseeruvad paravertebraalses (peaaegu selgroolüli) soones.

Lisaks kasutatakse mediastinotoomia meetodit kahjustatud lümfisõlmede eemaldamiseks, samuti mediastiinumi abstsesside ja retrofarüngeaalse ruumi infektsioonide raviks (mäda eemaldamise ja drenaaži abil), mis sageli levivad mediastiinumisse – selle eesmisse ja tagumisse ossa. [ 3 ]

Kaelapiirkonnas tehtava mediastinotoomia abil eemaldatakse harknääre - transtservikaalne tümektoomia - ja südamestimulaatori elektroodide paigaldamiseks kasutatakse eesmist mediastinotoomiat.

Ettevalmistus

See protseduur viiakse läbi plaanipäraselt ja selle ettevalmistamine seisneb üldise kliinilise vereanalüüsi ja koagulogrammi läbimises. Mediastinotoomia tehakse üldnarkoosis (intubatsioon), seega tehakse patsientidele elektrokardiograafia.

Mediastiinumi anatoomiliste struktuuride paiknemise individuaalsete iseärasuste selgitamiseks, metastaaside (kui patsiendil on pahaloomuline kasvaja) määramiseks ja diagnoosi (kindlaksmääratud või kahtlustatava) kohaselt optimaalse tehnika valimiseks tehakse ka rindkere preoperatiivne kompuutertomograafia (KT) või positronemissioontomograafia (PET). [ 4 ]

Nädal enne protseduuri on soovitatav mitte võtta antikoagulante ja mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid ning 6-10 tundi enne protseduuri lõpetada söömine.

Tehnika mediastinotoomia

Mediastinumi otsese juurdepääsu kirurgiliseks avamiseks on mitu põhitehnikat.

Eesmine ehk parasternaalne mediastinotoomia: Väike põikisuunaline sisselõige tehakse ülemises vasakus parasternaalses piirkonnas, teise roietevahelise ruumi kohal, ja eemaldatakse roiete kõhr. See võimaldab juurdepääsu ekstrapleuraalsele ruumile (aortopulmonaalsele aknale) ja aordikaare all olevatele eesmistele mediastinaalsetele aladele. Teise võimalusena võib parempoolsete, eesmiste mediastinaalsete või hilaarsete lümfisõlmede hindamiseks kasutada eesmist lähenemist ülemises paremas parasternaalses piirkonnas. [ 5 ]

Pärast kõigi vajalike manipulatsioonide tegemist õmmeldakse sisselõige kiht kihi haaval ja kantakse side.

Emakakaela mediastinotoomia – suprasternaalne emakakaela mediastinotoomia Razumovski järgi või krae ehk kolaarne mediastinotoomia – tehakse põikdissektsiooni teel rinnaku kohalt – mööda sternocleidomastoideuslihast kuni trahhea esipinnani, paralleelselt suprasternaalse (jugulaarse) lohu servaga. Kaela õige fastsia pindmine fastsi ja pindmine leheke lõigatakse lahti, sternohyoid- ja sternothyroid-lihased liigutatakse teineteisest lahku ning õige fastsi sügav leheke kihistatakse (sõrme või nüri instrumendi abil), sisenedes lahtise koega pilutaolisse ruumi ja liikudes allapoole – otse mediastiinumi esiossa. [ 6 ]

Tagumine mediastinotoomia tehakse kõige sagedamini selgroo paremal küljel - paravertebraallihaste küljel.

Protseduuri vastunäidustused

Mediastinotoomia on vastunäidustatud patsientidele, kellel on anamneesis:

• tõusva aordi aneurüsmid või dissektsioonid;
• kiiritusravi mediastiinumi piirkonnas;
• kirurgilised operatsioonid, mis hõlmavad rinnaku dissektsiooni (sternotoomia).

Suhteliste vastunäidustuste hulka kuuluvad ülemise õõnesveeni sündroom; kilpnäärme märkimisväärne suurenemine (struuma); mediastiniidi anamnees; varasem mediastinoskoopia ja trahheostoomia. [ 7 ]

Tüsistused pärast protseduuri

Mediastinotoomiat võivad tüsistada verejooks, neelamisraskused ning infektsioon ja põletik – millega kaasneb koe punetus ja turse. Infektsiooniga võib kaasneda palavik ja põletikulise infiltraadi teke, mis laienedes võib aorti või kopsuarterit kokku suruda.

Protseduuri käigus on võimalik kahjustada tagasiulatuvaid kõrinärve, mis avaldub hääle kähedusena (mis aja jooksul möödub). [ 8 ]

Tüsistuste riski suurendavad rasvumine, diabeet, suitsetamine ja liigne alkoholitarbimine.

Pärast mediastinotoomia ja mediastinoskoopia protseduuri on täheldatud järgmisi võimalikke tagajärgi:

• pneumotooraks (kui pleura on kahjustatud ja õhk siseneb pleuraõõnde);
• külotoraaks (lümfivedeliku lekkimine rindkere piirkonda rindkere kanali ja pleura kahjustuse tõttu);
• rindkere organite kahjustus - hingetoru või söögitoru perforatsioon;
• õhupuudus ja diafragma halvatus (emakakaela plexuse diafragma närvi ärrituse või kahjustuse korral).

Hoolitsege pärast protseduuri

Sõltuvalt mediastinotoomia eesmärgist ja diagnoosist kestab protseduuri kestus 30 minutit kuni kaks tundi.

Pärast selle lõppu – kui tüsistusi ei teki – jäävad patsiendid 24–48 tunniks raviasutusse. Protseduurijärgne hooldus hõlmab hingamise, pulsi ja südame löögisageduse aparatuurilist jälgimist ning kehatemperatuuri kontrolli. Tugeva valu korral kasutatakse valuvaigisteid või MSPVA-sid. [ 9 ]

Kodus tuleb arsti juhiste kohaselt järgida antiseptikumide reegleid ja hoida side puhtana. Kuni sisselõikekoha õmblus pole paranenud, on kuuma vanni võtmine, suurenenud füüsiline aktiivsus ja igasugused sporditegevused vastunäidustatud. [ 10 ]

Arvustused

Mediastinotoomia koos biopsiaga annab olulist teavet kopsu- ja rindkerehaiguste kohta, mida teiste meetoditega ei ole võimalik saada. Onkoloogide ülevaated kinnitavad pahaloomulise kopsukasvaja regionaalse lümfisõlmede leviku histoloogilise kinnituse olulisust mediastinotoomia ja mediastinoskoopia käigus - kõige sobivama ravistrateegia valimiseks.