Torakotsentees

Kui vedelik siseneb või koguneb pleuraõõnsusesse, võib see põhjustada ohtlikke hingamisprobleeme, mis võivad põhjustada patsiendi surma. Reatsenteesi ehk pleurotsenteesis aitab ohtu kõrvaldada. Protseduur on rindkere seina punktsioon, mis on vedeliku täiendav eemaldamine. Thorakotsenteesi võib kanda nii terapeutilist kui ka diagnostilist koormust - näiteks teadusuuringute jaoks vedeliku tagasivõtmiseks ja ravimlahuste kasutuselevõtmiseks. Vedeliku kogunemine pleuraõõnes on seotud halva tervisega, raskustega isegi rahulikus olekus. Pärast torakotsenteesi ja vedeliku eemaldamist paraneb hingamine hingamisteede ja kardiovaskulaarse süsteemi töö. [1], [2]

Menetluse tähised

Millal on rindkere vajalik?

Pleuraõõnsus on ruum rindkerega, mille on piiratud pleuraga. Omakorda pleura on kopsude sile seroosne membraan, mis koosneb kahest lehest: parietaalne leht varjab rinda sees ja vistseraalne leht külgneb kopsudega. Tavaliselt leidub pleuraõõnes väike maht seroosse vedelikku, toimides määrdeainena hingamisteede ajal hõõrdumise vähendamiseks. Kui haigus areneb, võib pleuralehtede vahel koguneda rohkem vedelikku-nn pleura efusioon. Kuid vedelikul võib olla ka muid päritolu, näiteks:

• Trodaat on turse niiskus, mis lekib pleurasse suurenenud vererõhu ja osmootse plasmarõhu vähenemise tõttu. Selline efusioon on iseloomulik südamefunktsiooni ebaõnnestumine või tsirroos.
• Eksudaat on põletikuline niiskus, mis tungib pleurasse veresoonte seinte suurenenud läbilaskvuse tõttu. Samal ajal imbuvad plasmast välja mõned vererakud, valgud ja muud ained. Eksudatiivne efusioon on tüüpiline märk onkoloogiliste protsesside kohta, kopsupõletik, viiruslikud kahjustused.

Kui pleura efusiooni maht on väike ja pleuralehed ei ärritu, ei tunne inimene tavaliselt kahtlasi sümptomeid. Sellist probleemi tuvastatakse kogemata keha muude probleemide või ennetava uurimise ajal diagnostiliste meetmete ajal.

Kui efusiooni maht on piisavalt suur, on patsiendil raskusi hingamisega, ebamugavustunne ja surve rinnus, valu sissehingamise ajal, köha, Üldine nõrkus, väsimus.

Tänu torakotsenteesile eemaldatakse vedelik, inimese seisund paraneb, on võimalus viia läbi efusiooni laboratoorne diagnostika ja uurida rikkumise põhjuseid.

Peamised näidustused torakotsenteesile:

• Kopsuhaigused, millega kaasneb vere või lümfi tühjendamine pleura ruumi;
• Exudatiivsed pleurised;
• Õhk siseneb pleura ruumi (Pneumothorax );
• Pleura empyema (mäda akumuleerumine pleura ruumis).

Pneumotoraksi rindkere on näidustatud esmakordse spontaanse episoodide puhul, mille maht on 15–30%, noorematel patsientidel, ilma oluliste hingamisraskusteta. Drenaaž tehakse siis, kui rindkere on ebaefektiivne, samuti suurtel või sekundaarsetel pneumotooraksil, hingamispuudulikkusega patsientidel ja eakatel patsientidel (üle 50 aasta).

Thorakotsenteesi hüdrotoraks on ette nähtud ainult massilisteks efusioonimahtudeks: väikesed hüdrotoraksid ei vaja erikäsitlust, kuna vedeliku resorptsioon toimub sõltumatult, tingimusel et aluseks oleva patoloogia pädev ravi.

Pleurodeesi võib kasutada toratsenteesi täiendina, st skleroseerimisagentide süstimist pleura ruumi, mis kleepub mõlemat pleuralehte.

Hemotoraksi torakotsenteesi on näidatud pikaajalise intrapleuraalse verejooksu korral, elutähtsate elundite kahjustamise korral, samuti juhtudel, kui hüübinud veri hoiab ära kopsude laienemise. Kui on kahjustatud suurte veresoonte või rindkere organite, veresoonte ligeerimise hädaabi, kahjustatud organi õmblemine, akumuleerunud vere eemaldamine. Hüübitud hemotooraksis viiakse läbi verehüüvete ja pleura ruumi kanalisatsiooni eemaldamiseks videotorakoskoopia või avatud torakotoomia. Kui hemotooraks muutub suhtuvaks, on ravi sama mis mädase pleurise korral.

Ettevalmistus

Enne rindkeret peab patsient läbima uuringu, sealhulgas tervisekontrolli, rindkere röntgenikiirguse, ultraheli, CT-skaneerimise. Oluliselt määrake laboratoorsed diagnostika-eriti vere hüübimisfunktsiooni uurimine. Kui patsiendi seisund on ebastabiilne, on olemas suured dekompenseeritud tingimuste riskid, võib osutuda vajalikuks läbi viia täiendavaid uuringuid-näiteks elektrokardiograafia ja määrata vere küllastumise aste.

Kohal osalevad arstid konsulteerib patsiendiga eelnevalt, selgitab olulisi punkte protseduuri, võimalike riskide ja kõrvaltoimete osas. Patsient peab allkirjastama oma nõusoleku rindkere teostamiseks (kui patsient seda ei saa, kirjutavad dokumendile alla tema lähimad sugulased, pereliikmed). Kui patsient on võtnud antikoagulandid, kui on kalduvus allergilistele reaktsioonidele, on oluline sellest arsti teavitada.

Vahetult enne torakotsenteesiga manipuleerimist viiakse läbi patsiendi täiendav uurimine, mõõdetakse pulssi ja vererõhku.

Torakotsenteesi instrumendikomplekt

Thorakotsenteesis nõuab seda instrumentide ja tarvikute komplekti:

• Komplekt lokaalse samm-sammulise anesteesia jaoks (paar steriilset süstal, 10 ml mahutavusega, steriilsed nõelad subkutaanse ja intramuskulaarse süstimiseks, steriilsed salve ja riietusmaterjalid, antiseptiline lahus ja anesteetiline lahus ja anesteetiline, meditsiiniline liim ja krohv, mitmed steriilsed kindad, maskid, ainsakesed ravimid);
• Steriilne dufault-nõel või torkenõel, mille suurus on 70–100 mm terava kaldus lõikega ja sisemise läbimõõt 1,8 mm;
• Steriilne pikendusturu koos 20 cm (Resoon või polüvinüülkloriid) koos standardsete adapteritega;
• Toruklamber, mis on ette nähtud õhuruumi sisenemise vältimiseks;
• Steriilsed käärid ja pintsetid;
• Steriilsete korgitud torudega riiul, et neid asetada rindkere ajal pleura õõnsusest välja kaevatud vedelik bakterioloogiliseks läbivaatuseks.

Tehnika toratsentees

Nõela sisestamise optimaalse punkti väljaselgitamiseks on optimaalne rindkere teha ultraheli juhendamisel.

Enne protseduuri määrab arst efusiooni taseme (eelistatavalt ultraheliuuringu abil), mis on nahale tähistatud sobivate märkidega. Järgmisena määratakse punktsiooni sait:

• Vedeliku eemaldamiseks - VII ja VIII ribide vahel, kleepudes tingimusjoonele abaluust servast kaenlani;
• Õhu eemaldamiseks - rangluu all asuvas II subkostaalpiirkonnas.

Kavandatud torakotsenteesi pindala töödeldakse antiseptilise ja anesteseeritud kihiga. Punkrus ise tehakse nõela abil, mis asendatakse pärast pleura ruumi sisenemist punktinõelaga. Tänu sellele vabastab spetsialist õhu või efusiooni, seejärel kohtleb punktiala antiseptilisega, et vältida nakkuslike komplikatsioonide tekkimist.

Diagnostiline torakotsenteesis hõlmab ekstraheeritud biomaterjali visuaalset hindamist koos täiendava laboratoorse uurimise suunamisega. Oluline on selgitada pleura-sisu füüsikalis-mikrobioloogilisi, tsütoloogilisi parameetreid, mis aitab selgitada patoloogia põhjuseid.

Terapeutiline torakotsenteesis hõlmab pleuraõõne ravi antiseptiliste lahustega, et vältida mädase nakkusliku protsessi tekkimist. Võimalik on antibiootikumilahuste, ensüümi ainete, hormonaalsete ja kasvajavastaste ravimite samaaegne kasutamine.

Pleura õõnsuse torakotsenteesi saab läbi viia nii statsionaarses kui ka ambulatoorses seadistuses. Protseduuri ajal istub patsient seljaga sirgendatud ja kergelt ettepoole kaldudes. Samuti on võimalik manipuleerida lamavas asendis - eriti kui patsient on ühendatud kunstliku kopsuventilatsiooni seadmega. Sellises olukorras asetatakse patsient diivani servale, rindkere küljel olev käsi asetatakse pea taha, rull (rätik) asetatakse vastaskülje õla piirkonna alla.

Protseduur viiakse läbi lokaalse astmelise (kihiline kihi) anesteesia abil: anesteetiline (anesteetiline lahus) infiltreerutakse nahasse, millele järgneb subkutaanne kude, ribi periosteum, interkostaalsed lihased ja parietaalne pleura. Mõnel juhul võib ravimite manustamisel vajada kerget sedatsiooni, et aidata patsiendil olla rahulik ja lõdvestunud kogu protseduuri vältel ja pärast seda.

Thorakotsenteesi ja pleura punktsioon on minimaalselt invasiivsed protseduurid, mis võivad olla nii diagnostilised kui ka terapeutilised ning tehakse rutiinselt või kiiresti. Protseduuri käigus saadud biomaterjal on märgistatud ja saadetakse laboratoorseks analüüsiks. Kui efusiooni maht on väike ja veri on olemas, veetakse seda hüübimise (hüübimise) vältimiseks koos antikoagulandiga.

Laboratoorsed testid viiakse läbi järgmistel näitajatel:

• PH tase;
• Grammi värvimine;
• Lahtrite arv ja diferentseerumine;
• Glükoos, valk, piimhappe dehüdrogenaas;
• Tsütoloogia;
• Kreatiniini, amülaasi (kui kahtlustatakse söögitoru perforatsiooni või pankrease põletikku);
• Triglütseriidide indeks.

Tridadatiivne vedelik on tavaliselt selge, samas kui eksudatiivne vedelik on hägune, kollakaspruun ja mõnikord verine.

Kui pH-tegur on väiksem kui 7,2, on see näidustus drenaaži tegemiseks pärast rindkere.

Kasvaja struktuuride tuvastamiseks pleura ruumis on vajalik tsütoloogia. Tänu immunotsütokeemilisele analüüsile on võimalik kindlaks teha nende omadused ja määrata kõige optimaalsem ravi.

Mikroblooride mikrofloora külvamine on oluline mikroobse infektsiooni diagnoosimisel.

Protseduuri vastunäidustused

Rearatsenteesi tegemisel pole absoluutseid vastunäidustusi. Suhtelised vastunäidustused hõlmavad järgmist:

• Selge teabe puudumine vedeliku lokaliseerimise piirkonna kohta;
• Vere hüübimishäired, ravi antikoagulantidega;
• Deformatsioonid, rindkere anatoomilised muutused;
• Äärmiselt väike vedelik (sel juhul on terapeutiline rindkere sobimatu ja diagnostiline rindkere on problemaatiline);
• Dermatoloogilised nakkuslikud patoloogiad, katusesindlid punktsiooni piirkonnas;
• Dekompenseeritud tingimused, rasked kopsupatoloogiad;
• Tugev kontrollimatu köha sobib;
• Vaimne ebastabiilsus, mis takistab protseduuri piisavat toimivust;
• Kunstlik ventilatsioon positiivse rõhuga (suurenenud tüsistuste risk).

Iga vastunäidustamise juhtumit hinnatakse individuaalselt, võttes arvesse rindkere kiireloomulisust.

Tüsistused pärast protseduuri

Sellist torakotsenteesi tagajärgi nagu köha ja rindkerevalu peetakse normaalseks ja kaob mõne päeva pärast. Kui probleem püsib pikka aega või halveneb, on vaja konsulteerida arstiga. Spetsialistiga nõutakse ka konsulteerimist, kui pärast torakotsenteesi tekib hingeldus või tugev rindkerevalu. Mõnel juhul on vaja põletikuvastaseid ravimeid.

Ebasoodsate tagajärgede tekke vältimiseks pärast rindkeret tehakse mõnel juhul radiograafia. See on vajalik pneumotoraksi välistamiseks, et määrata järelejäänud vedeliku maht ja kopsukoe olek. Radiograafia on eriti soovitatav, kui:

• Patsient on ventilaatoril;
• Nõel sisestati kaks korda või rohkem;
• Õhk eemaldati rindkere ajal pleuraruumist;
• Pärast rindkere oli pneumotoraksi märke.

Samuti tuleks mõista, et efusiooni mehaaniline eemaldamine pleuraõõnest rindkere ajal ei mõjuta selle kogunemise põhjust. Seevastu rinna- või munasarjavähi, väikese rakulise kopsuvähi ja lümfoomi korral aitab süsteemne keemiaravi peaaegu pooltel juhtudest normaliseerida vedeliku väljavoolu pleuraruumist.

Probleemide riskid rindkere ajal ja pärast seda sõltuvad paljudest teguritest - esiteks arsti kvalifikatsioonist ja teadmistest. Kui spetsialist on ettevaatlik ja tal on selliste manipulatsioonide läbiviimisel piisavalt kogemusi, on komplikatsioonide tõenäosus minimeeritud. Sellegipoolest on võimatu sellist võimalust täielikult välistada.

Tüsistused, mis järgnevad rindkere protseduurile, võivad olla ähvardavad või mitteohtlikud. Kõige tavalisemad ähvardavad tüsistused hõlmavad järgmist:

• Pneumotoraks - õhu kogunemine pleuraruumis järgneva kopsu kokkuvarisemisega (täheldatud 11% -l kõigist tüsistustest);
• Hemotooraks -vere kogunemine pleuraruumis (vähem kui 1% juhtudest);
• Põrna vigastus või maksa (vähem kui 1% juhtudest);
• Pleurad mädased protsessid, empyema;
• Metastaasid (pahaloomuliste kasvajate korral).

Rindkere mitteohtlikud tüsistused:

• Rindkerevalu (üle 20% juhtudest);
• Võimetus pleura efusiooni aspireerida (13% juhtudest);
• Köha (üle 10% juhtudest);
• Nahaalused hemorraagiad (2% juhtudest);
• Subkutaanne vedeliku akumuleerumine - seroom (alla 1%);
• Stressi minestamine arütmiate tagajärjel ja vähenenud vererõhk.

Tüsistuste riski minimeerimiseks pärast rindkeret on soovitatav usaldada protseduur kvalifitseeritud spetsialistidele, kellel on selliste manipulatsioonide läbiviimisel piisav kogemus. Professionaalne lähenemisviis, täpsus, hooldus ja vastutus iga patsiendi ees võivad vähendada probleemide tõenäosust minimaalseks.

Hoolitsege pärast protseduuri

Vahetult pärast rindkere lõppu algab rehabilitatsiooniperiood. Kursuse hõlpsaks ja mugavaks muutmiseks, et vähendada tüsistuste riski, peaks patsient olema teadlik taastumisfaasi iseärasustest. Lisaks on vaja mõnda soovitust järgida:

• Mitu tundi pärast torakotsenteesi lõppu ei tohiks te haiglast lahkuda. Soovitav on pikali heita ja puhata. 3-4 tunni jooksul on vaja jälgida selliseid elutähtsaid tunnuseid nagu vererõhk, pulss, vere hapniku küllastus.
• Kui ilmub köha, kuid see ei kesta kaua ja kaob üksi, ei tohiks te muretseda. Kui köha suureneb, õhupuudus, valu rinnus, peate võimalikult kiiresti arsti poole pöörduma.
• Analgeetikume, mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid saab kasutada protseduurijärgse valu vähendamiseks.
• Pormi piirkonnas võib esineda hematoom. Tavaliselt ei vaja see konkreetset ravi ja kaob mõne päeva jooksul iseseisvalt.
• Oluline on piirata füüsilist aktiivsust, mitte joosta ega hüpata ega tõsta raskeid esemeid.
• Soovitav on dieedi ja joomise režiimi üle vaadata.
• Pärast rindenäärmet tuleks ravida kaks korda päevas, vältige kontakti veega.
• Pole soovitatav külastada basseine, randu, sauna, vanni.

Ülaltoodud soovituste järgimisel saab tüsistuste arengut vältida.

Thorakotsenteesi on üks peamisi protseduure intensiivravi arstide, intensiivravi ja traumapunkti töötajate jaoks. Manipuleerimisel on palju rohkem eeliseid kui võimalikud riskid. Tüsistuste areng on äärmiselt haruldane.