Kopsupõletiku põhjused

Kopsupõletiku kõige levinumad tekitajad on grampositiivsed ja gramnegatiivsed bakterid, rakusisesed patogeenid ning harvemini seened ja viirused. Noortel põhjustab kopsupõletikku sageli üks patogeen (monoinfektsioon), eakatel patsientidel ja kaasuvate haigustega inimestel aga bakteriaalsed või viirus-bakteriaalsed kooslused (segainfektsioon), mis tekitab tõsiseid raskusi piisava etiotroopse ravi valimisel.

Iga kopsupõletiku vormi (kogukonnas omandatud, haiglas omandatud jne) iseloomustab talle omane kõige tõenäolisemate patogeenide spekter. See on aluseks nii tänapäevasele kopsupõletiku klassifikatsioonile kui ka empiirilise etiotroopse ravi esialgse valiku põhimõtetele.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Kogukonnas omandatud kopsupõletik

Praegu on kirjeldatud mitukümmend mikroorganismi, mis on võimelised põhjustama kogukonnas omandatud kopsupõletikku. Juhtiv roll on antud sellistele bakteriaalsetele patogeenidele nagu:

• pneumokokid (Streptococcus pneumoniae);
• Haemophilus influenzae;
• Moraxella (Moraxella catatrhalis);
• mükoplasmad (Mycoplasma spp.);
• klamüüdia (Chlamydophila või Chlamydia pneumoniae);
• Legionella (Legionella spp.).

Loetletud patogeenid moodustavad ligikaudu 70–80% kogukonnas omandatud kopsupõletiku juhtudest, kusjuures pneumokokk on endiselt juhtival kohal, põhjustades infektsiooni 30–50%-l kogukonnas omandatud kopsupõletikuga patsientidest.

Pneumokokid on grampositiivsed bakterid (diplokokkid), mida ümbritseb polüsahhariidkapsel, mis takistab opsonisatsiooni ja järgnevat makrofaagide poolt fagotsütoosi. Märkimisväärses osas elanikkonnast on pneumokokid ülemiste hingamisteede normaalse mikrofloora üks komponente. Pneumokokkide asümptomaatilise kandluse sagedus täiskasvanutel ulatub 2,5%-ni ja kooli- ja eelkooliealistel lastel 56%-ni. Pneumokokid võivad levida õhus levivate piiskade kaudu nii kopsupõletikuga patsientidelt kui ka bakterikandjatelt.

Pneumokokk-kopsupõletiku puhanguid täheldatakse talvel ja rahvarohketes kohtades (lasteaiad, internaatkoolid, vanglad, sõjaväe kasarmud jne). Suurim pneumokokk-kopsupõletiku risk on eakatel inimestel, kellel esinevad kaasuvad siseorganite haigused.

Umbes 5–10% täiskasvanute kogukonnas omandatud kopsupõletikest on põhjustatud gramnegatiivsetest Haemophilus influenzae bakteritest, eriti suitsetajatel ja kroonilise obstruktiivse bronhiidiga patsientidel. 6 kuu kuni 5 aasta vanustel lastel ulatub Haemophilus influenzae põhjustatud kogukonnas omandatud kopsupõletiku esinemissagedus 15–20%-ni ja kõrgemale. Haemophilus influenzae levib õhus olevate piiskade kaudu. Nagu pneumokokid, on ka Haemophilus influenzae sageli osa ninaneelu normaalsest mikrofloorast. Asümptomaatilise kandluse esinemissagedus on väga erinev, ulatudes 50–70%-ni.

Moraxella (Moraxella catarrhalis) on gramnegatiivne kokkobatsill, mis on suhteliselt haruldane kogukonnas omandatud kopsupõletiku põhjustaja (1–2% juhtudest), peamiselt kroonilise obstruktiivse bronhiidiga inimestel. Moraxella on ka suu ja ninaneelu tavaline elanik. Selle patogeeni eripäraks on beetalaktamaasantibiootikumide suhtes resistentsete tüvede märkimisväärne levimus beetalaktamaaside aktiivse tootmise tõttu.

Viimastel aastatel on märkimisväärselt suurenenud nn "atüüpiliste" patogeenide - mükoplasmade, klamüüdia, legionella jne - epidemioloogiline tähtsus. Rakusiseste patogeenidena on nad võimelised paljunema makroorganismi rakus, säilitades kõrge resistentsuse antibakteriaalsete ravimite suhtes.

Mükoplasma infektsioon põhjustab kogukonnas omandatud kopsupõletikku kõige sagedamini lastel, noorukitel ja noortel (alla 35-aastastel), kes elavad isoleeritud või osaliselt isoleeritud kogukondades (lasteaiad, koolid, sõjaväeosad jne). Mükoplasma kopsupõletike osakaal võib ulatuda 20–30%-ni või rohkem kõigist kogukonnas omandatud kopsupõletiku juhtudest, põhjustades sageli mükoplasma nakkuse epideemiate teket nendes organiseeritud kogukondades. Vanemates vanuserühmades on mükoplasmad kogukonnas omandatud kopsupõletiku põhjuseks harvemini (1–9%).

Mükoplasmade kaks iseloomulikku bioloogilist tunnust on praktilise tähtsusega, selgitades selle infektsiooni resistentsust mõnede antibakteriaalsete ravimite suhtes ja mükoplasma pikaajalist püsivust inimkehas:

1. Mükoplasmadel puudub jäik välimine rakumembraan, mis on peamiselt suunatud penitsilliinide ja teiste beetalaktaamantibiootikumide poolt.
2. Mükoplasmad on võimelised kindlalt seonduma nakatunud raku membraaniga ja seega "vältima" fagotsütoosi ja makroorganismi loomuliku kaitse (makrofaagide) rakkude poolt hävitamist.
3. Makroorganismi raku sees on mükoplasmad võimelised paljunema.

Klamüüdia kuulub ka "atüüpiliste" rakusiseste patogeenide hulka.

Täiskasvanutel põhjustab klamüüdia umbes 10–12% kogukonnas omandatud kopsupõletikest, sageli mõõduka või raske vormiga. Noored on klamüüdiale vastuvõtlikumad. Klamüüdia kandub inimestele õhus levivate piiskade kaudu ning ülemiste hingamisteede asümptomaatiline koloniseerimine nende mikroorganismide poolt on ebatõenäoline. Organismi sattudes ja rakkudesse tungides moodustavad klamüüdia seal tsütoplasmaatilisi inklusioone – nn elementaar- ja retikulaarkehasid. Viimaste rakusisese paljunemise tsükkel jätkub 40–72 tundi, mille järel peremeesrakk rebeneb.

Rakkudevahelisse ruumi sisenevad klamüüdiakehad on võimelised nakatama uusi rakke, põhjustades makroorganismi rakkude progresseeruvat kahjustust ja vastavat koe ja organi põletikulist reaktsiooni. Samuti on võimalik klamüüdia pikaajaline püsimine rakkude sees, millega esialgu ei kaasne haiguse kliinilisi ilminguid.

Klamüüdiakopsupõletiku eriliik on ornitoos (psittakoos), mille põhjustab Chlamydia psittaci ja mis kandub inimestele edasi nakatunud lindudega kokkupuutel. Ornitooskopsupõletiku esinemissagedus ei ületa 1-3%.

Legionellad põhjustavad kogukonnas omandatud kopsupõletikku 2–8% juhtudest ning on aeroobsed gramnegatiivsed vardad, mida liigitatakse „atüüpilisteks“ rakusisesteks patogeenideks. Inimkehasse sattudes tungivad nad rakkudesse ja paljunevad kiiresti, peamiselt alveolaarsetes makrofaagides, polümorfonukleaarsetes neutrofiilides ja vere monotsüütides. Nii nagu mükoplasmad, on ka makroorganismi rakkudes püsivad legionellad resistentsed beetalaktaamantibiootikumide toime suhtes ega allu fagotsütoosile.

Looduslikes tingimustes (looduses) on legionella mageveekogudes tavaline, kuid neil on võime koloniseerida kunstlikke veesüsteeme - kliimaseadmeid, veetorusid, kompressoreid ja dušše, mitmesuguseid tööstuslikke ja koduseid aerosoolsüsteeme, sealhulgas meditsiinilisi statsionaarseid aerosoolseadmeid, mida kasutatakse näiteks bronhoobstruktiivse sündroomiga patsientide raviks. Nakkus levib tavaliselt õhus levivate piiskade kaudu, kuid otsene nakatumine haigelt inimeselt on peaaegu võimatu, kuna nakkuse edasikandumiseks on vaja peent aerosooli.

Legionella kopsupõletik mõjutab kõige sagedamini keskealisi ja eakaid inimesi, eriti kui neil on kaasuvaid haigusi ja riskitegureid, põhjustades tavaliselt rasket kopsupõletikku, mis on beetalaktaamantibiootikumidega halvasti ravitav. Legionella kopsupõletik on teine kõige levinum surmapõhjus (pärast pneumokokk-kopsupõletikku). Legionella kopsupõletik on üsna haruldane lastel ja noortel, kellel ei ole kaasuvaid haigusi.

Kogukonnatekkese kopsupõletiku kõige levinum tekitaja on pneumokokk. Pneumokokid, Haemophilus influenzae ja Moraxella kuuluvad ülemiste hingamisteede normaalsesse mikrofloorasse, põhjustades bakterite asümptomaatilise kandluse üsna sagedast esinemist.

„Atüüpilised“ patogeenid (mükoplasmad, klamüüdia ja legionella), mis on rakusisesed patogeenid, ei kuulu suu ja ninaneelu normaalsesse mikrofloorasse, kuigi makroorganismi nakatades on nad võimelised rakus pikaajaliselt püsima, säilitades kõrge resistentsuse antibakteriaalse ravi suhtes. Mükoplasmad ja klamüüdia põhjustavad kopsupõletikku kõige sagedamini noortel ning legionella keskealistel ja eakatel patsientidel. Kogukonnas omandatud kopsupõletiku puhanguid täheldatakse kõige sagedamini isoleeritud või osaliselt isoleeritud rühmades elavate inimeste seas.

Loetletud patogeenid on kogukonnas omandatud kopsupõletiku kõige levinumad põhjused. Harvemini (5–15% juhtudest) toimivad etioloogilise tegurina mõned Enterobacillus'e perekonna gramnegatiivsed bakterid, Staphylococcus aureus, anaeroobsed bakterid, Pseudomonas aeruginosa ja teised. Nende roll kogukonnas omandatud kopsupõletiku etioloogias suureneb vanemates vanuserühmades ja inimestel, kellel esinevad kaasuvad kroonilised siseorganite haigused.

Staphylococcus aureus on suhteliselt haruldane kogukonnas omandatud kopsupõletiku tekitaja (umbes 3-5%), kuid selle põhjustatud kopsupõletikud on rasked ja kipuvad kopsukude hävitama. Staphylococcus aureus on grampositiivne kokk, mis moodustab viinamarjakobarate kujulisi kobaraid. Staphylococcus infektsioon on sagedasem talvel ja 40-50% juhtudest on see seotud viirusinfektsiooniga (ARI, gripp). Eakad patsiendid, narkomaanid, tsüstilise fibroosiga patsiendid ja kaasuvate krooniliste haigustega patsiendid on stafülokokk-kopsupõletikule vastuvõtlikumad.

Enterobakteriaceae perekonda kuuluvad gramnegatiivsed enterobakterid (Klebsiella ja E. coli) on väga virulentsed ja võivad põhjustada rasket haigestumist, mille suremus on 20–30%. On teada, et gramnegatiivseid enterobaktereid leidub ka ülemiste hingamisteede normaalses mikroflooras ja see esinemine suureneb vanusega. Enterobakterite põhjustatud kogukonnas omandatud kopsupõletik tekib tavaliselt eakatel, nõrgenenud patsientidel, hooldekodudes viibivatel inimestel, kes põevad raskeid kaasuvaid kopsu- ja südamehaigusi (KOK, krooniline südamepuudulikkus jne).

Klebsiella pneumoniae põhjustab sageli kopsupõletikku kroonilise alkoholismi all kannatavatel meestel.

Escherichia coli nakatab kõige sagedamini kopsukude, levides sinna hematogeenselt seedetraktis, kuseteede süsteemis jne asuvast ekstrapulmonaalsest fookusest. Eelsoodumuse hulka kuuluvad ka suhkurtõbi, neerupuudulikkus, krooniline südamepuudulikkus jne.

Anaeroobsed bakterid (Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp. jne) kuuluvad samuti ülemiste hingamisteede normaalsesse mikrofloorasse. Nende patogeenide põhjustatud kopsupõletik tekib ülemiste hingamisteede sisu massilise aspiratsiooni tagajärjel neuroloogiliste haigustega patsientidel, millega kaasnevad teadvusehäired, neelamisraskused, alkoholismi, narkomaania, unerohtude ja rahustite kuritarvitamise all kannatavatel inimestel. Kaariese või parodondi haiguse esinemine nendel patsientidel suurendab oluliselt suure hulga anaeroobsete bakterite aspiratsiooni ja aspiratsioonipneumoonia tekke riski.

Pseudomonas aeruginosa põhjustab kogukonnas omandatud kopsupõletikku harva. Nakkus võib levida aspiratsiooni ja hematogeense ülekande teel. Reeglina tekib Pseudomonas aeruginosa põhjustatud haiglatekkene kopsupõletik bronhoektaasia, tsüstilise fibroosiga patsientidel ja kortikosteroidravi saavatel isikutel. Pseudomonas aeruginosa põhjustatud kopsupõletikku iseloomustab raske kulg ja kõrge suremus.

Seega määrab konkreetne kliiniline ja epidemioloogiline olukord, milles kogukonnas omandatud kopsupõletik tekkis - patsientide vanus, kaasuvate haiguste esinemine ja mõned riskifaktorid (alkoholism, suitsetamine, narkomaania) - suuresti ära, milline patogeenidest on antud konkreetsel juhul kogukonnas omandatud kopsupõletiku põhjustaja.

Kogukonnatekkese kopsupõletiku kõige tõenäolisemad tekitajad sõltuvalt kliinilisest ja epidemioloogilisest olukorrast ning riskitegurite olemasolust

Kliiniline ja epidemioloogiline olukord ning riskifaktorid	Kõige tõenäolisemad patogeenid
Lapsed vanuses 6 kuud kuni 6 aastat	Pneumococcus. Staphylococcus. Haemophilus influenzae. Moraxella. Hingamisteede viirused. Mükoplasmad
Lapsed vanuses 7 kuni 15 aastat	Pneumococcus. Haemophilus influenzae. Moraxella. Hingamisteede viirused. Mükoplasma. Klamüüdia
Vanus 16 kuni 25 aastat	Mükoplasma. Klamüüdia. Pneumokokk
Vanus üle 60 aasta	Pneumococcus. Haemophilus influenzae. Gramnegatiivsed enterobakterid
Talvine aastaaeg, isoleeritud grupis viibimine	Pneumokokk
Kopsupõletiku puhang gripiepideemia ajal	Pneumococcus. Staphylococcus aureus. Haemophilus influenzae. Viirus-bakteriaalsed seosed
Kopsupõletiku puhang sõjaväeosas	Pneumokokk. Klamüüdia. Adenoviirused. Mükoplasmad. Viirus-bakteriaalsed ühendused
Kopsupõletiku puhang varjupaikades ja vanglates	Pneumokokk. Mycobacterium tuberculosis
Kopsupõletiku puhang hooldekodudes	Klamüüdia. Pneumokokk. A-tüüpi gripiviirus. Viirus-bakteriaalsed seosed
Hooldekodu patsiendid (kopsupõletiku juhuslikud juhtumid)	Pneumococcus. Klebsiella. Escherichia coli. Haemophilus influenzae. Staphylococcus aureus. Anaeroobid. Klamüüdia.
Hiljutine viibimine hotellides, kus kasutati konditsioneeri ja suletud veevarustussüsteeme	Legionella
Suitsetamine, KOK-i esinemine	Pneumokokk. Haemophilus influenzae. Mükoplasma. Legionella.
Hingamisteede obstruktsiooni olemasolu	Anaeroobid. Pneumococcus. Hemophilus influenzae. Staphylococcus aureus
Bronhektaasia ja tsüstiline fibroos	Pseudomonas aeruginosa ja Staphylococcus aureus
Alkoholism	Pneumococcus. Klebsiella. Staphylococcus aureus. Anaeroobid
Intravenoosne narkootikumide tarvitamine	Staphylococcus aureus. Anaeroobid. Mycobacterium tuberculosis. Pneumococcus
Antibakteriaalne ravi viimase 3 kuu jooksul	Penitsilliiniresistentsed pneumokokkide tüved. Pseudomonas aeruginosa
Hiljutine kokkupuude lindudega	Chlamydia psittaci
Hiljutine kokkupuude kasside, veiste, lammaste, kitsedega	Chlamydia burnetii
Suhkurtõbi, diabeetiline ketoatsidoos	Pneumococcus. Staphylococcus aureus
Parodontaalsed haigused, hambakaaries	Anaeroobsed bakterid
Suurenenud aspiratsioonirisk (insuldid, neuroloogilised haigused, teadvusehäired jne)	Anaeroobsed bakterid

Märkus: * - hingamisteede viirused: PC, gripp, paragripp, adenoviirused, enteroviirused.

Tabelis esitatud andmed võivad vaatamata kogu nende ebakindlusele olla kasulikud esialgse empiirilise etiotroopse ravi valimisel, samuti kopsupõletiku tekitajate kontrollimiseks vajalike diagnostiliste testide optimaalse valiku tegemisel.

Tuleb lisada, et kogukonnas omandatud kopsupõletiku etioloogilise teguri ja haiguse raskusastme vahel on ka teatav vastastikune sõltuvus.

Raske kogukonnas omandatud kopsupõletikuga patsientidel on kõige levinumad patogeenid:

• pneumokokid
• Staphylococcus aureus
• legionella
• Klebsiella.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Haiglast omandatud (nosokomiaalne) kopsupõletik

Haiglast omandatud (nosokomiaalne) kopsupõletik on enamasti põhjustatud patsientide, sealhulgas antibiootikumidega kokku puutunud patsientide, väga virulentsest autogeensest mikrofloorast või haiglas ringlevate mikroorganismide patogeensetest tüvedest:

• pneumokokk (Streptococcus pneumoniae);
• Staphylococcus aureus;
• Klebsiella pneumoniae;
• Escherichia coli;
• proteus (Proteus vulgaris);
• Pseudomonas aeruginosa;
• Legionella (Legionella pneumophila);
• anaeroobsed bakterid (Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp.)

Nosokomiaalse kopsupõletiku üksikute patogeenide avastamise sagedus.

Ergutaja	Avastamismäär, %
Streptococcus pneumoniae	10–16,3
Staphylococcus aureus	2.7-30
Escherichia coli	17,3–32,3
Legionella pneumophila	Kuni 23
Proteus vulgaris	8.2–24
Klebsiella pneumoniae	8.2–12
Pseudomonas aeruginosa	17
Anaeroobne floora	5-10

Tabel näitab, et haiglatekkese kopsupõletiku tekitajate seas on gramnegatiivse mikrofloora ja anaeroobsete bakterite osakaal väga suur, põhjustades reeglina raske haiglatekkelise kopsupõletiku teket, mida iseloomustab kõrge suremus. Näiteks Klebsiella, Escherichia coli või Staphylococcus aureus'e põhjustatud kopsupõletiku haiglasuremus ulatub 32–36%-ni ja Pseudomonas aeruginosa nakkuse korral on suremus 51–70%.

Nagu kogukonnas omandatud kopsupõletiku puhul, sõltub ka nosokomiaalse kopsupõletiku põhjustava patogeeni tüüp suuresti haiguse kliinilisest olukorrast. Näiteks on haiglates teadvusehäirete, seedetrakti või neuromuskulaarsete haigustega patsientidel esineva aspiratsioonipneumoonia kõige levinumad põhjused, mis on tingitud patogeensete mikroorganismide sisenemisest alumistesse hingamisteedesse:

• anaeroobsed mikroorganismid (Bacteroides spp., Peptostreptoxoccus spp., Fusobakterium nucleatum, Prevotella spp.);
• Staphylococcus aureus (sageli antibiootikumiresistentsed tüved);
• gramnegatiivsed euterobakterid (Klebsiella pneumoniae, Escherichiae coli);
• Pseudomonas aeruginosa;
• Harilik proteus.

Tuleb meeles pidada, et aspiratsiooni teel tekkinud nosokomiaalset kopsupõletikku põhjustavate patogeenide spekter erineb mõnevõrra aspiratsiooni tagajärjel tekkinud haiglatekkese kopsupõletiku patogeenide spektrist. Viimaseid põhjustavad lisaks anaeroobsetele patogeenidele sagedamini Staphylococcus aureus ja Pneumococcus.

Praegu eristatakse ka nosokomiaalse kopsupõletiku erivormi, mis tekib kopsude kunstlikul ventilatsioonil (AVL) olevatel patsientidel ja mida nimetatakse ventilaatoriga seotud kopsupõletikuks (VAP). Sel juhul eristatakse varajast VAP-i, mis tekib vähem kui 7 päeva pärast ALV algust, ja hilist VAP-i, mis tekib siis, kui ALV kestab kauem kui 7 päeva. Peamine erinevus nende kahe ventilaatori-aspiratsioonipneumoonia vormi vahel on nende nosokomiaalse kopsupõletiku vormide etioloogiline heterogeensus (RG Wunderik).

Varajase ventilaator-aspiratsioonpneumoonia kõige levinumad põhjused on pneumokokid, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus ja anaeroobsed bakterid. Hilise ventilaator-aspiratsioonpneumoonia korral on suurema tähtsusega ravimiresistentsed Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacner spp. ja metitsilliiniresistentse Staphylococcus aureuse (MRSA) tüved.

Haiglatekkese kopsupõletiku patogeenide spekter sõltub suuresti haigla profiilist, kus patsient viibib, samuti patoloogia olemusest, mille tõttu haiglaravi teostatakse. Seega on uroloogilise profiiliga patsientidel haiglatekkese kopsupõletiku patogeenideks kõige sagedamini Escherichia coli, Proteus, enterokokid, hematoloogilistel patsientidel - Escherichia coli, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa ja Staphylococcus aureus. Operatsiooni läbinud patsientidel on nozokomiaalse kopsupõletiku põhjuseks kõige sagedamini Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa. Bronhopulmonaalsüsteemi krooniliste haigustega patsientidel on haiglatekkese kopsupõletiku põhjustajaks kõige sagedamini enterokokid, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella.

Haiglatingimustes tekkivad "atüüpilised" kopsupõletikud on kõige sagedamini põhjustatud Legionella infektsioonist. Haiguse tekkimise risk suureneb patsientidel, kes on pikka aega saanud glükokortikoidravi või tsütostaatikume, samuti haigla autonoomsete veevarustusallikate kasutamisel. Tuleb meeles pidada, et mükoplasmad ja klamüüdia on haigla kopsupõletiku põhjuseks väga harva.

Pikaajalist antibiootikumravi või glükokortikoide saavatel patsientidel võib nosokomiaalset kopsupõletikku põhjustada seened, näiteks Aspergillus spp.

Haiglatokkuse viiruslik etioloogia on seotud gripiviiruste A ja B ning respiratoorse süntsütiaalviiruse (RSV) nakkusega, kuigi kopsu parenhüümi "puhtalt" viirusliku kahjustuse tõenäosus on küsitav. Nagu kogukonnas omandatud kopsupõletiku puhul, on viirusnakkused haiglapatsientidel ilmselt tegur, mis aitab kaasa nende endi kaitsemehhanismide pärssimisele ja aitab kaasa nosokomiaalsele kopsupõletikule iseloomuliku bakteriaalse infektsiooni tekkele.

Tuleb rõhutada, et nosokomiaalse kopsupõletiku ligikaudse tekitaja kohta antud soovitused on vaid kõige üldisema ja tõenäosuslikuma iseloomuga. Nende patogeenide spekter ja tundlikkus antibakteriaalse ravi suhtes võivad erinevates asutustes ja isegi sama haigla erinevates osakondades oluliselt erineda, mida tuleks empiirilise etiotroopse ravi määramisel arvesse võtta.

Haiglatekkelise (nosokomiaalse) kopsupõletiku kõige tõenäolisemad patogeenid sõltuvad kliinilisest olukorrast, milles kopsupõletik tekkis.

Kliinilised olukorrad	Kõige tõenäolisemad patogeenid
Reparatiivne kopsupõletik teadvusehäirete, seedetrakti haiguste, neuromuskulaarsete haiguste jne korral.	Anaeroobid: Bacteroides spp. Peptostreptococcus spp, Fusobacterium nucleatum Prevotella spp. Gramnegatiivsed enterobatsillid: Klebsiella pneumoniae, Escherichiae coli Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa Proteus vulgaris
Varajane VAP	Pneumococcus. Haemophilus influenzae. Staphylococcus aureus. Anaeroobsed bakterid
Hiline VAP	Enterobakterid. Pseudomonas aeruginosa. Acinetobacter spp. Staphylococcus aureus
Jääge uroloogilise haiglasse	Escherichia coli. Proteus. Enterokokid.
Hematoloogilised patsiendid	Escherichia coli, Kpebsiella, Pseudomonas aeruginosa ja Staphylococcus aureus
Postoperatiivne periood	Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa.
Seotud kroonilised bronhopulmonaalsed haigused	Enterokokid. Pseudomonas aeruginosa. Kpebsiella
"Atüüpiline" kopsupõletik patsientidel, kes on pikka aega saanud glükokortikoide, tsütostaatikume jne.	Legionella
Autonoomsete veevarustusallikate ja kliimaseadmete kasutamine haiglas	Legionella
Patsiendid, kes on pikka aega võtnud antibiootikume või glükokortikoide	Seened (Aspergillus spp.)

Kopsupõletik tekkis immuunpuudulikkuse seisundite taustal

Immuunsüsteemi häired on kliinilises praktikas äärmiselt levinud. Lisaks AIDSile on immuunpuudulikkuse seisundite kõige levinumad põhjused:

1. Pahaloomulised kasvajad.
2. Elundi- või luuüdi siirdamine.
3. Kaasasündinud või omandatud humoraalne või raku vahendatud immuunpuudulikkus (hulgimüeloom, omandatud hüpogammaglobulipeemia, hüpogammaglobulipeemiaga tümoom, selektiivne: IgA või IgG puudulikkus, krooniline lümfotsütaarne leukeemia, lümfogranulomatoos, omandatud inimese immuunpuudulikkus (HIV).
4. Kroonilised haigused või kliinilised seisundid:
   • hajusad sidekoehaigused;
   • KOK;
   • suhkurtõbi;
   • neerupuudulikkus;
   • maksapuudulikkus;
   • amüloidoos;
   • kortikosteroidravi;
   • berüllioos;
   • vanadus.

Erinevate immuunpuudulikkuse seisundite, sealhulgas ravimite võtmisega seotud seisundite korral on häiritud kõik inimese kaitsesüsteemi lülid, mis takistavad kopsuhaiguste teket. See hõlmab suuõõne mikrofloora normaalse koostise muutust, trahheobronhiaalse sekreedi mukotsiliaarse transpordi häireid, kohalike mittespetsiifiliste kaitsemehhanismide kahjustumist (komplemendi ja sekretoorse IgA, alveolaarsete makrofaagide taseme langus), aga ka spetsiifiliste (humoraalsete ja raku vahendatud) kaitsemehhanismide kahjustumist. See loob tingimused alumiste hingamisteede koloniseerimiseks patogeensete ja oportunistlike mikroorganismide poolt ning kopsu parenhüümi põletiku tekkeks.

Immuunpuudulikkusega inimestel on kõige levinumad kopsupõletikku põhjustavad patogeenid järgmised:

• Hemophilus influenzae;
• Legionella liigid;
• Staphylococcus aureus;
• Pneumocystis carini;
• algloomad;
• seened;
• viirused (herpesviirus, tsütomegaloviirus);
• Mükobakteri tuberkuloos.

Pneumocystis carini põhjustatud kopsupõletik on eriti surmav. Suhteliselt noortel ja keskealistel patsientidel on kuni 20–30% immuunpuudulikkuse taustal tekkivatest kopsupõletikest põhjustatud „atüüpilistest” rakusisestest patogeenidest:

• Mükoplasma;
• Legionella liigid;
• Klamüüdia liigid.

Eakatel patsientidel ei põhjusta mükoplasma aga peaaegu kunagi kopsupõletiku (EL Aronseu) teket ning kõige olulisemad patogeenid on endiselt pneumokokid, Haemophilus influenzae ja viirused.

Tuleb meeles pidada, et keemiaravimite pikaajaline kasutamine või kortikosteroidide suured annused suurendavad Pneumocystis carina või Nocardia asteroidide põhjustatud kopsupõletiku tekkeriski.