Kopsu ateelektasioon: ketasekujuline, parem, vasak, ülemine, alumine, keskmine kopsuklapp

Kliinilises pulmonoloogias nimetatakse kopsu parenhüümi piirkondade tihendamise ja õhu puudumisega nende gaasivahetustsoonis (alveoolid ja alveolaarsed kanalid) kaasnevate sümptomite kompleksi kopsuatelektaasiks, see tähendab selle üksikute lobade või segmentide mittetäielikku laienemist koos alveolaarse funktsiooni kaotusega.

Atelektaas viib hingamismahu ja kopsude ventilatsiooni olulise vähenemiseni ning kopsude õhku kandva koe täieliku kahjustuse korral hingamispuudulikkuseni, mis lõpeb surmaga.

ICD-10 kohaselt on sellel patoloogilisel seisundil kood J98.1.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemioloogia

Ameerika Respiratory and Critical Care Medicine ajakirja andmetel esineb kopsu atelektaas pärast inhalatsioonanesteesiat 87%-l Ameerika kirurgilistest patsientidest ja 54–67%-l Kanada patsientidest. Selle kopsu tüsistuse esinemissagedus pärast avatud südamekirurgiat arenenud riikides on praegu 15% ja patsientide suremus 18,5%, mis moodustab 2,79% kirurgiliste sekkumiste tüsistuste kogu suremusest.

WHO andmetel on enneaegsete imikute arv viimase 20 aasta jooksul kogu maailmas pidevalt suurenenud. Enneaegsed sünnitused (mis toimuvad enne 37. rasedusnädalat) moodustavad 9,6% 12,6 miljonist sünnist aastas. See arv on aga piirkonniti erinev, kusjuures kõrgeim enneaegsete sünnituste osakaal on Aafrikas (11,8%) ja madalaim Euroopas (6,3%).

Ameerika Ühendriikides on vastsündinute respiratoorse distressi sündroom üks viiest peamisest imikute surmapõhjusest, moodustades 5,6% surmadest.

Ja kaasasündinud atelektaas on 3,4% vastsündinute surma põhjus.

Atelektaas on levinud ka väikelastel, kuna nende hingamisteed on kitsamad ja paljud struktuurid alles moodustuvad.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Põhjused kopsu atelektaas

Kõigil selle patoloogia variantidel puudub üksainus kopsu atelektaaside põhjus. Seega võivad kahjustatud piirkonna suuruse poolest erinevad tüübid - osaline atelektaas (fokaalne, isoleeritud või segmentaalne atelektaas) ja täielik atelektaas ehk kopsu kokkuvarisemine - olla erineva etioloogiaga.

Kopsu atelektaasi patogeneesi selgitamisel tuleb meeles pidada, et bronhopulmonaalsed alveoolid näevad välja nagu sidekoe vaheseintega eraldatud mullid, mida läbib kapillaaride võrgustik, milles arteriaalne veri hapnikuga rikastub (st neelab sissehingatud hapnikku) ja venoosne veri eraldab süsihappegaasi. Atelektaasi korral on häiritud osa kopsude ventilatsioon, alveoole täitva õhu hapniku osarõhk langeb, mis viib gaasivahetuse häireni kopsuvereringes.

Pulmonoloogid määravad atelektaaside tüübid kas sõltuvalt selle lokaliseerimise iseärasustest õhku kandvates struktuurides - parema kopsu atelektaas, vasaku kopsu atelektaas, kopsusagara (alumise, keskmise või ülemise) atelektaas - või võttes arvesse selle patogeneesi. Seega primaarne atelektaas, tuntud ka kui kaasasündinud atelektaas, esineb vastsündinutel, kellel on kopsuava anomaaliad (eriti enneaegsetel juhtudel); sellest lähemalt räägitakse allpool - jaotises "Atelektaasid vastsündinutel".

Kõiki teisi juhtumeid peetakse sekundaarseteks või omandatud seisunditeks, mille hulka kuuluvad obstruktiivne ehk obstruktiivne atelektaas ja mitte-obstruktiivne (sh kompressioon- ja venitusatelektaas).

Kuna kopsu parempoolne keskmine lobe on kõige kitsam ja ümbritsetud suure hulga lümfoidkoega, peetakse kopsu keskmise lobe atelektaasi kõige levinumaks.

Obstruktiivset atelektaasi (enamasti osalist) diagnoositakse siis, kui kopsu kokkuvarisemine toimub hingamisteede aspiratsiooni tõttu võõrkeha (mis blokeerib õhu läbipääsu) või gastroösofageaalse reflukshaiguse ajal sisenevate masside poolt; bronhide ummistumine limaeritusega obstruktiivse bronhiidi, raske trahheobronhiidi, emfüseemi, bronhoektaasia, ägeda ja kroonilise eosinofiilse ja interstitsiaalse kopsupõletiku, astma jne ajal.

Näiteks tuberkuloosi atelektaas (tavaliselt segmentaalne) tekib kõige sagedamini siis, kui bronhid on ummistunud verehüüvete või koobastest pärinevate kaseoosiliste masside tõttu; samuti võivad tuberkuloosi korral ülekasvanud granulomatoossed koed suruda bronhioolide koele.

Totaalse obstruktiivse atelektaasi staadiumid, olenemata asukohast, liiguvad ühelt teisele patsiendi seisundi kiire halvenemisega – kuna „ummistunud” alveoolidesse imendub hapnik, süsinikdioksiid ja lämmastik ning veregaaside üldine koostis muutub.

Kopsukoe kompressioonatelektaasi põhjustatud düsfunktsioon on tingitud selle ekstratorakaalsest või intratorakaalsest kokkusurumisest hüpertrofeerunud lümfisõlmede, suurenenud fibroossete kasvajate, suurte kasvajate, pleuraefusiooni jms poolt, mis viib alveoolide kokkuvarisemiseni. Spetsialistid täheldavad atelektaasi üsna sageli kopsuvähi, mediastiinumis lokaliseeritud tümoomide või lümfoomide, bronhoalveolaarse kartsinoomi jne korral.

Kopsu parenhüümi täieliku kahjustuse korral on diagnoositud täielik atelektaas ja kopsu kollaps. Kui rindkere trauma tõttu on selle tihedus pleuraõõnde sattuva õhu tõttu häiritud, tekib pingepneumotooraks koos atelektaasiga (kuid atelektaas ei ole pneumotooraksi sünonüüm).

Nn diskoidne ehk lamellaarne atelektaas on kompressioon-atelektaas ja see sai oma nime röntgenpildil oleva varju kujutise järgi - piklike põikiribade kujul.

Distensiooniline atelektaas ehk funktsionaalne (kõige sagedamini segmentaalne ja subsegmentaalne, lokaliseerub alumistes lobides) on etioloogiliselt seotud medulla oblongata hingamiskeskuse neuronite aktiivsuse pärssimisega (aju vigastuste ja kasvajate korral, üldise inhalatsioonianesteesia korral, manustatuna maski või endotrahheaaltoru kaudu); diafragma funktsioonide vähenemisega voodihaigetel patsientidel; rõhu suurenemisega kõhuõõnes vesitõve ja suurenenud gaaside moodustumise tõttu soolestikus. Esimesel juhul on atelektaasil iatrogeensed põhjused: endotrahheaalanesteesia korral muutuvad gaaside rõhk ja imendumine kopsukoes, põhjustades alveoolide kokkuvarisemist. Nagu kirurgid märgivad, on atelektaas mitmesuguste kõhuoperatsioonide sagedane tüsistus.

Mõned allikad eristavad kontraktiilset atelektaasi (ahenemist), mis on põhjustatud alveoolide suuruse vähenemisest ja pinna pinge suurenemisest bronhide spasmide, vigastuste, kirurgiliste sekkumiste jms ajal.

Atelektaas võib olla sümptomiks mitmetele interstitsiaalsetele kopsuhaigustele, mis kahjustavad alveoole ümbritsevaid kudesid: eksogeenne allergiline alveoliit (allergiline pneumoniit või pneumokonioos), kopsusarkoidoos, oblitereeriv bronhioliit (krüptogeenne kopsupõletik), desquamatiivne interstitsiaalne kopsupõletik, kopsu Langerhansi histiotsütoos, idiopaatiline kopsufibroos jne.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Riskitegurid

Atelektaasi riskitegurite hulka kuuluvad:

• alla kolme aasta vanune või üle 60 aasta vana;
• pikaajaline voodirežiim;
• neelamisfunktsiooni häire, eriti eakatel;
• kopsuhaigused (vt eespool);
• ribide murrud;
• enneaegne rasedus;
• kõhuõõneoperatsioonid üldnarkoosis;
• hingamislihaste nõrkus lihasdüstroofia, seljaaju vigastuse või muu neurogeense seisundi tõttu;
• rindkere deformatsioonid;
• ravimite kasutamine, mille kõrvaltoimed ulatuvad hingamissüsteemi (eriti unerohud ja rahustid);
• rasvumine (liigne kehakaal);
• suitsetamine.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Sümptomid kopsu atelektaas

Esimesed mittetäieliku kopsufunktsiooni tunnused on õhupuudus ja rindkere seina laienemise vähenemine sissehingamisel.

Kui patoloogiline protsess on mõjutanud väikest kopsupiirkonda, on kopsuatelektaasi sümptomid minimaalsed ja piirduvad õhupuuduse ja nõrkuse tundega. Märkimisväärse kahjustuse korral muutub inimene kahvatuks; tema nina, kõrvad ja sõrmeotsad muutuvad sinakaks (tsüanoos); kahjustatud küljel tekivad (mitte sageli) torkivad valud. Kui atelektaasiga kaasneb infektsioon, võib täheldada palavikku ja südame löögisageduse tõusu (tahhükardiat).

Lisaks on atelektaasi sümptomiteks: ebaregulaarne, kiire ja pealiskaudne hingamine; vererõhu langus; külmad jalad ja käed; palavik; köha (ilma rögaerituseta).

Kui atelektaas tekib bronhiidi või bronhopneumoonia taustal ja kahjustus on ulatuslik, täheldatakse kõigi sümptomite järsku ägenemist ning hingamine muutub kiireks, pinnapealseks ja arütmiliseks, sageli kaasneb vilistav hingamine.

Vastsündinutel esineva atelektaasi sümptomiteks on vilistav hingamine, oigav väljahingamine, ebaregulaarne hingamine koos uneapnoega, ninasõõrmete laienemine, näo ja kogu naha tsüanoos, naha tõmbumine ribide vahelisse ruumi sissehingamisel (atelektaasi arengu poolelt). Samuti on täheldatud pulsisageduse tõusu, kehatemperatuuri langust, lihasjäikust ja krampe.

[ 18 ], [ 19 ]

Atelektaas vastsündinutel

Vastsündinute atelektaas ehk primaarne atelektaas on vastsündinute nn respiratoorse distressi sündroomi (RHK-10 kood – P28.0-P28.1) peamine põhjus.

Kaasasündinud atelektaas tekib hingamisteede obstruktsiooni tõttu lootevee või mekooniumi aspiratsiooni tõttu, mis viib kopsude ja pleuraõõne rõhu suurenemiseni ning alveolaarepiteeli kahjustuseni. See patoloogia võib olla ka kopsu- ja bronhide kudede emakasisese alaarengu (Wilson-Mikiti sündroom), bronhopulmonaalse düsplaasia (alla 32 rasedusnädalal sündinud lastel), kaasasündinud alveolaarse või alveolaar-kapillaardüsplaasia, emakasisese kopsupõletiku ja pindaktiivsete ainete sekretsiooni kaasasündinud häire tagajärg.

Viimane tegur on kaasasündinud atelektaasi patogeneesis eriti oluline. Tavaliselt ei kleepu alveoolide seinad kokku alveoolide basaalmembraani spetsiaalsete rakkude (II tüüpi alveolotsüütide) poolt toodetava pindaktiivse aine – pindaktiivsete omadustega (võime vähendada pindpinevust) valgu-fosfolipiidse aine tõttu, mis katab alveoolide seinu seestpoolt.

Pindaktiivse aine süntees loote kopsudes algab pärast embrüonaalse arengu 20. nädalat ning lapse kopsude pindaktiivsete ainete süsteem on sündides laienemiseks valmis alles pärast 35. nädalat. Seega võivad kõik loote arengu viivitused või kõrvalekalded ja emakasisene hapnikuvaegus põhjustada pindaktiivse aine puudulikkust. Lisaks on leitud seos selle häire ja pindaktiivsete valkude SP-A, SP-B ja SP-C geenide mutatsioonide vahel.

Kliiniliste vaatluste kohaselt tekivad endogeense pindaktiivse aine puudulikkuse korral düsontogeensed dissemineerunud atelektaasid, millega kaasneb kopsu parenhüümi turse, lümfisoonte seinte liigne venitus, suurenenud kapillaaride läbilaskvus ja vere stagnatsioon. Nende loomulik tagajärg on äge hüpoksia ja hingamispuudulikkus.

Lisaks võib enneaegsetel imikutel esinev atelektaas, platsenta irdumise, perinataalse lämbumise, rasedate suhkurtõve ja kirurgilise sünnituse korral olla sümptomiks hüaliinvalgu koaguleerunud kiudude olemasolust alveoolide seintel (hüaliinmembraani sündroom, kopsuhüalinosis, vastsündinu endoalveolaarne hüalinosis või 1. tüüpi respiratoorse distressi sündroom). Täisajalistel imikutel ja väikelastel võib atelektaas olla põhjustatud geneetiliselt määratud haigusest nagu tsüstiline fibroos.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Tüsistused ja tagajärjed

Atelektaasi peamised tagajärjed ja tüsistused:

• hüpokseemia (hapniku taseme langus veres hingamismehaanika kahjustuse ja kopsude gaasivahetuse vähenemise tõttu);
• vere pH langus (respiratoorne atsidoos);
• suurenenud koormus hingamislihastele;
• atelektaasist tingitud kopsupõletik (nakkusliku põletikulise protsessi tekkega kopsu atelektaatilises osas);
• patoloogilised muutused kopsudes (tervete lobide ülevenitus, pneumoskleroos, bronhektaasia, kopsu parenhüümi osa armistumine, retentsioonitsüstid bronhide tsoonis jne);
• lämbumine ja hingamispuudulikkus;
• kopsude arteriaalsete ja venoossete veresoonte valendiku ahenemine.

[ 23 ], [ 24 ]

Diagnostika kopsu atelektaas

Atelektaasi diagnoosimiseks registreerib arst kõik kaebused ja sümptomid ning viib läbi patsiendi füüsilise läbivaatuse, kuulates tema kopse stetoskoobiga.

Põhjuse väljaselgitamiseks on vaja teha vereanalüüse - üldised, biokeemilised, vere pH ja gaasi koostise, fibrinogeen, antikehad (sh Mycobacterium tuberculosis'e vastu), reumatoidfaktor jne.

Instrumentaalne diagnostika koosneb spiromeetriast (kopsumahu määramine) ja pulssoksümeetriast (vere hapnikuküllastuse taseme määramine).

Selle patoloogia peamine diagnostiline meetod on rindkere röntgenülesvõte proksimaal-distaalses ja lateraalses projektsioonis. Atelektaasi röntgenülesvõte võimaldab uurida rindkere organite seisundit ja näha varju atelektaasi piirkonnas. Pildil on selgelt näha küljele kaldunud hingetoru, süda ja kopsu enda juur, samuti muutused roietevahelistes vahemaades ja diafragma võlvi kujus.

Kõrglahutusega kompuutertomograafia (KT) abil saab tuvastada kopsude atelektaasi: visualiseerida ja selgitada interstitsiaalsete kopsuhaiguste üksikasju. Kõrglahutusega kompuutertomograafia pildid aitavad kinnitada näiteks idiopaatilise kopsufibroosi diagnoosi ja vältida kopsubiopsia vajadust.

Atelektaasi bronhoskoopia (painduva bronhoskoobi sisestamine kopsudesse suu või nina kaudu) tehakse bronhide uurimiseks ja väikese koeproovi võtmiseks. Bronhoskoopiat kasutatakse ka ravi eesmärgil (vt allpool). Kui aga histoloogiliseks uuringuks on vaja rohkem kopsukude röntgeni- või kompuutertomograafia abil tuvastatud piirkonnast, kasutatakse kirurgilist endoskoopilist biopsiat.

[ 25 ], [ 26 ]

Diferentseeritud diagnoos

Patsientide röntgenülesvõtte käigus teostatav diferentsiaaldiagnostika on mõeldud selle patoloogia eristamiseks kopsupõletikust, kroonilisest põletikulisest protsessist bronhides, tuberkuloosiinfektsioonist tingitud bronhostenoosist, kopsu sekvestratsioonist, tsüstilise ja kasvajalise moodustise jms-st.

Ravi kopsu atelektaas

Atelektaasi ravi varieerub sõltuvalt haiguse etioloogiast, kestusest ja raskusastmest, milles see areneb.

Vastsündinute atelektaasi ravitakse trahheotoomiaga hingamisteede avamiseks, hingamise toetamisega (positiivse rõhuga hingamine) ja hapniku manustamisega. Pikaajaline hapniku kõrge kontsentratsiooni kasutamine süvendab aga kopsukoe kahjustusi ja võib enneaegsetel imikutel viia retrolentaalse fibroplaasia tekkeni. Enamikul juhtudel on arterites vere hapnikuga varustamiseks vaja kunstlikku ventilatsiooni.

Vastsündinute atelektaasi ravimid - pindaktiivsete ainete asendajad Infasurf, Survanta, Sukrim, Surfaxim - manustatakse lapse hingetorusse võrdsete intervallidega ja annus arvutatakse kehakaalu põhjal.

Kui atelektaas on põhjustatud hingamisteede obstruktsioonist, kõrvaldatakse esmalt ummistuse põhjused. See võib hõlmata trombide eemaldamist elektrilise imemisseadmega või bronhoskoopia abil (millele järgneb bronhide loputamine antiseptiliste lahustega). Mõnikord piisab posturaalsest drenaažist koos köhimisega: patsient köhib külili lamades, pea rinnast madalamal, ja kõik, mis hingamisteid blokeerib, tuleb köhaga välja.

Antibiootikumid on ette nähtud infektsiooni vastu võitlemiseks, mis peaaegu alati kaasneb sekundaarse obstruktiivse atelektaasiga – vt kopsupõletiku antibiootikumid

Voodihaigetel hüpoksiaga kaasneva paisunud atelektaasi korral viiakse füsioterapeutiline ravi läbi konstantse rõhu abil hapniku ja süsinikdioksiidi segu sissehingamisel; UHF-seansid, ravimitega elektroforees. Positiivse efekti annavad atelektaasi korral hingamisvõimlemine (hingamissügavuse ja -rütmi suurenemine) ning kopsuatelektaasi korral terapeutiline massaaž, mis võimaldab kiirendada eksudaadi väljutamist.

Kui atelektaasi põhjuseks on kasvaja, võib osutuda vajalikuks keemiaravi, kiiritusravi ja operatsioon. Operatsiooni kasutatakse ka juhtudel, kui kopsu kahjustatud piirkond tuleb nekroosi tõttu eemaldada.

Arstide sõnul saab atelektaasi korral erakorralist abi osutada ainult kiireloomulise haiglaravi korral. Meditsiiniasutuses süstitakse patsientidele strofantiini, kamprit ja kortikosteroide. Hingamise stimuleerimiseks võib kasutada respiratoorsete analeptikumide rühma kuuluvaid ravimeid, näiteks nikotiinhappe dietüülamiidi (nitseetamiid) - parenteraalselt 1-2 ml kuni kolm korda päevas; tilku võetakse suu kaudu (20-30 tilka kaks või kolm korda päevas); etimizooli (tablettide kujul - 50-100 mg kolm korda päevas; 1,5% lahuse kujul - subkutaanselt või intramuskulaarselt). Mõlema ravimi kõrvaltoimete hulka kuuluvad pearinglus, iiveldus, suurenenud ärevus ja unehäired.

Ärahoidmine

Esiteks puudutab atelektaasi ennetamine patsiente, kellel on plaanis operatsioon inhalatsioonnarkoosis või kellel on operatsioon juba tehtud. Kopsukahjustuste vältimiseks tuleks suitsetamisest loobuda vähemalt poolteist kuni kaks kuud enne planeeritud kirurgilist ravi ja suurendada vee tarbimist. Ja patsientidele, kellel on olnud operatsioon, on vajalikud hingamisharjutused ja piisav õhuniiskus ruumides. Lisaks ei soovita arstid voodis "pidama jääda" ja võimalusel liikuda (samal ajal on see hea viis operatsioonijärgsete adhesioonide ennetamiseks).

Samuti soovitavad arstid tungivalt hingamisteede haigusi (eriti lastel) õigesti ravida ja mitte lasta neil krooniliseks vormiks muutuda.

[ 27 ], [ 28 ]

Prognoos

Arstid annavad selle kopsude patoloogilise seisundi, kokkusurumise ja venituse atelektaaside, tulemusele soodsa prognoosi. Ja obstruktiivse atelektaasi tulemus sõltub paljudest teguritest: selle põhjusest, patsiendi seisundist, arstiabi kvaliteedist ja õigeaegsusest.

Mis puutub vastsündinute atelektaasi, siis tänapäeval on primaarse atelektaasi ja vastsündinu respiratoorse distressi sündroomiga imikute suremus 15–16 sajast juhtumist.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]