Hemothorax

Pleuraõõnde sattuv verejooks on suletud või avatud rindkerevigastuse sagedane tüsistus. Kõige sagedamini tekib hemotoraaks rindkere seina või kopsu veresoonte rebenemise tõttu. Verejooksu maht võib ulatuda kahe liitrini või rohkem.

Ulatusliku hemotoraksi korral registreeritakse kõige sagedamini rindkerevaheliste arterite terviklikkuse kahjustus, harvemini aordi või teiste rindkere suurte veresoonte kahjustus. Seda seisundit peetakse ohtlikuks eelkõige kopsude järkjärgulise kokkusurumise ja hingamispuudulikkuse tekke, aga ka massilise verekaotuse tõttu.

RHK 10 kood

• J00-J99 Hingamisteede haigused;
• J90-J94 Muud pleurahaigused;
• J94 Muud pleurahaigused;
• J94.2 Hemotoraaks.
• S27.1 Traumaatiline hemotoraaks.

Hemotoraksi põhjused

Etioloogiliselt jaguneb hemotoraaks järgmisteks tüüpideks:

• traumaatiline (tekib läbitungivate vigastuste tagajärjel või pärast suletud rindkere vigastust);
• patoloogiline (areneb erinevate sisemiste patoloogiate tagajärjel);
• iatrogeenne (tekib operatsiooni, pleura punktsiooni, kateetri sisestamise tagajärjel tsentraalsetesse venoossetesse anumatesse jne).

On olemas terve nimekiri haigustest ja olukordadest, mis enamikul juhtudel võivad põhjustada verejooksu pleuraõõnde. Nende hulgas:

• rindkerehaavad (kuul või nuga);
• rindkere vigastused;
• ribide murd;
• kompressioonmurrud;
• aordi aneurüsm;
• kopsutuberkuloos;
• kopsude, pleura, mediastiinumi organite või rindkere piirkonna onkoloogia;
• kopsu abstsess;
• vere hüübimishäire (koagulopaatia, hemorraagiline diatees);
• kopsuoperatsiooni tagajärjed;
• torakotsentees;
• pleuraõõne drenaaž;
• Kateetri paigutamine tsentraalsetesse venoossetesse veresoontesse.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Hemotoraksi sümptomid

Väiksema hemotoraaksiga ei pruugi patsientidel kaasneda mingeid erilisi kaebusi. Löökpillide abil on näha lühenenud heli Damoiseau liinil. Kuulates on näha hingamisliigutuste nõrkust kopsu tagumistes alumistes osades.

Raske hemotoraksi korral esinevad ägeda sisemise verejooksu tunnused:

• kahvatu nahk;
• külma higistamise välimus;
• suurenenud südame löögisagedus;
• vererõhu langetamine.

Ägeda hingamispuudulikkuse sümptomid süvenevad järk-järgult. Löökpillide uuringul ilmneb tuhm heli kopsu keskmises ja alumises piirkonnas. Kuulamisel ilmneb hingamishelide lakkamine või järsk nõrkus. Patsiendid kurdavad raskustunnet rinnus, õhupuudust ja võimetust täielikult sisse hingata.

Hemotoraaks lastel

Lapsepõlves on suurekaliibriliste veresoonte kahjustus äärmiselt haruldane, kuna lastel esinevad läbistavad vigastused harva. Kuid hemotoraaks võib lapsel tekkida ka ribide murru tagajärjel, millega kaasneb roidevaheliste arterite terviklikkuse rikkumine.

Hemotoraksi eksperimentaalne modelleerimine on näidanud, et massiline verejooks pleuraõõnde põhjustab vererõhu langust. Sellega seoses peaksid vanemad olema eriti tähelepanelikud, et mitte jätta märkamata olulisi sümptomeid ja pakkuda oma lapsele õigeaegset abi. Sisemise verejooksu esimesed tunnused võivad olla: hingamisraskused, kahvatu või sinakas nahk, vilistav hingamine sissehingamisel. Mida saavad sugulased sellises olukorras teha? Kandke rinnale külma ja kutsuge kohe kiirabi.

Laste abistamisel on oluline kiiresti tagada venoosne juurdepääs, kuna vere kiire pumpamine pleuraõõnest viib sageli vereringe mahu vähenemiseni ja isegi südameseiskumiseni.

Kui lapsel on tekkinud rindkerevigastus ja samal ajal hakkas rõhk langema ning nähtava verejooksu sümptomeid ei esine, tuleks kahtlustada hemotoraaks ja rakendada elustamismeetmeid.

Klassifikatsioon

Hemotoraaks on klassifitseeritud mitmel viisil. Näiteks eristatakse astmeid sõltuvalt pleuraõõne verejooksu raskusastmest:

• väike verejooks (või väike hemotoraaks) – verekaotuse hulk ei ulatu 0,5 liitrini, siinusesse koguneb verd;
• mõõdukas verejooks – verekaotus kuni poolteist liitrit, veretase määratakse neljanda roide all;
• subtotaalne aste – verekaotus võib ulatuda 2 liitrini, veretase võib ulatuda teise roide alumise piirini;
• Verejooksu koguaste – verekaotus on üle 2 liitri, röntgenülesvõte näitab kahjustatud külje õõnsuse täielikku tumenemist.

Samuti on teada haiguse klassifikatsioon vastavalt selle kulgemisele.

• Hüübinud - täheldatakse pärast kirurgilisi operatsioone, kui patsiendile tehakse koagulantravi. Selle ravi tulemusena suureneb patsiendi vere hüübivus, mistõttu pleuraõõnde sisenev veri hüübib.
• Spontaanne – täheldatud äärmiselt harva. Iseloomulik on spontaanne, ootamatu verejooks pleuraõõnes. Sellise patoloogia põhjuseid pole veel kindlaks tehtud.
• Pneumohemotoraaks on kombineeritud patoloogia, kui pleuraõõnde koguneb mitte ainult veri, vaid ka õhk. See seisund tekib sageli kopsu rebenemise või tuberkuloosse kahjustuse sulamise korral.
• Traumaatiline – tekib mingisuguse trauma tagajärjel, pärast penetreerivaid vigastusi või kinnist rindkeretraumat. Kõige sagedamini täheldatakse ribide murdude korral.
• Vasakpoolne - see on hemorraagia pleuraõõnes kopsu vasakus lobis.
• Parempoolne - see on vere väljavool pleuraõõnde paremast kopsust. Muide, ühepoolne hemotoraaks ükskõik millisel küljel viib ägeda hingamispuudulikkuseni, mis on otsene oht patsiendi elule.
• Kahepoolne – hõlmab nii parema kui ka vasaku kopsu kahjustust. See seisund on äärmiselt ebasoodne ja seda peetakse ühe või kahe minuti jooksul pärast ilmnemist absoluutselt surmavaks.

Sõltuvalt seisundi keerukusest eristatakse nakatumata ja nakatunud hemotoraaks, mis määratakse infektsiooni olemasolu järgi pleuraõõnes.

Samuti jaguneb haigus dünaamilises aspektis kahte tüüpi: progresseeruv kulg ja stabiilne hemotoraaks.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diagnostika

Pneumotooraksi kahtluse korral kasutatavad diagnostilised testid võivad olla kas laboratoorsed või instrumentaalsed. Kõige levinumad neist on järgmised:

• Röntgenuuring;
• pleuraõõne ultraheli skaneerimise tehnika;
• arvuti- ja magnetresonantstomograafia tehnikad;
• bronhoskoopiline uuring koos samaaegse biopsiaga;
• röga tsütoloogia;
• torakotsenteesi tegemine Petrovi või Rivilois-Gregoire'i testidega.

Pleura punktsiooni saab kasutada diagnostilise ja terapeutilise meetmena. Hemotoraaks on punktsioon rindkere seina ja kopse katva membraani punktsioon. See on üks lihtsamaid ja kättesaadavamaid sekkumisi, mis paljudes olukordades aitab ohvri elu päästa.

Radiograafia käigus on võimalik tuvastada eraldi patoloogia vormi sümptomeid - enamasti on see tüüpiline patsientidele, kellel esinevad pleuraõõnes adhesioonimuutused. Isoleeritud hemotoraaks määratakse kui piiritletud tumenemine, millel on ühtlane struktuur kopsu keskmises ja alumises piirkonnas.

Informatiivsem protseduur on torakotsentees, mille käigus kogutakse pleuraõõnest sisu. See uuring viiakse läbi käimasoleva hemorraagia või pleurainfektsiooni sümptomite kindlakstegemiseks. Samal ajal tehakse hemotoraaksu uuring:

• Petrovi test aitab tuvastada võetud vere läbipaistvuse halvenemist, mis võib viidata infektsiooni esinemisele;
• Rivilois-Gregoire'i test võimaldab tuvastada võetud vere hüübimise märke.

Kõige informatiivsemaks meetodiks peetakse aga torakoskoopiat, mida tehakse ainult tõsiste näidustuste korral. See on endoskoopiline protseduur, mis võimaldab teil uurida pleuraõõne sisepinda.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Esmaabi

Hemotoraksi esmaabi peaks hõlmama järgmisi samme:

• hädaabimeeskonna kutsumine;
• ohvri asetamine kõrgendatud asendisse, kus voodi pea on üles tõstetud;
• külma rakendamine rindkere kahjustatud piirkonnale.

Võimaluse korral võib intramuskulaarselt manustada 50% analgiini lahust 2 ml koguses, samuti kardiovaskulaarseid ravimeid (kordiamiini või sulfokampokaini, 2 ml subkutaanselt).

Esmaabi arstide saabumisel hõlmab hapnikravi ja valuvaigisteid. Võib läbi viia šokivastaseid meetmeid:

• tiheda sideme pealekandmine;
• vagosümpaatiline novokaiini blokaad;
• glükoosilahuse (40%), askorbiinhappe (5%) intravenoosne manustamine;
• hüdrokortisooni intramuskulaarne manustamine koguses kuni 50 mg;
• 10% kaltsiumkloriidi intravenoosne manustamine.

Hüpovoleemia sümptomite korral manustatakse kiiresti reopolüglütsiini intravenoosselt tilgutiga 400 ml koguses. Kui patsiendi haiglasse toimetamine viibib, tehakse pleura punktsioon 7. roietevahelises ruumis piki abaluu piiri ja väljavoolanud veri aspireeritakse.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Hemotoraksi ravi

Ohvri ravi võivad läbi viia erinevate erialade spetsialistid - kirurgid, taastusravi spetsialistid, pulmonoloogid jne.

Ravi efektiivsus sõltub otseselt patoloogia tuvastamise õigeaegsusest ja pädevast erakorralisest abist. Loomulikult tuleb ravi alustada nii kiiresti kui võimalik, kuna lisaks hingamispuudulikkuse tekkele võib tekkida ka lekkinud vere infektsioon, mida peetakse äärmiselt ebasoodsaks teguriks.

Konservatiivne ravi antimikroobsete ja põletikuvastaste ravimitega on ette nähtud ainult kerge hemotoraksi korral, kui patsiendi organite ja süsteemide olulised häired puuduvad. Ravi viiakse läbi ainult spetsialisti järelevalve all, jälgides pidevalt röntgenograafiat. Kõige vastuvõetavam periood, mis on piisav mahavoolanud vere resorptsiooniks, on 14 päeva kuni kuu. Resorptsiooni kiirendamiseks soovitan patsientidele proteolüütiliste ensüümide süstimist (näiteks kümotrüpsiini 2,5 mg intramuskulaarselt päevas 15 päeva jooksul), samuti pleuraõõne otsest töötlemist urokinaasi ja streptokinaasi vedelikega.

Teiste hemotoraaksastmetega patsiendid tuleb kiiresti viia meditsiiniasutusse, kus neile tehakse pleura punktsioon. See manipuleerimine viiakse läbi kuuenda kuni seitsmenda roietevahelise ruumi piirkonnas, järgides kõiki aseptika põhimõtteid. Mahavoolanud veri imetakse välja ja selle asemele süstitakse antimikroobseid lahuseid.

Kui pleura punktsioon patsiendi seisundit ei paranda, on näidustatud erakorraline torakoskoopia või torakotoomia.

Hemotoraksi torakotoomia on kirurgiline sisselõige, mille käigus tungitakse empüemi õõnsusse. See operatsioon võib olla lihtne (sisselõikega roidevahelisse ruumi) või resektsioon (osa roide eemaldamisega). Lihtne torakotoomia tehakse 7. või 8. roidevahelisse ruumi tagumise kaenlaaluse joone kõrgusel. Hemotoraksi drenaaž tehakse pärast väikese roideala (umbes kolm sentimeetrit) resektsiooni, lõigates pleurasse spetsiaalse ava vastavalt paigaldatud drenaaži läbimõõdule.

Õõnsusse sisestatakse ettevaatlikult piisavalt suur drenaažitoru, mille alumine osa (vaba ots) langetatakse vedelikuga anumasse. Seda tehakse suletud sifoonsüsteemi loomiseks, mis tagab vere või muude vedelike väljavoolu. Varases lapsepõlves saab torakotoomiat teha ilma drenaažita.

Prognoos ja ennetamine

Ennetusmeetmete hulka kuuluvad rindkerevigastuste ennetamine ja rindkere-kõhuhaavadega ohvrite kohustuslik konsulteerimine kopsukirurgidega. Kopsudes ja mediastiinumi organites tehtavate kirurgiliste sekkumiste ajal on vaja kontrollida hemostaasi, samuti teha invasiivseid protseduure pädevalt ja hoolikalt.

Hemotoraksi prognoos sõltub rindkere ja külgnevate organite kahjustuse raskusastmest, samuti verekaotuse mahust ja erakorralise abi meetmete piisavusest. Lisaks võib ravi efektiivsus sõltuda vigastuse olemusest (ühe- või kahepoolne verejooks). Optimistlikum prognoos määratakse kerge ja mõõduka hemotoraksi korral. Koaguleeritud vorm suurendab pleura empüemi riski. Hemotoraksi tagajärjed, millega kaasneb pikaajaline või ühekordne suur verejooks, on kõige pessimistlikumad, kuni patsiendi surmani.

Kui ravi osutati õigeaegselt ja pädevalt, on prognoos tavaliselt soodne. Taastusravi perioodil soovitatakse patsientidel hakata ujuma, kõndima ja tegema spetsiaalseid hingamisharjutusi, et vältida pleura adhesioonide teket, mis võib oluliselt mõjutada diafragma kupli funktsiooni. Oluline on mõista, et hemotoraaks on väga tõsine seisund ja taastumisperiood võib olla üsna pikk.