Hydrothorax

Seroosse vedeliku - transudaadi või eksudaadi - patoloogilist kogunemist pleuraõõnde nimetatakse hüdrotoraksiks.

Epidemioloogia

Kliinilise statistika kohaselt tekib südamepuudulikkusega patsientidel kahepoolne hüdrotoraks 81% juhtudest, parempoolne hüdrotoraks 12% ja vasakpoolne hüdrotoraks 7% juhtudest.

Kopsuvähi korral esineb hüdrotoraksi 7–15%-l patsientidest, reumatoidartriidi korral 3–5%-l. Maksatsirroosi korral esineb seda patoloogiat 5–6%-l patsientidest, kusjuures pleuraõõne paremas servas paikneva hüdrotoraksi osakaal moodustab ligikaudu 80% juhtudest. Hüpoalbumineemia ja nefrootilise sündroomi korral esineb see 90%-l kahepoolse hüdrotoraksi juhtudest.

Arstid tuvastavad pankreatiidiga seotud hüdrotoraksi umbes 25% patsientidest.

Põhjused hydrothorax

Hüdrotoraks on mittepõletikuline pleuraefusiooni tüüp ja kõige levinumad põhjused, miks seroosne vedelik koguneb ümbritseva pleura kihtide vahele, on krooniline südame paispuudulikkus, tsirroos, pahaloomulised kasvajad ja/või metastaasid.

Alajäsemete turse ja hüdrotoraks südamepuudulikkuse korral on osa tursesündroomist, mis esineb dilatatiivse kardiomüopaatia ja südame parema vatsakese funktsionaalse puudulikkuse korral. Dekompenseeritud vasaku vatsakese puudulikkuse korral suureneb ka koevedeliku (interstitsiaalse vedeliku) hulk, mis lekib pleuraõõnde läbi vistseraalse pleura (selle sisemise voldiku).

Reeglina tekib maksatsirroosiga hüdrotoraks haiguse lõppstaadiumis esinevate patofüsioloogiliste häirete tüsistusena. Sellisel juhul võib pleura transudaadi maht ületada 0,5 liitrit ja see moodustub sagedamini pleuraõõne paremas osas - parempoolne hüdrotoraks.

Neerupuudulikkuse ja nefrootilise sündroomiga patsientidel tekib raske hüpoalbumineemia (valgu kontsentratsiooni vähenemine veres) taustal kongestiivne hüdrotoraks. Ja neerupuudulikkusega peritoneaaldialüüsi saavatel patsientidel neeruasendusravi ajal võib tekkida äge hüdrotoraks.

Parempoolset või vasakpoolset hüdrotoraksi täheldatakse ka kopsuemboolia - kopsuemboolia (TELA) - korral; kilpnäärme talitluse languse korral hüpotüreoidismi, autoimmuunse türeoidiidi või mükseedeemiga patsientidel; kopsusarkoidoosi; autoimmuunhaiguste (reumatoidartriit või luupus) korral.

Kahepoolne ehk bilateraalne hüdrotoraks (efusioon mõlemas pleuraõõnes) esineb rindkere trauma - traumaatilise hüdrotooraksi - korral. Kui vigastus on suletud, võib hüdrotoraks tekkida ka ribide murru korral, kuid ribide murd võib viia pleuraõõne terviklikkuse rikkumiseni ja kopsu rebendini, mis sellistel juhtudel viib pneumotooraksini.

Kahepoolne hüdrotoraks on iseloomulik ka eksudatiivsele pleuriidile ja koos hüdroperikardiga võib seda täheldada südamepuudulikkuse, müokardi põletiku, kopsu sarkoidoosi ja süsteemse erütematoosluupusega patsientidel.

Eksudatiivne hüdrotoraks areneb eksudatiivse pleuriidi ja kopsuemboolia korral ning ühe ebasoodsa kopsukomplikatsioonina ägeda pankreatiidi korral.

Onkoloogias võib hüdrotoraaks esineda iga kasvaja korral, mis metastaseerub pleurasse või kopsudesse, kuid hüdrotoraksi esineb kõige sagedamini kopsuvähi, pleura mesotelioomi ja rinnavähi korral. Eksudaadi kogunemine pleuraõõnde võib esineda ka mediastiinumi mitte-Hodgkini lümfoomi, hepatotsellulaarse kartsinoomi ja munasarjavähi Meigsi sündroomiga patsientidel.

Hüdrotoraks raseduse ajal on võimalik raske preeklampsia, Burhave'i sündroomi - söögitoru spontaanse perforatsiooni korral hüperemeesi (rasedate naiste ohjeldamatu oksendamine) ja IVF-i (in vitro viljastamine) kasutamisel - munasarjade hüperstimulatsioonisündroomi tekke tõttu, mis võib tekkida pärast munasarjafolliikulite arengu stimuleerimist (ovulatsiooni indutseerimine) - hCG (inimese kooriongonadotropiini) süstimist.

Enamasti tekib lastel hüdrotoraks difuussete neeruhaiguste korral: äge ja krooniline nefriit, lipoidnefroos, neeruarterite anomaaliad ja haigused, neerupuudulikkus ja pärast peritoneaaldialüüsi.

Kuna hüdrotoraks ei ole seotud nakkusliku põletikuga, siis viirusliku või bakteriaalse etioloogiaga kopsupõletiku korral esineva seroosse vedeliku efusiooni defineerivad pädevad pulmonoloogid seda parapneumoonilise pleuraefusioonina, mitte hüdrotoraksina kopsupõletiku korral. Ja selline efusioon tekib peaaegu pooltel pneumokokk-kopsupõletiku juhtudest. [ 1 ], [ 2 ]

Riskitegurid

Lisaks etioloogiliselt seotud haiguste esinemisele on hüdrotoraksi tekke riskifaktorid järgmised:

• Suitsetamine ja alkoholi kuritarvitamine;
• Healoomuline asbestipleuriit;
• Dressleri sündroom;
• Polütsüstiline neeruhaigus;
• Kollase varbaküüne sündroom, tuntud ka kui primaarne lümfödeem;
• Sidekoehaigused, sealhulgas süsteemne skleroos, granulomatoos polüangiidiga, Stilli tõbi (juveniilne reumatoidartriit);
• Suurenenud kapillaaride läbilaskvus;
• Ambulatoorne peritoneaaldialüüs;
• Koronaarne möödaviik;
• Kiiritusravi rindkere piirkonnas;
• Ergotamoolide alkaloididega ravimite pikaajaline kasutamine, samuti metotreksaat (antimetaboolne aine), antiarütmikum amiodaroon ja antiseptiline nitrofurantoiin (Furodoniin).

Pathogenesis

Südamepuudulikkuse korral on hüdrotoraksi tekkemehhanism tingitud südamepuudulikkuse patogeneesist, eelkõige südame väljundmahu ja neerude verevoolu vähenemisest, vee-elektrolüütide tasakaalu muutustest (naatriumipeetus ja hüpernatreemia selle pöördabsorptsiooni suurenemise tõttu), rakuvälise vedeliku mahu suurenemisest, hüpervoleemiast (ringleva vere mahu suurenemisest), veresoonte seina läbilaskvuse ja hüdrostaatilise rõhu suurenemisest mõlemas vereringes.

Maksatsirroosiga patsientidel hüdrotoraksi patogeneesi seletatakse astsiidi tekkega, mis on tingitud suurenenud rõhust portaalveenis - portaalhüpertensioon. Suurenenud kõhuõõnesisese rõhu ja negatiivse rindkeresisese rõhu (mis tekib sissehingamisel) kombinatsiooniga liigub vedelik kõhuõõnest pleuraõõnde läbi diafragma väikeste defektide (nende kõõluste lähedal).

Lisaks mängib olulist rolli maksa seerumi globulaarse valgu albumiini tootmise märkimisväärne vähenemine - hüpoalbumineemia, mille puhul on häiritud rakuvälise vedeliku jaotuse tasakaal vereplasma ja väljaspool verevoolu ning väheneb intravaskulaarne onkootiline (kolloid-osmootne) rõhk, mille tulemusel siseneb intravaskulaarne vedelik kudedesse.

Onkoloogias ja autoimmuunhaigustes eksudatiivse hüdrotoraksi tekkemehhanism on tingitud kas suurenenud kapillaaride läbilaskvusest või ebapiisavast lümfisüsteemi resorptsioonist.

Mittepõletikulise pleuraefusiooni teke neerupuudulikkuse korral nefrootilise sündroomi osana on tingitud onkootse rõhu langusest, mis on tingitud albumiini suurenenud eritumisest uriiniga ja selle taseme langusest vereplasmas.

Kui pleuraõõnes esinevad adhesioonid (adhesioonid), samuti seroosse vedeliku kogunemine vistseraalsetesse pleuravoltidesse, moodustub piiratud ehk drenaeeritud hüdrotoraks. Sõltuvalt lokaliseerimisest jaguneb mediastiinumi, paramediastiinumi, interradiaalne (lobar), kostodiafragmaalne (peri-kostaalne), diafragmaalne või basaalne hüdrotoraks. [ 3 ]

Sümptomid hydrothorax

Hüdrotoraks kuulub pleura sündroomi hulka, mille esimesteks tunnusteks on raskustunne ja surve rinnus, kuigi vähese efusiooni korral pleuraõõnes ei pruugi ilmseid sümptomeid olla.

Märkimisväärne vedeliku kogunemine põhjustab tüüpilisi hingamisteede sümptomeid. Seega on hüdrotooraksi korral esinev erineva intensiivsusega inspiratoorne düspnoe tingitud kopsude kokkusurumisest liigse pleuraalse vedeliku poolt.

Hüdrotoraksi korral esineb suurenenud väsimus, niiske vilistav hingamine hingamisel, naha tsüanoos, kaelaveenide turse ja ebaproduktiivne köha. Sügavad hingetõmbed võivad põhjustada valu mediastiinumis.

Tsirroosiga seotud hüdrotoraksi kliinilised ilmingud varieeruvad asümptomaatilisest kulust kuni raske hingamispuudulikkuseni. Tsirroosiga seotud hüdrotoraksi korral võib esineda ka subfebriilne temperatuur, kuigi muudel juhtudel on kehatemperatuur veidi langenud.

Tüsistused ja tagajärjed

Mis on hüdrotooraksi oht? Märkimisväärse efusiooni mahu tagajärjeks pleuraõõnes võib olla südame nihkumine, samuti kopsukoe kokkusurumine, mis kutsub esile selle tihenemise - kopsu (või selle üksikute segmentide) atelektaas koos restriktiivse hingamispuudulikkuse ja hingamispuudulikkuse tekkega.

See vähendab minutimahtu hingamisel, tekivad hüpoksia (hapnikupuudus arteriaalses veres) ja hüperkapnia (süsinikdioksiidi taseme tõus veres), mis viib süsteemsete mitme organi tüsistusteni.

Lisaks võib paljudel juhtudel pleuraõõnde uuesti koguneda seroosne vedelik, mis tähendab, et hüdrotoraks võib korduda.

Diagnostika hydrothorax

Pleuraõõnes oleva seroosse vedeliku patoloogilise kogunemise diagnoosimisel kasutavad pulmonoloogid erinevaid meetodeid:

• Kopsude palpatsioon;
• Kopsude auskultatsioon; hüdrotooraksi auskultatsioon näitab vesikulaarset hingamist - hingamiskahina märkimisväärne vähenemine;
• Kopsude löökpillid, mis koputamisel paljastavad tuhmunud heli, st hüdrotooraksi löökpillide heli iseloomustab tuhmunud-trummikõla, mis on iseloomulik vedeliku kogunemisele pleuraõõnes.

Hüdrotoraksi punktsioon tehakse - diagnostiline torakotsentees, lisateabe saamiseks vt - pleuraõõne punktsioon.

Ja tehakse pleura vedeliku üldine kliiniline uuring, võetakse vereanalüüsid (üldised ja biokeemilised), tehakse uriinianalüüs.

Pleuraõõne visualiseerimiseks kasutatavate instrumentaalsete diagnostikavahendite hulka kuuluvad kopsude röntgen, pleuraõõne endoskoopiline uuring - torakoskoopia, kontrastainega ultraheli - pleura ultraheli ning KT - rindkere kompuutertomograafia ja KT kopsuangiograafia.

Hüdrotoraksi röntgenülesvõte näitab kopsuvälja või selle osa tumenemist.

Ultraheli hüdrotoraks näeb välja nagu homogeenne anekogeenne piirkond, mille piirideks on kaks tagumiste ribide ja kopsujoone anekogeenset horisontaalset varju - parietaalne ja vistseraalne pleura.

Kompuutertomograafia võimaldab visualiseerida kopse, pleurat ja pleuraõõnt; hüdrotoraaks visualiseeritakse kompuutertomograafial homogeense veetaolise vedeliku olemasoluna pleuraõõnes. KT annab teavet ka pleuraefusiooni kvantifitseerimiseks.

Diferentseeritud diagnoos

Hüdrotoraksi kinnitamiseks on vajalik diferentsiaaldiagnostika, eelkõige eksudaadi ja transudaadi diferentsiaaldiagnostika.

On vaja eristada hüdrotoraksi ja vistseraalset pleura paksenemist, mis põhjustavad sarnaseid sümptomeid – eksudatiivset pleuriiti ja hüdrotoraksi, hüdrotoraksi ja turset mediastiniidi korral (mis tekib infektsiooni tagajärjel, pärast ülemise mediastiinumi endoskoopiat või rindkereoperatsiooni); õhku pleuraõõnes – pneumotooraks ja hüdrotoraks; kopsukoe paksenemist – atelektaas ja hüdrotoraks; vere olemasolu pleuraõõnes – hemotoraaks ja hüdrotoraks. Samuti on vaja eristada hüdrotoraksit ja kopsuemfüseemi.

Ravi hydrothorax

Hüdrotoraksi ravimisel tuleb ravida ka põhihaigust, st Põhihaigust tuleb ravida:

• Südamepuudulikkuse ravi
• Kroonilise pankreatiidi ravi
• Munasarjavähi ravi jne.

Maksa hüdrotoraksi ravi võib hõlmata soola ja vee tarbimise piiramist koos diureetikumide manustamisega. Tsirroosi korral esineva hüdrotoraksi medikamentoosne ravi võib hõlmata portaalhüpertensiooni vähendavaid ravimeid: beetablokaatoreid (propranolool, nadolool jne) ja statiine (nt simvastatiin).

Eemaldage pleuraõõnest seroosne vedelik perkutaanse toraotsenteesi (pleurotsenteesi) abil, see tähendab pleuraõõne drenaaži hüdrotoraksis ultraheli kontrolli all, kasutades trokaari - fikseeritud kanüüli, mille kaudu drenaažitoru asetatakse õigesse kohta.

Transjugulaarne intrahepaatiline portosüsteemne šunt (TIPS), mis on portaalveeni madalama rõhuga ühendus naaberveresoontega, mis vähendab intrahepaatilist verevoolurõhku ja vedeliku väljavoolu pleuraõõnde, annab maksa hüdrotooraksi ravis positiivseid tulemusi [ 4 ].

Hüdrotoraksi antibiootikume, arvestades selle mittenakkuslikku päritolu, ei ole ette nähtud.

Alternatiiv - rahvapärased abinõud hüdrotooraksi korral - kasutage fütoteraapiat: Selliste taimede juurte ja risoomide keedised ja/või leotised nagu diskureenia (Descurainia sophia), mugullest (Asclepias tuberosa), kansui piimaherne (Euphorbia kansui) või Pekingi piimaherne (Euphorbia pekinensis), lakonos (Phytolacca americana), mets-angelica (Angelica sylvestris), ravimrabarber (Rheum officinale).

Ärahoidmine

Hüdrotoraksi ennetamist soodustab etioloogiliselt seotud haiguste õigeaegne ravi.

Prognoos

Edukas torakotsentees ja aluseks oleva patoloogia õige etioloogiline ravi loovad eeldused hüdrotoraksi tulemuse soodsaks prognoosiks, välja arvatud maksatsirroosi ja autoimmuunhaiguste lõppstaadium.