Thorakotsentees

Kui vedelik satub pleuraõõnde või koguneb sinna, võib see põhjustada ohtlikke hingamisprobleeme, mis võivad viia patsiendi surmani. Toratsentees ehk pleurotsentees aitab seda ohtu kõrvaldada. Protseduur seisneb rindkere seina punktsioonis koos vedeliku edasise eemaldamisega. Toratsentees võib kanda nii terapeutilist kui ka diagnostilist koormust – näiteks vedeliku eemaldamiseks ja võtmiseks uuringuteks, ravimlahuste manustamiseks. Vedeliku kogunemine pleuraõõnde on seotud halva tervisega, hingamisraskustega isegi rahulikus olekus. Pärast toratsentees ja vedeliku eemaldamist paraneb hingamine, taastub hingamis- ja kardiovaskulaarsüsteemi töö. [ 1 ], [ 2 ]

Menetluse tähised

Millal on vajalik rindkere uuring?

Pleuraõõs on rindkeres paiknev ruum, mida piirab pleura. Pleura omakorda on kopsude sile seroosne membraan, mis koosneb kahest kihist: parietaalne kiht katab rindkere seestpoolt ja vistseraalne kiht külgneb kopsudega. Tavaliselt on pleuraõõnes väike kogus seroosset vedelikku, mis toimib määrdeainena, et vähendada hõõrdumist hingamisakti ajal. Haiguse tekkimisel võib pleurakihtide vahele koguneda rohkem vedelikku – nn pleuraefusioon. Vedelikul võib aga olla ka muud päritolu, näiteks:

• Transudaat on turses olev niiskus, mis lekib pleurasse kõrgenenud vererõhu ja madala osmootse plasmarõhu tõttu. Selline efusioon on iseloomulik südamefunktsiooni puudulikkusele või tsirroosile.
• Eksudaat on põletikuline niiskus, mis tungib pleurasse veresoonte seinte suurenenud läbilaskvuse tõttu. Samal ajal imbub plasmast välja mõned vererakud, valgud ja muud ained. Eksudatiivne efusioon on tüüpiline onkoloogiliste protsesside, kopsupõletiku ja viiruskahjustuste tunnus.

Kui pleuraefusiooni maht on väike ja pleura lehtede ärritust ei esine, ei tunne inimene tavaliselt kahtlaseid sümptomeid. Selline probleem avastatakse juhuslikult diagnostiliste meetmete käigus, mis on seotud teiste kehaprobleemidega, või ennetava läbivaatuse käigus.

Kui efusiooni maht on piisavalt suur, on patsiendil hingamisraskused, ebamugavustunne ja rõhk rinnus, valu sissehingamisel, köha, üldine nõrkus, väsimus.

Tänu torakotsenteesile eemaldatakse vedelik, inimese seisund paraneb, on võimalus läbi viia efusiooni laboratoorset diagnostikat ja välja selgitada rikkumise põhjused.

Torakotsenteesi peamised näidustused:

• Kopsuhaigused, millega kaasneb vere või lümfi eritumine pleuraõõnde;
• Eksudatiivsed pleuriidid;
• Õhu sisenemine pleuraõõnde ( pneumotooraks );
• Pleura empüem (mäda kogunemine pleuraõõnde).

Pneumotooraksi korral on rindkereoperatsioon näidustatud alla 50-aastastel patsientidel esmakordsete spontaansete episoodide korral, mille maht on 15–30% ja millel puudub märkimisväärne hingamisraskus. Drenaaž tehakse rindkereoperatsiooni ebaefektiivsuse korral, samuti ulatusliku või sekundaarse pneumotooraksi korral, hingamispuudulikkusega patsientidel ja eakatel patsientidel (üle 50 aasta).

Hüdrotoraksis on torakotsentees ette nähtud ainult suurte efusioonimahtude korral: väikesed hüdrotoraksid ei vaja spetsiaalset ravi, kuna vedeliku resorptsioon toimub iseseisvalt, eeldusel, et aluseks olevat patoloogiat ravitakse korralikult.

Pleurodeesi võib kasutada lisaks toraotsenteesile, st skleroseerivate ainete süstimisele pleuraõõnde, mis kleepuvad mõlemasse pleura kihtide.

Hemotoraksi korral on torakotsentees näidustatud pikaajalise pleurasisese verejooksu, elutähtsate organite kahjustuse, samuti juhtudel, kui hüübinud veri takistab kopsude laienemist. Suurte veresoonte või rindkere organite kahjustuse korral on näidustatud erakorraline torakotoomia koos veresoonte ligeerimisega, kahjustatud organi õmblemine ja kogunenud vere eemaldamine. Hüübinud hemotoraksi korral tehakse verehüüvete eemaldamiseks ja pleuraõõne puhastamiseks videotorakoskoopia või avatud torakotoomia. Kui hemotoraaks muutub mädaseks, on ravi sama mis mädase pleuriidi korral.

Ettevalmistus

Enne rindkereõõne avamist peab patsient läbima läbivaatuse, mis hõlmab tervisekontrolli, rindkere röntgenit, ultraheli ja kompuutertomograafiat. Kohustuslikult on ette nähtud laboratoorsed diagnostikad - eelkõige vere hüübimisfunktsiooni uuring. Kui patsiendi seisund on ebastabiilne ja dekompenseeritud seisundite risk on suur, võib osutuda vajalikuks teha täiendavaid uuringuid - näiteks elektrokardiograafia ja määrata vere küllastusaste.

Raviarst konsulteerib patsiendiga eelnevalt, selgitab protseduuri olulisi punkte, annab teada võimalikest riskidest ja kõrvaltoimetest. Patsient peab allkirjastama oma nõusoleku toraotsenteesi tegemiseks (kui patsient ei ole ise võimeline seda tegema, kirjutavad dokumendile alla tema lähimad sugulased, pereliikmed). Kui patsient on võtnud antikoagulante või kui esineb allergiliste reaktsioonide kalduvus, on oluline sellest arsti teavitada.

Vahetult enne torakotsenteesi manipuleerimist tehakse patsiendi täiendav uuring, mõõdetakse pulssi ja vererõhku.

Torakotsenteesi instrumentide komplekt

Torakotsenteesiks on vaja järgmist instrumentide ja tarvikute komplekti:

• Komplekt lokaalseks järkjärguliseks anesteesiaks (paar steriilseid 10 ml süstlaid, steriilsed nõelad subkutaanseks ja intramuskulaarseks süstimiseks, steriilne alus ja sidemed, antiseptiline lahus ja anesteetikum, meditsiiniline liim ja plaaster, mitu steriilset kinda, maskid, šokivastased ravimid);
• Steriilne Dufault'i nõel või torkenõel, mille mõõtmed on 70–100 mm, terava kaldus lõikega ja sisemise läbimõõduga 1,8 mm;
• Steriilne pikendustoru pikkusega 20 cm või rohkem (Reson või polüvinüülkloriid) standardsete adapteritega;
• Toruklamber, mis on loodud õhu pleuraõõnde sisenemise takistamiseks;
• Steriilsed käärid ja pintsetid;
• Steriilsete korgiga torudega alus, kuhu pannakse pleuraõõnest rindkereõõne uurimise käigus võetud vedelik edasiseks bakterioloogiliseks uuringuks.

Tehnika toratsentees

Nõela sisestamise optimaalse koha leidmiseks on optimaalne teha toraotsenteesi ultraheli juhtimisel.

Enne protseduuri määrab arst efusiooni taseme (eelistatavalt ultraheli abil), mis märgistatakse nahale vastavate märkidega. Seejärel määratakse punktsioonikoht:

• Vedeliku eemaldamiseks - VII ja VIII ribide vahel, järgides tingimuslikku joont abaluu servast kaenlaaluseni;
• Õhu eemaldamiseks - II subkostaalses piirkonnas rangluu all.

Kavandatava torakotsenteesi piirkonda töödeldakse kiht kihi haaval antiseptikuga ja tuimestatakse. Punktsioon ise tehakse nõela abil, mis pärast pleuraõõnde sisenemist asendatakse punktsiooninõelaga. Tänu sellele vabastab spetsialist õhu või efusiooni ja seejärel töötleb punktsioonikohta antiseptikuga, et vältida nakkuslike tüsistuste teket.

Diagnostiline torakotsentees hõlmab eraldatud biomaterjali visuaalset hindamist ja edasist suunamist laboratoorsele uuringule. Oluline on selgitada pleura sisu füüsikalis-keemilisi, mikrobioloogilisi ja tsütoloogilisi parameetreid, mis aitab selgitada patoloogia põhjuseid.

Terapeutiline torakotsentees hõlmab pleuraõõne töötlemist antiseptiliste lahustega, et vältida mädase nakkusprotsessi teket. Võimalik on samaaegne antibiootikumide lahuste, ensüümainete, hormonaalsete ja kasvajavastaste ravimite kasutamine.

Pleuraõõne rindkereõõne thorakotsenteesi saab teha nii statsionaarselt kui ka ambulatoorselt. Protseduuri ajal istub patsient sirge seljaga ja kergelt ettepoole kallutatult. Manipulatsioone on võimalik teha ka lamavas asendis – eriti kui patsient on ühendatud kunstliku kopsuventilatsiooni seadmega. Sellises olukorras asetatakse patsient diivani servale, rindkereõõne thorakotsenteesi küljel olev käsi asetatakse pea taha ja vastasõla alla asetatakse rull (rätik).

Protseduur viiakse läbi lokaalse astmelise (kiht-kihilt) anesteesia abil: anesteetikum (tuimestuslahus) infiltreeritakse nahka, seejärel nahaalusesse koesse, ribide luuümbrisesse, roidevahelistesse lihastesse ja parietaalsesse pleurasse. Mõnel juhul võib olla vajalik kerge sedatsioon koos ravimite manustamisega, et aidata patsiendil protseduuri ajal ja pärast seda rahulikuks ja lõdvestunuks jääda.

Torakotsentees ja pleura punktsioon on minimaalselt invasiivsed protseduurid, mis võivad olla nii diagnostilised kui ka terapeutilised ning mida tehakse rutiinselt või kiireloomuliselt. Protseduuri käigus saadud biomaterjal märgistatakse ja saadetakse laborianalüüsiks. Kui efusiooni hulk on väike ja verd esineb, transporditakse see koos antikoagulandiga, et vältida hüübimist.

Laboratoorsed testid tehakse järgmiste näitajate põhjal:

• PH level;
• Gram staining;
• Rakkude arv ja diferentseerumine;
• Glükoos, valk, piimhappe dehüdrogenaas;
• Cytology;
• Kreatiniin, amülaas (söögitoru perforatsiooni või kõhunäärmepõletiku kahtluse korral);
• Triglyceride index.

Transudatiivne vedelik on tavaliselt selge, eksudatiivne vedelik aga hägune, kollakaspruun ja mõnikord verine.

Kui pH-tegur on alla 7,2, on see näidustus drenaaži tegemiseks pärast toraotsenteesi.

Tsütoloogia on vajalik pleura ruumis kasvajaliste struktuuride tuvastamiseks. Tänu immunotsütokeemilisele analüüsile on võimalik kindlaks teha nende omadused ja määrata kõige optimaalsem ravi.

Mikrofloora külv on oluline mikroobse infektsiooni diagnoosimiseks.

Protseduuri vastunäidustused

Toraotsenteesi tegemiseks ei ole absoluutseid vastunäidustusi. Suhtelised vastunäidustused on järgmised:

• Vedeliku lokaliseerimise piirkonna kohta selge teabe puudumine;
• Vere hüübimishäired, ravi antikoagulantidega;
• Deformatsioonid, anatoomilised muutused rindkeres;
• Äärmiselt väike kogus vedelikku (sel juhul on terapeutiline torakentees sobimatu ja diagnostiline torakentees problemaatiline);
• Dermatoloogilised nakkuspatoloogiad, vöötohatis punktsioonipiirkonnas;
• Dekompenseeritud seisundid, rasked kopsupatoloogiad;
• Tugevad kontrollimatud köhahood;
• Vaimne ebastabiilsus, mis takistab protseduuri piisavat sooritamist;
• Kunstlik ventilatsioon positiivse rõhuga (suurenenud tüsistuste risk).

Iga vastunäidustuse juhtumit hinnatakse individuaalselt, võttes arvesse rindkereõõne uuringu kiireloomulisust.

Tüsistused pärast protseduuri

Sellist torakotsenteesi tagajärge nagu köha ja valu rinnus peetakse normaalseks ja see kaob mõne päeva pärast. Kui probleem püsib pikka aega või süveneb, on vaja pöörduda arsti poole. Spetsialisti konsultatsioon on vajalik ka siis, kui pärast torakotsenteesi tekib õhupuudus või tugev valu rinnus. Mõnel juhul on vaja põletikuvastaseid ravimeid.

Ebasoodsate tagajärgede vältimiseks pärast toraotsenteesi tehakse mõnel juhul radiograafia. See on vajalik pneumotooraksi välistamiseks, järelejäänud vedeliku mahu ja kopsukoe seisundi määramiseks. Radiograafia on eriti soovitatav, kui:

• Patsient on ventilaatori all;
• Nõel sisestati kaks või enam korda;
• Toraotsenteesi ajal eemaldati pleura ruumist õhk;
• Pärast toraotsenteesi ilmnesid pneumotooraksi tunnused.

Samuti tuleks mõista, et efusiooni mehaaniline eemaldamine pleuraõõnest toraotsenteesi ajal ei mõjuta selle kogunemise põhjust. Seevastu rinna- või munasarjavähi, väikerakulise kopsuvähi ja lümfoomi korral aitab süsteemne keemiaravi peaaegu pooltel juhtudel kaasa vedeliku väljavoolu normaliseerumisele pleuraruumist.

Probleemide riskid rindkere avamise ajal ja pärast seda sõltuvad paljudest teguritest - ennekõike arsti kvalifikatsioonist ja teadmistest. Kui spetsialist on ettevaatlik ja tal on selliste manipulatsioonide tegemisel piisavalt kogemusi, on tüsistuste tõenäosus minimaalne. Sellegipoolest ei saa sellist võimalust täielikult välistada.

Toraotsenteesi protseduurile järgnevad tüsistused võivad olla ähvardavad või mitteohtlikud. Kõige levinumad ähvardavad tüsistused on järgmised:

• Pneumotooraks - õhu kogunemine pleura ruumi koos järgneva kopsu kokkuvarisemisega (täheldatud 11% kõigist tüsistustest);
• Hemotoraaks - vere kogunemine pleuraõõnde (vähem kui 1% juhtudest);
• Põrna või maksa kahjustus (vähem kui 1% juhtudest);
• Pleura mädased protsessid, empüema;
• Metastaasid (pahaloomuliste kasvajate korral).

Toraotsenteesi mitteohtlikud tüsistused:

• Valu rinnus (rohkem kui 20% juhtudest);
• Pleuraefusiooni aspiratsioonivõimetus (13% juhtudest);
• Köha (rohkem kui 10% juhtudest);
• Subkutaansed hemorraagiad (2% juhtudest);
• Nahaaluse vedeliku kogunemine - seroom (alla 1%);
• Stressi minestamine arütmiate ja vererõhu languse tagajärjel.

Toraotsenteesi järgsete tüsistuste riski minimeerimiseks on soovitatav protseduur usaldada kvalifitseeritud spetsialistidele, kellel on selliste manipulatsioonide tegemisel piisavalt kogemusi. Professionaalne lähenemine, täpsus, hoolikus ja vastutus iga patsiendi suhtes võivad probleemide tõenäosust miinimumini vähendada.

Hoolitsege pärast protseduuri

Kohe pärast toraotsenteesi lõppu algab taastusravi periood. Selleks, et see oleks lihtne ja mugav ning tüsistuste risk väiksem, peaks patsient olema teadlik taastumisfaasi iseärasustest. Lisaks on vaja järgida mõningaid soovitusi:

• Pärast torakotsenteesi lõpetamist ei tohiks haiglast lahkuda mitu tundi. Soovitatav on pikali heita ja puhata. 3-4 tunni jooksul on vaja jälgida elutähtsaid näitajaid, nagu vererõhk, pulss ja vere hapnikuküllastus.
• Kui köha ilmub, kuid see ei kesta kaua ja kaob iseenesest, ei tohiks muretseda. Kui köha süveneb, tekib õhupuudus, valu rinnus, peate võimalikult kiiresti pöörduma arsti poole.
• Protseduurijärgse valu leevendamiseks võib kasutada valuvaigisteid, mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid.
• Punkteerimiskohas võib tekkida hematoom. Tavaliselt ei vaja see spetsiifilist ravi ja kaob iseenesest mõne päeva jooksul.
• Oluline on piirata füüsilist aktiivsust, mitte joosta ega hüpata ning mitte tõsta raskeid esemeid.
• Soovitav on üle vaadata toitumine ja joomise režiim.
• Pärast torakotsenteesi haava tuleb ravida kaks korda päevas, vältida kokkupuudet veega.
• Ei ole soovitatav külastada basseine, randu, sauna, vanne.

Kui järgite ülaltoodud soovitusi, saab tüsistuste teket vältida.

Torakotsentees on üks peamisi protseduure intensiivraviarstide, intensiivravi ja erakorralise meditsiini osakonna töötajate jaoks. Manipulatsioonil on palju rohkem eeliseid kui võimalikke riske. Tüsistuste teke on äärmiselt haruldane.